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2020 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

D5226-E0660

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
D5226     XXX 9 X * X
D5282         X * X
D5283         X * X
D5284         X # X
D5286         X # X
D5410         X * X
D5411         X * X
D5421         X * X
D5422         X * X
D5511         X * X
D5512         X * X
D5520         X * X
D5611         X * X
D5612         X * X
D5621         X * X
D5622         X * X
D5630         X * X
D5640         X * X
D5650     XXX 9 X * X
D5660         X * X
D5670     XXX 9 X * X
D5671     XXX 9 X * X
D5710         X * X
D5711         X * X
D5720         X * X
D5721         X * X
D5730     XXX 9 X * X
D5731         X * X
D5740         X * X
D5741         X * X
D5750         X * X
D5751         X * X
D5760         X * X
D5761         X * X
D5810         X * X
D5811         X * X
D5820         X * X
D5821         X * X
D5850     XXX 9 X * X
D5851         X * X
D5862         X * X
D5863     XXX 9 X * X
D5864     XXX 9 X * X
D5865     XXX 9 X * X
D5866     XXX 9 X * X
D5867     XXX 9 X * X
D5875     XXX 9 X * X
D5876         X * X
D5899         X * X
D5911     YYY   X * X
D5912     YYY   X * X
D5913         X * X
D5914         X * X
D5915         X * X
D5916         X * X
D5919         X * X
D5922         X * X
D5923         X * X
D5924         X * X
D5925         X * X
D5926         X * X
D5927         X * X
D5928         X * X
D5929         X * X
D5931         X * X
D5932         X * X
D5933         X * X
D5934         X * X
D5935         X * X
D5936         X * X
D5937         X * X
D5951     YYY   X * X
D5952         X * X
D5953         X * X
D5954         X * X
D5955         X * X
D5958         X * X
D5959         X * X
D5960         X * X
D5982         X * X
D5983     YYY   X * X
D5984     YYY   X * X
D5985     YYY   X * X
D5987     YYY   X * X
D5988         X * X
D5991     XXX 9 X * X
D5992     XXX 9 X * X
D5993     XXX 9 X * X
D5994     XXX 9 X * X
D5999         X * X
D6010         X * X
D6011     XXX 9 X * X
D6012     XXX 9 X * X
D6013     XXX 9 X * X
D6040         X * X
D6050         X * X
D6051     XXX 9 X * X
D6052     XXX 9 X * X
D6055         X * X
D6056     XXX 9 X * X
D6057     XXX 9 X * X
D6058     XXX 9 X * X
D6059     XXX 9 X * X
D6060     XXX 9 X * X
D6061     XXX 9 X * X
D6062     XXX 9 X * X
D6063     XXX 9 X * X
D6064     XXX 9 X * X
D6065     XXX 9 X * X
D6066     XXX 9 X * X
D6067     XXX 9 X * X
D6068     XXX 9 X * X
D6069     XXX 9 X * X
D6070     XXX 9 X * X
D6071     XXX 9 X * X
D6072     XXX 9 X * X
D6073     XXX 9 X * X
D6074     XXX 9 X * X
D6075     XXX 9 X * X
D6076     XXX 9 X * X
D6077     XXX 9 X * X
D6080         X * X
D6081         X * X
D6082         X # X
D6083         X # X
D6084         X # X
D6085         X * X
D6086         X # X
D6087         X # X
D6088         X # X
D6090         X * X
D6091     XXX 9 X * X
D6092     XXX 9 X * X
D6093     XXX 9 X * X
D6094     XXX 9 X * X
D6095         X * X
D6096         X * X
