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2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

87420-88333

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
87420     XXX 9 0 31.44 0
87425     XXX 9 0 31.44 0
87427     XXX 9 0 27.39 28.29
87430     XXX 9 0 31.44 0
87449     XXX 9 0 31.44 0
87450     XXX 9 0 27.37 0
87451     XXX 9 0 23.84 24.62
87471     XXX 9 0 100.16 103.53
87472     XXX 9 0 * 0
87475     XXX 9 0 57.23 59.13
87476     XXX 9 0 100.16 103.53
87480     XXX 9 0 57.23 59.13
87481     XXX 9 0 100.16 103.53
87482     XXX 9 0 57.23 59.13
87483         0 665.42 0
87485     XXX 9 0 57.23 59.13
87486     XXX 9 0 100.16 103.53
87487     XXX 9 0 57.23 59.13
87490     XXX 9 0 57.23 59.13
87491     XXX 9 0 100.16 103.53
87492     XXX 9 0 * 0
87493     XXX 9 0 68.87 0
87495     XXX 9 0 57.23 59.13
87496     XXX 9 0 100.16 103.53
87497     XXX 9 0 * 0
87498     XXX 9 0 72.89 0
87500     XXX 9 0 70.36 0
87501     XXX 9 0 97.47 0
87502     XXX 9 0 161.61 0
87503     XXX 9 0 39.44 0
87505         0 212.64 0
87506         0 353.77 0
87507         0 690.83 0
87510     XXX 9 0 57.23 59.13
87511     XXX 9 0 100.16 103.53
87512     XXX 9 0 * 0
87516     XXX 9 0 100.16 103.53
87517     XXX 9 0 * 0
87520     XXX 9 0 57.23 59.13
87521     XXX 9 0 100.16 103.53
87522     XXX 9 0 * 0
87525     XXX 9 0 57.23 59.13
87526     XXX 9 0 100.16 103.53
87527     XXX 9 0 * 0
87528     XXX 9 0 57.23 59.13
87529     XXX 9 0 100.16 103.53
87530     XXX 9 0 * 0
87531     XXX 9 0 57.23 59.13
87532     XXX 9 0 100.16 103.53
87533     XXX 9 0 * 0
87534     XXX 9 0 57.23 59.13
87535     XXX 9 0 100.16 103.53
87536     XXX 9 0 * 0
87537     XXX 9 0 57.23 59.13
87538     XXX 9 0 100.16 103.53
87539     XXX 9 0 * 0
87540     XXX 9 0 57.23 59.13
87541     XXX 9 0 100.16 103.53
87542     XXX 9 0 * 0
87550     XXX 9 0 57.23 59.13
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87557     XXX 9 0 * 0
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87591     XXX 9 0 100.16 103.53
87592     XXX 9 0 * 0
87623         0 58.17 0
87624         0 58.17 0
87625         0 58.17 0
87631     XXX 9 0 222.58 0
87632     XXX 9 0 370.31 0
87633     XXX 9 0 723.17 0
87634         0 97.93 0
87640     XXX 9 0 72.89 0
87641     XXX 9 0 72.89 0
87650     XXX 9 0 57.23 59.13
87651     XXX 9 0 100.16 103.53
87652     XXX 9 0 * 0
87653     XXX 9 0 72.89 0
87660     XXX 9 0 47.04 0
87661     XXX 9 0 59.47 0
87662         0 71.59 0
87797     XXX 9 0 57.23 59.13
87798     XXX 9 0 100.16 103.53
87799     XXX 9 0 * 0
87800     XXX 9 0 49.85 51.54
87801     XXX 9 0 87.28 90.21
87802     XXX 9 0 26.64 27.52
87803     XXX 9 0 26.64 27.52
87804     XXX 9 0 26.64 27.52
87806         0 39.91 0
87807     XXX 9 0 24.88 0
87808     XXX 9 0 22.89 0
87809     XXX 9 0 22.08 0
87810     XXX 9 0 31.44 32.49
87850     XXX 9 0 31.44 32.49
87880     XXX 9 0 31.44 32.49
87899     XXX 9 0 31.44 32.49
87900     XXX 9 0 283.15 0
87901     XXX 9 0 640.20 661.57
87902     XXX 9 0 622.78 643.53
