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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

74415-75716

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
74415   1 XXX 0 0.00 240.73 0.00
74415   2 XXX 0 0.00 236.78 0.00
74415   3 XXX 0 0.00 223.73 0.00
74415   4 XXX 0 0.00 216.86 0.00
74415 26 1 XXX 0 0.00 67.63 0.00
74415 26 2 XXX 0 0.00 67.41 0.00
74415 26 3 XXX 0 0.00 64.65 0.00
74415 26 4 XXX 0 0.00 62.90 0.00
74415 TC 1 XXX 0 0.00 179.32 0.00
74415 TC 2 XXX 0 0.00 176.11 0.00
74415 TC 3 XXX 0 0.00 162.42 0.00
74415 TC 4 XXX 0 0.00 159.85 0.00
74420   1 XXX 0 0.00 267.66 0.00
74420   2 XXX 0 0.00 263.01 0.00
74420   3 XXX 0 0.00 243.63 0.00
74420   4 XXX 0 0.00 239.95 0.00
74420 26 1 XXX 0 0.00 47.87 0.00
74420 26 2 XXX 0 0.00 47.78 0.00
74420 26 3 XXX 0 0.00 45.85 0.00
74420 26 4 XXX 0 0.00 44.74 0.00
74420 TC 1 XXX 0 0.00 223.55 0.00
74420 TC 2 XXX 0 0.00 219.41 0.00
74420 TC 3 XXX 0 0.00 202.14 0.00
74420 TC 4 XXX 0 0.00 198.94 0.00
74425   1 XXX 0 0.00 154.04 0.00
74425   2 XXX 0 0.00 151.53 0.00
74425   3 XXX 0 0.00 143.61 0.00
74425   4 XXX 0 0.00 139.03 0.00
74425 26 1 XXX 0 0.00 47.87 0.00
74425 26 2 XXX 0 0.00 47.78 0.00
74425 26 3 XXX 0 0.00 45.87 0.00
74425 26 4 XXX 0 0.00 45.60 0.00
74425 TC 1 XXX 0 0.00 109.95 0.00
74425 TC 2 XXX 0 0.00 107.97 0.00
74425 TC 3 XXX 0 0.00 99.53 0.00
74425 TC 4 XXX 0 0.00 98.01 0.00
74430   1 XXX 0 0.00 129.60 0.00
74430   2 XXX 0 0.00 127.48 0.00
74430   3 XXX 0 0.00 120.12 0.00
74430   4 XXX 0 0.00 116.81 0.00
74430 26 1 XXX 0 0.00 43.26 0.00
74430 26 2 XXX 0 0.00 43.08 0.00
74430 26 3 XXX 0 0.00 41.36 0.00
74430 26 4 XXX 0 0.00 40.78 0.00
74430 TC 1 XXX 0 0.00 89.53 0.00
74430 TC 2 XXX 0 0.00 87.83 0.00
74430 TC 3 XXX 0 0.00 80.87 0.00
74430 TC 4 XXX 0 0.00 79.58 0.00
74440   1 XXX 0 0.00 143.63 0.00
74440   2 XXX 0 0.00 141.31 0.00
74440   3 XXX 0 0.00 133.75 0.00
74440   4 XXX 0 0.00 130.32 0.00
74440 26 1 XXX 0 0.00 51.47 0.00
74440 26 2 XXX 0 0.00 51.24 0.00
74440 26 3 XXX 0 0.00 48.97 0.00
74440 26 4 XXX 0 0.00 47.71 0.00
74440 TC 1 XXX 0 0.00 95.89 0.00
74440 TC 2 XXX 0 0.00 94.17 0.00
74440 TC 3 XXX 0 0.00 86.83 0.00
74440 TC 4 XXX 0 0.00 85.47 0.00
74445   1 XXX 0 0.00 247.25 0.00
74445   2 XXX 0 0.00 246.23 0.00
