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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

78262-78605

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
78262 26 4 XXX 0 X 86.09 X
78262 26 3 XXX 0 X 87.04 X
78262 26 1 XXX 0 X 90.29 X
78262 26 2 XXX 0 X 91.16 X
78262 TC 4 XXX 0 X 345.58 X
78262 TC 3 XXX 0 X 351.12 X
78262   4 XXX 0 X 367.66 X
78262   3 XXX 0 X 371.48 X
78262 TC 2 XXX 0 X 380.78 X
78262 TC 1 XXX 0 X 387.69 X
78262   2 XXX 0 X 396.28 X
78262   1 XXX 0 X 400.37 X
78264 26 4 XXX 0 X 135.93 X
78264 26 3 XXX 0 X 137.26 X
78264 26 2 XXX 0 X 140.45 X
78264 26 1 XXX 0 X 140.94 X
78264 TC 4 XXX 0 X 335.24 X
78264 TC 3 XXX 0 X 340.65 X
78264 TC 2 XXX 0 X 369.26 X
78264 TC 1 XXX 0 X 376.05 X
78264   4 XXX 0 X 485.67 X
78264   3 XXX 0 X 491.53 X
78264   2 XXX 0 X 509.99 X
78264   1 XXX 0 X 513.32 X
78265 26 2 XXX 0 X 62.90 X
78265 26 3 XXX 0 X 62.90 X
78265 26 4 XXX 0 X 62.90 X
78265 26 1 XXX 0 X 67.03 X
78265 TC 2 XXX 0 X 402.79 X
78265 TC 3 XXX 0 X 402.79 X
78265 TC 4 XXX 0 X 402.79 X
78265   2 XXX 0 X 465.69 X
78265   3 XXX 0 X 465.69 X
78265   4 XXX 0 X 465.69 X
78265 TC 1 XXX 0 X 471.56 X
78265   1 XXX 0 X 538.56 X
78266 26 2 XXX 0 X 69.78 X
78266 26 3 XXX 0 X 69.78 X
78266 26 4 XXX 0 X 69.78 X
78266 26 1 XXX 0 X 74.41 X
78266 TC 2 XXX 0 X 533.53 X
78266 TC 3 XXX 0 X 533.53 X
78266 TC 4 XXX 0 X 533.53 X
78266   2 XXX 0 X 603.30 X
78266   3 XXX 0 X 603.30 X
78266   4 XXX 0 X 603.30 X
78266 TC 1 XXX 0 X 624.54 X
78266   1 XXX 0 X 698.94 X
78267     XXX 9 X 22.67 23.42
78268     XXX 9 X 125.45 129.60
78278 26 4 XXX 0 X 124.60 X
78278 26 3 XXX 0 X 125.94 X
78278 26 2 XXX 0 X 132.84 X
78278 26 1 XXX 0 X 134.54 X
78278 TC 4 XXX 0 X 396.47 X
78278 TC 3 XXX 0 X 402.84 X
78278 TC 2 XXX 0 X 436.80 X
78278 TC 1 XXX 0 X 444.88 X
78278   4 XXX 0 X 491.77 X
78278   3 XXX 0 X 493.26 X
78278   2 XXX 0 X 517.65 X
78278   1 XXX 0 X 528.50 X
78282 26 3 XXX 0 X 63.93 X
78282 26 1 XXX 0 X 64.34 X
78282 26 2 XXX 0 X 65.03 X
78282 26 4 XXX 0 X 66.45 X
78282 TC 4 XXX 0 X 259.72 X
78282 TC 3 XXX 0 X 263.97 X
78282 TC 2 XXX 0 X 286.02 X
78282 TC 1 XXX 0 X 291.19 X
78282   4 XXX 0 X 307.29 X
78282   3 XXX 0 X 312.04 X
78282   2 XXX 0 X 336.80 X
78282   1 XXX 0 X 342.70 X
78290 26 4 XXX 0 X 94.61 X
78290 26 3 XXX 0 X 94.78 X
78290 26 1 XXX 0 X 94.97 X
78290 26 2 XXX 0 X 96.13 X
78290 TC 4 XXX 0 X 247.01 X
78290 TC 3 XXX 0 X 251.06 X
78290 TC 2 XXX 0 X 271.98 X
78290 TC 1 XXX 0 X 276.92 X
78290   3 XXX 0 X 353.40 X
78290   4 XXX 0 X 358.76 X
78290   2 XXX 0 X 363.77 X
78290   1 XXX 0 X 369.95 X
78291 26 4 XXX 0 X 161.51 X
78291 26 3 XXX 0 X 162.97 X
78291 26 2 XXX 0 X 166.59 X
78291 26 1 XXX 0 X 167.21 X
78291 TC 4 XXX 0 X 248.58 X
78291 TC 3 XXX 0 X 252.66 X
78291 TC 2 XXX 0 X 273.64 X
78291 TC 1 XXX 0 X 278.63 X
78291   4 XXX 0 X 404.63 X
