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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

92627-93312

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
92627   2 XXX 0 X 33.79 X
92627   3 XXX 0 X 33.79 X
92627   4 XXX 0 X 33.79 X
92627   1 XXX 0 X 42.85 X
92630     XXX 9 X * X
92633     XXX 9 X * X
92640   2 XXX 0 X 75.16 X
92640   3 XXX 0 X 75.16 X
92640   4 XXX 0 X 75.16 X
92640   1 XXX 0 X 92.18 X
92650         X * X
92651   2 XXX 0 X 99.30 X
92651   3 XXX 0 X 99.30 X
92651   4 XXX 0 X 99.30 X
92651   1 XXX 0 X 109.70 X
92652   2 XXX 0 X 130.42 X
92652   3 XXX 0 X 130.42 X
92652   4 XXX 0 X 130.42 X
92652   1 XXX 0 X 143.27 X
92653   2 XXX 0 X 95.36 X
92653   3 XXX 0 X 95.36 X
92653   4 XXX 0 X 95.36 X
92653   1 XXX 0 X 104.89 X
92700     XXX 9 X # X
92920   2 0 2 X 755.10 X
92920   3 0 2 X 755.10 X
92920   4 0 2 X 755.10 X
92920   1 0 2 X 839.38 X
92921     ZZZ 9 X * X
92924   2 0 2 X 897.72 X
92924   3 0 2 X 897.72 X
92924   4 0 2 X 897.72 X
92924   1 0 2 X 998.11 X
92925     ZZZ 9 X * X
92928   2 0 2 X 838.84 X
92928   3 0 2 X 838.84 X
92928   4 0 2 X 838.84 X
92928   1 0 2 X 932.78 X
92929     ZZZ 9 X * X
92933   2 0 2 X 938.06 X
92933   3 0 2 X 938.06 X
92933   4 0 2 X 938.06 X
92933   1 0 2 X 1,043.06 X
92934     ZZZ 9 X * X
92937   2 0 2 X 837.92 X
92937   3 0 2 X 837.92 X
92937   4 0 2 X 837.92 X
92937   1 0 2 X 931.81 X
92938     ZZZ 9 X * X
92941   2 0 2 X 939.96 X
92941   3 0 2 X 939.96 X
92941   4 0 2 X 939.96 X
92941   1 0 2 X 1,045.31 X
92943   2 0 2 X 939.96 X
92943   3 0 2 X 939.96 X
92943   4 0 2 X 939.96 X
92943   1 0 2 X 1,045.31 X
92944     ZZZ 9 X * X
92950     0 0 X * X
92953   4 0 0 X 121.41 X
92953   3 0 0 X 124.10 X
92953   2 0 0 X 130.93 X
92953   1 0 0 X 134.63 X
92960   4 0 0 X 353.19 X
92960   3 0 0 X 357.58 X
92960   2 0 0 X 410.23 X
92960   1 0 0 X 427.90 X
92961   2 0 9 X 473.08 X
92961   3 0 9 X 473.08 X
92961   4 0 9 X 473.08 X
92961   1 0 9 X 517.53 X
92970     0 0 X * X
92971     0 0 X * X
92973   2 ZZZ 0 X 324.91 X
92973   3 ZZZ 0 X 324.91 X
92973   4 ZZZ 0 X 324.91 X
92973   1 ZZZ 0 X 355.96 X
92974   2 ZZZ 0 X 353.06 X
92974   3 ZZZ 0 X 353.06 X
92974   4 ZZZ 0 X 353.06 X
92974   1 ZZZ 0 X 427.29 X
92975   3 0 2 X 1,180.67 X
92975   2 0 2 X 1,411.72 X
92975   1 0 2 X 1,509.80 X
92975   4 0 2 X 1,998.31 X
92977   4 XXX 0 X 398.97 X
92977   3 XXX 0 X 400.49 X
92977   2 XXX 0 X 435.05 X
92977   1 XXX 0 X 445.40 X
92978 26 3 ZZZ 0 X 209.83 X
92978 26 4 ZZZ 0 X 209.83 X
92978 26 2 ZZZ 0 X 215.63 X
92978 26 1 ZZZ 0 X 232.03 X
92978 TC 3 ZZZ 0 X 331.76 X