74445   3 XXX 0 0.00 234.34 0.00
74445   4 XXX 0 0.00 228.25 0.00
74445 26 1 XXX 0 0.00 156.96 0.00
74445 26 2 XXX 0 0.00 156.44 0.00
74445 26 3 XXX 0 0.00 149.64 0.00
74445 26 4 XXX 0 0.00 145.80 0.00
74445 TC 1 XXX 0 0.00 95.89 0.00
74445 TC 2 XXX 0 0.00 94.17 0.00
74445 TC 3 XXX 0 0.00 86.83 0.00
74445 TC 4 XXX 0 0.00 85.47 0.00
74450   1 XXX 0 0.00 164.87 0.00
74450   2 XXX 0 0.00 162.15 0.00
74450   3 XXX 0 0.00 152.47 0.00
74450   4 XXX 0 0.00 148.48 0.00
74450 26 1 XXX 0 0.00 44.44 0.00
74450 26 2 XXX 0 0.00 44.34 0.00
74450 26 3 XXX 0 0.00 42.58 0.00
74450 26 4 XXX 0 0.00 41.51 0.00
74450 TC 1 XXX 0 0.00 124.01 0.00
74450 TC 2 XXX 0 0.00 121.73 0.00
74450 TC 3 XXX 0 0.00 112.29 0.00
74450 TC 4 XXX 0 0.00 110.51 0.00
74455   1 XXX 0 0.00 174.91 0.00
74455   2 XXX 0 0.00 172.02 0.00
74455   3 XXX 0 0.00 159.69 0.00
74455   4 XXX 0 0.00 157.34 0.00
74455 26 1 XXX 0 0.00 44.44 0.00
74455 26 2 XXX 0 0.00 44.34 0.00
74455 26 3 XXX 0 0.00 42.46 0.00
74455 26 4 XXX 0 0.00 41.36 0.00
74455 TC 1 XXX 0 0.00 134.06 0.00
74455 TC 2 XXX 0 0.00 131.58 0.00
74455 TC 3 XXX 0 0.00 121.26 0.00
74455 TC 4 XXX 0 0.00 119.35 0.00
74470   1 XXX 0 0.00 174.91 0.00
74470   2 XXX 0 0.00 175.41 0.00
74470   3 XXX 0 0.00 166.43 0.00
74470   4 XXX 0 0.00 162.10 0.00
74470 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
74470 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
74470 26 3 XXX 0 0.00 72.41 0.00
74470 26 4 XXX 0 0.00 70.56 0.00
74470 TC 1 XXX 0 0.00 105.95 0.00
74470 TC 2 XXX 0 0.00 104.01 0.00
74470 TC 3 XXX 0 0.00 95.83 0.00
74470 TC 4 XXX 0 0.00 94.32 0.00
74485   1 XXX 0 0.00 335.06 0.00
74485   2 XXX 0 0.00 329.39 0.00
74485   3 XXX 0 0.00 305.55 0.00
74485   4 XXX 0 0.00 300.98 0.00
74485 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
74485 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
74485 26 3 XXX 0 0.00 72.41 0.00
74485 26 4 XXX 0 0.00 70.56 0.00
74485 TC 1 XXX 0 0.00 266.01 0.00
74485 TC 2 XXX 0 0.00 261.22 0.00
74485 TC 3 XXX 0 0.00 241.00 0.00
74485 TC 4 XXX 0 0.00 237.18 0.00
74710   1 XXX 0 0.00 132.02 0.00
74710   2 XXX 0 0.00 129.86 0.00
74710   3 XXX 0 0.00 123.10 0.00
74710   4 XXX 0 0.00 119.92 0.00
74710 26 1 XXX 0 0.00 46.34 0.00