78291   3 XXX 0 X 409.50 X
78291   2 XXX 0 X 424.35 X
78291   1 XXX 0 X 426.95 X
78299     XXX 0 X # X
78300 26 4 XXX 0 X 109.59 X
78300 26 1 XXX 0 X 109.92 X
78300 26 3 XXX 0 X 110.60 X
78300 26 2 XXX 0 X 112.16 X
78300 TC 4 XXX 0 X 203.38 X
78300 TC 3 XXX 0 X 206.69 X
78300 TC 2 XXX 0 X 224.36 X
78300 TC 1 XXX 0 X 228.48 X
78300   4 XXX 0 X 293.44 X
78300   3 XXX 0 X 297.18 X
78300   2 XXX 0 X 308.10 X
78300   1 XXX 0 X 313.28 X
78305 26 4 XXX 0 X 126.65 X
78305 26 3 XXX 0 X 128.02 X
78305 26 2 XXX 0 X 131.54 X
78305 26 1 XXX 0 X 132.07 X
78305 TC 4 XXX 0 X 297.92 X
78305 TC 3 XXX 0 X 302.67 X
78305 TC 2 XXX 0 X 328.05 X
78305 TC 1 XXX 0 X 334.07 X
78305   4 XXX 0 X 402.79 X
78305   3 XXX 0 X 408.73 X
78305   2 XXX 0 X 439.94 X
78305   1 XXX 0 X 447.40 X
78306 26 4 XXX 0 X 145.83 X
78306 26 3 XXX 0 X 147.20 X
78306 26 1 XXX 0 X 148.57 X
78306 26 2 XXX 0 X 150.82 X
78306 TC 4 XXX 0 X 347.94 X
78306 TC 3 XXX 0 X 353.59 X
78306 TC 2 XXX 0 X 383.26 X
78306 TC 1 XXX 0 X 390.31 X
78306   4 XXX 0 X 456.12 X
78306   3 XXX 0 X 461.03 X
78306   2 XXX 0 X 498.65 X
78306   1 XXX 0 X 507.10 X
78315 26 4 XXX 0 X 214.06 X
78315 26 3 XXX 0 X 215.62 X
78315 26 2 XXX 0 X 219.64 X
78315 26 1 XXX 0 X 220.29 X
78315 TC 4 XXX 0 X 388.45 X
78315 TC 3 XXX 0 X 394.73 X
78315 TC 2 XXX 0 X 427.96 X
78315 TC 1 XXX 0 X 435.81 X
78315   4 XXX 0 X 601.43 X
78315   3 XXX 0 X 608.24 X
78315   2 XXX 0 X 629.97 X
78315   1 XXX 0 X 633.87 X
78350 26 2 XXX 0 X 25.62 X
78350 26 3 XXX 0 X 25.62 X
78350 26 4 XXX 0 X 25.62 X
78350 26 1 XXX 0 X 28.48 X
78350 TC 2 XXX 0 X 58.72 X
78350 TC 3 XXX 0 X 58.72 X
78350 TC 4 XXX 0 X 58.72 X
78350 TC 1 XXX 0 X 70.88 X
78350   2 XXX 0 X 84.35 X
78350   3 XXX 0 X 84.35 X
78350   4 XXX 0 X 84.35 X
78350   1 XXX 0 X 99.38 X
78351     XXX 9 X * X
78399     XXX 0 X # X
78414 TC 4 XXX 0 X 150.93 X
78414 TC 3 XXX 0 X 153.33 X
78414 TC 2 XXX 0 X 166.15 X
78414 TC 1 XXX 0 X 169.23 X
78414 26 4 XXX 0 X 191.52 X
78414 26 3 XXX 0 X 192.25 X
78414 26 2 XXX 0 X 194.11 X
78414 26 1 XXX 0 X 194.36 X
78414   4 XXX 0 X 206.68 X
78414   3 XXX 0 X 209.71 X
78414   2 XXX 0 X 225.50 X
78414   1 XXX 0 X 229.27 X
78428 26 4 XXX 0 X 135.93 X
78428 26 3 XXX 0 X 137.26 X
78428 26 2 XXX 0 X 140.45 X
78428 26 1 XXX 0 X 140.94 X
78428 TC 4 XXX 0 X 183.56 X
78428 TC 3 XXX 0 X 186.45 X
78428 TC 2 XXX 0 X 202.24 X
78428 TC 1 XXX 0 X 205.95 X
78428   4 XXX 0 X 338.43 X
78428   3 XXX 0 X 342.13 X
78428   2 XXX 0 X 353.80 X
78428   1 XXX 0 X 355.89 X
78429 26 2 XXX 0 X 98.99 X
78429 26 3 XXX 0 X 98.99 X
78429 26 4 XXX 0 X 98.99 X
78429 26 1 XXX 0 X 105.34 X
78430 26 2 XXX 0 X 93.98 X
78430 26 3 XXX 0 X 93.98 X
78430 26 4 XXX 0 X 93.98 X
78430 26 1 XXX 0 X 100.04 X
78431 26 2 XXX 0 X 109.34 X
78431 26 3 XXX 0 X 109.34 X
78431 26 4 XXX 0 X 109.34 X
78431 26 1 XXX 0 X 116.68 X
