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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

73218-74022

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
73218   1 XXX 0 0.00 985.08 0.00
73218   2 XXX 0 0.00 838.04 0.00
73218   3 XXX 0 0.00 838.04 0.00
73218   4 XXX 0 0.00 838.04 0.00
73218 26 1 XXX 0 0.00 101.18 0.00
73218 26 2 XXX 0 0.00 93.19 0.00
73218 26 3 XXX 0 0.00 93.19 0.00
73218 26 4 XXX 0 0.00 93.19 0.00
73218 TC 1 XXX 0 0.00 883.93 0.00
73218 TC 2 XXX 0 0.00 744.89 0.00
73218 TC 3 XXX 0 0.00 744.89 0.00
73218 TC 4 XXX 0 0.00 744.89 0.00
73219   1 XXX 0 0.00 1,180.27 0.00
73219   2 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73219   3 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73219   4 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73219 26 1 XXX 0 0.00 120.23 0.00
73219 26 2 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73219 26 3 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73219 26 4 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73219 TC 1 XXX 0 0.00 1,060.02 0.00
73219 TC 2 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73219 TC 3 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73219 TC 4 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73220   1 XXX 0 0.00 1,134.70 0.00
73220   2 XXX 0 0.00 1,115.30 0.00
73220   3 XXX 0 0.00 1,033.73 0.00
73220   4 XXX 0 0.00 1,018.18 0.00
73220 26 1 XXX 0 0.00 203.87 0.00
73220 26 2 XXX 0 0.00 203.27 0.00
73220 26 3 XXX 0 0.00 194.52 0.00
73220 26 4 XXX 0 0.00 189.52 0.00
73220 TC 1 XXX 0 0.00 948.58 0.00
73220 TC 2 XXX 0 0.00 931.45 0.00
73220 TC 3 XXX 0 0.00 859.31 0.00
73220 TC 4 XXX 0 0.00 845.68 0.00
73221   1 XXX 0 0.00 1,067.25 0.00
73221   2 XXX 0 0.00 1,064.37 0.00
73221   3 XXX 0 0.00 1,006.96 0.00
73221   4 XXX 0 0.00 979.99 0.00
73221 26 1 XXX 0 0.00 173.53 0.00
73221 26 2 XXX 0 0.00 173.29 0.00
73221 26 3 XXX 0 0.00 166.44 0.00
73221 26 4 XXX 0 0.00 163.74 0.00
73221 TC 1 XXX 0 0.00 948.58 0.00
73221 TC 2 XXX 0 0.00 931.45 0.00
73221 TC 3 XXX 0 0.00 859.31 0.00
73221 TC 4 XXX 0 0.00 845.68 0.00
73222   1 XXX 0 0.00 1,180.27 0.00
73222   2 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73222   3 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73222   4 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73222 26 1 XXX 0 0.00 120.23 0.00
73222 26 2 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73222 26 3 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73222 26 4 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73222 TC 1 XXX 0 0.00 1,060.02 0.00
