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2020 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

92627-93312

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
92627   2 XXX 0 X 32.30 X
92627   3 XXX 0 X 32.30 X
92627   4 XXX 0 X 32.30 X
92627   1 XXX 0 X 40.97 X
92630     XXX 9 X * X
92633     XXX 9 X * X
92640   2 XXX 0 X 71.85 X
92640   3 XXX 0 X 71.85 X
92640   4 XXX 0 X 71.85 X
92640   1 XXX 0 X 88.13 X
92700     XXX 9 X * X
92920   2 0 2 X 721.89 X
92920   3 0 2 X 721.89 X
92920   4 0 2 X 721.89 X
92920   1 0 2 X 802.47 X
92921     ZZZ 9 X * X
92924   2 0 2 X 858.24 X
92924   3 0 2 X 858.24 X
92924   4 0 2 X 858.24 X
92924   1 0 2 X 954.22 X
92925     ZZZ 9 X * X
92928   2 0 2 X 801.95 X
92928   3 0 2 X 801.95 X
92928   4 0 2 X 801.95 X
92928   1 0 2 X 891.76 X
92929     ZZZ 9 X * X
92933   2 0 2 X 896.81 X
92933   3 0 2 X 896.81 X
92933   4 0 2 X 896.81 X
92933   1 0 2 X 997.19 X
92934     ZZZ 9 X * X
92937   2 0 2 X 801.07 X
92937   3 0 2 X 801.07 X
92937   4 0 2 X 801.07 X
92937   1 0 2 X 890.83 X
92938     ZZZ 9 X * X
92941   2 0 2 X 898.62 X
92941   3 0 2 X 898.62 X
92941   4 0 2 X 898.62 X
92941   1 0 2 X 999.34 X
92943   2 0 2 X 898.62 X
92943   3 0 2 X 898.62 X
92943   4 0 2 X 898.62 X
92943   1 0 2 X 999.34 X
92944     ZZZ 9 X * X
92950     0 0 X * X
92953   4 0 0 X 116.07 X
92953   3 0 0 X 118.64 X
92953   2 0 0 X 125.17 X
92953   1 0 0 X 128.71 X
92960   4 0 0 X 337.66 X
92960   3 0 0 X 341.85 X
92960   2 0 0 X 392.19 X
92960   1 0 0 X 409.08 X
92961   2 0 9 X 452.28 X
92961   3 0 9 X 452.28 X
92961   4 0 9 X 452.28 X
92961   1 0 9 X 494.77 X
92970     0 0 X * X
92971     0 0 X * X
92973   2 ZZZ 0 X 310.62 X
92973   3 ZZZ 0 X 310.62 X
92973   4 ZZZ 0 X 310.62 X
92973   1 ZZZ 0 X 340.31 X
92974   2 ZZZ 0 X 337.53 X
92974   3 ZZZ 0 X 337.53 X
92974   4 ZZZ 0 X 337.53 X
92974   1 ZZZ 0 X 408.50 X
92975   3 0 2 X 1,128.75 X
92975   2 0 2 X 1,349.64 X
92975   1 0 2 X 1,443.40 X
92975   4 0 2 X 1,910.43 X
92977   4 XXX 0 X 381.42 X
92977   3 XXX 0 X 382.88 X
92977   2 XXX 0 X 415.92 X
92977   1 XXX 0 X 425.81 X
92978 26 3 ZZZ 0 X 200.60 X
92978 26 4 ZZZ 0 X 200.60 X
92978 26 2 ZZZ 0 X 206.15 X
92978 26 1 ZZZ 0 X 221.83 X
92978 TC 3 ZZZ 0 X 317.17 X
92978 TC 4 ZZZ 0 X 317.17 X
92978 TC 2 ZZZ 0 X 325.88 X
92978 TC 1 ZZZ 0 X 384.13 X
92978   3 ZZZ 0 X 517.77 X
92978   4 ZZZ 0 X 517.77 X
92978   2 ZZZ 0 X 532.03 X
92978   1 ZZZ 0 X 605.94 X
92979 TC 3 ZZZ 0 X 158.92 X
92979 TC 4 ZZZ 0 X 158.92 X
92979 26 3 ZZZ 0 X 160.38 X
