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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

87420-88333

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
87420     XXX 9 X 34.69 X
87425     XXX 9 X 34.69 X
87426     XXX 9 X 51.11 X
87427     XXX 9 X 30.22 31.21
87428     XXX 9 X 83.04 X
87430     XXX 9 X 34.69 X
87449     XXX 9 X 34.69 X
87450     XXX 9 X 30.20 X
87451     XXX 9 X 26.31 27.16
87471     XXX 9 X 110.50 114.21
87472     XXX 9 X * X
87475     XXX 9 X 63.15 65.24
87476     XXX 9 X 110.50 114.21
87480     XXX 9 X 63.15 65.24
87481     XXX 9 X 110.50 114.21
87482     XXX 9 X 63.15 65.24
87483         X 734.10 X
87485     XXX 9 X 63.15 65.24
87486     XXX 9 X 110.50 114.21
87487     XXX 9 X 63.15 65.24
87490     XXX 9 X 63.15 65.24
87491     XXX 9 X 110.50 114.21
87492     XXX 9 X * X
87493     XXX 9 X 75.97 X
87495     XXX 9 X 63.15 65.24
87496     XXX 9 X 110.50 114.21
87497     XXX 9 X * X
87498     XXX 9 X 80.42 X
87500     XXX 9 X 77.62 X
87501     XXX 9 X 107.53 X
87502     XXX 9 X 178.30 X
87503     XXX 9 X 43.51 X
87505         X 234.59 X
87506         X 390.29 X
87507         X 762.15 X
87510     XXX 9 X 63.15 65.24
87511     XXX 9 X 110.50 114.21
87512     XXX 9 X * X
87516     XXX 9 X 110.50 114.21
87517     XXX 9 X * X
87520     XXX 9 X 63.15 65.24
87521     XXX 9 X 110.50 114.21
87522     XXX 9 X * X
87525     XXX 9 X 63.15 65.24
87526     XXX 9 X 110.50 114.21
87527     XXX 9 X * X
87528     XXX 9 X 63.15 65.24
87529     XXX 9 X 110.50 114.21
87530     XXX 9 X * X
87531     XXX 9 X 63.15 65.24
87532     XXX 9 X 110.50 114.21
87533     XXX 9 X * X
87534     XXX 9 X 63.15 65.24
87535     XXX 9 X 110.50 114.21
87536     XXX 9 X * X
87537     XXX 9 X 63.15 65.24
87538     XXX 9 X 110.50 114.21
87539     XXX 9 X * X
87540     XXX 9 X 63.15 65.24
87541     XXX 9 X 110.50 114.21
87542     XXX 9 X * X
87550     XXX 9 X 63.15 65.24
87551     XXX 9 X 110.50 114.21
87552     XXX 9 X * X
87555     XXX 9 X 63.15 65.24
87556     XXX 9 X 110.50 114.21
87557     XXX 9 X * X
87560     XXX 9 X 63.15 65.24
87561     XXX 9 X 110.50 114.21
87562     XXX 9 X * X
87563         X 41.47 X
87580     XXX 9 X 63.15 65.24
87581     XXX 9 X 110.50 114.21
87582     XXX 9 X * X
87590     XXX 9 X 63.15 65.24
87591     XXX 9 X 110.50 114.21
87592     XXX 9 X * X
87623         X 64.17 X
87624         X 64.17 X
87625         X 64.17 X
87631     XXX 9 X 245.56 X
87632     XXX 9 X 408.54 X
87633     XXX 9 X 797.82 X
87634         X 108.04 X
87635     XXX 9 X 57.98 X