73222 TC 2 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73222 TC 3 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73222 TC 4 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73223   1 XXX 0 0.00 2,124.20 0.00
73223   2 XXX 0 0.00 1,802.47 0.00
73223   3 XXX 0 0.00 1,802.47 0.00
73223   4 XXX 0 0.00 1,802.47 0.00
73223 26 1 XXX 0 0.00 162.74 0.00
73223 26 2 XXX 0 0.00 149.30 0.00
73223 26 3 XXX 0 0.00 149.30 0.00
73223 26 4 XXX 0 0.00 149.30 0.00
73223 TC 1 XXX 0 0.00 1,961.47 0.00
73223 TC 2 XXX 0 0.00 1,653.19 0.00
73223 TC 3 XXX 0 0.00 1,653.19 0.00
73223 TC 4 XXX 0 0.00 1,653.19 0.00
73225     XXX 9 0.00 * 0.00
73501   1 XXX 0 0.00 38.74 0.00
73501   2 XXX 0 0.00 34.04 0.00
73501   3 XXX 0 0.00 34.04 0.00
73501   4 XXX 0 0.00 34.04 0.00
73501 26 1 XXX 0 0.00 12.29 0.00
73501 26 2 XXX 0 0.00 11.46 0.00
73501 26 3 XXX 0 0.00 11.46 0.00
73501 26 4 XXX 0 0.00 11.46 0.00
73501 TC 1 XXX 0 0.00 26.47 0.00
73501 TC 2 XXX 0 0.00 22.58 0.00
73501 TC 3 XXX 0 0.00 22.58 0.00
73501 TC 4 XXX 0 0.00 22.58 0.00
73502   1 XXX 0 0.00 54.19 0.00
73502   2 XXX 0 0.00 47.44 0.00
73502   3 XXX 0 0.00 47.44 0.00
73502   4 XXX 0 0.00 47.44 0.00
73502 26 1 XXX 0 0.00 14.53 0.00
73502 26 2 XXX 0 0.00 13.60 0.00
73502 26 3 XXX 0 0.00 13.60 0.00
73502 26 4 XXX 0 0.00 13.60 0.00
73502 TC 1 XXX 0 0.00 39.67 0.00
73502 TC 2 XXX 0 0.00 33.85 0.00
73502 TC 3 XXX 0 0.00 33.85 0.00
73502 TC 4 XXX 0 0.00 33.85 0.00
73503   1 XXX 0 0.00 67.80 0.00
73503   2 XXX 0 0.00 59.31 0.00
73503   3 XXX 0 0.00 59.31 0.00
73503   4 XXX 0 0.00 59.31 0.00
73503 26 1 XXX 0 0.00 18.71 0.00
73503 26 2 XXX 0 0.00 17.41 0.00
73503 26 3 XXX 0 0.00 17.41 0.00
73503 26 4 XXX 0 0.00 17.41 0.00
73503 TC 1 XXX 0 0.00 49.09 0.00
73503 TC 2 XXX 0 0.00 41.90 0.00
73503 TC 3 XXX 0 0.00 41.90 0.00
73503 TC 4 XXX 0 0.00 41.90 0.00
73521   1 XXX 0 0.00 51.85 0.00
73521   2 XXX 0 0.00 45.43 0.00
73521   3 XXX 0 0.00 45.43 0.00
73521   4 XXX 0 0.00 45.43 0.00
73521 26 1 XXX 0 0.00 15.01 0.00
73521 26 2 XXX 0 0.00 13.99 0.00
73521 26 3 XXX 0 0.00 13.99 0.00
73521 26 4 XXX 0 0.00 13.99 0.00
73521 TC 1 XXX 0 0.00 36.83 0.00
73521 TC 2 XXX 0 0.00 31.46 0.00
73521 TC 3 XXX 0 0.00 31.46 0.00
73521 TC 4 XXX 0 0.00 31.46 0.00
73522   1 XXX 0 0.00 63.96 0.00
73522   2 XXX 0 0.00 56.15 0.00
73522   3 XXX 0 0.00 56.15 0.00
73522   4 XXX 0 0.00 56.15 0.00
73522 26 1 XXX 0 0.00 19.59 0.00
73522 26 2 XXX 0 0.00 18.26 0.00
73522 26 3 XXX 0 0.00 18.26 0.00
73522 26 4 XXX 0 0.00 18.26 0.00
73522 TC 1 XXX 0 0.00 44.37 0.00
73522 TC 2 XXX 0 0.00 37.89 0.00
73522 TC 3 XXX 0 0.00 37.89 0.00
73522 TC 4 XXX 0 0.00 37.89 0.00
73523   1 XXX 0 0.00 74.27 0.00
73523   2 XXX 0 0.00 65.07 0.00
73523   3 XXX 0 0.00 65.07 0.00
73523   4 XXX 0 0.00 65.07 0.00
73523 26 1 XXX 0 0.00 20.95 0.00