D6097         X # X
D6098         X # X
D6099         X # X
D6100         X * X
D6101     XXX 9 X * X
D6102     XXX 9 X * X
D6103     XXX 9 X * X
D6104     XXX 9 X * X
D6110     XXX 9 X * X
D6111     XXX 9 X * X
D6112     XXX 9 X * X
D6113     XXX 9 X * X
D6114     XXX 9 X * X
D6115     XXX 9 X * X
D6116     XXX 9 X * X
D6117     XXX 9 X * X
D6118         X * X
D6119         X * X
D6120         X # X
D6121         X # X
D6122         X # X
D6123         X # X
D6190     XXX 9 X * X
D6194     XXX 9 X * X
D6195         X # X
D6199         X * X
D6205     XXX 9 X * X
D6210         X * X
D6211         X * X
D6212         X * X
D6214     XXX 9 X * X
D6240         X * X
D6241         X * X
D6242         X * X
D6243         X # X
D6245     XXX 9 X * X
D6250         X * X
D6251         X * X
D6252         X * X
D6253     XXX 9 X * X
D6545         X * X
D6548     XXX 9 X * X
D6549     XXX 9 X * X
D6600     XXX 9 X * X
D6601     XXX 9 X * X
D6602     XXX 9 X * X
D6603     XXX 9 X * X
D6604     XXX 9 X * X
D6605     XXX 9 X * X
D6606     XXX 9 X * X
D6607     XXX 9 X * X
D6608     XXX 9 X * X
D6609     XXX 9 X * X
D6610     XXX 9 X * X
D6611     XXX 9 X * X
D6612     XXX 9 X * X
D6613     XXX 9 X * X
D6614     XXX 9 X * X
D6615     XXX 9 X * X
D6624     XXX 9 X * X
D6634     XXX 9 X * X
D6710     XXX 9 X * X
D6720         X * X
D6721         X * X
D6722         X * X
D6740     XXX 9 X * X
D6750         X * X
D6751         X * X
D6752         X * X
D6753         X # X
D6780         X * X
D6781     XXX 9 X * X
D6782     XXX 9 X * X
D6783     XXX 9 X * X
D6784         X # X
D6790         X * X
D6791         X * X
D6792         X * X
D6793     XXX 9 X * X
D6794     XXX 9 X * X
D6920     YYY   X * X
D6930         X * X
D6940         X * X
D6950         X * X
D6980         X * X
D6985     XXX 9 X * X
D6999         X * X
D7111     XXX 9 X * X
D7140     XXX 9 X * X
D7210     YYY 0 X 191.79 X
D7220     YYY   X * X
D7230     YYY   X * X
D7240     YYY   X * X
D7241     YYY   X * X
D7250     YYY   X * X
D7251     XXX 9 X * X
D7260     YYY   X * X
D7261     XXX 9 X * X
D7270     XXX 9 X * X
D7272     XXX 9 X * X
D7280         X * X
D7282     XXX 9 X * X
D7283     XXX 9 X * X
D7285         X * X
D7286         X * X
D7287     XXX 9 X * X
D7288     XXX 9 X * X
D7290     XXX 9 X * X
D7291     YYY   X * X
D7292     XXX 9 X * X
D7293     XXX 9 X * X
D7294     XXX 9 X * X
D7295     XXX 9 X * X
D7296         X * X
D7297         X * X
D7310         X * X
D7311     XXX 9 X * X
D7320         X * X
D7321     XXX 9 X * X
D7340         X * X
D7350         X * X
D7410         X * X
D7411     XXX 9 X * X
D7412     XXX 9 X * X
D7413     XXX 9 X * X
D7414     XXX 9 X * X
D7415     XXX 9 X * X
D7440         X * X
D7441         X * X
D7450         X * X
D7451         X * X
D7460         X * X
D7461         X * X
D7465         X * X
D7471     XXX 9 X * X
D7472     XXX 9 X * X
D7473     XXX 9 X * X
D7485     XXX 9 X * X
D7490         X * X
D7510         X * X
D7511     XXX 9 X * X
D7520         X * X
D7521     XXX 9 X * X