92978 TC 4 ZZZ 0 X 331.76 X
92978 TC 2 ZZZ 0 X 340.87 X
92978 TC 1 ZZZ 0 X 401.80 X
92978   3 ZZZ 0 X 541.59 X
92978   4 ZZZ 0 X 541.59 X
92978   2 ZZZ 0 X 556.50 X
92978   1 ZZZ 0 X 633.81 X
92979 TC 3 ZZZ 0 X 166.23 X
92979 TC 4 ZZZ 0 X 166.23 X
92979 26 3 ZZZ 0 X 167.76 X
92979 26 4 ZZZ 0 X 167.76 X
92979 TC 2 ZZZ 0 X 170.82 X
92979 26 2 ZZZ 0 X 172.41 X
92979 26 1 ZZZ 0 X 185.37 X
92979 TC 1 ZZZ 0 X 201.33 X
92979   3 ZZZ 0 X 334.00 X
92979   4 ZZZ 0 X 334.00 X
92979   2 ZZZ 0 X 343.26 X
92979   1 ZZZ 0 X 386.74 X
92986     90 2 X * X
92987   4 90 2 X 2,665.61 X
92987   3 90 2 X 2,702.74 X
92987   2 90 2 X 2,845.03 X
92987   1 90 2 X 2,941.49 X
92990   4 90 2 X 2,190.58 X
92990   3 90 2 X 2,216.37 X
92990   2 90 2 X 2,324.09 X
92990   1 90 2 X 2,821.78 X
92997   2 0 2 X 2,004.56 X
92997   3 0 2 X 2,004.56 X
92997   4 0 2 X 2,004.56 X
92997   1 0 2 X 2,274.04 X
92998   2 ZZZ 0 X 775.35 X
92998   3 ZZZ 0 X 775.35 X
92998   4 ZZZ 0 X 775.35 X
92998   1 ZZZ 0 X 864.00 X
93000   4 XXX 0 X 64.19 X
93000   3 XXX 0 X 65.13 X
93000   2 XXX 0 X 69.84 X
93000   1 XXX 0 X 70.94 X
93005   4 XXX 0 X 53.18 X
93005   2 XXX 0 X 61.26 X
93005   1 XXX 0 X 63.67 X
93005   3 XXX 0 X 67.62 X
93010   4 XXX 0 X 27.64 X
93010   3 XXX 0 X 27.96 X
93010   2 XXX 0 X 29.42 X
93010   1 XXX 0 X 29.83 X
93015   3 XXX 0 X 304.03 X
93015   4 XXX 0 X 305.17 X
93015   1 XXX 0 X 319.39 X
93015   2 XXX 0 X 320.06 X
93016   4 XXX 0 X 70.77 X
93016   3 XXX 0 X 71.64 X
93016   2 XXX 0 X 75.57 X
93016   1 XXX 0 X 76.53 X
93017   4 XXX 0 X 138.23 X
93017   2 XXX 0 X 152.88 X
93017   1 XXX 0 X 155.81 X
93017   3 XXX 0 X 174.85 X
93018   4 XXX 0 X 139.37 X
93018   3 XXX 0 X 141.64 X
93018   2 XXX 0 X 141.94 X
93018   1 XXX 0 X 144.44 X
93024 TC 4 XXX 0 X 93.02 X
93024 TC 3 XXX 0 X 94.55 X
93024 TC 2 XXX 0 X 103.19 X
93024 TC 1 XXX 0 X 105.20 X
93024 26 3 XXX 0 X 194.14 X
93024 26 2 XXX 0 X 203.07 X
93024 26 4 XXX 0 X 234.85 X
93024   3 XXX 0 X 248.21 X
93024 26 1 XXX 0 X 256.97 X
93024   2 XXX 0 X 262.12 X
93024   4 XXX 0 X 327.93 X
93024   1 XXX 0 X 362.17 X
93025   2 XXX 0 X 474.73 X
93025   3 XXX 0 X 474.73 X
93025   4 XXX 0 X 474.73 X
93025   1 XXX 0 X 554.56 X
93040   4 XXX 0 X 35.55 X
93040   3 XXX 0 X 35.97 X
93040   1 XXX 0 X 37.88 X
93040   2 XXX 0 X 38.36 X
93041   4 XXX 0 X 42.58 X
93041   1 XXX 0 X 44.89 X
93041   3 XXX 0 X 46.85 X
93041   2 XXX 0 X 50.98 X
93042   3 XXX 0 X 27.07 X
93042   4 XXX 0 X 27.38 X
93042   1 XXX 0 X 28.05 X
93042   2 XXX 0 X 28.46 X
93050 TC 2 XXX 6 X 10.89 X
93050 TC 3 XXX 6 X 10.89 X
