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2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

99348-A4708

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
99348   1 XXX 0 0 137.31 0
99348   2 XXX 0 0 126.00 0
99348   3 XXX 0 0 126.00 0
99348   4 XXX 0 0 126.00 0
99349   1 XXX 0 0 199.00 0
99349   2 XXX 0 0 184.46 0
99349   3 XXX 0 0 184.46 0
99349   4 XXX 0 0 184.46 0
99350     XXX 0 0 * 0
99354   1 ZZZ 0 0 142.20 120.91
99354   2 ZZZ 0 0 140.55 119.53
99354   3 ZZZ 0 0 133.89 114.04
99354   4 ZZZ 0 0 132.41 112.89
99355   1 ZZZ 0 0 65.09 50.20
99355   2 ZZZ 0 0 64.22 49.52
99355   3 ZZZ 0 0 60.38 46.56
99355   4 ZZZ 0 0 59.67 46.06
99356   1 ZZZ 0 0 138.77 0
99356   2 ZZZ 0 0 137.19 0
99356   3 ZZZ 0 0 130.67 0
99356   4 ZZZ 0 0 129.18 0
99357   1 ZZZ 0 0 63.54 0
99357   2 ZZZ 0 0 62.67 0
99357   3 ZZZ 0 0 58.94 0
99357   4 ZZZ 0 0 58.21 0
99358     ZZZ 9 0 * 0
99359     ZZZ 9 0 * 0
99360     XXX 9 0 * 0
99366     XXX 9 0 * 0
99367     XXX 9 0 * 0
99368     XXX 9 0 * 0
99374     XXX 9 0 * 0
99375   1 XXX 9 0 137.37 0
99375   2 XXX 9 0 134.57 0
99375   3 XXX 9 0 128.43 0
99375   4 XXX 9 0 126.85 0
99377     XXX 9 0 * 0
99378   1 XXX 9 0 169.17 0
99378   2 XXX 9 0 156.94 0
99378   3 XXX 9 0 156.94 0
99378   4 XXX 9 0 156.94 0
99379     XXX 9 0 * 0
99380   1 XXX 0 0 137.37 0
99380   2 XXX 0 0 134.57 0
99380   3 XXX 0 0 128.43 0
99380   4 XXX 0 0 126.85 0
99381     XXX 9 0 * 0
99382     XXX 9 0 * 0
99383     XXX 9 0 * 0
99384     XXX 9 0 * 0
99385     XXX 9 0 * 0
99386     XXX 9 0 * 0
99387     XXX 9 0 * 0
99391     XXX 9 0 * 0
99392     XXX 9 0 * 0
99394     XXX 9 0 * 0
99395     XXX 9 0 * 0
99396     XXX 9 0 * 0
99397     XXX 9 0 * 0
99401     XXX 9 0 * 0
99402     XXX 9 0 * 0
99403     XXX 9 0 * 0
99404     XXX 9 0 * 0
99406   1 XXX 0 0 18.50 17.29
99406   2 XXX 0 0 17.00 15.99
99406   3 XXX 0 0 17.00 15.99
99406   4 XXX 0 0 17.00 15.99
99407   1 XXX 0 0 36.09 34.27
99407   2 XXX 0 0 33.54 32.05
99407   3 XXX 0 0 33.54 32.05
99407   4 XXX 0 0 33.54 32.05
99408     XXX 9 0 * 0
99409     XXX 9 0 * 0
99411     XXX 9 0 * 0
99412     XXX 9 0 * 0
99415   1 XXX 0 0 11.59 0
99415   2 XXX 0 0 9.87 0
99415   3 XXX 0 0 9.87 0
99415   4 XXX 0 0 9.87 0
99416   1 XXX 0 0 6.53 0
99416   2 XXX 0 0 5.54 0
99416   3 XXX 0 0 5.54 0
99416   4 XXX 0 0 5.54 0
99429     XXX 9 0 * 0
99441     XXX 9 0 * 0
99442     XXX 9 0 * 0
99443     XXX 9 0 * 0
99444     XXX 9 0 * 0
99446     XXX 9 0 * 0
99447     XXX 9 0 * 0
99448     XXX 9 0 * 0
99449     XXX 9 0 * 0
99450     XXX 9 0 * 0
99455     XXX 0 0 * 0
99456     XXX 0 0 * 0
99460   1 XXX 0 0 82.05 0
99460   2 XXX 0 0 76.85 0
99460   3 XXX 0 0 76.85 0
99460   4 XXX 0 0 76.85 0
99461   1 XXX 0 0 124.93 92.60
99461   2 XXX 0 0 113.36 86.11
99461   3 XXX 0 0 113.36 86.11
99461   4 XXX 0 0 113.36 86.11
99462   1 XXX 0 0 43.48 0
99462   2 XXX 0 0 40.83 0
99462   3 XXX 0 0 40.83 0
99462   4 XXX 0 0 40.83 0
99463   1 XXX 0 0 110.01 0
99463   2 XXX 0 0 102.66 0
99463   3 XXX 0 0 102.66 0
99463   4 XXX 0 0 102.66 0
99464   1 XXX 0 0 102.87 0
99464   2 XXX 0 0 96.63 0