87636     XXX 9 X 161.17 X
87637     XXX 9 X 161.17 X
87640     XXX 9 X 80.42 X
87641     XXX 9 X 80.42 X
87650     XXX 9 X 63.15 65.24
87651     XXX 9 X 110.50 114.21
87652     XXX 9 X * X
87653     XXX 9 X 80.42 X
87660     XXX 9 X 51.89 X
87661     XXX 9 X 65.62 X
87662         X 78.98 X
87797     XXX 9 X 63.15 65.24
87798     XXX 9 X 110.50 114.21
87799     XXX 9 X * X
87800     XXX 9 X 55.00 56.86
87801     XXX 9 X 96.29 99.52
87802     XXX 9 X 29.38 30.35
87803     XXX 9 X 29.38 30.35
87804     XXX 9 X 29.38 30.35
87806         X 44.04 X
87807     XXX 9 X 27.45 X
87808     XXX 9 X 25.26 X
87809     XXX 9 X 24.36 X
87810     XXX 9 X 34.69 35.85
87811     XXX 9 X 46.76 X
87850     XXX 9 X 34.69 35.85
87880     XXX 9 X 34.69 35.85
87899     XXX 9 X 34.69 35.85
87900     XXX 9 X 312.38 X
87901     XXX 9 X 706.28 729.87
87902     XXX 9 X 687.07 709.96
87903     XXX 9 X 1,340.61 1,385.27
87904     XXX 9 X 71.50 73.87
87905     XXX 9 X 27.25 X
87906     XXX 9 X 269.69 X
87910     XXX 9 X 492.80 X
87912     XXX 9 X 492.80 X
87999     XXX 9 X # X
88104 TC 4 XXX 0 X 18.34 X
88104 TC 3 XXX 0 X 18.57 X
88104 TC 2 XXX 0 X 20.33 X
88104 TC 1 XXX 0 X 20.77 X
88104 26 4 XXX 0 X 73.27 X
88104 26 3 XXX 0 X 76.13 X
88104 26 2 XXX 0 X 80.28 X
88104 26 1 XXX 0 X 81.05 X
88104   2 XXX 0 X 88.31 X
88104   4 XXX 0 X 88.89 X
88104   1 XXX 0 X 92.44 X
88104   3 XXX 0 X 100.45 X
88106 TC 4 XXX 0 X 15.15 X
88106 TC 3 XXX 0 X 15.40 X
88106 TC 2 XXX 0 X 16.95 X
88106 TC 1 XXX 0 X 17.30 X
88106 26 4 XXX 0 X 56.19 X
88106 26 3 XXX 0 X 58.79 X
88106 26 2 XXX 0 X 60.46 X
88106 26 1 XXX 0 X 60.77 X
88106   4 XXX 0 X 70.63 X
88106   3 XXX 0 X 71.11 X
88106   2 XXX 0 X 73.43 X
88106   1 XXX 0 X 85.19 X
88108 TC 4 XXX 0 X 19.84 X
88108 TC 3 XXX 0 X 20.19 X
88108 TC 2 XXX 0 X 22.10 X
88108 TC 1 XXX 0 X 22.51 X
88108 26 4 XXX 0 X 62.20 X
88108 26 3 XXX 0 X 62.60 X
88108 26 2 XXX 0 X 63.31 X
88108 26 1 XXX 0 X 64.84 X
88108   4 XXX 0 X 75.44 X
88108   3 XXX 0 X 76.04 X
88108   2 XXX 0 X 78.81 X
88108   1 XXX 0 X 79.45 X
88112 TC 2 XXX 0 X 95.58 X
88112 TC 3 XXX 0 X 95.58 X
88112 TC 4 XXX 0 X 95.58 X
88112 TC 1 XXX 0 X 112.98 X
88112 26 2 XXX 0 X 117.69 X
88112 26 3 XXX 0 X 117.69 X
88112 26 4 XXX 0 X 117.69 X
88112 26 1 XXX 0 X 127.81 X
88112   2 XXX 0 X 213.23 X
88112   3 XXX 0 X 213.23 X
88112   4 XXX 0 X 213.23 X
88112   1 XXX 0 X 240.79 X
88120 26 2 XXX 0 X 77.39 X
88120 26 3 XXX 0 X 77.39 X
88120 26 4 XXX 0 X 77.39 X
88120 26 1 XXX 0 X 81.07 X
88120 TC 2 XXX 0 X 576.42 X
88120 TC 3 XXX 0 X 576.42 X
88120 TC 4 XXX 0 X 576.42 X
