Begin Main Content Area

2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E2311-L1660

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E2311 RR       X 438.91 X
E2311 UE       X 3,291.73 X
E2311 NU       X 4,388.95 X
E2312 RR       X 306.95 X
E2312 UE       X 2,301.97 X
E2312 NU       X 3,069.35 X
E2313 RR       X 48.77 X
E2313 UE       X 365.55 X
E2313 NU       X 487.43 X
E2321 RR       X 283.95 X
E2321 UE       X 2,129.80 X
E2321 NU       X 2,839.69 X
E2322 RR       X 261.26 X
E2322 UE       X 1,959.53 X
E2322 NU       X 2,612.72 X
E2323 RR       X 12.01 X
E2323 UE       X 89.81 X
E2323 NU       X 119.73 X
E2324 RR       X 8.24 X
E2324 UE       X 61.81 X
E2324 NU       X 82.41 X
E2325 RR       X 249.52 X
E2325 UE       X 1,871.29 X
E2325 NU       X 2,495.01 X
E2326 RR       X 59.17 X
E2326 UE       X 444.08 X
E2326 NU       X 592.07 X
E2327 RR       X 427.24 X
E2327 UE       X 3,204.08 X
E2327 NU       X 4,272.19 X
E2328 RR       X 718.31 X
E2328 UE       X 5,387.11 X
E2328 NU       X 7,182.77 X
E2329 RR       X 320.58 X
E2329 UE       X 2,404.03 X
E2329 NU       X 3,205.41 X
E2330 RR       X 617.46 X
E2330 UE       X 4,631.21 X
E2330 NU       X 6,174.91 X
E2331         X * X
E2340 RR       X 58.20 X
E2340 UE       X 436.60 X
E2340 NU       X 582.11 X
E2341 RR       X 85.76 X
E2341 UE       X 643.23 X
E2341 NU       X 857.66 X
E2342 RR       X 82.98 X
E2342 UE       X 622.47 X
E2342 NU       X 829.98 X
E2343 RR       X 48.03 X
E2343 UE       X 360.22 X
E2343 NU       X 480.32 X
E2351 RR       X 129.44 X
E2351 UE       X 970.65 X
E2351 NU       X 1,294.22 X
E2358         X # X
E2359 RR       X 25.87 X
E2359 UE       X 194.01 X
E2359 NU       X 258.70 X
E2360 RR       X 19.34 X
E2360 UE       X 144.82 X
E2360 NU       X 193.12 X
E2361 RR       X 25.84 X
E2361 UE       X 193.81 X
E2361 NU       X 258.37 X
E2362 RR       X 17.06 X
E2362 UE       X 127.77 X
E2362 NU       X 170.41 X
E2363 RR       X 34.49 X
E2363 UE       X 258.42 X
E2363 NU       X 344.55 X
E2364 RR       X 19.34 X
E2364 UE       X 144.82 X
E2364 NU       X 193.12 X
E2365 RR       X 20.78 X
E2365 UE       X 155.89 X
E2365 NU       X 207.82 X
E2366 RR       X 41.64 X
E2366 UE       X 311.32 X
E2366 NU       X 415.11 X
E2367 RR       X 77.63 X
E2367 UE       X 582.29 X
E2367 NU       X 776.37 X
E2368 RR       X 92.20 X
E2368 UE       X 691.47 X
E2368 NU       X 921.90 X
E2369 RR       X 80.28 X
E2369 UE       X 602.24 X
E2369 NU       X 802.99 X
E2370 RR       X 143.28 X
E2370 UE       X 1,074.62 X
E2370 NU       X 1,432.83 X
E2371 RR   XXX 9 X 25.86 X
E2371 UE   XXX 9 X 193.93 X
E2371 NU   XXX 9 X 258.56 X
E2372     XXX 9 X # X
E2373         X * X
E2374 RR       X 27.76 X
E2374 UE       X 208.27 X
E2374 NU       X 277.73 X
E2375 RR       X 140.45 X
E2375 UE       X 1,053.41 X
E2375 NU       X 1,404.57 X