78432 26 2 XXX 0 X 116.55 X
78432 26 3 XXX 0 X 116.55 X
78432 26 4 XXX 0 X 116.55 X
78432 26 1 XXX 0 X 124.10 X
78433 26 2 XXX 0 X 127.39 X
78433 26 3 XXX 0 X 127.39 X
78433 26 4 XXX 0 X 127.39 X
78433 26 1 XXX 0 X 135.69 X
78434 26 2 ZZZ 0 X 36.70 X
78434 26 3 ZZZ 0 X 36.70 X
78434 26 4 ZZZ 0 X 36.70 X
78434 26 1 ZZZ 0 X 39.15 X
78445 26 4 XXX 0 X 87.75 X
78445 26 3 XXX 0 X 88.25 X
78445 26 2 XXX 0 X 89.65 X
78445 26 1 XXX 0 X 90.30 X
78445 TC 4 XXX 0 X 150.93 X
78445 TC 3 XXX 0 X 153.33 X
78445 TC 2 XXX 0 X 166.15 X
78445 TC 1 XXX 0 X 169.23 X
78445   4 XXX 0 X 236.74 X
78445   3 XXX 0 X 239.72 X
78445   2 XXX 0 X 253.41 X
78445   1 XXX 0 X 256.58 X
78451 26 2 XXX 0 X 99.36 X
78451 26 3 XXX 0 X 99.36 X
78451 26 4 XXX 0 X 99.36 X
78451 26 1 XXX 0 X 106.58 X
78451 TC 2 XXX 0 X 217.48 X
78451 TC 3 XXX 0 X 217.48 X
78451 TC 4 XXX 0 X 217.48 X
78451 TC 1 XXX 0 X 258.11 X
78451   2 XXX 0 X 316.84 X
78451   3 XXX 0 X 316.84 X
78451   4 XXX 0 X 316.84 X
78451   1 XXX 0 X 364.67 X
78452 26 2 XXX 0 X 117.51 X
78452 26 3 XXX 0 X 117.51 X
78452 26 4 XXX 0 X 117.51 X
78452 26 1 XXX 0 X 126.16 X
78452 TC 2 XXX 0 X 420.24 X
78452 TC 3 XXX 0 X 420.24 X
78452 TC 4 XXX 0 X 420.24 X
78452 TC 1 XXX 0 X 498.55 X
78452   2 XXX 0 X 537.74 X
78452   3 XXX 0 X 537.74 X
78452   4 XXX 0 X 537.74 X
78452   1 XXX 0 X 624.74 X
78453 26 2 XXX 0 X 72.15 X
78453 26 3 XXX 0 X 72.15 X
78453 26 4 XXX 0 X 72.15 X
78453 26 1 XXX 0 X 77.51 X
78453 TC 2 XXX 0 X 202.87 X
78453 TC 3 XXX 0 X 202.87 X
78453 TC 4 XXX 0 X 202.87 X
78453 TC 1 XXX 0 X 240.77 X
78453   2 XXX 0 X 275.01 X
78453   3 XXX 0 X 275.01 X
78453   4 XXX 0 X 275.01 X
78453   1 XXX 0 X 318.24 X
78454 26 2 XXX 0 X 95.68 X
78454 26 3 XXX 0 X 95.68 X
78454 26 4 XXX 0 X 95.68 X
78454 26 1 XXX 0 X 102.57 X
78454 TC 2 XXX 0 X 170.55 X
78454 TC 3 XXX 0 X 170.55 X
78454 TC 4 XXX 0 X 170.55 X
78454 TC 1 XXX 0 X 202.48 X
78454   2 XXX 0 X 266.25 X
78454   3 XXX 0 X 266.25 X
78454   4 XXX 0 X 266.25 X
78454   1 XXX 0 X 305.04 X
78456 26 2 XXX 9 X 99.52 X
78456 26 3 XXX 9 X 99.52 X
78456 26 4 XXX 9 X 99.52 X
78456 26 1 XXX 9 X 107.98 X
78456 TC 2 XXX 9 X 297.20 X
78456 TC 3 XXX 9 X 297.20 X
78456 TC 4 XXX 9 X 297.20 X
78456 TC 1 XXX 9 X 356.47 X
78456   2 XXX 9 X 396.71 X
78456   3 XXX 9 X 396.71 X
78456   4 XXX 9 X 396.71 X
78456   1 XXX 9 X 464.50 X
78457 26 3 XXX 0 X 114.13 X
78457 26 4 XXX 0 X 126.90 X
78457 26 2 XXX 0 X 131.28 X
78457 26 1 XXX 0 X 131.83 X
78457 TC 4 XXX 0 X 216.89 X
78457 TC 3 XXX 0 X 220.36 X
78457 TC 2 XXX 0 X 239.16 X
78457 TC 1 XXX 0 X 243.62 X
78457   3 XXX 0 X 567.89 X
78457   2 XXX 0 X 569.81 X
78457   4 XXX 0 X 589.91 X
78457   1 XXX 0 X 594.58 X
78458 26 4 XXX 0 X 126.15 X
78458 26 3 XXX 0 X 127.63 X
78458 26 1 XXX 0 X 130.13 X
78458 26 2 XXX 0 X 131.27 X
78458 TC 4 XXX 0 X 326.47 X
78458 TC 3 XXX 0 X 331.78 X