99464   3 XXX 0 0 96.63 0
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99465   1 XXX 0 0 211.53 0
99465   2 XXX 0 0 197.64 0
99465   3 XXX 0 0 197.64 0
99465   4 XXX 0 0 197.64 0
99466   1 XXX 0 0 339.17 0
99466   2 XXX 0 0 316.88 0
99466   3 XXX 0 0 316.88 0
99466   4 XXX 0 0 316.88 0
99467   1 ZZZ 0 0 169.27 0
99467   2 ZZZ 0 0 158.25 0
99467   3 ZZZ 0 0 158.25 0
99467   4 ZZZ 0 0 158.25 0
99468   1 XXX 0 0 1,278.13 0
99468   2 XXX 0 0 1,193.49 0
99468   3 XXX 0 0 1,193.49 0
99468   4 XXX 0 0 1,193.49 0
99469   1 XXX 0 0 552.39 0
99469   2 XXX 0 0 518.46 0
99469   3 XXX 0 0 518.46 0
99469   4 XXX 0 0 518.46 0
99471   1 XXX 0 0 1,146.29 0
99471   2 XXX 0 0 1,065.16 0
99471   3 XXX 0 0 1,065.16 0
99471   4 XXX 0 0 1,065.16 0
99472   1 XXX 0 0 562.91 0
99472   2 XXX 0 0 525.50 0
99472   3 XXX 0 0 525.50 0
99472   4 XXX 0 0 525.50 0
99475   1 XXX 0 0 789.76 0
99475   2 XXX 0 0 735.30 0
99475   3 XXX 0 0 735.30 0
99475   4 XXX 0 0 735.30 0
99476   1 XXX 0 0 466.38 0
99476   2 XXX 0 0 436.22 0
99476   3 XXX 0 0 436.22 0
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99477   1 XXX 0 0 487.31 0
99477   2 XXX 0 0 451.88 0
99477   3 XXX 0 0 451.88 0
99477   4 XXX 0 0 451.88 0
99478   1 XXX 0 0 203.15 0
99478   2 XXX 0 0 188.56 0
99478   3 XXX 0 0 188.56 0
99478   4 XXX 0 0 188.56 0
99479   1 XXX 0 0 178.68 0
99479   2 XXX 0 0 166.30 0
99479   3 XXX 0 0 166.30 0
99479   4 XXX 0 0 166.30 0
99480   1 XXX 0 0 171.70 0
99480   2 XXX 0 0 159.85 0
99480   3 XXX 0 0 159.85 0
99480   4 XXX 0 0 159.85 0
99483   1 XXX 0 0 288.81 212.34
99483   2 XXX 0 0 265.62 198.98
99483   3 XXX 0 0 265.62 198.98
99483   4 XXX 0 0 265.62 198.98
99484   1 XXX 0 0 58.18 38.96
99484   2 XXX 0 0 53.14 36.40
99484   3 XXX 0 0 53.14 36.40
99484   4 XXX 0 0 53.14 36.40
99485     XXX 9 0 * 0
99486     XXX 9 0 * 0
99487     XXX 9 0 * 0
99489     ZZZ 9 0 * 0
99490   1 XXX 0 0 54.96 0
99490   2 XXX 0 0 50.19 0
99490   3 XXX 0 0 50.19 0
99490   4 XXX 0 0 50.19 0
99492   1 XXX 0 0 193.50 107.43
99492   2 XXX 0 0 175.44 100.43
99492   3 XXX 0 0 175.44 100.43
99492   4 XXX 0 0 175.44 100.43
99493   1 XXX 0 0 154.41 97.18
99493   2 XXX 0 0 140.68 90.81
99493   3 XXX 0 0 140.68 90.81
99493   4 XXX 0 0 140.68 90.81
99494   1 ZZZ 0 0 79.71 51.75
99494   2 ZZZ 0 0 72.77 48.41
99494   3 ZZZ 0 0 72.77 48.41
99494   4 ZZZ 0 0 72.77 48.41
99495   1 XXX 0 0 218.55 179.42
99495   2 XXX 0 0 198.14 164.42
99495   3 XXX 0 0 198.14 164.42
99495   4 XXX 0 0 198.14 164.42
99496   1 XXX 0 0 308.21 263.20
99496   2 XXX 0 0 279.83 240.99
99496   3 XXX 0 0 279.83 240.99
99496   4 XXX 0 0 279.83 240.99
99497     XXX 0 0 * 0
99498     ZZZ 0 0 * 0
99499     XXX 0 0 * 0
99500     XXX 9 0 * 0
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99607     XXX 9 0 * 0
A0021     XXX 9 0 * 0
A0080     XXX 9 0 * 0
A0090     XXX 9 0 * 0
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A0170     XXX 9 0 * 0
A0180     XXX 9 0 * 0
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A0210     XXX 9 0 * 0
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A0380     XXX 9 0 * 0