74710 26 2 XXX 0 0.00 46.21 0.00
74710 26 3 XXX 0 0.00 44.28 0.00
74710 26 4 XXX 0 0.00 43.09 0.00
74710 TC 1 XXX 0 0.00 89.53 0.00
74710 TC 2 XXX 0 0.00 87.83 0.00
74710 TC 3 XXX 0 0.00 80.87 0.00
74710 TC 4 XXX 0 0.00 79.58 0.00
74712   1 XXX 4 0.00 554.16 0.00
74712   2 XXX 4 0.00 489.40 0.00
74712   3 XXX 4 0.00 489.40 0.00
74712   4 XXX 4 0.00 489.40 0.00
74712 26 1 XXX 4 0.00 194.89 0.00
74712 26 2 XXX 4 0.00 182.44 0.00
74712 26 3 XXX 4 0.00 182.44 0.00
74712 26 4 XXX 4 0.00 182.44 0.00
74712 TC 1 XXX 4 0.00 359.27 0.00
74712 TC 2 XXX 4 0.00 306.97 0.00
74712 TC 3 XXX 4 0.00 306.97 0.00
74712 TC 4 XXX 4 0.00 306.97 0.00
74713   1 ZZZ 0 0.00 303.02 0.00
74713   2 ZZZ 0 0.00 268.36 0.00
74713   3 ZZZ 0 0.00 268.36 0.00
74713   4 ZZZ 0 0.00 268.36 0.00
74713 26 1 ZZZ 0 0.00 115.85 0.00
74713 26 2 ZZZ 0 0.00 108.44 0.00
74713 26 3 ZZZ 0 0.00 108.44 0.00
74713 26 4 ZZZ 0 0.00 108.44 0.00
74713 TC 1 ZZZ 0 0.00 187.17 0.00
74713 TC 2 ZZZ 0 0.00 159.93 0.00
74713 TC 3 ZZZ 0 0.00 159.93 0.00
74713 TC 4 ZZZ 0 0.00 159.93 0.00
74740   1 XXX 0 0.00 157.70 0.00
74740   2 XXX 0 0.00 155.13 0.00
74740   3 XXX 0 0.00 146.96 0.00
74740   4 XXX 0 0.00 142.08 0.00
74740 26 1 XXX 0 0.00 51.47 0.00
74740 26 2 XXX 0 0.00 51.24 0.00
74740 26 3 XXX 0 0.00 48.97 0.00
74740 26 4 XXX 0 0.00 47.71 0.00
74740 TC 1 XXX 0 0.00 109.95 0.00
74740 TC 2 XXX 0 0.00 107.97 0.00
74740 TC 3 XXX 0 0.00 99.53 0.00
74740 TC 4 XXX 0 0.00 98.01 0.00
74742   1 XXX 0 0.00 340.60 0.00
74742   2 XXX 0 0.00 334.93 0.00
74742   3 XXX 0 0.00 310.98 0.00
74742   4 XXX 0 0.00 306.42 0.00
74742 26 1 XXX 0 0.00 74.59 0.00
74742 26 2 XXX 0 0.00 73.69 0.00
74742 26 3 XXX 0 0.00 69.99 0.00
74742 26 4 XXX 0 0.00 69.21 0.00
74742 TC 1 XXX 0 0.00 266.01 0.00
74742 TC 2 XXX 0 0.00 261.22 0.00
74742 TC 3 XXX 0 0.00 241.00 0.00
74742 TC 4 XXX 0 0.00 237.18 0.00
74775   1 XXX 0 0.00 202.56 0.00
74775   2 XXX 0 0.00 202.54 0.00
74775   3 XXX 0 0.00 192.34 0.00
74775   4 XXX 0 0.00 187.27 0.00
74775 26 1 XXX 0 0.00 86.20 0.00
74775 26 2 XXX 0 0.00 85.94 0.00
74775 26 3 XXX 0 0.00 82.30 0.00
74775 26 4 XXX 0 0.00 80.18 0.00
74775 TC 1 XXX 0 0.00 124.01 0.00
74775 TC 2 XXX 0 0.00 121.73 0.00
74775 TC 3 XXX 0 0.00 112.29 0.00
74775 TC 4 XXX 0 0.00 110.51 0.00