78458 TC 2 XXX 0 X 359.49 X
78458 TC 1 XXX 0 X 366.07 X
78458   3 XXX 0 X 648.74 X
78458   2 XXX 0 X 655.97 X
78458   4 XXX 0 X 668.97 X
78458   1 XXX 0 X 681.75 X
78459     XXX 0 X * X
78466 26 1 XXX 0 X 119.81 X
78466 26 3 XXX 0 X 121.82 X
78466 26 2 XXX 0 X 122.13 X
78466 26 4 XXX 0 X 122.27 X
78466 TC 4 XXX 0 X 214.55 X
78466 TC 3 XXX 0 X 218.00 X
78466 TC 2 XXX 0 X 236.62 X
78466 TC 1 XXX 0 X 241.08 X
78466   4 XXX 0 X 302.21 X
78466   3 XXX 0 X 306.59 X
78466   1 XXX 0 X 338.32 X
78466   2 XXX 0 X 364.92 X
78468     XXX 0 X * X
78469     XXX 0 X * X
78472 26 1 XXX 0 X 132.76 X
78472 26 4 XXX 0 X 135.63 X
78472 26 2 XXX 0 X 137.07 X
78472 26 3 XXX 0 X 138.20 X
78472 TC 4 XXX 0 X 448.86 X
78472 TC 3 XXX 0 X 456.11 X
78472 TC 2 XXX 0 X 494.59 X
78472 TC 1 XXX 0 X 503.71 X
78472   4 XXX 0 X 571.77 X
78472   3 XXX 0 X 580.40 X
78472   2 XXX 0 X 625.72 X
78472   1 XXX 0 X 636.50 X
78473 26 4 XXX 0 X 184.40 X
78473 26 3 XXX 0 X 186.44 X
78473 26 2 XXX 0 X 196.55 X
78473 26 1 XXX 0 X 198.98 X
78473 TC 4 XXX 0 X 672.03 X
78473 TC 3 XXX 0 X 682.89 X
78473 TC 2 XXX 0 X 740.20 X
78473 TC 1 XXX 0 X 753.79 X
78473   4 XXX 0 X 856.48 X
78473   3 XXX 0 X 869.35 X
78473   2 XXX 0 X 936.76 X
78473   1 XXX 0 X 952.83 X
78481 26 1 XXX 0 X 132.76 X
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78481 26 3 XXX 0 X 138.20 X
78481 TC 4 XXX 0 X 425.80 X
78481 TC 3 XXX 0 X 432.67 X
78481 TC 2 XXX 0 X 469.10 X
78481 TC 1 XXX 0 X 477.72 X
78481   4 XXX 0 X 548.71 X
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78481   1 XXX 0 X 610.54 X
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78483 26 3 XXX 0 X 186.44 X
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78483 TC 4 XXX 0 X 640.26 X
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78491     XXX 0 X * X
78492     XXX 0 X * X
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78494 TC 3 XXX 0 X 414.40 X
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78494   3 XXX 0 X 530.95 X
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78496 26 3 ZZZ 0 X 53.09 X
78496 26 4 ZZZ 0 X 53.09 X
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78499     XXX 0 X # X
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78579 TC 3 XXX 0 X 199.14 X
78579 TC 4 XXX 0 X 199.14 X
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78579   3 XXX 0 X 231.93 X
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78582   4 XXX 0 X 428.26 X
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78597 TC 4 XXX 0 X 213.46 X
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78599     XXX 0 X # X
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78605 TC 4 XXX 0 X 276.47 X
78605 TC 3 XXX 0 X 280.90 X
78605 TC 2 XXX 0 X 304.28 X
78605 TC 1 XXX 0 X 309.84 X
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