92979 26 4 ZZZ 0 X 160.38 X
92979 TC 2 ZZZ 0 X 163.31 X
92979 26 2 ZZZ 0 X 164.83 X
92979 26 1 ZZZ 0 X 177.22 X
92979 TC 1 ZZZ 0 X 192.48 X
92979   3 ZZZ 0 X 319.31 X
92979   4 ZZZ 0 X 319.31 X
92979   2 ZZZ 0 X 328.16 X
92979   1 ZZZ 0 X 369.73 X
92986     90 2 X * X
92987   4 90 2 X 2,548.38 X
92987   3 90 2 X 2,583.88 X
92987   2 90 2 X 2,719.91 X
92987   1 90 2 X 2,812.13 X
92990   4 90 2 X 2,094.24 X
92990   3 90 2 X 2,118.90 X
92990   2 90 2 X 2,221.88 X
92990   1 90 2 X 2,697.69 X
92992     90 2 X * X
92993   1 90 2 X 3,757.83 X
92993   2 90 2 X 3,757.83 X
92993   3 90 2 X 3,757.83 X
92993   4 90 2 X 3,757.83 X
92997   2 0 2 X 1,916.41 X
92997   3 0 2 X 1,916.41 X
92997   4 0 2 X 1,916.41 X
92997   1 0 2 X 2,174.03 X
92998   2 ZZZ 0 X 741.25 X
92998   3 ZZZ 0 X 741.25 X
92998   4 ZZZ 0 X 741.25 X
92998   1 ZZZ 0 X 826.00 X
93000   4 XXX 0 X 61.37 X
93000   3 XXX 0 X 62.27 X
93000   2 XXX 0 X 66.77 X
93000   1 XXX 0 X 67.82 X
93005   4 XXX 0 X 50.84 X
93005   2 XXX 0 X 58.57 X
93005   1 XXX 0 X 60.87 X
93005   3 XXX 0 X 64.65 X
93010   4 XXX 0 X 26.42 X
93010   3 XXX 0 X 26.73 X
93010   2 XXX 0 X 28.13 X
93010   1 XXX 0 X 28.52 X
93015   3 XXX 0 X 290.66 X
93015   4 XXX 0 X 291.75 X
93015   1 XXX 0 X 305.34 X
93015   2 XXX 0 X 305.98 X
93016   4 XXX 0 X 67.66 X
93016   3 XXX 0 X 68.49 X
93016   2 XXX 0 X 72.25 X
93016   1 XXX 0 X 73.16 X
93017   4 XXX 0 X 132.15 X
93017   2 XXX 0 X 146.16 X
93017   1 XXX 0 X 148.96 X
93017   3 XXX 0 X 167.16 X
93018   4 XXX 0 X 133.24 X
93018   3 XXX 0 X 135.41 X
93018   2 XXX 0 X 135.70 X
93018   1 XXX 0 X 138.09 X
93024 TC 4 XXX 0 X 88.93 X
93024 TC 3 XXX 0 X 90.39 X
93024 TC 2 XXX 0 X 98.65 X
93024 TC 1 XXX 0 X 100.57 X
93024 26 3 XXX 0 X 185.60 X
93024 26 2 XXX 0 X 194.14 X
93024 26 4 XXX 0 X 224.52 X
93024   3 XXX 0 X 237.29 X
93024 26 1 XXX 0 X 245.67 X
93024   2 XXX 0 X 250.59 X
93024   4 XXX 0 X 313.51 X
93024   1 XXX 0 X 346.24 X
93025   2 XXX 0 X 453.85 X
93025   3 XXX 0 X 453.85 X
93025   4 XXX 0 X 453.85 X
93025   1 XXX 0 X 530.17 X
93040   4 XXX 0 X 33.99 X
93040   3 XXX 0 X 34.39 X
93040   1 XXX 0 X 36.21 X
93040   2 XXX 0 X 36.67 X
93041   4 XXX 0 X 40.71 X
93041   1 XXX 0 X 42.92 X
93041   3 XXX 0 X 44.79 X
93041   2 XXX 0 X 48.74 X
93042   3 XXX 0 X 25.88 X
93042   4 XXX 0 X 26.18 X
93042   1 XXX 0 X 26.82 X
93042   2 XXX 0 X 27.21 X
93050 TC 2 XXX 6 X 10.41 X
93050 TC 3 XXX 6 X 10.41 X
93050 TC 4 XXX 6 X 10.41 X
93050 26 2 XXX 6 X 10.54 X
93050 26 3 XXX 6 X 10.54 X