93050 TC 4 XXX 6 X 10.89 X
93050 26 2 XXX 6 X 11.02 X
93050 26 3 XXX 6 X 11.02 X
93050 26 4 XXX 6 X 11.02 X
93050 26 1 XXX 6 X 11.75 X
93050 TC 1 XXX 6 X 12.79 X
93050   2 XXX 6 X 21.90 X
93050   3 XXX 6 X 21.90 X
93050   4 XXX 6 X 21.90 X
93050   1 XXX 6 X 24.55 X
93224   4 XXX 0 X 452.12 X
93224   3 XXX 0 X 460.30 X
93224   2 XXX 0 X 473.02 X
93224   1 XXX 0 X 478.13 X
93225   4 XXX 0 X 104.15 X
93225   3 XXX 0 X 106.47 X
93225   2 XXX 0 X 112.55 X
93225   1 XXX 0 X 114.73 X
93226   3 XXX 0 X 182.51 X
93226   4 XXX 0 X 188.18 X
93226   2 XXX 0 X 198.74 X
93226   1 XXX 0 X 202.57 X
93227   1 XXX 0 X 121.95 X
93227   4 XXX 0 X 134.09 X
93227   2 XXX 0 X 136.06 X
93227   3 XXX 0 X 140.35 X
93228   2 XXX 0 X 38.52 X
93228   3 XXX 0 X 38.52 X
93228   4 XXX 0 X 38.52 X
93228   1 XXX 0 X 41.16 X
93229     XXX 6 X * X
93241   1 XXX 0 X 171.16 X
93241   2 XXX 0 X 150.40 x
93241   3 XXX 0 X 150.40 x
93241   4 XXX 0 X 150.40 x
93242   2 XXX 6 X 16.27 X
93242   3 XXX 6 X 16.27 X
93242   4 XXX 6 X 16.27 X
93242   1 XXX 6 X 18.84 X
93243   1 XXX 0 X 123.11 X
93243   2 XXX 0 X 106.68 x
93243   3 XXX 0 X 106.68 x
93243   4 XXX 0 X 106.68 x
93244   2 XXX 0 X 27.45 X
93244   3 XXX 0 X 27.45 X
93244   4 XXX 0 X 27.45 X
93244   1 XXX 0 X 29.21 X
93245   1 XXX 0 X 187.27 X
93245   2 XXX 0 X 164.60 x
93245   3 XXX 0 X 164.60 x
93245   4 XXX 0 X 164.60 x
93246   2 XXX 6 X 16.27 X
93246   3 XXX 6 X 16.27 X
93246   4 XXX 6 X 16.27 X
93246   1 XXX 6 X 18.84 X
93247   1 XXX 0 X 136.36 X
93247   2 XXX 0 X 118.16 x
93247   3 XXX 0 X 118.16 x
93247   4 XXX 0 X 118.16 x
93248   2 XXX 0 X 30.16 X
93248   3 XXX 0 X 30.16 X
93248   4 XXX 0 X 30.16 X
93248   1 XXX 0 X 32.08 X
93260 TC 2 XXX 6 X 26.39 X
93260 TC 3 XXX 6 X 26.39 X
93260 TC 4 XXX 6 X 26.39 X
93260 TC 1 XXX 6 X 30.92 X
93260 26 2 XXX 6 X 59.32 X
93260 26 3 XXX 6 X 59.32 X
93260 26 4 XXX 6 X 59.32 X
93260 26 1 XXX 6 X 63.45 X
93260   2 XXX 6 X 85.69 X
93260   3 XXX 6 X 85.69 X
93260   4 XXX 6 X 85.69 X
93260   1 XXX 6 X 94.38 X
93261 TC 2 XXX 6 X 26.39 X
93261 TC 3 XXX 6 X 26.39 X
93261 TC 4 XXX 6 X 26.39 X
93261 TC 1 XXX 6 X 30.92 X
93261 26 2 XXX 6 X 51.78 X
93261 26 3 XXX 6 X 51.78 X
93261 26 4 XXX 6 X 51.78 X
93261 26 1 XXX 6 X 55.43 X
93261   2 XXX 6 X 78.17 X
93261   3 XXX 6 X 78.17 X
93261   4 XXX 6 X 78.17 X
93261   1 XXX 6 X 86.37 X
93264   2 XXX 0 X 59.53 42.79
93264   3 XXX 0 X 59.53 42.79
93264   4 XXX 0 X 59.53 42.79
93264   1 XXX 0 X 64.98 45.76
93268   4 XXX 0 X 380.58 X
93268   3 XXX 0 X 386.27 X
93268   2 XXX 0 X 419.74 X
93268   1 XXX 0 X 427.69 X
93270   4 XXX 0 X 100.34 X