D7530         X * X
D7540         X * X
D7550         X * X
D7560         X * X
D7610         X * X
D7620         X * X
D7630         X * X
D7640         X * X
D7650         X * X
D7660         X * X
D7670         X * X
D7671     XXX 9 X * X
D7680         X * X
D7710         X * X
D7720         X * X
D7730         X * X
D7740         X * X
D7750         X * X
D7760         X * X
D7770         X * X
D7771     XXX 9 X * X
D7780         X * X
D7810     XXX 9 X * X
D7820         X * X
D7830         X * X
D7840         X * X
D7850         X * X
D7852         X * X
D7854         X * X
D7856         X * X
D7858         X * X
D7860         X * X
D7865         X * X
D7870         X * X
D7871     XXX 9 X * X
D7872         X * X
D7873         X * X
D7874         X * X
D7875         X * X
D7876         X * X
D7877         X * X
D7880         X * X
D7881     XXX 9 X * X
D7899         X * X
D7910         X * X
D7911         X * X
D7912         X * X
D7920         X * X
D7921     XXX 9 X * X
D7922         X # X
D7940     YYY   X * X
D7941         X * X
D7943         X * X
D7944         X * X
D7945         X * X
D7946         X * X
D7947         X * X
D7948         X * X
D7949         X * X
D7950         X * X
D7951     XXX 9 X * X
D7952     XXX 9 X * X
D7953     XXX 9 X * X
D7955         X * X
D7960         X * X
D7963     XXX 9 X * X
D7970         X * X
D7971         X * X
D7972     XXX 9 X * X
D7979         X * X
D7980         X * X
D7981         X * X
D7982         X * X
D7983         X * X
D7990         X * X
D7991         X * X
D7995         X * X
D7996         X * X
D7997     XXX 9 X * X
D7998     XXX 9 X * X
D7999     XXX 9 X * X
D8010         X * X
D8020         X * X
D8030         X * X
D8040         X * X
D8050         X * X
D8060         X * X
D8070         X * X
D8080         X * X
D8090         X * X
D8210         X * X
D8220         X * X
D8660         X * X
D8670         X * X
D8680         X * X
D8681         X * X
D8690         X * X
D8695         X * X
D8696         X # X
D8697         X # X
D8698         X # X
D8699         X # X
D8701         X # X
D8702         X # X
D8703         X # X
D8704         X # X
D8999         X * X
D9110     YYY   X * X
D9120         X * X
D9130         X * X
D9210         X * X
D9211         X * X
D9212         X * X
D9215         X * X
D9219     XXX 9 X * X
D9222         X * X
D9223     XXX 9 X * X
D9230     YYY   X * X
D9239         X * X
D9243     XXX 9 X * X
D9248     XXX 9 X * X
D9310         X * X
D9311         X * X
D9410         X * X
D9420         X * X
D9430         X * X
D9440     XXX 9 X * X
D9450     XXX 9 X * X
D9610     XXX 9 X * X
D9612     XXX 9 X * X
D9613         X * X
D9630     YYY   X * X
D9910         X * X
D9911     XXX 9 X * X
D9920         X * X
D9930     YYY   X * X
D9932     XXX 9 X * X
D9933     XXX 9 X * X
D9934     XXX 9 X * X
D9935     XXX 9 X * X
D9941         X * X
D9942     XXX 9 X * X
D9943     XXX 9 X * X
D9944         X * X
D9945         X * X
D9946         X * X
D9950     YYY   X * X
D9951     YYY   X * X