75557   1 XXX 0 0.00 754.73 0.00
75557   2 XXX 0 0.00 630.78 0.00
75557   3 XXX 0 0.00 630.78 0.00
75557   4 XXX 0 0.00 630.78 0.00
75557 26 1 XXX 0 0.00 183.80 0.00
75557 26 2 XXX 0 0.00 168.97 0.00
75557 26 3 XXX 0 0.00 168.97 0.00
75557 26 4 XXX 0 0.00 168.97 0.00
75557 TC 1 XXX 0 0.00 570.91 0.00
75557 TC 2 XXX 0 0.00 461.81 0.00
75557 TC 3 XXX 0 0.00 461.81 0.00
75557 TC 4 XXX 0 0.00 461.81 0.00
75559   1 XXX 0 0.00 800.14 0.00
75559   2 XXX 0 0.00 676.95 0.00
75559   3 XXX 0 0.00 676.95 0.00
75559   4 XXX 0 0.00 676.95 0.00
75559 26 1 XXX 0 0.00 234.26 0.00
75559 26 2 XXX 0 0.00 215.48 0.00
75559 26 3 XXX 0 0.00 215.48 0.00
75559 26 4 XXX 0 0.00 215.48 0.00
75559 TC 1 XXX 0 0.00 565.89 0.00
75559 TC 2 XXX 0 0.00 461.50 0.00
75559 TC 3 XXX 0 0.00 461.50 0.00
75559 TC 4 XXX 0 0.00 461.50 0.00
75561   1 XXX 0 0.00 1,070.89 0.00
75561   2 XXX 0 0.00 892.59 0.00
75561   3 XXX 0 0.00 892.59 0.00
75561   4 XXX 0 0.00 892.59 0.00
75561 26 1 XXX 0 0.00 203.32 0.00
75561 26 2 XXX 0 0.00 186.92 0.00
75561 26 3 XXX 0 0.00 186.92 0.00
75561 26 4 XXX 0 0.00 186.92 0.00
75561 TC 1 XXX 0 0.00 867.59 0.00
75561 TC 2 XXX 0 0.00 705.71 0.00
75561 TC 3 XXX 0 0.00 705.71 0.00
75561 TC 4 XXX 0 0.00 705.71 0.00
75563   1 XXX 0 0.00 1,109.05 0.00
75563   2 XXX 0 0.00 929.84 0.00
75563   3 XXX 0 0.00 929.84 0.00
75563   4 XXX 0 0.00 929.84 0.00
75563 26 1 XXX 0 0.00 244.11 0.00
75563 26 2 XXX 0 0.00 223.84 0.00
75563 26 3 XXX 0 0.00 223.84 0.00
75563 26 4 XXX 0 0.00 223.84 0.00
75563 TC 1 XXX 0 0.00 864.94 0.00
75563 TC 2 XXX 0 0.00 705.98 0.00
75563 TC 3 XXX 0 0.00 705.98 0.00
75563 TC 4 XXX 0 0.00 705.98 0.00
75565   1 ZZZ 0 0.00 140.40 0.00
75565   2 ZZZ 0 0.00 119.82 0.00
75565   3 ZZZ 0 0.00 119.82 0.00
75565   4 ZZZ 0 0.00 119.82 0.00
75565 26 1 ZZZ 0 0.00 18.65 0.00
75565 26 2 ZZZ 0 0.00 17.31 0.00
75565 26 3 ZZZ 0 0.00 17.31 0.00
75565 26 4 ZZZ 0 0.00 17.31 0.00
75565 TC 1 ZZZ 0 0.00 121.73 0.00
75565 TC 2 ZZZ 0 0.00 102.53 0.00
75565 TC 3 ZZZ 0 0.00 102.53 0.00
75565 TC 4 ZZZ 0 0.00 102.53 0.00
75571   1 XXX 0 0.00 111.00 0.00
75571   2 XXX 0 0.00 97.20 0.00
75571   3 XXX 0 0.00 97.20 0.00
75571   4 XXX 0 0.00 97.20 0.00
75571 26 1 XXX 0 0.00 41.43 0.00
75571 26 2 XXX 0 0.00 38.64 0.00
