An Official Pennsylvania Government Website
Translate
Begin Main Content Area

​

2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

D5226-E0660

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
D5226     XXX 9 X * X
D5282         X * X
D5283         X * X
D5284         X * X
D5286         X * X
D5410         X * X
D5411         X * X
D5421         X * X
D5422         X * X
D5511         X * X
D5512         X * X
D5520         X * X
D5611         X * X
D5612         X * X
D5621         X * X
D5622         X * X
D5630         X * X
D5640         X * X
D5650     XXX 9 X * X
D5660         X * X
D5670     XXX 9 X * X
D5671     XXX 9 X * X
D5710         X * X
D5711         X * X
D5720         X * X
D5721         X * X
D5730     XXX 9 X * X
D5731         X * X
D5740         X * X
D5741         X * X
D5750         X * X
D5751         X * X
D5760         X * X
D5761         X * X
D5810         X * X
D5811         X * X
D5820         X * X
D5821         X * X
D5850     XXX 9 X * X
D5851         X * X
D5862         X # X
D5863     XXX 9 X * X
D5864     XXX 9 X * X
D5865     XXX 9 X * X
D5866     XXX 9 X * X
D5867     XXX 9 X # X
D5875     XXX 9 X # X
D5876         X # X
D5899         X # X
D5911     YYY   X * X
D5912     YYY   X * X
D5913         X * X
D5914         X * X
D5915         X * X
D5916         X * X
D5919         X # X
D5922         X # X
D5923         X # X
D5924         X # X
D5925         X # X
D5926         X # X
D5927         X # X
D5928         X # X
D5929         X # X
D5931         X * X
D5932         X * X
D5933         X # X
D5934         X * X
D5935         X * X
D5936         X * X
D5937         X * X
D5951     YYY   X * X
D5952         X * X
D5953         X * X
D5954         X * X
D5955         X * X
D5958         X # X
D5959         X # X
D5960         X # X
D5982         X * X
D5983     YYY   X * X
D5984     YYY   X * X
D5985     YYY   X * X
D5987     YYY   X * X
D5988         X * X
D5991     XXX 9 X * X
D5992     XXX 9 X # X
D5993     XXX 9 X # X
D5995         X * X
D5996         X * X
D5999         X # X
D6010         X * X
D6011     XXX 9 X # X
D6012     XXX 9 X * X
D6013     XXX 9 X * X
D6040         X * X
D6050         X * X
D6051     XXX 9 X # X
D6055         X * X
D6056     XXX 9 X * X
D6057     XXX 9 X * X
D6058     XXX 9 X * X
D6059     XXX 9 X * X
D6060     XXX 9 X * X
D6061     XXX 9 X * X
D6062     XXX 9 X * X
D6063     XXX 9 X * X
D6064     XXX 9 X * X
D6065     XXX 9 X * X
D6066     XXX 9 X * X
D6067     XXX 9 X * X
D6068     XXX 9 X * X
D6069     XXX 9 X * X
D6070     XXX 9 X * X
D6071     XXX 9 X * X
D6072     XXX 9 X * X
D6073     XXX 9 X * X
D6074     XXX 9 X * X
D6075     XXX 9 X * X
D6076     XXX 9 X * X
D6077     XXX 9 X * X
D6080         X * X
D6081         X * X
D6082         X * X
D6083         X * X
D6084         X * X
D6085         X * X
D6086         X * X
D6087         X * X
D6088         X * X
D6090         X # X
D6091     XXX 9 X * X
D6092     XXX 9 X * X
D6093     XXX 9 X * X
D6094     XXX 9 X * X
D6095         X # X
D6096         X # X