D9952     YYY   X * X
D9961         X * X
D9970         X * X
D9971     XXX 9 X * X
D9972     XXX 9 X * X
D9973     XXX 9 X * X
D9974     XXX 9 X * X
D9975     XXX 9 X * X
D9985     XXX 9 X * X
D9986     XXX 9 X * X
D9987     XXX 9 X * X
D9990         X * X
D9991         X * X
D9992         X * X
D9993         X * X
D9994         X * X
D9995         X * X
D9996         X * X
D9997         X # X
D9999         X * X
E0100 RR       X 12.96 X
E0100 UE       X 36.58 X
E0100 NU       X 45.84 X
E0105 RR       X 19.30 X
E0105 UE       X 80.50 X
E0105 NU       X 106.83 X
E0110 RR       X 34.82 X
E0110 UE       X 126.58 X
E0110 NU       X 143.48 X
E0111 RR       X 18.33 X
E0111 UE       X 89.40 X
E0111 NU       X 115.88 X
E0112 RR       X 21.58 X
E0112 UE       X 61.43 X
E0112 NU       X 80.50 X
E0113 RR       X 11.21 X
E0113 UE       X 34.52 X
E0113 NU       X 45.96 X
E0114 RR       X 18.69 X
E0114 UE       X 77.59 X
E0114 NU       X 102.62 X
E0116 RR       X 11.73 X
E0116 UE       X 45.39 X
E0116 NU       X 60.37 X
E0117 RR       X 34.89 X
E0117 UE       X 261.61 X
E0117 NU       X 348.83 X
E0118         X * X
E0130 RR       X 36.60 X
E0130 UE       X 117.51 X
E0130 NU       X 152.78 X
E0135 RR       X 37.55 X
E0135 UE       X 129.73 X
E0135 NU       X 173.46 X
E0140 RR       X 63.86 X
E0140 UE       X 479.13 X
E0140 NU       X 638.85 X
E0141 RR       X 41.36 X
E0141 UE       X 188.10 X
E0141 NU       X 250.81 X
E0143 RR       X 46.99 X
E0143 UE       X 187.24 X
E0143 NU       X 261.55 X
E0144         X * X
E0147 RR       X 76.28 X
E0147 UE       X 570.30 X
E0147 NU       X 750.53 X
E0148     XXX   X * X
E0149     XXX   X * X
E0153 RR       X 17.01 X
E0153 UE       X 113.20 X
E0153 NU       X 150.95 X
E0154 RR       X 18.66 X
E0154 UE       X 113.29 X
E0154 NU       X 148.53 X
E0155 RR       X 8.40 X
E0155 UE       X 52.33 X
E0155 NU       X 66.48 X
E0156 RR       X 7.35 X
E0156 UE       X 43.16 X
E0156 NU       X 57.49 X
E0157 RR       X 19.52 X
E0157 UE       X 113.61 X
E0157 NU       X 151.47 X
E0158 RR       X 7.71 X
E0158 UE       X 52.86 X
E0158 NU       X 70.03 X
E0159 RR       X 3.73 X
E0159 UE       X 27.81 X
E0159 NU       X 37.01 X
E0160 RR       X 9.36 X
E0160 UE       X 53.93 X
E0160 NU       X 64.30 X
E0161 RR       X 7.76 X
E0161 UE       X 42.76 X
E0161 NU       X 57.01 X
E0162 RR       X 33.22 X
E0162 UE       X 245.83 X
E0162 NU       X 316.94 X
E0163 RR       X 53.16 X
E0163 UE       X 168.90 X
E0163 NU       X 231.66 X
E0165         X 343.63 X
E0167 RR       X 2.75 X
E0167 UE       X 19.23 X
E0167 NU       X 22.22 X
E0168 RR       X 27.87 X
E0168 UE       X 207.93 X
E0168 NU       X 277.26 X
E0170 RR   XXX 9 X 263.54 X
E0171 RR   XXX 9 X 47.42 X
E0172         X * X
E0175 RR       X 12.25 X
E0175 UE       X 90.13 X
E0175 NU       X 122.43 X
E0181         X 694.61 X
E0182         X 569.59 X
E0184 RR       X 53.44 X
E0184 UE       X 324.86 X
E0184 NU       X 423.56 X
E0185 RR       X 97.77 X
E0185 UE       X 534.09 X
E0185 NU       X 594.27 X
E0186         X 441.38 X