93050 26 4 XXX 6 X 10.54 X
93050 26 1 XXX 6 X 11.23 X
93050 TC 1 XXX 6 X 12.23 X
93050   2 XXX 6 X 20.94 X
93050   3 XXX 6 X 20.94 X
93050   4 XXX 6 X 20.94 X
93050   1 XXX 6 X 23.47 X
93224   4 XXX 0 X 432.24 X
93224   3 XXX 0 X 440.06 X
93224   2 XXX 0 X 452.22 X
93224   1 XXX 0 X 457.10 X
93225   4 XXX 0 X 99.57 X
93225   3 XXX 0 X 101.79 X
93225   2 XXX 0 X 107.60 X
93225   1 XXX 0 X 109.68 X
93226   3 XXX 0 X 174.48 X
93226   4 XXX 0 X 179.90 X
93226   2 XXX 0 X 190.00 X
93226   1 XXX 0 X 193.66 X
93227   1 XXX 0 X 116.59 X
93227   4 XXX 0 X 128.19 X
93227   2 XXX 0 X 130.08 X
93227   3 XXX 0 X 134.18 X
93228   2 XXX 0 X 36.83 X
93228   3 XXX 0 X 36.83 X
93228   4 XXX 0 X 36.83 X
93228   1 XXX 0 X 39.35 X
93229     XXX 6 X * X
93260 TC 2 XXX 6 X 25.23 X
93260 TC 3 XXX 6 X 25.23 X
93260 TC 4 XXX 6 X 25.23 X
93260 TC 1 XXX 6 X 29.56 X
93260 26 2 XXX 6 X 56.71 X
93260 26 3 XXX 6 X 56.71 X
93260 26 4 XXX 6 X 56.71 X
93260 26 1 XXX 6 X 60.66 X
93260   2 XXX 6 X 81.92 X
93260   3 XXX 6 X 81.92 X
93260   4 XXX 6 X 81.92 X
93260   1 XXX 6 X 90.23 X
93261 TC 2 XXX 6 X 25.23 X
93261 TC 3 XXX 6 X 25.23 X
93261 TC 4 XXX 6 X 25.23 X
93261 TC 1 XXX 6 X 29.56 X
93261 26 2 XXX 6 X 49.50 X
93261 26 3 XXX 6 X 49.50 X
93261 26 4 XXX 6 X 49.50 X
93261 26 1 XXX 6 X 52.99 X
93261   2 XXX 6 X 74.73 X
93261   3 XXX 6 X 74.73 X
93261   4 XXX 6 X 74.73 X
93261   1 XXX 6 X 82.57 X
93264   2 XXX 0 X 56.91 40.91
93264   3 XXX 0 X 56.91 40.91
93264   4 XXX 0 X 56.91 40.91
93264   1 XXX 0 X 62.12 43.75
93268   4 XXX 0 X 363.84 X
93268   3 XXX 0 X 369.28 X
93268   2 XXX 0 X 401.28 X
93268   1 XXX 0 X 408.88 X
93270   4 XXX 0 X 95.93 X
93270   3 XXX 0 X 97.66 X
93270   2 XXX 0 X 107.09 X
93270   1 XXX 0 X 110.94 X
93271   4 XXX 0 X 186.34 X
93271   3 XXX 0 X 189.65 X
93271   2 XXX 0 X 208.85 X
93271   1 XXX 0 X 217.11 X
93272   4 XXX 0 X 75.96 X
93272   3 XXX 0 X 76.98 X
93272   2 XXX 0 X 81.72 X
93272   1 XXX 0 X 83.88 X
93278     XXX 0 X * X
93279 TC 2 XXX 0 X 27.13 X
93279 TC 3 XXX 0 X 27.13 X
93279 TC 4 XXX 0 X 27.13 X
93279 TC 1 XXX 0 X 32.90 X
93279 26 2 XXX 0 X 51.46 X
93279 26 3 XXX 0 X 51.46 X
93279 26 4 XXX 0 X 51.46 X
93279 26 1 XXX 0 X 55.55 X
93279   2 XXX 0 X 78.60 X
93279   3 XXX 0 X 78.60 X
93279   4 XXX 0 X 78.60 X
93279   1 XXX 0 X 88.45 X
93280 TC 2 XXX 0 X 30.93 X
93280 TC 3 XXX 0 X 30.93 X
93280 TC 4 XXX 0 X 30.93 X
93280 TC 1 XXX 0 X 37.23 X
93280 26 2 XXX 0 X 61.65 X
93280 26 3 XXX 0 X 61.65 X
93280 26 4 XXX 0 X 61.65 X
93280 26 1 XXX 0 X 66.60 X