D6097         X * X
D6098         X * X
D6099         X * X
D6100         X # X
D6101     XXX 9 X * X
D6102     XXX 9 X * X
D6103     XXX 9 X * X
D6104     XXX 9 X * X
D6110     XXX 9 X * X
D6111     XXX 9 X * X
D6112     XXX 9 X * X
D6113     XXX 9 X * X
D6114     XXX 9 X * X
D6115     XXX 9 X * X
D6116     XXX 9 X * X
D6117     XXX 9 X * X
D6118         X * X
D6119         X * X
D6120         X * X
D6121         X * X
D6122         X * X
D6123         X * X
D6190     XXX 9 X * X
D6191         X * X
D6192         X * X
D6194     XXX 9 X * X
D6195         X * X
D6199         X # X
D6205     XXX 9 X * X
D6210         X * X
D6211         X * X
D6212         X * X
D6214     XXX 9 X * X
D6240         X * X
D6241         X * X
D6242         X * X
D6243         X * X
D6245     XXX 9 X * X
D6250         X * X
D6251         X * X
D6252         X * X
D6253     XXX 9 X * X
D6545         X * X
D6548     XXX 9 X * X
D6549     XXX 9 X * X
D6600     XXX 9 X * X
D6601     XXX 9 X * X
D6602     XXX 9 X * X
D6603     XXX 9 X * X
D6604     XXX 9 X * X
D6605     XXX 9 X * X
D6606     XXX 9 X * X
D6607     XXX 9 X * X
D6608     XXX 9 X * X
D6609     XXX 9 X * X
D6610     XXX 9 X * X
D6611     XXX 9 X * X
D6612     XXX 9 X * X
D6613     XXX 9 X * X
D6614     XXX 9 X * X
D6615     XXX 9 X * X
D6624     XXX 9 X * X
D6634     XXX 9 X * X
D6710     XXX 9 X * X
D6720         X * X
D6721         X * X
D6722         X * X
D6740     XXX 9 X * X
D6750         X * X
D6751         X * X
D6752         X * X
D6753         X * X
D6780         X * X
D6781     XXX 9 X * X
D6782     XXX 9 X * X
D6783     XXX 9 X * X
D6784         X * X
D6790         X * X
D6791         X * X
D6792         X * X
D6793     XXX 9 X * X
D6794     XXX 9 X * X
D6920     YYY   X * X
D6930         X * X
D6940         X * X
D6950         X * X
D6980         X # X
D6985     XXX 9 X * X
D6999         X # X
D7111     XXX 9 X * X
D7140     XXX 9 X * X
D7210     YYY 0 X 200.61 X
D7220     YYY   X * X
D7230     YYY   X * X
D7240     YYY   X * X
D7241     YYY   X * X
D7250     YYY   X * X
D7251     XXX 9 X * X
D7260     YYY   X * X
D7261     XXX 9 X * X
D7270     XXX 9 X * X
D7272     XXX 9 X * X
D7280         X * X
D7282     XXX 9 X * X
D7283     XXX 9 X * X
D7285         X * X
D7286         X * X
D7287     XXX 9 X * X
D7288     XXX 9 X * X
D7290     XXX 9 X * X
D7291     YYY   X # X
D7292     XXX 9 X * X
D7293     XXX 9 X * X
D7294     XXX 9 X * X
D7295     XXX 9 X # X
D7296         X # X
D7297         X # X
D7310         X * X
D7311     XXX 9 X * X
D7320         X * X
D7321     XXX 9 X * X
D7340         X * X
D7350         X * X
D7410         X * X
D7411     XXX 9 X * X
D7412     XXX 9 X * X
D7413     XXX 9 X * X
D7414     XXX 9 X * X
D7415     XXX 9 X * X
D7440         X * X
D7441         X * X
D7450         X * X
D7451         X * X
D7460         X * X
D7461         X * X
D7465         X * X
D7471     XXX 9 X * X
D7472     XXX 9 X * X
D7473     XXX 9 X * X
D7485     XXX 9 X * X
D7490         X * X
D7510         X * X
D7511     XXX 9 X * X
D7520         X * X
