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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

71120-72157

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
71120 26 4 XXX 0 X 27.25 X
71120 26 3 XXX 0 X 27.91 X
71120 26 2 XXX 0 X 29.11 X
71120 26 1 XXX 0 X 29.16 X
71120 TC 4 XXX 0 X 53.20 X
71120 TC 3 XXX 0 X 54.12 X
71120 TC 2 XXX 0 X 58.65 X
71120 TC 1 XXX 0 X 60.89 X
71120   4 XXX 0 X 77.82 X
71120   3 XXX 0 X 80.72 X
71120   1 XXX 0 X 86.12 X
71120   2 XXX 0 X 87.75 X
71130 26 4 XXX 0 X 29.88 X
71130 26 3 XXX 0 X 30.66 X
71130 26 2 XXX 0 X 31.96 X
71130 26 1 XXX 0 X 32.07 X
71130 TC 4 XXX 0 X 57.17 X
71130 TC 3 XXX 0 X 58.08 X
71130 TC 2 XXX 0 X 62.92 X
71130 TC 1 XXX 0 X 63.99 X
71130   4 XXX 0 X 85.48 X
71130   3 XXX 0 X 87.80 X
71130   2 XXX 0 X 92.44 X
71130   1 XXX 0 X 93.00 X
71250 26 4 XXX 0 X 159.95 X
71250 26 3 XXX 0 X 164.25 X
71250 26 2 XXX 0 X 171.66 X
71250 26 1 XXX 0 X 172.10 X
71250 TC 4 XXX 0 X 480.58 X
71250 TC 3 XXX 0 X 488.35 X
71250 TC 2 XXX 0 X 529.43 X
71250 TC 1 XXX 0 X 539.21 X
71250   4 XXX 0 X 625.65 X
71250   3 XXX 0 X 635.01 X
71250   2 XXX 0 X 684.06 X
71250   1 XXX 0 X 695.78 X
71260 26 4 XXX 0 X 172.68 X
71260 26 3 XXX 0 X 175.91 X
71260 26 2 XXX 0 X 183.59 X
71260 26 1 XXX 0 X 184.09 X
71260 TC 4 XXX 0 X 575.15 X
71260 TC 3 XXX 0 X 584.40 X
71260 TC 2 XXX 0 X 633.57 X
71260 TC 1 XXX 0 X 645.15 X
71260   4 XXX 0 X 729.99 X
71260   3 XXX 0 X 741.02 X
71260   2 XXX 0 X 798.51 X
71260   1 XXX 0 X 812.14 X
71270 26 4 XXX 0 X 190.50 X
71270 26 3 XXX 0 X 195.49 X
71270 26 2 XXX 0 X 204.24 X
71270 26 1 XXX 0 X 204.89 X
71270 TC 4 XXX 0 X 718.88 X
71270 TC 3 XXX 0 X 730.48 X
71270 TC 2 XXX 0 X 791.70 X
71270 TC 1 XXX 0 X 806.15 X
71270   4 XXX 0 X 891.84 X
71270   3 XXX 0 X 905.41 X
71270   2 XXX 0 X 975.82 X
71270   1 XXX 0 X 992.60 X
71271 26 2 XXX 4 X 58.77 X
71271 26 3 XXX 4 X 58.77 X
71271 26 4 XXX 4 X 58.77 X
71271 26 1 XXX 4 X 62.53 X
71271 TC 2 XXX 4 X 103.64 X
71271 TC 3 XXX 4 X 103.64 X
71271 TC 4 XXX 4 X 103.64 X
71271 TC 1 XXX 4 X 119.61 X
71271   2 XXX 4 X 162.43 X
71271   3 XXX 4 X 162.43 X
71271   4 XXX 4 X 162.43 X
71271   1 XXX 4 X 182.14 X
71275 26 2 XXX 0 X 126.71 X
71275 26 3 XXX 0 X 126.71 X
71275 26 4 XXX 0 X 126.71 X
71275 26 1 XXX 0 X 137.95 X
71275 TC 2 XXX 0 X 637.28 X
71275 TC 3 XXX 0 X 637.28 X
71275 TC 4 XXX 0 X 637.28 X
71275 TC 1 XXX 0 X 758.70 X
71275   2 XXX 0 X 764.03 X
71275   3 XXX 0 X 764.03 X
71275   4 XXX 0 X 764.03 X
71275   1 XXX 0 X 896.60 X
71550 26 4 XXX 0 X 222.06 X
71550 26 3 XXX 0 X 227.87 X