E2376 RR       X 220.13 X
E2376 UE       X 1,650.80 X
E2376 NU       X 2,201.07 X
E2377 RR       X 79.62 X
E2377 UE       X 597.38 X
E2377 NU       X 796.46 X
E2378         X * X
E2381 RR       X 12.49 X
E2381 UE       X 93.70 X
E2381 NU       X 124.92 X
E2382 RR       X 3.40 X
E2382 UE       X 25.52 X
E2382 NU       X 34.05 X
E2383 RR       X 24.92 X
E2383 UE       X 186.79 X
E2383 NU       X 249.05 X
E2384 RR       X 13.28 X
E2384 UE       X 99.51 X
E2384 NU       X 132.67 X
E2385 RR       X 8.13 X
E2385 UE       X 60.86 X
E2385 NU       X 81.15 X
E2386 RR       X 24.68 X
E2386 UE       X 185.09 X
E2386 NU       X 246.81 X
E2387 RR       X 11.05 X
E2387 UE       X 83.05 X
E2387 NU       X 110.67 X
E2388 RR       X 8.27 X
E2388 UE       X 61.98 X
E2388 NU       X 82.60 X
E2389 RR       X 4.51 X
E2389 UE       X 33.62 X
E2389 NU       X 44.83 X
E2390 RR       X 7.03 X
E2390 UE       X 52.58 X
E2390 NU       X 70.16 X
E2391 RR       X 3.38 X
E2391 UE       X 25.25 X
E2391 NU       X 33.61 X
E2392         X * X
E2394         X * X
E2395         X * X
E2396 RR       X 9.95 X
E2396 UE       X 69.56 X
E2396 NU       X 92.68 X
E2397         X * X
E2398         X # X
E2402 RR       X 3,179.75 X
E2500 RR       X 72.45 X
E2500 UE       X 543.30 X
E2500 NU       X 724.45 X
E2502 RR       X 221.53 X
E2502 UE       X 1,661.45 X
E2502 NU       X 2,215.23 X
E2504 RR       X 292.25 X
E2504 UE       X 2,191.62 X
E2504 NU       X 2,922.16 X
E2506 RR       X 428.47 X
E2506 UE       X 3,213.50 X
E2506 NU       X 4,284.78 X
E2508 RR       X 662.60 X
E2508 UE       X 4,969.34 X
E2508 NU       X 6,625.71 X
E2510 RR       X 1,253.80 X
E2510 UE       X 9,403.68 X
E2510 NU       X 12,538.26 X
E2511         X * X
E2512         X * X
E2599         X # X
E2601 RR       X 15.84 X
E2601 UE       X 118.66 X
E2601 NU       X 158.21 X
E2602 RR       X 28.93 X
E2602 UE       X 216.73 X
E2602 NU       X 288.91 X
E2603 RR       X 39.82 X
E2603 UE       X 298.55 X
E2603 NU       X 398.07 X
E2604 RR       X 56.33 X
E2604 UE       X 422.69 X
E2604 NU       X 563.53 X
E2605 RR       X 57.46 X
E2605 UE       X 430.62 X
E2605 NU       X 574.12 X
E2606 RR       X 77.82 X
E2606 UE       X 583.71 X
E2606 NU       X 778.24 X
E2607 RR       X 52.76 X
E2607 UE       X 395.68 X
E2607 NU       X 527.58 X
E2608 RR       X 63.21 X
E2608 UE       X 473.87 X
E2608 NU       X 631.78 X
E2609         X * X
E2610         X # X
E2611 RR       X 55.72 X
E2611 UE       X 418.14 X
E2611 NU       X 557.44 X
E2612 RR       X 75.39 X
E2612 UE       X 565.55 X
E2612 NU       X 754.10 X
E2613 RR       X 70.16 X
E2613 UE       X 526.08 X
E2613 NU       X 701.47 X
E2614 RR       X 97.09 X
E2614 UE       X 728.10 X
E2614 NU       X 970.74 X
E2615 RR       X 80.75 X
E2615 UE       X 605.40 X
E2615 NU       X 807.26 X
E2616 RR       X 108.62 X