87903     XXX 9 0 1,215.16 1255.65
87904     XXX 9 0 64.81 66.96
87905     XXX 9 0 24.70 0
87906     XXX 9 0 244.46 0
87910     XXX 9 0 446.69 0
87912     XXX 9 0 446.69 0
87999     XXX 9 0 * 0
88104   1 XXX 0 0 83.78 0
88104 26 1 XXX 0 0 73.47 0
88104 TC 1 XXX 0 0 18.83 0
88104   2 XXX 0 0 80.05 0
88104 26 2 XXX 0 0 72.77 0
88104 TC 2 XXX 0 0 18.44 0
88104   3 XXX 0 0 91.05 0
88104 26 3 XXX 0 0 69.00 0
88104 TC 3 XXX 0 0 16.83 0
88104   4 XXX 0 0 80.57 0
88104 26 4 XXX 0 0 66.41 0
88104 TC 4 XXX 0 0 16.62 0
88106   1 XXX 0 0 77.21 0
88106 26 1 XXX 0 0 55.08 0
88106 TC 1 XXX 0 0 15.68 0
88106   2 XXX 0 0 66.56 0
88106 26 2 XXX 0 0 54.80 0
88106 TC 2 XXX 0 0 15.36 0
88106   3 XXX 0 0 64.46 0
88106 26 3 XXX 0 0 53.28 0
88106 TC 3 XXX 0 0 13.96 0
88106   4 XXX 0 0 64.02 0
88106 26 4 XXX 0 0 50.93 0
88106 TC 4 XXX 0 0 13.72 0
88108   1 XXX 0 0 72.02 0
88108 26 1 XXX 0 0 58.78 0
88108 TC 1 XXX 0 0 20.40 0
88108   2 XXX 0 0 71.43 0
88108 26 2 XXX 0 0 57.39 0
88108 TC 2 XXX 0 0 20.03 0
88108   3 XXX 0 0 68.92 0
88108 26 3 XXX 0 0 56.74 0
88108 TC 3 XXX 0 0 18.30 0
88108   4 XXX 0 0 68.38 0
88108 26 4 XXX 0 0 56.37 0
88108 TC 4 XXX 0 0 17.99 0
88112   1 XXX 0 0 218.26 0
88112 26 1 XXX 0 0 115.86 0
88112 TC 1 XXX 0 0 102.40 0
88112   2 XXX 0 0 193.27 0
88112 26 2 XXX 0 0 106.68 0
88112 TC 2 XXX 0 0 86.64 0
88112   3 XXX 0 0 193.27 0
88112 26 3 XXX 0 0 106.68 0
88112 TC 3 XXX 0 0 86.64 0
88112   4 XXX 0 0 193.27 0
88112 26 4 XXX 0 0 106.68 0
88112 TC 4 XXX 0 0 86.64 0
88120   1 XXX 0 0 665.20 0
88120 26 1 XXX 0 0 73.48 0
88120 TC 1 XXX 0 0 591.71 0
88120   2 XXX 0 0 592.64 0
88120 26 2 XXX 0 0 70.16 0
88120 TC 2 XXX 0 0 522.48 0
88120   3 XXX 0 0 592.64 0
88120 26 3 XXX 0 0 70.16 0
88120 TC 3 XXX 0 0 522.48 0
88120   4 XXX 0 0 592.64 0
88120 26 4 XXX 0 0 70.16 0
88120 TC 4 XXX 0 0 522.48 0
88121   1 XXX 0 0 561.46 0
88121 26 1 XXX 0 0 65.67 0
88121 TC 1 XXX 0 0 495.80 0
88121   2 XXX 0 0 500.31 0
88121 26 2 XXX 0 0 62.30 0
88121 TC 2 XXX 0 0 438.02 0
88121   3 XXX 0 0 500.31 0
88121 26 3 XXX 0 0 62.30 0
88121 TC 3 XXX 0 0 438.02 0
88121   4 XXX 0 0 500.31 0
88121 26 4 XXX 0 0 62.30 0
88121 TC 4 XXX 0 0 438.02 0
88125     XXX 0 0 * 0
88130     XXX 9 0 35.70 36.89
88140     XXX 9 0 27.86 28.79
88141   1 XXX 0 0 60.16 0
88141   2 XXX 0 0 53.48 0
88141   3 XXX 0 0 53.48 0
88141   4 XXX 0 0 53.48 0
88142     XXX 9 0 * 0
88143     XXX 9 0 * 0
88147     XXX 9 0 * 0
88148     XXX 9 0 * 0
88150     XXX 9 0 17.74 18.31
88152     XXX 9 0 17.74 18.31
88153     XXX 9 0 14.09 14.57
88155     XXX 9 0 20.89 21.58
88160   1 XXX 0 0 62.73 0
88160 26 1 XXX 0 0 54.87 0
88160 TC 1 XXX 0 0 14.91 0
88160   2 XXX 0 0 68.57 0
88160 26 2 XXX 0 0 53.98 0
88160 TC 2 XXX 0 0 14.58 0
88160   3 XXX 0 0 65.13 0
88160 26 3 XXX 0 0 54.22 0
88160 TC 3 XXX 0 0 13.17 0
88160   4 XXX 0 0 64.34 0
88160 26 4 XXX 0 0 51.32 0
88160 TC 4 XXX 0 0 13.03 0
88161   1 XXX 0 0 65.53 0
88161 26 1 XXX 0 0 53.99 0
88161 TC 1 XXX 0 0 17.27 0
88161   2 XXX 0 0 64.91 0