71550 26 2 XXX 0 X 237.66 X
71550 26 1 XXX 0 X 238.38 X
71550 TC 4 XXX 0 X 912.01 X
71550 TC 3 XXX 0 X 926.70 X
71550 TC 2 XXX 0 X 1,004.49 X
71550 TC 1 XXX 0 X 1,022.98 X
71550   4 XXX 0 X 1,113.55 X
71550   3 XXX 0 X 1,130.53 X
71550   2 XXX 0 X 1,219.38 X
71550   1 XXX 0 X 1,240.48 X
71551 26 2 XXX 0 X 132.82 X
71551 26 3 XXX 0 X 132.82 X
71551 26 4 XXX 0 X 132.82 X
71551 26 1 XXX 0 X 144.06 X
71551 TC 2 XXX 0 X 965.26 X
71551 TC 3 XXX 0 X 965.26 X
71551 TC 4 XXX 0 X 965.26 X
71551   2 XXX 0 X 1,098.10 X
71551   3 XXX 0 X 1,098.10 X
71551   4 XXX 0 X 1,098.10 X
71551 TC 1 XXX 0 X 1,147.17 X
71551   1 XXX 0 X 1,291.17 X
71552 26 2 XXX 0 X 173.83 X
71552 26 3 XXX 0 X 173.83 X
71552 26 4 XXX 0 X 173.83 X
71552 26 1 XXX 0 X 188.71 X
71552 TC 2 XXX 0 X 1,775.34 X
71552 TC 3 XXX 0 X 1,775.34 X
71552 TC 4 XXX 0 X 1,775.34 X
71552   2 XXX 0 X 1,949.17 X
71552   3 XXX 0 X 1,949.17 X
71552   4 XXX 0 X 1,949.17 X
71552 TC 1 XXX 0 X 2,101.37 X
71552   1 XXX 0 X 2,290.05 X
71555 26 4 XXX 0 X 218.80 X
71555 26 3 XXX 0 X 221.20 X
71555 26 2 XXX 0 X 232.65 X
71555 26 1 XXX 0 X 235.45 X
71555 TC 4 XXX 0 X 911.00 X
71555 TC 3 XXX 0 X 925.71 X
71555 TC 2 XXX 0 X 1,003.47 X
71555 TC 1 XXX 0 X 1,021.88 X
71555   4 XXX 0 X 1,129.81 X
71555   3 XXX 0 X 1,146.91 X
71555   2 XXX 0 X 1,236.11 X
71555   1 XXX 0 X 1,257.34 X
72020 26 4 XXX 0 X 20.53 X
72020 26 3 XXX 0 X 20.97 X
72020 26 2 XXX 0 X 21.91 X
72020 26 1 XXX 0 X 22.00 X
72020 TC 4 XXX 0 X 34.17 X
72020 TC 3 XXX 0 X 34.70 X
72020 TC 2 XXX 0 X 37.81 X
72020 TC 1 XXX 0 X 38.53 X
72020   4 XXX 0 X 53.45 X
72020   3 XXX 0 X 54.94 X
72020   2 XXX 0 X 57.88 X
72020   1 XXX 0 X 58.84 X
72040 26 4 XXX 0 X 29.96 X
72040 26 3 XXX 0 X 30.73 X
72040 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72040 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72040 TC 4 XXX 0 X 49.27 X
72040 TC 3 XXX 0 X 50.06 X
72040 TC 1 XXX 0 X 55.35 X
72040 TC 2 XXX 0 X 56.33 X
72040   4 XXX 0 X 77.42 X
72040   3 XXX 0 X 79.46 X
72040   1 XXX 0 X 86.48 X
72040   2 XXX 0 X 87.70 X
72050 26 4 XXX 0 X 42.17 X
72050 26 3 XXX 0 X 43.26 X
72050 26 2 XXX 0 X 45.23 X
72050 26 1 XXX 0 X 45.41 X
72050 TC 4 XXX 0 X 73.09 X
72050 TC 3 XXX 0 X 74.27 X
72050 TC 2 XXX 0 X 80.70 X
72050 TC 1 XXX 0 X 82.24 X
72050   4 XXX 0 X 112.65 X
72050   3 XXX 0 X 115.64 X
72050   2 XXX 0 X 121.73 X
72050   1 XXX 0 X 123.78 X
72052 26 4 XXX 0 X 49.53 X
72052 26 3 XXX 0 X 50.16 X
72052 26 2 XXX 0 X 52.23 X
72052 26 1 XXX 0 X 52.38 X
72052 TC 4 XXX 0 X 92.17 X
72052 TC 3 XXX 0 X 93.64 X
72052 TC 2 XXX 0 X 101.56 X