93280   2 XXX 0 X 92.64 X
93280   3 XXX 0 X 92.64 X
93280   4 XXX 0 X 92.64 X
93280   1 XXX 0 X 103.84 X
93281 TC 2 XXX 0 X 36.39 X
93281 TC 3 XXX 0 X 36.39 X
93281 TC 4 XXX 0 X 36.39 X
93281 TC 1 XXX 0 X 43.86 X
93281 26 2 XXX 0 X 71.93 X
93281 26 3 XXX 0 X 71.93 X
93281 26 4 XXX 0 X 71.93 X
93281 26 1 XXX 0 X 77.60 X
93281   2 XXX 0 X 108.33 X
93281   3 XXX 0 X 108.33 X
93281   4 XXX 0 X 108.33 X
93281   1 XXX 0 X 121.48 X
93282 TC 2 XXX 0 X 32.99 X
93282 TC 3 XXX 0 X 32.99 X
93282 TC 4 XXX 0 X 32.99 X
93282 TC 1 XXX 0 X 39.83 X
93282 26 2 XXX 0 X 67.43 X
93282 26 3 XXX 0 X 67.43 X
93282 26 4 XXX 0 X 67.43 X
93282 26 1 XXX 0 X 72.91 X
93282   2 XXX 0 X 100.40 X
93282   3 XXX 0 X 100.40 X
93282   4 XXX 0 X 100.40 X
93282   1 XXX 0 X 112.71 X
93283 TC 2 XXX 0 X 37.35 X
93283 TC 3 XXX 0 X 37.35 X
93283 TC 4 XXX 0 X 37.35 X
93283 TC 1 XXX 0 X 45.01 X
93283 26 2 XXX 0 X 84.86 X
93283 26 3 XXX 0 X 84.86 X
93283 26 4 XXX 0 X 84.86 X
93283 26 1 XXX 0 X 92.00 X
93283   2 XXX 0 X 122.25 X
93283   3 XXX 0 X 122.25 X
93283   4 XXX 0 X 122.25 X
93283   1 XXX 0 X 136.98 X
93284 TC 2 XXX 0 X 42.25 X
93284 TC 3 XXX 0 X 42.25 X
93284 TC 4 XXX 0 X 42.25 X
93284 TC 1 XXX 0 X 50.81 X
93284 26 2 XXX 0 X 100.78 X
93284 26 3 XXX 0 X 100.78 X
93284 26 4 XXX 0 X 100.78 X
93284 26 1 XXX 0 X 109.04 X
93284   2 XXX 0 X 143.02 X
93284   3 XXX 0 X 143.02 X
93284   4 XXX 0 X 143.02 X
93284   1 XXX 0 X 159.80 X
93285 TC 2 XXX 0 X 25.65 X
93285 TC 3 XXX 0 X 25.65 X
93285 TC 4 XXX 0 X 25.65 X
93285 TC 1 XXX 0 X 31.14 X
93285 26 2 XXX 0 X 42.17 X
93285 26 3 XXX 0 X 42.17 X
93285 26 4 XXX 0 X 42.17 X
93285 26 1 XXX 0 X 45.72 X
93285   2 XXX 0 X 67.85 X
93285   3 XXX 0 X 67.85 X
93285   4 XXX 0 X 67.85 X
93285   1 XXX 0 X 76.85 X
93286 TC 2 XXX 0 X 16.75 X
93286 TC 3 XXX 0 X 16.75 X
93286 TC 4 XXX 0 X 16.75 X
93286 TC 1 XXX 0 X 20.21 X
93286 26 2 XXX 0 X 21.85 X
93286 26 3 XXX 0 X 21.85 X
93286 26 4 XXX 0 X 21.85 X
93286 26 1 XXX 0 X 23.55 X
93286   2 XXX 0 X 38.53 X
93286   3 XXX 0 X 38.53 X
93286   4 XXX 0 X 38.53 X
93286   1 XXX 0 X 43.71 X
93287 TC 2 XXX 0 X 19.32 X
93287 TC 3 XXX 0 X 19.32 X
93287 TC 4 XXX 0 X 19.32 X
93287 TC 1 XXX 0 X 23.63 X
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93287   3 XXX 0 X 50.91 X
93287   4 XXX 0 X 50.91 X
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93288 TC 2 XXX 0 X 26.17 X
93288 TC 3 XXX 0 X 26.17 X
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93296   3 XXX 0 X 49.31 X
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