73523 26 2 XXX 0 0.00 19.54 0.00
73523 26 3 XXX 0 0.00 19.54 0.00
73523 26 4 XXX 0 0.00 19.54 0.00
73523 TC 1 XXX 0 0.00 53.34 0.00
73523 TC 2 XXX 0 0.00 45.54 0.00
73523 TC 3 XXX 0 0.00 45.54 0.00
73523 TC 4 XXX 0 0.00 45.54 0.00
73525   1 XXX 0 0.00 246.70 0.00
73525   2 XXX 0 0.00 242.69 0.00
73525   3 XXX 0 0.00 229.79 0.00
73525   4 XXX 0 0.00 222.25 0.00
73525 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
73525 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
73525 26 3 XXX 0 0.00 72.41 0.00
73525 26 4 XXX 0 0.00 71.62 0.00
73525 TC 1 XXX 0 0.00 177.79 0.00
73525 TC 2 XXX 0 0.00 174.52 0.00
73525 TC 3 XXX 0 0.00 160.93 0.00
73525 TC 4 XXX 0 0.00 158.42 0.00
73551   1 XXX 0 0.00 36.46 0.00
73551   2 XXX 0 0.00 31.96 0.00
73551   3 XXX 0 0.00 31.96 0.00
73551   4 XXX 0 0.00 31.96 0.00
73551 26 1 XXX 0 0.00 10.93 0.00
73551 26 2 XXX 0 0.00 10.18 0.00
73551 26 3 XXX 0 0.00 10.18 0.00
73551 26 4 XXX 0 0.00 10.18 0.00
73551 TC 1 XXX 0 0.00 25.52 0.00
73551 TC 2 XXX 0 0.00 21.78 0.00
73551 TC 3 XXX 0 0.00 21.78 0.00
73551 TC 4 XXX 0 0.00 21.78 0.00
73552   1 XXX 0 0.00 42.53 0.00
73552   2 XXX 0 0.00 37.26 0.00
73552   3 XXX 0 0.00 37.26 0.00
73552   4 XXX 0 0.00 37.26 0.00
73552 26 1 XXX 0 0.00 12.29 0.00
73552 26 2 XXX 0 0.00 11.46 0.00
73552 26 3 XXX 0 0.00 11.46 0.00
73552 26 4 XXX 0 0.00 11.46 0.00
73552 TC 1 XXX 0 0.00 30.24 0.00
73552 TC 2 XXX 0 0.00 25.80 0.00
73552 TC 3 XXX 0 0.00 25.80 0.00
73552 TC 4 XXX 0 0.00 25.80 0.00
73560   1 XXX 0 0.00 65.00 0.00
73560   2 XXX 0 0.00 63.96 0.00
73560   3 XXX 0 0.00 60.51 0.00
73560   4 XXX 0 0.00 58.78 0.00
73560 26 1 XXX 0 0.00 21.97 0.00
73560 26 2 XXX 0 0.00 21.94 0.00
73560 26 3 XXX 0 0.00 20.96 0.00
73560 26 4 XXX 0 0.00 20.67 0.00
73560 TC 1 XXX 0 0.00 44.55 0.00
73560 TC 2 XXX 0 0.00 43.71 0.00
73560 TC 3 XXX 0 0.00 40.42 0.00
73560 TC 4 XXX 0 0.00 39.75 0.00
73562   1 XXX 0 0.00 71.85 0.00
73562   2 XXX 0 0.00 70.60 0.00
73562   3 XXX 0 0.00 67.23 0.00
73562   4 XXX 0 0.00 64.71 0.00
73562 26 1 XXX 0 0.00 25.04 0.00
73562 26 2 XXX 0 0.00 24.97 0.00
73562 26 3 XXX 0 0.00 23.98 0.00
73562 26 4 XXX 0 0.00 23.27 0.00
73562 TC 1 XXX 0 0.00 48.96 0.00
73562 TC 2 XXX 0 0.00 48.04 0.00
73562 TC 3 XXX 0 0.00 44.15 0.00
73562 TC 4 XXX 0 0.00 43.48 0.00
73564   1 XXX 0 0.00 81.07 0.00
73564   2 XXX 0 0.00 79.72 0.00
73564   3 XXX 0 0.00 76.26 0.00
73564   4 XXX 0 0.00 74.28 0.00
73564 26 1 XXX 0 0.00 30.52 0.00
73564 26 2 XXX 0 0.00 30.42 0.00
73564 26 3 XXX 0 0.00 29.12 0.00
73564 26 4 XXX 0 0.00 28.36 0.00
73564 TC 1 XXX 0 0.00 52.98 0.00
73564 TC 2 XXX 0 0.00 52.01 0.00
73564 TC 3 XXX 0 0.00 47.87 0.00
73564 TC 4 XXX 0 0.00 47.15 0.00