72052 TC 1 XXX 0 X 103.41 X
72052   4 XXX 0 X 137.22 X
72052   3 XXX 0 X 141.52 X
72052   2 XXX 0 X 149.45 X
72052   1 XXX 0 X 151.83 X
72070 26 4 XXX 0 X 30.00 X
72070 26 3 XXX 0 X 30.72 X
72070 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72070 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72070 TC 4 XXX 0 X 53.20 X
72070 TC 3 XXX 0 X 54.12 X
72070 TC 1 XXX 0 X 59.71 X
72070 TC 2 XXX 0 X 60.40 X
72070   4 XXX 0 X 81.37 X
72070   3 XXX 0 X 83.63 X
72070   1 XXX 0 X 90.05 X
72070   2 XXX 0 X 91.02 X
72072 26 4 XXX 0 X 29.88 X
72072 26 3 XXX 0 X 30.66 X
72072 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72072 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72072 TC 4 XXX 0 X 60.40 X
72072 TC 3 XXX 0 X 61.38 X
72072 TC 2 XXX 0 X 66.70 X
72072 TC 1 XXX 0 X 67.96 X
72072   4 XXX 0 X 87.45 X
72072   3 XXX 0 X 90.29 X
72072   2 XXX 0 X 95.32 X
72072   1 XXX 0 X 96.97 X
72074 26 4 XXX 0 X 29.88 X
72074 26 3 XXX 0 X 30.66 X
72074 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72074 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72074 TC 4 XXX 0 X 74.67 X
72074 TC 3 XXX 0 X 75.91 X
72074 TC 2 XXX 0 X 82.40 X
72074 TC 1 XXX 0 X 83.98 X
72074   4 XXX 0 X 101.77 X
72074   3 XXX 0 X 104.80 X
72074   2 XXX 0 X 111.05 X
72074   1 XXX 0 X 112.93 X
72080 26 4 XXX 0 X 29.96 X
72080 26 3 XXX 0 X 30.66 X
72080 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72080 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72080 TC 4 XXX 0 X 54.83 X
72080 TC 3 XXX 0 X 55.70 X
72080 TC 2 XXX 0 X 60.32 X
72080 TC 1 XXX 0 X 61.43 X
72080   4 XXX 0 X 83.23 X
72080   3 XXX 0 X 85.48 X
72080   1 XXX 0 X 90.41 X
72080   2 XXX 0 X 93.44 X
72081 26 2 XXX 0 X 17.42 X
72081 26 3 XXX 0 X 17.42 X
72081 26 4 XXX 0 X 17.42 X
72081 26 1 XXX 0 X 18.67 X
72081 TC 2 XXX 0 X 30.86 X
72081 TC 3 XXX 0 X 30.86 X
72081 TC 4 XXX 0 X 30.86 X
72081 TC 1 XXX 0 X 36.16 X
72081   2 XXX 0 X 48.30 X
72081   3 XXX 0 X 48.30 X
72081   4 XXX 0 X 48.30 X
72081   1 XXX 0 X 54.85 X
72082 26 2 XXX 0 X 21.08 X
72082 26 3 XXX 0 X 21.08 X
72082 26 4 XXX 0 X 21.08 X
72082 26 1 XXX 0 X 22.59 X
72082 TC 2 XXX 0 X 56.06 X
72082 TC 3 XXX 0 X 56.06 X
72082 TC 4 XXX 0 X 56.06 X
72082 TC 1 XXX 0 X 65.66 X
72082   2 XXX 0 X 77.13 X
72082   3 XXX 0 X 77.13 X
72082   4 XXX 0 X 77.13 X
72082   1 XXX 0 X 88.24 X
72083 26 2 XXX 0 X 22.94 X
72083 26 3 XXX 0 X 22.94 X
72083 26 4 XXX 0 X 22.94 X
72083 26 1 XXX 0 X 24.50 X
72083 TC 2 XXX 0 X 60.86 X
72083 TC 3 XXX 0 X 60.86 X
72083 TC 4 XXX 0 X 60.86 X
72083 TC 1 XXX 0 X 71.24 X