75571 26 3 XXX 0 0.00 38.64 0.00
75571 26 4 XXX 0 0.00 38.64 0.00
75571 TC 1 XXX 0 0.00 69.59 0.00
75571 TC 2 XXX 0 0.00 58.56 0.00
75571 TC 3 XXX 0 0.00 58.56 0.00
75571 TC 4 XXX 0 0.00 58.56 0.00
75572   1 XXX 0 0.00 399.34 0.00
75572   2 XXX 0 0.00 347.94 0.00
75572   3 XXX 0 0.00 347.94 0.00
75572   4 XXX 0 0.00 347.94 0.00
75572 26 1 XXX 0 0.00 125.60 0.00
75572 26 2 XXX 0 0.00 117.27 0.00
75572 26 3 XXX 0 0.00 117.27 0.00
75572 26 4 XXX 0 0.00 117.27 0.00
75572 TC 1 XXX 0 0.00 273.71 0.00
75572 TC 2 XXX 0 0.00 230.68 0.00
75572 TC 3 XXX 0 0.00 230.68 0.00
75572 TC 4 XXX 0 0.00 230.68 0.00
75573   1 XXX 0 0.00 566.89 0.00
75573   2 XXX 0 0.00 494.42 0.00
75573   3 XXX 0 0.00 494.42 0.00
75573   4 XXX 0 0.00 494.42 0.00
75573 26 1 XXX 0 0.00 179.44 0.00
75573 26 2 XXX 0 0.00 167.86 0.00
75573 26 3 XXX 0 0.00 167.86 0.00
75573 26 4 XXX 0 0.00 167.86 0.00
75573 TC 1 XXX 0 0.00 387.44 0.00
75573 TC 2 XXX 0 0.00 326.57 0.00
75573 TC 3 XXX 0 0.00 326.57 0.00
75573 TC 4 XXX 0 0.00 326.57 0.00
75574   1 XXX 0 0.00 584.98 0.00
75574   2 XXX 0 0.00 508.80 0.00
75574   3 XXX 0 0.00 508.80 0.00
75574   4 XXX 0 0.00 508.80 0.00
75574 26 1 XXX 0 0.00 170.93 0.00
75574 26 2 XXX 0 0.00 159.81 0.00
75574 26 3 XXX 0 0.00 159.81 0.00
75574 26 4 XXX 0 0.00 159.81 0.00
75574 TC 1 XXX 0 0.00 414.07 0.00
75574 TC 2 XXX 0 0.00 349.03 0.00
75574 TC 3 XXX 0 0.00 349.03 0.00
75574 TC 4 XXX 0 0.00 349.03 0.00
75600   1 XXX 0 0.00 1,127.07 0.00
75600   2 XXX 0 0.00 1,107.15 0.00
75600   3 XXX 0 0.00 1,023.19 0.00
75600   4 XXX 0 0.00 1,007.23 0.00
75600 26 1 XXX 0 0.00 67.63 0.00
75600 26 2 XXX 0 0.00 67.41 0.00
75600 26 3 XXX 0 0.00 64.59 0.00
75600 26 4 XXX 0 0.00 62.90 0.00
75600 TC 1 XXX 0 0.00 671.95 0.00
75600 TC 2 XXX 0 0.00 661.14 0.00
75600 TC 3 XXX 0 0.00 612.38 0.00
75600 TC 4 XXX 0 0.00 601.52 0.00
75605   1 XXX 0 0.00 1,208.50 0.00
75605   2 XXX 0 0.00 1,187.59 0.00
75605   3 XXX 0 0.00 1,099.27 0.00
75605   4 XXX 0 0.00 1,082.47 0.00
75605 26 1 XXX 0 0.00 156.96 0.00
75605 26 2 XXX 0 0.00 156.44 0.00
75605 26 3 XXX 0 0.00 149.64 0.00
75605 26 4 XXX 0 0.00 145.80 0.00
75605 TC 1 XXX 0 0.00 750.84 0.00
75605 TC 2 XXX 0 0.00 740.23 0.00
75605 TC 3 XXX 0 0.00 688.52 0.00
75605 TC 4 XXX 0 0.00 674.98 0.00