73565   1 XXX 0 0.00 62.52 0.00
73565   2 XXX 0 0.00 61.56 0.00
73565   3 XXX 0 0.00 57.37 0.00
73565   4 XXX 0 0.00 56.55 0.00
73565 26 1 XXX 0 0.00 20.49 0.00
73565 26 2 XXX 0 0.00 20.17 0.00
73565 26 3 XXX 0 0.00 19.21 0.00
73565 26 4 XXX 0 0.00 19.05 0.00
73565 TC 1 XXX 0 0.00 40.14 0.00
73565 TC 2 XXX 0 0.00 39.75 0.00
73565 TC 3 XXX 0 0.00 37.31 0.00
73565 TC 4 XXX 0 0.00 36.47 0.00
73580   1 XXX 0 0.00 292.54 0.00
73580   2 XXX 0 0.00 287.54 0.00
73580   3 XXX 0 0.00 266.70 0.00
73580   4 XXX 0 0.00 262.80 0.00
73580 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
73580 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
73580 26 3 XXX 0 0.00 72.55 0.00
73580 26 4 XXX 0 0.00 71.11 0.00
73580 TC 1 XXX 0 0.00 246.94 0.00
73580 TC 2 XXX 0 0.00 219.41 0.00
73580 TC 3 XXX 0 0.00 202.14 0.00
73580 TC 4 XXX 0 0.00 198.94 0.00
73590   1 XXX 0 0.00 66.63 0.00
73590   2 XXX 0 0.00 63.96 0.00
73590   3 XXX 0 0.00 60.50 0.00
73590   4 XXX 0 0.00 58.78 0.00
73590 26 1 XXX 0 0.00 21.97 0.00
73590 26 2 XXX 0 0.00 21.94 0.00
73590 26 3 XXX 0 0.00 21.00 0.00
73590 26 4 XXX 0 0.00 20.51 0.00
73590 TC 1 XXX 0 0.00 46.56 0.00
73590 TC 2 XXX 0 0.00 44.75 0.00
73590 TC 3 XXX 0 0.00 40.42 0.00
73590 TC 4 XXX 0 0.00 39.75 0.00
73592   1 XXX 0 0.00 61.77 0.00
73592   2 XXX 0 0.00 60.80 0.00
73592   3 XXX 0 0.00 57.26 0.00
73592   4 XXX 0 0.00 55.77 0.00
73592 26 1 XXX 0 0.00 20.82 0.00
73592 26 2 XXX 0 0.00 20.79 0.00
73592 26 3 XXX 0 0.00 19.92 0.00
73592 26 4 XXX 0 0.00 19.45 0.00
73592 TC 1 XXX 0 0.00 42.13 0.00
73592 TC 2 XXX 0 0.00 41.37 0.00
73592 TC 3 XXX 0 0.00 38.20 0.00
73592 TC 4 XXX 0 0.00 37.59 0.00
73600   1 XXX 0 0.00 62.71 0.00
73600   2 XXX 0 0.00 60.80 0.00
73600   3 XXX 0 0.00 57.27 0.00
73600   4 XXX 0 0.00 55.77 0.00
73600 26 1 XXX 0 0.00 20.82 0.00
73600 26 2 XXX 0 0.00 20.79 0.00
73600 26 3 XXX 0 0.00 19.95 0.00
73600 26 4 XXX 0 0.00 19.75 0.00
73600 TC 1 XXX 0 0.00 43.09 0.00
73600 TC 2 XXX 0 0.00 41.37 0.00
73600 TC 3 XXX 0 0.00 38.20 0.00
73600 TC 4 XXX 0 0.00 37.59 0.00
73610   1 XXX 0 0.00 66.53 0.00
73610   2 XXX 0 0.00 66.88 0.00
73610   3 XXX 0 0.00 63.41 0.00
73610   4 XXX 0 0.00 61.65 0.00
73610 26 1 XXX 0 0.00 23.54 0.00
73610 26 2 XXX 0 0.00 23.52 0.00
73610 26 3 XXX 0 0.00 22.58 0.00
73610 26 4 XXX 0 0.00 21.97 0.00
73610 TC 1 XXX 0 0.00 45.32 0.00
73610 TC 2 XXX 0 0.00 44.55 0.00
73610 TC 3 XXX 0 0.00 41.16 0.00
73610 TC 4 XXX 0 0.00 40.48 0.00
73615   1 XXX 0 0.00 246.70 0.00
73615   2 XXX 0 0.00 242.69 0.00
73615   3 XXX 0 0.00 229.79 0.00
73615   4 XXX 0 0.00 222.25 0.00
73615 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
73615 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