E2616 UE       X 814.65 X
E2616 NU       X 1,086.12 X
E2617         X * X
E2619 RR       X 9.14 X
E2619 UE       X 68.72 X
E2619 NU       X 91.59 X
E2620 RR       X 102.56 X
E2620 UE       X 769.36 X
E2620 NU       X 1,025.79 X
E2621 RR       X 97.75 X
E2621 UE       X 733.10 X
E2621 NU       X 977.49 X
E2622 RR       X 44.64 X
E2622 UE       X 334.63 X
E2622 NU       X 446.18 X
E2623 RR       X 56.80 X
E2623 UE       X 425.80 X
E2623 NU       X 567.75 X
E2624 RR       X 45.00 X
E2624 UE       X 337.40 X
E2624 NU       X 449.85 X
E2625 RR       X 56.94 X
E2625 UE       X 427.10 X
E2625 NU       X 569.46 X
E2626 RR       X 95.95 X
E2626 UE       X 719.72 X
E2626 NU       X 959.72 X
E2627 RR       X 153.18 X
E2627 UE       X 1,148.55 X
E2627 NU       X 1,531.41 X
E2628 RR       X 115.37 X
E2628 UE       X 865.24 X
E2628 NU       X 1,153.65 X
E2629 RR       X 145.98 X
E2629 UE       X 1,094.96 X
E2629 NU       X 1,459.93 X
E2630 RR       X 99.35 X
E2630 UE       X 745.02 X
E2630 NU       X 993.31 X
E2631 RR       X 40.84 X
E2631 UE       X 306.30 X
E2631 NU       X 408.38 X
E2632 RR       X 25.96 X
E2632 UE       X 194.77 X
E2632 NU       X 259.66 X
E2633 RR       X 22.04 X
E2633 UE       X 165.18 X
E2633 NU       X 220.25 X
E8000         X * X
E8001         X * X
E8002         X * X
G2023         X * X
G2024         X * X
H0031     XXX 9 X * X
H0032     XXX 9 X * X
H0033     XXX 9 X * X
H0034     XXX 9 X * X
H0035     XXX 9 X * X
H0036     XXX 9 X * X
H0037     XXX 9 X * X
H0038     XXX 9 X * X
H0039     XXX 9 X * X
H0040     XXX 9 X # X
H0041     XXX 9 X # X
H0042     XXX 9 X # X
H0043     XXX 9 X * X
H0044     XXX 9 X * X
H0045     XXX 9 X * X
H0046     XXX 9 X # X
H0047     XXX 9 X # X
H0048     XXX 9 X * X
H0049     XXX 9 X * X
H0050     XXX 9 X * X
H1000     XXX 9 X * X
H1001     XXX 9 X * X
H1002     XXX 9 X * X
H1003     XXX 9 X * X
H1004     XXX 9 X * X
H1005     XXX 9 X * X
H1010     XXX 9 X * X
H1011     XXX 9 X * X
H2000     XXX 9 X * X
H2001     XXX 9 X * X
H2010     XXX 9 X * X
H2011     XXX 9 X * X
H2012     XXX 9 X * X
H2013     XXX 9 X * X
H2014     XXX 9 X * X
H2015     XXX 9 X * X
H2016     XXX 9 X * X
H2017     XXX 9 X * X
H2018     XXX 9 X * X
H2019     XXX 9 X * X
H2020     XXX 9 X * X
H2021     XXX 9 X * X
H2022     XXX 9 X * X
H2023     XXX 9 X * X
H2024     XXX 9 X # X
H2025     XXX 9 X * X
H2026     XXX 9 X # X
H2027     XXX 9 X * X
H2028     XXX 9 X # X
H2029     XXX 9 X # X
H2030     XXX 9 X * X
H2031     XXX 9 X * X
H2032     XXX 9 X * X
H2033     XXX 9 X * X
H2034     XXX 9 X * X
H2035     XXX 9 X * X
H2036     XXX 9 X * X
H2037     XXX 9 X # X
L0112         X 2,037.30 X
L0113         X * X
L0120         X 47.12 X
L0130         X 333.53 X
L0140         X 110.25 X
L0150         X 202.41 X
L0160         X 264.27 X
L0170         X 1,088.17 X