72083   2 XXX 0 X 83.77 X
72083   3 XXX 0 X 83.77 X
72083   4 XXX 0 X 83.77 X
72083   1 XXX 0 X 95.74 X
72084 26 2 XXX 0 X 26.60 X
72084 26 3 XXX 0 X 26.60 X
72084 26 4 XXX 0 X 26.60 X
72084 26 1 XXX 0 X 28.38 X
72084 TC 2 XXX 0 X 73.43 X
72084 TC 3 XXX 0 X 73.43 X
72084 TC 4 XXX 0 X 73.43 X
72084 TC 1 XXX 0 X 85.97 X
72084   2 XXX 0 X 100.05 X
72084   3 XXX 0 X 100.05 X
72084   4 XXX 0 X 100.05 X
72084   1 XXX 0 X 114.35 X
72100 26 4 XXX 0 X 29.94 X
72100 26 3 XXX 0 X 30.77 X
72100 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72100 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72100 TC 4 XXX 0 X 54.83 X
72100 TC 3 XXX 0 X 55.70 X
72100 TC 2 XXX 0 X 61.61 X
72100 TC 1 XXX 0 X 62.26 X
72100   4 XXX 0 X 83.23 X
72100   3 XXX 0 X 85.48 X
72100   2 XXX 0 X 90.04 X
72100   1 XXX 0 X 92.61 X
72110 26 4 XXX 0 X 42.33 X
72110 26 3 XXX 0 X 43.26 X
72110 26 2 XXX 0 X 45.23 X
72110 26 1 XXX 0 X 45.41 X
72110 TC 4 XXX 0 X 74.67 X
72110 TC 3 XXX 0 X 75.91 X
72110 TC 2 XXX 0 X 82.40 X
72110 TC 1 XXX 0 X 83.98 X
72110   4 XXX 0 X 114.43 X
72110   3 XXX 0 X 117.54 X
72110   2 XXX 0 X 124.43 X
72110   1 XXX 0 X 125.48 X
72114 26 4 XXX 0 X 48.77 X
72114 26 3 XXX 0 X 50.05 X
72114 26 2 XXX 0 X 52.23 X
72114 26 1 XXX 0 X 52.38 X
72114 TC 4 XXX 0 X 96.08 X
72114 TC 3 XXX 0 X 97.64 X
72114 TC 2 XXX 0 X 105.81 X
72114 TC 1 XXX 0 X 107.79 X
72114   4 XXX 0 X 141.14 X
72114   3 XXX 0 X 145.53 X
72114   2 XXX 0 X 153.69 X
72114   1 XXX 0 X 156.19 X
72120 26 4 XXX 0 X 29.88 X
72120 26 3 XXX 0 X 30.66 X
72120 26 2 XXX 0 X 31.96 X
72120 26 1 XXX 0 X 32.07 X
72120 TC 4 XXX 0 X 73.09 X
72120 TC 3 XXX 0 X 74.27 X
72120 TC 2 XXX 0 X 80.70 X
72120 TC 1 XXX 0 X 82.24 X
72120   4 XXX 0 X 100.15 X
72120   3 XXX 0 X 103.04 X
72120   2 XXX 0 X 109.32 X
72120   1 XXX 0 X 111.19 X
72125 26 4 XXX 0 X 159.95 X
72125 26 3 XXX 0 X 164.20 X
72125 26 2 XXX 0 X 171.66 X
72125 26 1 XXX 0 X 172.10 X
72125 TC 4 XXX 0 X 480.58 X
72125 TC 3 XXX 0 X 488.35 X
72125 TC 2 XXX 0 X 529.43 X
72125 TC 1 XXX 0 X 539.21 X
72125   4 XXX 0 X 625.65 X
72125   3 XXX 0 X 635.01 X
72125   2 XXX 0 X 684.06 X
72125   1 XXX 0 X 695.78 X
72126 26 4 XXX 0 X 167.66 X
72126 26 3 XXX 0 X 172.09 X
72126 26 2 XXX 0 X 179.84 X
72126 26 1 XXX 0 X 180.29 X
72126 TC 4 XXX 0 X 575.15 X
72126 TC 3 XXX 0 X 584.40 X
72126 TC 2 XXX 0 X 633.57 X
72126 TC 1 XXX 0 X 645.15 X
72126   4 XXX 0 X 726.79 X
72126   3 XXX 0 X 737.73 X
72126   2 XXX 0 X 795.05 X
72126   1 XXX 0 X 808.66 X
72127 26 4 XXX 0 X 175.35 X
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