73615 26 3 XXX 0 0.00 72.41 0.00
73615 26 4 XXX 0 0.00 70.56 0.00
73615 TC 1 XXX 0 0.00 177.79 0.00
73615 TC 2 XXX 0 0.00 174.52 0.00
73615 TC 3 XXX 0 0.00 160.93 0.00
73615 TC 4 XXX 0 0.00 158.42 0.00
73620   1 XXX 0 0.00 61.77 0.00
73620   2 XXX 0 0.00 60.80 0.00
73620   3 XXX 0 0.00 57.27 0.00
73620   4 XXX 0 0.00 55.77 0.00
73620 26 1 XXX 0 0.00 20.82 0.00
73620 26 2 XXX 0 0.00 20.79 0.00
73620 26 3 XXX 0 0.00 19.95 0.00
73620 26 4 XXX 0 0.00 19.45 0.00
73620 TC 1 XXX 0 0.00 42.13 0.00
73620 TC 2 XXX 0 0.00 41.37 0.00
73620 TC 3 XXX 0 0.00 38.20 0.00
73620 TC 4 XXX 0 0.00 37.59 0.00
73630   1 XXX 0 0.00 66.53 0.00
73630   2 XXX 0 0.00 66.83 0.00
73630   3 XXX 0 0.00 63.41 0.00
73630   4 XXX 0 0.00 61.65 0.00
73630 26 1 XXX 0 0.00 23.54 0.00
73630 26 2 XXX 0 0.00 23.52 0.00
73630 26 3 XXX 0 0.00 22.58 0.00
73630 26 4 XXX 0 0.00 22.04 0.00
73630 TC 1 XXX 0 0.00 45.32 0.00
73630 TC 2 XXX 0 0.00 44.55 0.00
73630 TC 3 XXX 0 0.00 41.16 0.00
73630 TC 4 XXX 0 0.00 40.48 0.00
73650   1 XXX 0 0.00 61.28 0.00
73650   2 XXX 0 0.00 59.24 0.00
73650   3 XXX 0 0.00 55.65 0.00
73650   4 XXX 0 0.00 54.34 0.00
73650 26 1 XXX 0 0.00 20.82 0.00
73650 26 2 XXX 0 0.00 20.81 0.00
73650 26 3 XXX 0 0.00 19.93 0.00
73650 26 4 XXX 0 0.00 19.47 0.00
73650 TC 1 XXX 0 0.00 40.50 0.00
73650 TC 2 XXX 0 0.00 39.76 0.00
73650 TC 3 XXX 0 0.00 36.64 0.00
73650 TC 4 XXX 0 0.00 36.09 0.00
73660   1 XXX 0 0.00 53.26 0.00
73660   2 XXX 0 0.00 51.28 0.00
73660   3 XXX 0 0.00 48.24 0.00
73660   4 XXX 0 0.00 46.87 0.00
73660 26 1 XXX 0 0.00 17.44 0.00
73660 26 2 XXX 0 0.00 17.31 0.00
73660 26 3 XXX 0 0.00 16.61 0.00
73660 26 4 XXX 0 0.00 16.21 0.00
73660 TC 1 XXX 0 0.00 36.93 0.00
73660 TC 2 XXX 0 0.00 35.06 0.00
73660 TC 3 XXX 0 0.00 32.17 0.00
73660 TC 4 XXX 0 0.00 31.69 0.00
73700   1 XXX 0 0.00 555.68 0.00
73700   2 XXX 0 0.00 546.46 0.00
73700   3 XXX 0 0.00 513.98 0.00
73700   4 XXX 0 0.00 500.39 0.00
73700 26 1 XXX 0 0.00 148.90 0.00
73700 26 2 XXX 0 0.00 148.41 0.00
73700 26 3 XXX 0 0.00 142.14 0.00
73700 26 4 XXX 0 0.00 138.37 0.00
73700 TC 1 XXX 0 0.00 419.73 0.00
73700 TC 2 XXX 0 0.00 412.18 0.00
73700 TC 3 XXX 0 0.00 380.26 0.00
73700 TC 4 XXX 0 0.00 374.19 0.00
73701   1 XXX 0 0.00 645.18 0.00
73701   2 XXX 0 0.00 634.32 0.00
73701   3 XXX 0 0.00 588.83 0.00
73701   4 XXX 0 0.00 580.16 0.00
73701 26 1 XXX 0 0.00 159.58 0.00
73701 26 2 XXX 0 0.00 159.18 0.00
73701 26 3 XXX 0 0.00 152.77 0.00
73701 26 4 XXX 0 0.00 148.32 0.00
73701 TC 1 XXX 0 0.00 500.00 0.00
73701 TC 2 XXX 0 0.00 490.93 0.00
73701 TC 3 XXX 0 0.00 452.83 0.00
73701 TC 4 XXX 0 0.00 445.64 0.00
73702   1 XXX 0 0.00 780.38 0.00
73702   2 XXX 0 0.00 767.19 0.00