88120 TC 1 XXX 0 X 652.79 X
88120   2 XXX 0 X 653.81 X
88120   3 XXX 0 X 653.81 X
88120   4 XXX 0 X 653.81 X
88120   1 XXX 0 X 733.87 X
88121 26 2 XXX 0 X 68.73 X
88121 26 3 XXX 0 X 68.73 X
88121 26 4 XXX 0 X 68.73 X
88121 26 1 XXX 0 X 72.45 X
88121 TC 2 XXX 0 X 483.23 X
88121 TC 3 XXX 0 X 483.23 X
88121 TC 4 XXX 0 X 483.23 X
88121 TC 1 XXX 0 X 546.97 X
88121   2 XXX 0 X 551.96 X
88121   3 XXX 0 X 551.96 X
88121   4 XXX 0 X 551.96 X
88121   1 XXX 0 X 619.42 X
88125     XXX 0 X * X
88130     XXX 9 X 39.38 40.70
88140     XXX 9 X 30.73 31.76
88141   2 XXX 0 X 59.00 X
88141   3 XXX 0 X 59.00 X
88141   4 XXX 0 X 59.00 X
88141   1 XXX 0 X 66.37 X
88142     XXX 9 X * X
88143     XXX 9 X * X
88147     XXX 9 X * X
88148     XXX 9 X * X
88150     XXX 9 X 19.57 20.20
88152     XXX 9 X 19.57 20.20
88153     XXX 9 X 15.54 16.08
88155     XXX 9 X 23.04 23.81
88160 TC 4 XXX 0 X 14.37 X
88160 TC 3 XXX 0 X 14.53 X
88160 TC 2 XXX 0 X 16.09 X
88160 TC 1 XXX 0 X 16.44 X
88160 26 4 XXX 0 X 56.62 X
88160 26 2 XXX 0 X 59.55 X
88160 26 3 XXX 0 X 59.82 X
88160 26 1 XXX 0 X 60.53 X
88160   1 XXX 0 X 69.20 X
88160   4 XXX 0 X 70.98 X
88160   3 XXX 0 X 71.86 X
88160   2 XXX 0 X 75.65 X
88161 TC 4 XXX 0 X 16.77 X
88161 TC 3 XXX 0 X 16.96 X
88161 TC 2 XXX 0 X 18.62 X
88161 TC 1 XXX 0 X 19.06 X
88161 26 4 XXX 0 X 45.87 X
88161 26 2 XXX 0 X 56.12 X
88161 26 3 XXX 0 X 57.88 X
88161 26 1 XXX 0 X 59.56 X
88161   4 XXX 0 X 68.97 X
88161   3 XXX 0 X 69.57 X
88161   2 XXX 0 X 71.61 X
88161   1 XXX 0 X 72.30 X
88162 TC 4 XXX 0 X 31.76 X
88162 TC 3 XXX 0 X 32.27 X
88162 TC 2 XXX 0 X 34.87 X
88162 TC 1 XXX 0 X 35.51 X
88162 26 4 XXX 0 X 71.61 X
88162 26 3 XXX 0 X 94.15 X
88162 26 2 XXX 0 X 96.22 X
88162 26 1 XXX 0 X 97.45 X
88162   4 XXX 0 X 110.55 X
88162   3 XXX 0 X 111.58 X
88162   2 XXX 0 X 113.02 X
88162   1 XXX 0 X 116.19 X
88164     XXX 9 X 15.54 16.08
88165     XXX 9 X 15.54 16.08
88166     XXX 9 X 15.54 16.08
88167     XXX 9 X 15.54 16.08
88172 TC 4 XXX 0 X 29.36 X
88172 TC 3 XXX 0 X 29.87 X
88172 TC 2 XXX 0 X 32.30 X
88172 TC 1 XXX 0 X 32.84 X
88172 26 4 XXX 0 X 60.00 X
88172 26 3 XXX 0 X 60.76 X
88172 26 1 XXX 0 X 62.78 X
88172 26 2 XXX 0 X 62.90 X
88172   3 XXX 0 X 78.74 X
88172   2 XXX 0 X 82.41 X
88172   1 XXX 0 X 83.28 X
88172   4 XXX 0 X 111.06 X
88173 TC 4 XXX 0 X 34.95 X
88173 TC 3 XXX 0 X 35.53 X
88173 TC 2 XXX 0 X 38.26 X
88173 TC 1 XXX 0 X 38.92 X
88173 26 4 XXX 0 X 104.83 X
88173 26 3 XXX 0 X 112.98 X
88173 26 2 XXX 0 X 113.20 X
88173 26 1 XXX 0 X 116.39 X
88173   4 XXX 0 X 126.83 X
88173   3 XXX 0 X 138.55 X