E0187         X 505.21 X
E0188         X * X
E0189         X * X
E0190         X * X
E0191 RR       X 2.22 X
E0191 UE       X 16.26 X
E0191 NU       X 21.69 X
E0193         X 16,494.21 X
E0194         X 69,985.34 X
E0196         X 706.74 X
E0197 RR       X 66.52 X
E0197 UE       X 423.42 X
E0197 NU       X 482.04 X
E0198 RR       X 49.95 X
E0198 UE       X 365.81 X
E0198 NU       X 482.04 X
E0199 RR       X 6.97 X
E0199 UE       X 52.30 X
E0199 NU       X 69.73 X
E0200 RR       X 23.40 X
E0200 UE       X 129.37 X
E0200 NU       X 172.50 X
E0202         X 1,362.23 X
E0203         X * X
E0205 RR       X 45.70 X
E0205 UE       X 269.15 X
E0205 NU       X 358.90 X
E0210 RR       X 6.69 X
E0210 UE       X 53.24 X
E0210 NU       X 70.97 X
E0215 RR       X 16.14 X
E0215 UE       X 115.56 X
E0215 NU       X 154.11 X
E0217 RR       X 101.04 X
E0217 UE       X 680.51 X
E0217 NU       X 907.46 X
E0218         X * X
E0221 RR       X 388.22 X
E0221 UE       X 2,911.94 X
E0221 NU       X 3,882.58 X
E0225 RR       X 70.81 X
E0225 UE       X 539.03 X
E0225 NU       X 718.71 X
E0231         X * X
E0232         X * X
E0235         X 375.26 X
E0236 RR       X 85.12 X
E0236 NU       X 851.12 X
E0239 RR       X 97.84 X
E0239 UE       X 734.02 X
E0239 NU       X 978.59 X
E0240         X * X
E0241         X * X
E0242         X * X
E0243         X * X
E0244         X * X
E0245         X * X
E0246         X * X
E0247         X * X
E0248         X * X
E0249 RR       X 23.84 X
E0249 UE       X 162.53 X
E0249 NU       X 216.64 X
E0250         X 2,126.88 X
E0251         X 1,611.72 X
E0255         X 2,488.30 X
E0256         X 1,698.63 X
E0260         X 3,653.22 X
E0261         X 2,798.73 X
E0265         X 4,348.81 X
E0266         X 3,863.63 X
E0270         X * X
E0271 RR       X 50.18 X
E0271 UE       X 377.34 X
E0271 NU       X 462.92 X
E0272 RR       X 45.96 X
E0272 UE       X 318.01 X
E0272 NU       X 424.02 X
E0273         X * X
E0274         X * X
E0275 RR       X 3.47 X
E0275 UE       X 24.97 X
E0275 NU       X 33.27 X
E0276 RR       X 3.39 X
E0276 UE       X 22.92 X
E0276 NU       X 28.96 X
E0277         X 16,911.12 X
E0280 RR       X 8.93 X
E0280 UE       X 60.38 X
E0280 NU       X 80.50 X
E0290         X 1,626.12 X
E0291         X 1,181.01 X
E0292         X 1,763.74 X
E0293         X 1,556.06 X
E0294         X 2,843.05 X
E0295         X 2,770.27 X
E0296         X 3,572.06 X
E0297         X 3,060.90 X
E0300 RR       X 502.74 X
E0300 UE       X 3,770.48 X
E0300 NU       X 5,027.31 X
E0301 RR       X 836.03 X
E0302 RR       X 681.06 X
E0303 RR       X 517.01 X
E0304 RR       X 1,364.89 X
E0305         X 348.26 X
E0310 RR       X 49.52 X
E0310 UE       X 271.67 X
E0310 NU       X 359.00 X
E0315         X * X
E0316 RR       X 388.09 X
E0325 RR       X 3.29 X
E0325 UE       X 14.55 X
E0325 NU       X 22.02 X
E0326 RR       X 2.60 X
E0326 UE       X 16.15 X
E0326 NU       X 21.52 X
E0328         X * X
E0329         X * X
E0350         X * X
E0352         X * X
E0370         X * X
E0371         X 884.98 X