73702   3 XXX 0 0.00 711.75 0.00
73702   4 XXX 0 0.00 701.17 0.00
73702 26 1 XXX 0 0.00 167.18 0.00
73702 26 2 XXX 0 0.00 166.76 0.00
73702 26 3 XXX 0 0.00 159.57 0.00
73702 26 4 XXX 0 0.00 155.47 0.00
73702 TC 1 XXX 0 0.00 628.79 0.00
73702 TC 2 XXX 0 0.00 617.42 0.00
73702 TC 3 XXX 0 0.00 569.63 0.00
73702 TC 4 XXX 0 0.00 560.55 0.00
73706   1 XXX 0 0.00 723.21 0.00
73706   2 XXX 0 0.00 616.11 0.00
73706   3 XXX 0 0.00 616.11 0.00
73706   4 XXX 0 0.00 616.11 0.00
73706 26 1 XXX 0 0.00 127.91 0.00
73706 26 2 XXX 0 0.00 117.50 0.00
73706 26 3 XXX 0 0.00 117.50 0.00
73706 26 4 XXX 0 0.00 117.50 0.00
73706 TC 1 XXX 0 0.00 595.27 0.00
73706 TC 2 XXX 0 0.00 498.60 0.00
73706 TC 3 XXX 0 0.00 498.60 0.00
73706 TC 4 XXX 0 0.00 498.60 0.00
73718   1 XXX 0 0.00 985.08 0.00
73718   2 XXX 0 0.00 838.04 0.00
73718   3 XXX 0 0.00 838.04 0.00
73718   4 XXX 0 0.00 838.04 0.00
73718 26 1 XXX 0 0.00 101.18 0.00
73718 26 2 XXX 0 0.00 93.19 0.00
73718 26 3 XXX 0 0.00 93.19 0.00
73718 26 4 XXX 0 0.00 93.19 0.00
73718 TC 1 XXX 0 0.00 883.93 0.00
73718 TC 2 XXX 0 0.00 744.89 0.00
73718 TC 3 XXX 0 0.00 744.89 0.00
73718 TC 4 XXX 0 0.00 744.89 0.00
73719   1 XXX 0 0.00 1,180.27 0.00
73719   2 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73719   3 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73719   4 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73719 26 1 XXX 0 0.00 120.23 0.00
73719 26 2 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73719 26 3 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73719 26 4 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73719 TC 1 XXX 0 0.00 1,060.02 0.00
73719 TC 2 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73719 TC 3 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73719 TC 4 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73720   1 XXX 0 0.00 1,134.70 0.00
73720   2 XXX 0 0.00 1,115.30 0.00
73720   3 XXX 0 0.00 1,033.73 0.00
73720   4 XXX 0 0.00 1,018.18 0.00
73720 26 1 XXX 0 0.00 203.87 0.00
73720 26 2 XXX 0 0.00 203.27 0.00
73720 26 3 XXX 0 0.00 194.67 0.00
73720 26 4 XXX 0 0.00 190.95 0.00
73720 TC 1 XXX 0 0.00 948.58 0.00
73720 TC 2 XXX 0 0.00 931.45 0.00
73720 TC 3 XXX 0 0.00 859.31 0.00
73720 TC 4 XXX 0 0.00 845.68 0.00
73721   1 XXX 0 0.00 1,067.25 0.00
73721   2 XXX 0 0.00 1,064.37 0.00
73721   3 XXX 0 0.00 1,006.96 0.00
73721   4 XXX 0 0.00 979.99 0.00
73721 26 1 XXX 0 0.00 173.53 0.00
73721 26 2 XXX 0 0.00 173.29 0.00
73721 26 3 XXX 0 0.00 166.46 0.00
73721 26 4 XXX 0 0.00 161.43 0.00
73721 TC 1 XXX 0 0.00 948.58 0.00
73721 TC 2 XXX 0 0.00 931.45 0.00
73721 TC 3 XXX 0 0.00 859.31 0.00
73721 TC 4 XXX 0 0.00 845.68 0.00