D7521     XXX 9 X * X
D7530         X * X
D7540         X * X
D7550         X * X
D7560         X * X
D7610         X * X
D7620         X * X
D7630         X * X
D7640         X * X
D7650         X * X
D7660         X * X
D7670         X * X
D7671     XXX 9 X * X
D7680         X * X
D7710         X * X
D7720         X * X
D7730         X * X
D7740         X * X
D7750         X * X
D7760         X * X
D7770         X * X
D7771     XXX 9 X * X
D7780         X * X
D7810     XXX 9 X * X
D7820         X * X
D7830         X * X
D7840         X * X
D7850         X * X
D7852         X * X
D7854         X * X
D7856         X * X
D7858         X * X
D7860         X * X
D7865         X * X
D7870         X * X
D7871     XXX 9 X * X
D7872         X * X
D7873         X * X
D7874         X * X
D7875         X * X
D7876         X * X
D7877         X * X
D7880         X * X
D7881     XXX 9 X * X
D7899         X # X
D7910         X * X
D7911         X * X
D7912         X * X
D7920         X * X
D7921     XXX 9 X * X
D7922         X # X
D7940     YYY   X # X
D7941         X * X
D7943         X * X
D7944         X * X
D7945         X * X
D7946         X * X
D7947         X * X
D7948         X * X
D7949         X * X
D7950         X # X
D7951     XXX 9 X # X
D7952     XXX 9 X # X
D7953     XXX 9 X * X
D7955         X # X
D7961         X * X
D7962         X * X
D7963     XXX 9 X * X
D7970         X * X
D7971         X * X
D7972     XXX 9 X * X
D7979         X # X
D7980         X * X
D7981         X # X
D7982         X * X
D7983         X * X
D7990         X * X
D7991         X * X
D7993         X # X
D7994         X # X
D7995         X # X
D7996         X # X
D7997     XXX 9 X * X
D7998     XXX 9 X * X
D7999     XXX 9 X # X
D8010         X # X
D8020         X # X
D8030         X # X
D8040         X # X
D8050         X # X
D8060         X # X
D8070         X # X
D8080         X # X
D8090         X # X
D8210         X # X
D8220         X # X
D8660         X # X
D8670         X # X
D8680         X # X
D8681         X # X
D8690         X # X
D8695         X # X
D8696         X # X
D8697         X # X
D8698         X # X
D8699         X # X
D8701         X # X
D8702         X # X
D8703         X # X
D8704         X # X
D8999         X # X
D9110     YYY   X * X
D9120         X * X
D9130         X # X
D9210         X * X
D9211         X * X
D9212         X * X
D9215         X * X
D9219     XXX 9 X * X
D9222         X * X
D9223     XXX 9 X * X
D9230     YYY   X * X
D9239         X * X
D9243     XXX 9 X * X
D9248     XXX 9 X * X
D9310         X * X
D9311         X * X
D9410         X * X
D9420         X * X
D9430         X # X
D9440     XXX 9 X * X
D9450     XXX 9 X * X
D9610     XXX 9 X # X
D9612     XXX 9 X # X
D9613         X # X
D9630     YYY   X # X
D9910         X * X
D9911     XXX 9 X * X
D9920         X # X
D9930     YYY   X # X
D9932     XXX 9 X * X
D9933     XXX 9 X * X
D9934     XXX 9 X * X
D9935     XXX 9 X * X
D9941         X * X
D9942     XXX 9 X * X
D9943     XXX 9 X * X
D9944         X * X
D9945         X * X