E0372         X 1,073.88 X
E0373         X 1,230.16 X
E0424         X 745.55 X
E0425         X * X
E0430         X * X
E0431         X 117.15 X
E0433 RR       X 74.59 X
E0434         X 117.15 X
E0435         X * X
E0439         X 745.55 X
E0440         X * X
E0441         X 527.11 X
E0442         X 527.11 X
E0443         X 69.61 X
E0444         X 69.61 X
E0445         X * X
E0446         X * X
E0447         X 70.01 X
E0455         X 4,884.46 X
E0457         X 1,090.44 X
E0459         X 1,106.98 X
E0462 RR       X 6,339.59 X
E0465 RR       X 1,317.40 X
E0466 RR       X 1,317.40 X
E0467 RR       X 1,445.41 X
E0470 RR       X 386.25 X
E0471 RR       X 966.71 X
E0472 RR       X 966.71 X
E0480         X 955.76 X
E0481         X * X
E0482         X 757.09 X
E0483 RR       X 1,924.29 X
E0484 RR       X 6.68 X
E0484 UE       X 50.16 X
E0484 NU       X 66.83 X
E0485     XXX 9 X * X
E0486     XXX 9 X * X
E0487         X * X
E0500         X 1,102.05 X
E0550         X 1,090.47 X
E0555         X 287.45 X
E0560 RR       X 43.75 X
E0560 UE       X 237.86 X
E0560 NU       X 317.17 X
E0561 RR       X 18.94 X
E0561 UE       X 142.11 X
E0561 NU       X 189.49 X
E0562 RR       X 53.31 X
E0562 UE       X 400.09 X
E0562 NU       X 533.45 X
E0565         X 1,327.34 X
E0570         X 429.44 X
E0572     XXX   X * X
E0574     XXX   X * X
E0575         X 205.91 X
E0580         X 330.63 X
E0585         X 762.93 X
E0600         X 996.10 X
E0601         X 2,223.93 X
E0602         X * X
E0603         X * X
E0604         X * X
E0605 RR       X 5.77 X
E0605 UE       X 43.16 X
E0605 NU       X 57.49 X
E0606         X 424.02 X
E0607 RR       X 59.45 X
E0607 UE       X 306.59 X
E0607 NU       X 414.02 X
E0610 RR       X 54.59 X
E0610 UE       X 388.10 X
E0610 NU       X 517.47 X
E0615 RR       X 127.25 X
E0615 UE       X 687.82 X
E0615 NU       X 917.08 X
E0616         X * X
E0617         X * X
E0618 RR       X 453.36 X
E0619         X * X
E0620 RR       X 160.63 X
E0620 UE       X 1,204.72 X
E0620 NU       X 1,606.33 X
E0621 RR       X 20.15 X
E0621 UE       X 157.40 X
E0621 NU       X 201.87 X
E0625         X * X
E0627 RR       X 71.95 X
E0627 UE       X 539.57 X
E0627 NU       X 719.45 X
E0629 RR       X 71.95 X
E0629 UE       X 539.57 X
E0629 NU       X 719.45 X
E0630         X 2,216.24 X
E0635         X 2,262.53 X
E0636         X * X
E0637 RR       X 372.79 X
E0637 UE       X 2,795.96 X
E0637 NU       X 3,728.01 X
E0638 RR       X 151.17 X
E0638 UE       X 1,133.77 X
E0638 NU       X 1,511.70 X
E0639         X * X
E0640         X * X
E0641         X * X
E0642         X * X
E0650 RR       X 193.31 X
E0650 UE       X 998.82 X
E0650 NU       X 1,537.64 X
E0651 RR       X 199.86 X
E0651 UE       X 1,498.56 X
E0651 NU       X 1,998.04 X
E0652 RR       X 1,139.87 X
E0652 UE       X 7,345.98 X
E0652 NU       X 11,399.02 X
E0655 RR       X 27.57 X
E0655 UE       X 149.89 X
E0655 NU       X 199.57 X
E0656         X * X
E0657         X * X
E0660 RR       X 36.16 X
E0660 UE       X 237.17 X
E0660 NU       X 316.23 X