73722   1 XXX 0 0.00 1,180.27 0.00
73722   2 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73722   3 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73722   4 XXX 0 0.00 1,004.09 0.00
73722 26 1 XXX 0 0.00 120.23 0.00
73722 26 2 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73722 26 3 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73722 26 4 XXX 0 0.00 110.98 0.00
73722 TC 1 XXX 0 0.00 1,060.02 0.00
73722 TC 2 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73722 TC 3 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73722 TC 4 XXX 0 0.00 893.10 0.00
73723   1 XXX 0 0.00 2,124.20 0.00
73723   2 XXX 0 0.00 1,802.47 0.00
73723   3 XXX 0 0.00 1,802.47 0.00
73723   4 XXX 0 0.00 1,802.47 0.00
73723 26 1 XXX 0 0.00 162.74 0.00
73723 26 2 XXX 0 0.00 149.30 0.00
73723 26 3 XXX 0 0.00 149.30 0.00
73723 26 4 XXX 0 0.00 149.30 0.00
73723 TC 1 XXX 0 0.00 1,961.47 0.00
73723 TC 2 XXX 0 0.00 1,653.19 0.00
73723 TC 3 XXX 0 0.00 1,653.19 0.00
73723 TC 4 XXX 0 0.00 1,653.19 0.00
73725   1 XXX 0 0.00 1,161.97 0.00
73725   2     0.00 1,142.44 0.00
73725   3     0.00 1,060.21 0.00
73725   4     0.00 1,044.40 0.00
73725 26 1 XXX 0 0.00 213.34 0.00
73725 26 2     0.00 210.92 0.00
73725 26 3     0.00 200.87 0.00
73725 26 4     0.00 198.72 0.00
73725 TC 1 XXX   0.00 948.64 0.00
73725 TC 2     0.00 931.52 0.00
73725 TC 3     0.00 859.34 0.00
73725 TC 4     0.00 845.68 0.00
74018   1 XXX 0 0.00 34.27 0.00
74018   2 XXX 0 0.00 30.56 0.00
74018   3 XXX 0 0.00 30.56 0.00
74018   4 XXX 0 0.00 30.56 0.00
74018 26 1 XXX 0 0.00 11.37 0.00
74018 26 2 XXX 0 0.00 10.65 0.00
74018 26 3 XXX 0 0.00 10.65 0.00
74018 26 4 XXX 0 0.00 10.65 0.00
74018 TC 1 XXX 0 0.00 22.93 0.00
74018 TC 2 XXX 0 0.00 19.91 0.00
74018 TC 3 XXX 0 0.00 19.91 0.00
74018 TC 4 XXX 0 0.00 19.91 0.00
74019   1 XXX 0 0.00 41.77 0.00
74019   2 XXX 0 0.00 37.31 0.00
74019   3 XXX 0 0.00 37.31 0.00
74019   4 XXX 0 0.00 37.31 0.00
74019 26 1 XXX 0 0.00 14.38 0.00
74019 26 2 XXX 0 0.00 13.50 0.00
74019 26 3 XXX 0 0.00 13.50 0.00
74019 26 4 XXX 0 0.00 13.50 0.00
74019 TC 1 XXX 0 0.00 27.39 0.00
74019 TC 2 XXX 0 0.00 23.81 0.00
74019 TC 3 XXX 0 0.00 23.81 0.00
74019 TC 4 XXX 0 0.00 23.81 0.00
74021   1 XXX 0 0.00 48.96 0.00
74021   2 XXX 0 0.00 43.68 0.00
74021   3 XXX 0 0.00 43.68 0.00
74021   4 XXX 0 0.00 43.68 0.00
74021 26 1 XXX 0 0.00 17.09 0.00
74021 26 2 XXX 0 0.00 15.99 0.00
74021 26 3 XXX 0 0.00 15.99 0.00
74021 26 4 XXX 0 0.00 15.99 0.00
74021 TC 1 XXX 0 0.00 31.86 0.00
74021 TC 2 XXX 0 0.00 27.69 0.00
74021 TC 3 XXX 0 0.00 27.69 0.00
74021 TC 4 XXX 0 0.00 27.69 0.00
74022   1 XXX 0 0.00 103.10 0.00
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