A0382     XXX 9 0 * 0
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A0392     XXX 9 0 * 0
A0394     XXX 9 0 * 0
A0396     XXX 9 0 * 0
A0398     XXX 9 0 * 0
A0420     XXX 9 0 * 0
A0422     XXX 9 0 * 0
A0424     XXX 9 0 * 0
A0425     XXX 9 0 * 0
A0426   1 XXX 9 0 381.30 0
A0426   2 XXX 9 0 340.45 0
A0426   3 XXX 9 0 340.45 0
A0426   4 XXX 9 0 340.45 0
A0427   1 XXX 9 0 603.71 0
A0427   2 XXX 9 0 538.99 0
A0427   3 XXX 9 0 538.99 0
A0427   4 XXX 9 0 538.99 0
A0428   1 XXX 9 0 317.74 0
A0428   2 XXX 9 0 283.65 0
A0428   3 XXX 9 0 283.65 0
A0428   4 XXX 9 0 283.65 0
A0429   1 XXX 9 0 508.38 0
A0429   2 XXX 9 0 453.90 0
A0429   3 XXX 9 0 453.90 0
A0429   4 XXX 9 0 453.90 0
A0430     XXX 9 0 * 0
A0431     XXX 9 0 * 0
A0432   1 XXX 9 0 556.06 0
A0432   2 XXX 9 0 496.46 0
A0432   3 XXX 9 0 496.46 0
A0432   4 XXX 9 0 496.46 0
A0433   1 XXX 9 0 873.79 0
A0433   2 XXX 9 0 780.11 0
A0433   3 XXX 9 0 780.11 0
A0433   4 XXX 9 0 780.11 0
A0434   1 XXX 9 0 1,032.66 0
A0434   2 XXX 9 0 921.97 0
A0434   3 XXX 9 0 921.97 0
A0434   4 XXX 9 0 921.97 0
A0435     XXX 9 0 * 0
A0436     XXX 9 0 * 0
A0888     XXX 9 0 * 0
A0998     XXX 9 0 * 0
A0999     XXX 9 0 * 0
A4206     XXX 9 0 * 0
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A4208     XXX 9 0 * 0
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A4211     XXX 9 0 * 0
A4212     XXX 9 0 12.09 0
A4213     XXX 9 0 * 0
A4215     XXX 9 0 * 0
A4216     XXX 9 0 * 0
A4217     XXX 9 0 * 0
A4218     XXX 9 0 * 0
A4220     XXX 9 0 * 0
A4221     XXX 9 0 46.14 0
A4222     XXX 9 0 95.23 0
A4223     XXX 9 0 * 0
A4224         0 22.58 0
A4225         0 3.03 0
A4230     XXX 9 0 * 0
A4231     XXX 9 0 * 0
A4232     XXX   0 * 0
A4233 NU   XXX 9 0 1.24 0
A4234 NU   XXX 9 0 5.63 0
A4235 NU   XXX 9 0 3.63 0
A4236 NU   XXX 9 0 2.61 0
A4244     XXX 9 0 * 0
A4245     XXX 9 0 * 0
A4246     XXX 9 0 * 0
A4247     XXX 9 0 * 0
A4248     XXX 9 0 * 0
A4250     XXX 9 0 * 0
A4252     XXX 9 0 * 0
A4253     XXX 9 0 87.76 0
A4255     XXX 9 0 7.73 0
A4256     XXX 9 0 20.09 0
A4257     XXX 9 0 22.22 0
A4258     XXX 9 0 36.80 0
A4259     XXX 9 0 22.33 0
A4261     XXX 9 0 * 0
A4262     XXX 9 0 * 0
A4263     XXX 9 0 74.14 0
A4264     XXX 9 0 * 0
A4265     XXX 9 0 * 0
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A4282     XXX 9 0 * 0
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A4285     XXX 9 0 * 0
A4286     XXX 9 0 * 0
A4290     XXX 9 0 181.55 0
A4300     XXX 9 0 74.14 0
A4301     XXX 9 0 * 0
A4305     XXX 9 0 * 0
A4306     XXX 9 0 * 0
A4310     XXX 9 0 14.74 0
A4311     XXX 9 0 26.00 0
A4312     XXX 9 0 31.61 0
A4313     XXX 9 0 37.43 0
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A4315     XXX 9 0 53.23 0
A4316     XXX 9 0 55.63 0
A4320     XXX 9 0 10.38 0
A4321     XXX   0 * 0
A4322     XXX 9 0 6.09 0
A4326     XXX 9 0 23.64 0
A4327     XXX 9 0 83.18 0
A4328     XXX 9 0 21.55 0
A4330     XXX 9 0 14.74 0
A4331     XXX   0 * 0
A4332     XXX   0 * 0
A4333     XXX   0 * 0
A4334     XXX   0 * 0
A4335     XXX 9 0 * 0
A4336     XXX 9 0 * 0
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