75625   1 XXX 0 0.00 1,208.50 0.00
75625   2 XXX 0 0.00 1,187.59 0.00
75625   3 XXX 0 0.00 1,099.27 0.00
75625   4 XXX 0 0.00 1,082.47 0.00
75625 26 1 XXX 0 0.00 156.96 0.00
75625 26 2 XXX 0 0.00 156.44 0.00
75625 26 3 XXX 0 0.00 149.64 0.00
75625 26 4 XXX 0 0.00 145.80 0.00
75625 TC 1 XXX 0 0.00 750.84 0.00
75625 TC 2 XXX 0 0.00 740.23 0.00
75625 TC 3 XXX 0 0.00 688.52 0.00
75625 TC 4 XXX 0 0.00 674.98 0.00
75630   1 XXX 0 0.00 1,275.52 0.00
75630   2 XXX 0 0.00 1,253.42 0.00
75630   3 XXX 0 0.00 1,160.46 0.00
75630   4 XXX 0 0.00 1,142.75 0.00
75630 26 1 XXX 0 0.00 180.38 0.00
75630 26 2 XXX 0 0.00 179.84 0.00
75630 26 3 XXX 0 0.00 172.03 0.00
75630 26 4 XXX 0 0.00 167.63 0.00
75630 TC 1 XXX 0 0.00 798.03 0.00
75630 TC 2 XXX 0 0.00 787.12 0.00
75630 TC 3 XXX 0 0.00 732.42 0.00
75630 TC 4 XXX 0 0.00 717.73 0.00
75635   1 XXX 0 0.00 875.74 0.00
75635   2 XXX 0 0.00 751.94 0.00
75635   3 XXX 0 0.00 751.94 0.00
75635   4 XXX 0 0.00 751.94 0.00
75635 26 1 XXX 0 0.00 199.14 0.00
75635 26 2 XXX 0 0.00 183.90 0.00
75635 26 3 XXX 0 0.00 183.90 0.00
75635 26 4 XXX 0 0.00 183.90 0.00
75635 TC 1 XXX 0 0.00 676.61 0.00
75635 TC 2 XXX 0 0.00 568.00 0.00
75635 TC 3 XXX 0 0.00 568.00 0.00
75635 TC 4 XXX 0 0.00 568.00 0.00
75705   1 XXX 0 0.00 1,339.67 0.00
75705   2 XXX 0 0.00 1,317.06 0.00
75705   3 XXX 0 0.00 1,222.21 0.00
75705   4 XXX 0 0.00 1,204.03 0.00
75705 26 1 XXX 0 0.00 299.97 0.00
75705 26 2 XXX 0 0.00 298.96 0.00
75705 26 3 XXX 0 0.00 286.03 0.00
75705 26 4 XXX 0 0.00 278.75 0.00
75705 TC 1 XXX 0 0.00 1,065.73 0.00
75705 TC 2 XXX 0 0.00 1,046.53 0.00
75705 TC 3 XXX 0 0.00 965.55 0.00
75705 TC 4 XXX 0 0.00 950.21 0.00
75710   1 XXX 0 0.00 1,208.50 0.00
75710   2 XXX 0 0.00 1,187.59 0.00
75710   3 XXX 0 0.00 1,099.27 0.00
75710   4 XXX 0 0.00 1,082.47 0.00
75710 26 1 XXX 0 0.00 156.96 0.00
75710 26 2 XXX 0 0.00 156.44 0.00
75710 26 3 XXX 0 0.00 149.64 0.00
75710 26 4 XXX 0 0.00 145.80 0.00
75710 TC 1 XXX 0 0.00 1,065.73 0.00
75710 TC 2 XXX 0 0.00 1,046.53 0.00
75710 TC 3 XXX 0 0.00 965.55 0.00
75710 TC 4 XXX 0 0.00 950.21 0.00
75716   1 XXX 0 0.00 1,229.79 0.00
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75716 26 1 XXX 0 0.00 180.38 0.00
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