88161 26 2 XXX 0 0 50.87 0
88161 TC 2 XXX 0 0 16.87 0
88161   3 XXX 0 0 63.06 0
88161 26 3 XXX 0 0 52.46 0
88161 TC 3 XXX 0 0 15.37 0
88161   4 XXX 0 0 62.52 0
88161 26 4 XXX 0 0 41.57 0
88161 TC 4 XXX 0 0 15.20 0
88162   1 XXX 0 0 105.32 0
88162 26 1 XXX 0 0 88.33 0
88162 TC 1 XXX 0 0 32.19 0
88162   2 XXX 0 0 102.44 0
88162 26 2 XXX 0 0 87.21 0
88162 TC 2 XXX 0 0 31.61 0
88162   3 XXX 0 0 101.13 0
88162 26 3 XXX 0 0 85.34 0
88162 TC 3 XXX 0 0 29.25 0
88162   4 XXX 0 0 100.21 0
88162 26 4 XXX 0 0 64.91 0
88162 TC 4 XXX 0 0 28.79 0
88164     XXX 9 0 14.09 14.57
88165     XXX 9 0 14.09 14.57
88166     XXX 9 0 14.09 14.57
88167     XXX 9 0 14.09 14.57
88172   1 XXX 0 0 75.49 0
88172 26 1 XXX 0 0 56.91 0
88172 TC 1 XXX 0 0 29.78 0
88172   2 XXX 0 0 74.70 0
88172 26 2 XXX 0 0 57.01 0
88172 TC 2 XXX 0 0 29.28 0
88172   3 XXX 0 0 71.38 0
88172 26 3 XXX 0 0 55.07 0
88172 TC 3 XXX 0 0 27.08 0
88172   4 XXX 0 0 100.67 0
88172 26 4 XXX 0 0 54.39 0
88172 TC 4 XXX 0 0 26.62 0
88173   1 XXX 0 0 130.86 0
88173 26 1 XXX 0 0 105.49 0
88173 TC 1 XXX 0 0 35.28 0
88173   2 XXX 0 0 129.47 0
88173 26 2 XXX 0 0 102.61 0
88173 TC 2 XXX 0 0 34.68 0
88173   3 XXX 0 0 125.59 0
88173 26 3 XXX 0 0 102.40 0
88173 TC 3 XXX 0 0 32.21 0
88173   4 XXX 0 0 114.96 0
88173 26 4 XXX 0 0 95.02 0
88173 TC 4 XXX 0 0 31.68 0
88174     XXX 0 0 51.20 0
88175     XXX 9 0 63.39 0
88177   1 ZZZ 0 0 39.92 0
88177 26 1 ZZZ 0 0 30.22 0
88177 TC 1 ZZZ 0 0 9.69 0
88177   2 ZZZ 0 0 36.96 0
88177 26 2 ZZZ 0 0 28.55 0
88177 TC 2 ZZZ 0 0 8.42 0
88177   3 ZZZ 0 0 36.96 0
88177 26 3 ZZZ 0 0 28.55 0
88177 TC 3 ZZZ 0 0 8.42 0
88177   4 ZZZ 0 0 36.96 0
88177 26 4 ZZZ 0 0 28.55 0
88177 TC 4 ZZZ 0 0 8.42 0
88182   1 XXX 0 0 178.69 0
88182 26 1 XXX 0 0 99.93 0
88182 TC 1 XXX 0 0 39.22 0
88182   2 XXX 0 0 160.69 0
88182 26 2 XXX 0 0 98.85 0
88182 TC 2 XXX 0 0 38.48 0
88182   3 XXX 0 0 129.58 0
88182 26 3 XXX 0 0 94.41 0
88182 TC 3 XXX 0 0 35.17 0
88182   4 XXX 0 0 165.49 0
88182 26 4 XXX 0 0 93.30 0
88182 TC 4 XXX 0 0 34.62 0
88184   1 XXX 0 0 90.57 0
88184   2 XXX 0 0 75.13 0
88184   3 XXX 0 0 75.13 0
88184   4 XXX 0 0 75.13 0
88185   1 ZZZ 0 0 44.77 0
88185   2 ZZZ 0 0 36.93 0
88185   3 ZZZ 0 0 36.93 0
88185   4 ZZZ 0 0 36.93 0
88187   1 XXX 0 0 116.17 0
88187   2 XXX 0 0 109.15 0
88187   3 XXX 0 0 109.15 0
88187   4 XXX 0 0 109.15 0
88188   1 XXX 0 0 144.90 0
88188   2 XXX 0 0 136.11 0
88188   3 XXX 0 0 136.11 0
88188   4 XXX 0 0 136.11 0
88189   1 XXX 0 0 190.79 0
88189   2 XXX 0 0 179.32 0
88189   3 XXX 0 0 179.32 0
88189   4 XXX 0 0 179.32 0
88199     XXX 0 0 * 0
88230     XXX 9 0 406.42 419.96
88233     XXX 9 0 493.76 510.21
88235     XXX 9 0 513.66 530.79
88237     XXX 9 0 440.57 455.25
88239     XXX 9 0 514.65 531.79
88240     XXX 9 0 27.51 28.44
88241     XXX 9 0 27.51 28.44
88245     XXX 9 0 519.27 536.60
88248     XXX 9 0 604.22 624.36
88249     XXX 9 0 471.59 487.30
88261     XXX 9 0 616.54 637.09
88262     XXX 9 0 432.37 446.79
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