93270   3 XXX 0 X 102.15 X
93270   2 XXX 0 X 112.02 X
93270   1 XXX 0 X 116.04 X
93271   4 XXX 0 X 194.91 X
93271   3 XXX 0 X 198.37 X
93271   2 XXX 0 X 218.46 X
93271   1 XXX 0 X 227.10 X
93272   4 XXX 0 X 79.45 X
93272   3 XXX 0 X 80.52 X
93272   2 XXX 0 X 85.48 X
93272   1 XXX 0 X 87.74 X
93278     XXX 0 X * X
93279 TC 2 XXX 0 X 28.38 X
93279 TC 3 XXX 0 X 28.38 X
93279 TC 4 XXX 0 X 28.38 X
93279 TC 1 XXX 0 X 34.41 X
93279 26 2 XXX 0 X 53.83 X
93279 26 3 XXX 0 X 53.83 X
93279 26 4 XXX 0 X 53.83 X
93279 26 1 XXX 0 X 58.11 X
93279   2 XXX 0 X 82.22 X
93279   3 XXX 0 X 82.22 X
93279   4 XXX 0 X 82.22 X
93279   1 XXX 0 X 92.52 X
93280 TC 2 XXX 0 X 32.35 X
93280 TC 3 XXX 0 X 32.35 X
93280 TC 4 XXX 0 X 32.35 X
93280 TC 1 XXX 0 X 38.94 X
93280 26 2 XXX 0 X 64.49 X
93280 26 3 XXX 0 X 64.49 X
93280 26 4 XXX 0 X 64.49 X
93280 26 1 XXX 0 X 69.66 X
93280   2 XXX 0 X 96.90 X
93280   3 XXX 0 X 96.90 X
93280   4 XXX 0 X 96.90 X
93280   1 XXX 0 X 108.62 X
93281 TC 2 XXX 0 X 38.06 X
93281 TC 3 XXX 0 X 38.06 X
93281 TC 4 XXX 0 X 38.06 X
93281 TC 1 XXX 0 X 45.88 X
93281 26 2 XXX 0 X 75.24 X
93281 26 3 XXX 0 X 75.24 X
93281 26 4 XXX 0 X 75.24 X
93281 26 1 XXX 0 X 81.17 X
93281   2 XXX 0 X 113.31 X
93281   3 XXX 0 X 113.31 X
93281   4 XXX 0 X 113.31 X
93281   1 XXX 0 X 127.07 X
93282 TC 2 XXX 0 X 34.51 X
93282 TC 3 XXX 0 X 34.51 X
93282 TC 4 XXX 0 X 34.51 X
93282 TC 1 XXX 0 X 41.66 X
93282 26 2 XXX 0 X 70.53 X
93282 26 3 XXX 0 X 70.53 X
93282 26 4 XXX 0 X 70.53 X
93282 26 1 XXX 0 X 76.26 X
93282   2 XXX 0 X 105.02 X
93282   3 XXX 0 X 105.02 X
93282   4 XXX 0 X 105.02 X
93282   1 XXX 0 X 117.89 X
93283 TC 2 XXX 0 X 39.07 X
93283 TC 3 XXX 0 X 39.07 X
93283 TC 4 XXX 0 X 39.07 X
93283 TC 1 XXX 0 X 47.08 X
93283 26 2 XXX 0 X 88.76 X
93283 26 3 XXX 0 X 88.76 X
93283 26 4 XXX 0 X 88.76 X
93283 26 1 XXX 0 X 96.23 X
93283   2 XXX 0 X 127.87 X
93283   3 XXX 0 X 127.87 X
93283   4 XXX 0 X 127.87 X
93283   1 XXX 0 X 143.28 X
93284 TC 2 XXX 0 X 44.19 X
93284 TC 3 XXX 0 X 44.19 X
93284 TC 4 XXX 0 X 44.19 X
93284 TC 1 XXX 0 X 53.15 X
93284 26 2 XXX 0 X 105.42 X
93284 26 3 XXX 0 X 105.42 X
93284 26 4 XXX 0 X 105.42 X
93284 26 1 XXX 0 X 114.06 X
93284   2 XXX 0 X 149.60 X
93284   3 XXX 0 X 149.60 X
93284   4 XXX 0 X 149.60 X
93284   1 XXX 0 X 167.15 X
93285 TC 2 XXX 0 X 26.83 X
93285 TC 3 XXX 0 X 26.83 X
93285 TC 4 XXX 0 X 26.83 X
93285 TC 1 XXX 0 X 32.57 X
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93285 26 1 XXX 0 X 47.82 X
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93285   3 XXX 0 X 70.97 X