D9946         X * X
D9950     YYY   X * X
D9951     YYY   X * X
D9952     YYY   X * X
D9961         X # X
D9970         X * X
D9971     XXX 9 X * X
D9972     XXX 9 X * X
D9973     XXX 9 X * X
D9974     XXX 9 X * X
D9975     XXX 9 X * X
D9985     XXX 9 X # X
D9986     XXX 9 X # X
D9987     XXX 9 X # X
D9990         X # X
D9991         X * X
D9992         X * X
D9993         X * X
D9994         X * X
D9995         X * X
D9996         X * X
D9997         X # X
D9999         X # X
E0100 RR       X 13.56 X
E0100 UE       X 38.26 X
E0100 NU       X 47.95 X
E0105 RR       X 20.19 X
E0105 UE       X 84.20 X
E0105 NU       X 111.74 X
E0110 RR       X 36.42 X
E0110 UE       X 132.40 X
E0110 NU       X 150.08 X
E0111 RR       X 19.17 X
E0111 UE       X 93.51 X
E0111 NU       X 121.21 X
E0112 RR       X 22.57 X
E0112 UE       X 64.26 X
E0112 NU       X 84.20 X
E0113 RR       X 11.73 X
E0113 UE       X 36.11 X
E0113 NU       X 48.07 X
E0114 RR       X 19.55 X
E0114 UE       X 81.16 X
E0114 NU       X 107.34 X
E0116 RR       X 12.27 X
E0116 UE       X 47.48 X
E0116 NU       X 63.15 X
E0117 RR       X 36.49 X
E0117 UE       X 273.64 X
E0117 NU       X 364.88 X
E0118         X * X
E0130 RR       X 38.28 X
E0130 UE       X 122.92 X
E0130 NU       X 159.81 X
E0135 RR       X 39.28 X
E0135 UE       X 135.70 X
E0135 NU       X 181.44 X
E0140 RR       X 66.80 X
E0140 UE       X 501.17 X
E0140 NU       X 668.24 X
E0141 RR       X 43.26 X
E0141 UE       X 196.75 X
E0141 NU       X 262.35 X
E0143 RR       X 49.15 X
E0143 UE       X 195.85 X
E0143 NU       X 273.58 X
E0144         X * X
E0147 RR       X 79.79 X
E0147 UE       X 596.53 X
E0147 NU       X 785.05 X
E0148     XXX   X * X
E0149     XXX   X * X
E0153 RR       X 17.79 X
E0153 UE       X 118.41 X
E0153 NU       X 157.89 X
E0154 RR       X 19.52 X
E0154 UE       X 118.50 X
E0154 NU       X 155.36 X
E0155 RR       X 8.79 X
E0155 UE       X 54.74 X
E0155 NU       X 69.54 X
E0156 RR       X 7.69 X
E0156 UE       X 45.15 X
E0156 NU       X 60.13 X
E0157 RR       X 20.42 X
E0157 UE       X 118.84 X
E0157 NU       X 158.44 X
E0158 RR       X 8.06 X
E0158 UE       X 55.29 X
E0158 NU       X 73.25 X
E0159 RR       X 3.90 X
E0159 UE       X 29.09 X
E0159 NU       X 38.71 X
E0160 RR       X 9.79 X
E0160 UE       X 56.41 X
E0160 NU       X 67.26 X
E0161 RR       X 8.12 X
E0161 UE       X 44.73 X
E0161 NU       X 59.63 X
E0162 RR       X 34.75 X
E0162 UE       X 257.14 X
E0162 NU       X 331.52 X
E0163 RR       X 55.61 X
E0163 UE       X 176.67 X
E0163 NU       X 242.32 X
E0165         X 359.44 X
E0167 RR       X 2.88 X
E0167 UE       X 20.11 X
E0167 NU       X 23.24 X
E0168 RR       X 29.15 X
E0168 UE       X 217.49 X
E0168 NU       X 290.01 X
E0170 RR   XXX 9 X 275.66 X
E0171 RR   XXX 9 X 49.60 X
E0172         X # X
E0175 RR       X 12.81 X
E0175 UE       X 94.28 X
E0175 NU       X 128.06 X
E0181         X 726.56 X
E0182         X 595.79 X
E0184 RR       X 55.90 X
E0184 UE       X 339.80 X
E0184 NU       X 443.04 X
E0185 RR       X 102.27 X
E0185 UE       X 558.66 X
E0185 NU       X 621.61 X