88173   2 XXX 0 X 142.84 X
88173   1 XXX 0 X 144.37 X
88174     XXX 0 X 56.48 X
88175     XXX 9 X 69.94 X
88177 TC 2 ZZZ 0 X 9.29 X
88177 TC 3 ZZZ 0 X 9.29 X
88177 TC 4 ZZZ 0 X 9.29 X
88177 TC 1 ZZZ 0 X 10.69 X
88177 26 2 ZZZ 0 X 31.51 X
88177 26 3 ZZZ 0 X 31.51 X
88177 26 4 ZZZ 0 X 31.51 X
88177 26 1 ZZZ 0 X 33.35 X
88177   2 ZZZ 0 X 40.77 X
88177   3 ZZZ 0 X 40.77 X
88177   4 ZZZ 0 X 40.77 X
88177   1 ZZZ 0 X 44.05 X
88182 TC 4 XXX 0 X 38.20 X
88182 TC 3 XXX 0 X 38.81 X
88182 TC 2 XXX 0 X 42.46 X
88182 TC 1 XXX 0 X 43.26 X
88182 26 4 XXX 0 X 102.94 X
88182 26 3 XXX 0 X 104.15 X
88182 26 2 XXX 0 X 109.05 X
88182 26 1 XXX 0 X 110.25 X
88182   3 XXX 0 X 142.96 X
88182   2 XXX 0 X 177.29 X
88182   4 XXX 0 X 182.58 X
88182   1 XXX 0 X 197.14 X
88184   2 XXX 0 X 82.89 X
88184   3 XXX 0 X 82.89 X
88184   4 XXX 0 X 82.89 X
88184   1 XXX 0 X 99.91 X
88185   2 ZZZ 0 X 40.74 X
88185   3 ZZZ 0 X 40.74 X
88185   4 ZZZ 0 X 40.74 X
88185   1 ZZZ 0 X 49.39 X
88187   2 XXX 0 X 120.42 X
88187   3 XXX 0 X 120.42 X
88187   4 XXX 0 X 120.42 X
88187   1 XXX 0 X 128.16 X
88188   2 XXX 0 X 150.16 X
88188   3 XXX 0 X 150.16 X
88188   4 XXX 0 X 150.16 X
88188   1 XXX 0 X 159.86 X
88189   2 XXX 0 X 197.83 X
88189   3 XXX 0 X 197.83 X
88189   4 XXX 0 X 197.83 X
88189   1 XXX 0 X 210.49 X
88199     XXX 0 X # X
88230     XXX 9 X 448.38 463.32
88233     XXX 9 X 544.74 562.87
88235     XXX 9 X 566.68 585.58
88237     XXX 9 X 486.04 502.25
88239     XXX 9 X 567.78 586.68
88240     XXX 9 X 30.34 31.37
88241     XXX 9 X 30.34 31.37
88245     XXX 9 X 572.87 591.99
88248     XXX 9 X 666.59 688.81
88249     XXX 9 X 520.28 537.60
88261     XXX 9 X 680.18 702.85
88262     XXX 9 X 477.00 492.92
88263     XXX 9 X 580.17 599.48
88264     XXX 9 X 374.41 386.86
88267     XXX 9 X 691.93 714.97
88269     XXX 9 X 640.20 661.51
88271     XXX 9 X * X
88272     XXX 9 X * X
88273     XXX 9 X * X
88274     XXX 9 X * X
88275     XXX 9 X * X
88280     XXX 9 X 96.61 99.83
88283     XXX 9 X 263.98 272.80
88285     XXX 9 X 73.09 75.52
88289     XXX 9 X 104.98 108.52
88291     XXX 0 X 12.07 X
88291 26 2 XXX 0 X 54.07 X
88291 26 3 XXX 0 X 54.07 X
88291 26 4 XXX 0 X 54.07 X
88291 26 1 XXX 0 X 58.37 X
88299     XXX 0 X # X
88300 TC 4 XXX 0 X 7.89 X
88300 TC 3 XXX 0 X 8.06 X
88300 TC 2 XXX 0 X 8.55 X
88300 TC 1 XXX 0 X 8.63 X
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88300 26 3 XXX 0 X 17.59 X
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88302 TC 4 XXX 0 X 19.84 X
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