L0172         X 235.97 X
L0174         X 463.50 X
L0180         X 642.69 X
L0190         X 835.76 X
L0200         X 871.35 X
L0220         X 237.94 X
L0450         X 252.34 X
L0452         X 469.80 X
L0454         X 520.88 X
L0455         X 437.53 X
L0456         X 520.88 X
L0457         X 1,254.71 X
L0458         X 1,110.64 X
L0460         X 1,110.64 X
L0462         X 1,110.64 X
L0464         X 1,110.64 X
L0466         X 537.49 X
L0467         X 455.77 X
L0468         X 712.02 X
L0469         X 603.82 X
L0470         X 908.62 X
L0472         X 576.25 X
L0480         X 2,029.37 X
L0482         X 2,357.16 X
L0484         X 2,532.74 X
L0486         X 2,687.07 X
L0488         X 2,051.44 X
L0490         X 1,893.36 X
L0491     XXX 9 X 1,035.10 X
L0492     XXX 9 X 679.98 X
L0621     XXX 9 X 124.92 X
L0622     XXX 9 X 333.55 X
L0623     XXX 9 X * X
L0624     XXX 9 X # X
L0625     XXX 9 X 74.20 X
L0626     XXX 9 X 105.04 X
L0627     XXX 9 X 553.98 X
L0628     XXX 9 X 113.08 X
L0629     XXX 9 X * X
L0630     XXX 9 X 218.26 X
L0631     XXX 9 X 1,383.55 X
L0632     XXX 9 X # X
L0633     XXX 9 X 386.44 X
L0634     XXX 9 X # X
L0635     XXX 9 X 1,313.85 X
L0636     XXX 9 X 1,948.51 X
L0637     XXX 9 X 1,447.88 X
L0638     XXX 9 X 1,777.59 X
L0639     XXX 9 X 1,447.88 X
L0640     XXX 9 X 1,410.28 X
L0641         X 98.32 X
L0642         X 518.56 X
L0643         X 204.32 X
L0648         X 1,295.05 X
L0649         X 361.74 X
L0650         X 1,355.25 X
L0651         X 1,355.25 X
L0700         X 3,449.25 X
L0710         X 3,523.86 X
L0810         X 4,407.13 X
L0820         X 3,955.63 X
L0830         X 5,574.71 X
L0859     XXX 9 X 1,572.91 X
L0861         X 313.72 X
L0970         X 226.89 X
L0972         X 203.82 X
L0974         X 302.59 X
L0976         X 269.75 X
L0978         X 356.09 X
L0980         X 38.86 X
L0982         X 27.47 X
L0984     XXX   X * X
L0999         X # X
L1000         X 3,460.70 X
L1001         X # X
L1005         X 4,803.81 X
L1010         X 113.20 X
L1020         X 145.86 X
L1025         X 278.43 X
L1030         X 107.33 X
L1040         X 140.45 X
L1050         X 169.28 X
L1060         X 203.13 X
L1070         X 198.32 X
L1080         X 111.61 X
L1085         X 301.77 X
L1090         X 199.67 X
L1100         X 318.81 X
L1110         X 430.96 X
L1120         X 72.86 X
L1200         X 2,643.68 X
L1210         X 441.51 X
L1220         X 421.71 X
L1230         X 1,081.12 X
L1240         X 146.16 X
L1250         X 146.16 X
L1260         X 149.19 X
L1270         X 151.60 X
L1280         X 174.31 X
L1290         X 138.08 X
L1300         X 3,107.82 X
L1310         X 3,193.42 X
L1499         X # X
L1600         X 217.48 X
L1610         X 95.94 X
L1620         X 271.80 X
L1630         X 285.90 X
L1640         X 870.41 X
L1650         X 440.41 X
L1652         X 530.30 X
L1660         X 288.72 X