E0186         X 461.68 X
E0187         X 528.45 X
E0188         X * X
E0189         X * X
E0190         X * X
E0191 RR       X 2.32 X
E0191 UE       X 17.01 X
E0191 NU       X 22.69 X
E0193         X 17,252.94 X
E0194         X 73,204.67 X
E0196         X 739.25 X
E0197 RR       X 69.58 X
E0197 UE       X 442.90 X
E0197 NU       X 504.21 X
E0198 RR       X 52.25 X
E0198 UE       X 382.64 X
E0198 NU       X 504.21 X
E0199 RR       X 7.29 X
E0199 UE       X 54.71 X
E0199 NU       X 72.94 X
E0200 RR       X 24.48 X
E0200 UE       X 135.32 X
E0200 NU       X 180.44 X
E0202         X 1,424.89 X
E0203         X * X
E0205 RR       X 47.80 X
E0205 UE       X 281.53 X
E0205 NU       X 375.41 X
E0210 RR       X 7.00 X
E0210 UE       X 55.69 X
E0210 NU       X 74.23 X
E0215 RR       X 16.88 X
E0215 UE       X 120.88 X
E0215 NU       X 161.20 X
E0217 RR       X 105.69 X
E0217 UE       X 711.81 X
E0217 NU       X 949.20 X
E0218         X * X
E0221 RR       X 406.08 X
E0221 UE       X 3,045.89 X
E0221 NU       X 4,061.18 X
E0225 RR       X 74.07 X
E0225 UE       X 563.83 X
E0225 NU       X 751.77 X
E0231         X # X
E0232         X # X
E0235         X 392.52 X
E0236 RR       X 89.04 X
E0236 NU       X 890.27 X
E0239 RR       X 102.34 X
E0239 UE       X 767.78 X
E0239 NU       X 1,023.61 X
E0240         X * X
E0241         X * X
E0242         X * X
E0243         X * X
E0244         X * X
E0245         X * X
E0246         X * X
E0247         X * X
E0248         X * X
E0249 RR       X 24.94 X
E0249 UE       X 170.01 X
E0249 NU       X 226.61 X
E0250         X 2,224.72 X
E0251         X 1,685.86 X
E0255         X 2,602.76 X
E0256         X 1,776.77 X
E0260         X 3,821.27 X
E0261         X 2,927.47 X
E0265         X 4,548.86 X
E0266         X 4,041.36 X
E0270         X # X
E0271 RR       X 52.49 X
E0271 UE       X 394.70 X
E0271 NU       X 484.21 X
E0272 RR       X 48.07 X
E0272 UE       X 332.64 X
E0272 NU       X 443.52 X
E0273         X * X
E0274         X * X
E0275 RR       X 3.63 X
E0275 UE       X 26.12 X
E0275 NU       X 34.80 X
E0276 RR       X 3.55 X
E0276 UE       X 23.97 X
E0276 NU       X 30.29 X
E0277         X 17,689.03 X
E0280 RR       X 9.34 X
E0280 UE       X 63.16 X
E0280 NU       X 84.20 X
E0290         X 1,700.92 X
E0291         X 1,235.34 X
E0292         X 1,844.87 X
E0293         X 1,627.64 X
E0294         X 2,973.83 X
E0295         X 2,897.70 X
E0296         X 3,736.37 X
E0297         X 3,201.70 X
E0300 RR       X 525.87 X
E0300 UE       X 3,943.92 X
E0300 NU       X 5,258.57 X
E0301 RR       X 874.49 X
E0302 RR       X 712.39 X
E0303 RR       X 540.79 X
E0304 RR       X 1,427.67 X
E0305         X 364.28 X
E0310 RR       X 51.80 X
E0310 UE       X 284.17 X
E0310 NU       X 375.51 X
E0315         X # X
E0316 RR       X 405.94 X
E0325 RR       X 3.44 X
E0325 UE       X 15.22 X
E0325 NU       X 23.03 X
E0326 RR       X 2.72 X
E0326 UE       X 16.89 X
E0326 NU       X 22.51 X
E0328         X * X
E0329         X * X
E0350         X # X
E0352         X * X
E0370         X # X