93285   4 XXX 0 X 70.97 X
93285   1 XXX 0 X 80.39 X
93286 TC 2 XXX 0 X 17.52 X
93286 TC 3 XXX 0 X 17.52 X
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93286 TC 1 XXX 0 X 21.14 X
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93286 26 3 XXX 0 X 22.86 X
93286 26 4 XXX 0 X 22.86 X
93286 26 1 XXX 0 X 24.63 X
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93286   3 XXX 0 X 40.30 X
93286   4 XXX 0 X 40.30 X
93286   1 XXX 0 X 45.72 X
93287 TC 2 XXX 0 X 20.21 X
93287 TC 3 XXX 0 X 20.21 X
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93287 26 3 XXX 0 X 33.04 X
93287 26 4 XXX 0 X 33.04 X
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93287   3 XXX 0 X 53.25 X
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93289 TC 2 XXX 0 X 32.35 X
93289 TC 3 XXX 0 X 32.35 X
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93289   3 XXX 0 X 97.45 X
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93290 26 3 XXX 0 X 32.03 X
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93290   3 XXX 0 X 47.66 X
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93291 TC 2 XXX 0 X 24.21 X
93291 TC 3 XXX 0 X 24.21 X
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93291 26 3 XXX 0 X 36.60 X
93291 26 4 XXX 0 X 36.60 X
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93291   3 XXX 0 X 60.82 X
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93291   1 XXX 0 X 69.02 X
93292 TC 2 XXX 0 X 19.22 X
93292 TC 3 XXX 0 X 19.22 X
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93292 26 3 XXX 0 X 35.99 X
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93292   3 XXX 0 X 55.23 X
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93293 TC 2 XXX 0 X 61.61 X
93293 TC 3 XXX 0 X 61.61 X
93293 TC 4 XXX 0 X 61.61 X
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93293   3 XXX 0 X 87.07 X
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93296   3 XXX 0 X 51.58 X
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93303 26 4 XXX 0 X 170.44 X
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93304 26 4 XXX 0 X 105.70 X
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93304 TC 4 XXX 0 X 142.33 X
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93306 26 4 XXX 0 X 107.15 X
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93306 TC 3 XXX 0 X 279.61 X
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93306   3 XXX 0 X 386.76 X
93306   4 XXX 0 X 386.76 X
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93312 TC 1 XXX 0 X 358.05 X
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