E0371         X 925.69 X
E0372         X 1,123.28 X
E0373         X 1,286.75 X
E0424         X 779.85 X
E0425         X * X
E0430         X * X
E0431         X 122.54 X
E0433 RR       X 78.02 X
E0434         X 122.54 X
E0435         X # X
E0439         X 779.85 X
E0440         X * X
E0441         X 551.36 X
E0442         X 551.36 X
E0443         X 72.81 X
E0444         X 72.81 X
E0445         X * X
E0446         X * X
E0447         X 73.23 X
E0455         X 5,109.15 X
E0457         X 1,140.60 X
E0459         X 1,157.90 X
E0462 RR       X 6,631.21 X
E0465 RR       X 1,378.00 X
E0466 RR       X 1,378.00 X
E0467 RR       X 1,511.90 X
E0470 RR       X 404.02 X
E0471 RR       X 1,011.18 X
E0472 RR       X 1,011.18 X
E0480         X 999.72 X
E0481         X # X
E0482         X 791.92 X
E0483 RR       X 2,012.81 X
E0484 RR       X 6.99 X
E0484 UE       X 52.47 X
E0484 NU       X 69.90 X
E0485     XXX 9 X * X
E0486     XXX 9 X * X
E0487         X # X
E0500         X 1,152.74 X
E0550         X 1,140.63 X
E0555         X 300.67 X
E0560 RR       X 45.76 X
E0560 UE       X 248.80 X
E0560 NU       X 331.76 X
E0561 RR       X 19.81 X
E0561 UE       X 148.65 X
E0561 NU       X 198.21 X
E0562 RR       X 55.76 X
E0562 UE       X 418.49 X
E0562 NU       X 557.99 X
E0565         X 1,388.40 X
E0570         X 449.19 X
E0572     XXX   X * X
E0574     XXX   X * X
E0575         X 215.38 X
E0580         X 345.84 X
E0585         X 798.02 X
E0600         X 1,041.92 X
E0601         X 2,326.23 X
E0602         X * X
E0603         X * X
E0604         X * X
E0605 RR       X 6.04 X
E0605 UE       X 45.15 X
E0605 NU       X 60.13 X
E0606         X 443.52 X
E0607 RR       X 62.18 X
E0607 UE       X 320.69 X
E0607 NU       X 433.06 X
E0610 RR       X 57.10 X
E0610 UE       X 405.95 X
E0610 NU       X 541.27 X
E0615 RR       X 133.10 X
E0615 UE       X 719.46 X
E0615 NU       X 959.27 X
E0616         X # X
E0617         X * X
E0618 RR       X 474.21 X
E0619         X * X
E0620 RR       X 168.02 X
E0620 UE       X 1,260.14 X
E0620 NU       X 1,680.22 X
E0621 RR       X 21.08 X
E0621 UE       X 164.64 X
E0621 NU       X 211.16 X
E0625         X # X
E0627 RR       X 75.26 X
E0627 UE       X 564.39 X
E0627 NU       X 752.54 X
E0629 RR       X 75.26 X
E0629 UE       X 564.39 X
E0629 NU       X 752.54 X
E0630         X 2,318.19 X
E0635         X 2,366.61 X
E0636         X * X
E0637 RR       X 389.94 X
E0637 UE       X 2,924.57 X
E0637 NU       X 3,899.50 X
E0638 RR       X 158.12 X
E0638 UE       X 1,185.92 X
E0638 NU       X 1,581.24 X
E0639         X # X
E0640         X * X
E0641         X * X
E0642         X * X
E0650 RR       X 202.20 X
E0650 UE       X 1,044.77 X
E0650 NU       X 1,608.37 X
E0651 RR       X 209.05 X
E0651 UE       X 1,567.49 X
E0651 NU       X 2,089.95 X
E0652 RR       X 1,192.30 X
E0652 UE       X 7,683.90 X
E0652 NU       X 11,923.37 X
E0655 RR       X 28.84 X
E0655 UE       X 156.78 X
E0655 NU       X 208.75 X
E0656         X * X
E0657         X * X
E0660 RR       X 37.82 X
E0660 UE       X 248.08 X
E0660 NU       X 330.78 X