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2020 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

71120-72157

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
71120 26 4 XXX 0 X 26.05 X
71120 26 3 XXX 0 X 26.68 X
71120 26 2 XXX 0 X 27.83 X
71120 26 1 XXX 0 X 27.88 X
71120 TC 4 XXX 0 X 50.86 X
71120 TC 3 XXX 0 X 51.74 X
71120 TC 2 XXX 0 X 56.07 X
71120 TC 1 XXX 0 X 58.21 X
71120   4 XXX 0 X 74.40 X
71120   3 XXX 0 X 77.17 X
71120   1 XXX 0 X 82.33 X
71120   2 XXX 0 X 83.89 X
71130 26 4 XXX 0 X 28.57 X
71130 26 3 XXX 0 X 29.31 X
71130 26 2 XXX 0 X 30.55 X
71130 26 1 XXX 0 X 30.66 X
71130 TC 4 XXX 0 X 54.66 X
71130 TC 3 XXX 0 X 55.53 X
71130 TC 2 XXX 0 X 60.15 X
71130 TC 1 XXX 0 X 61.18 X
71130   4 XXX 0 X 81.72 X
71130   3 XXX 0 X 83.94 X
71130   2 XXX 0 X 88.37 X
71130   1 XXX 0 X 88.91 X
71250 26 4 XXX 0 X 152.92 X
71250 26 3 XXX 0 X 157.03 X
71250 26 2 XXX 0 X 164.11 X
71250 26 1 XXX 0 X 164.53 X
71250 TC 4 XXX 0 X 459.45 X
71250 TC 3 XXX 0 X 466.87 X
71250 TC 2 XXX 0 X 506.15 X
71250 TC 1 XXX 0 X 515.50 X
71250   4 XXX 0 X 598.14 X
71250   3 XXX 0 X 607.08 X
71250   2 XXX 0 X 653.98 X
71250   1 XXX 0 X 665.18 X
71260 26 4 XXX 0 X 165.09 X
71260 26 3 XXX 0 X 168.17 X
71260 26 2 XXX 0 X 175.52 X
71260 26 1 XXX 0 X 175.99 X
71260 TC 4 XXX 0 X 549.86 X
71260 TC 3 XXX 0 X 558.70 X
71260 TC 2 XXX 0 X 605.71 X
71260 TC 1 XXX 0 X 616.78 X
71260   4 XXX 0 X 697.89 X
71260   3 XXX 0 X 708.43 X
71260   2 XXX 0 X 763.39 X
71260   1 XXX 0 X 776.42 X
71270 26 4 XXX 0 X 182.12 X
71270 26 3 XXX 0 X 186.89 X
71270 26 2 XXX 0 X 195.26 X
71270 26 1 XXX 0 X 195.88 X
71270 TC 4 XXX 0 X 687.27 X
71270 TC 3 XXX 0 X 698.36 X
71270 TC 2 XXX 0 X 756.88 X
71270 TC 1 XXX 0 X 770.70 X
71270   4 XXX 0 X 852.62 X
71270   3 XXX 0 X 865.59 X
71270   2 XXX 0 X 932.91 X
71270   1 XXX 0 X 948.95 X
71275 26 2 XXX 0 X 121.14 X
71275 26 3 XXX 0 X 121.14 X
71275 26 4 XXX 0 X 121.14 X
71275 26 1 XXX 0 X 131.88 X
71275 TC 2 XXX 0 X 609.25 X
71275 TC 3 XXX 0 X 609.25 X
71275 TC 4 XXX 0 X 609.25 X
71275 TC 1 XXX 0 X 725.33 X
71275   2 XXX 0 X 730.43 X
71275   3 XXX 0 X 730.43 X
71275   4 XXX 0 X 730.43 X
71275   1 XXX 0 X 857.17 X
71550 26 4 XXX 0 X 212.29 X
71550 26 3 XXX 0 X 217.85 X
71550 26 2 XXX 0 X 227.21 X
71550 26 1 XXX 0 X 227.90 X
71550 TC 4 XXX 0 X 871.90 X
71550 TC 3 XXX 0 X 885.95 X
71550 TC 2 XXX 0 X 960.32 X
71550 TC 1 XXX 0 X 977.99 X
71550   4 XXX 0 X 1,064.58 X
71550   3 XXX 0 X 1,080.81 X
71550   2 XXX 0 X 1,165.76 X
71550   1 XXX 0 X 1,185.93 X
71551 26 2 XXX 0 X 126.98 X
71551 26 3 XXX 0 X 126.98 X
71551 26 4 XXX 0 X 126.98 X
71551 26 1 XXX 0 X 137.72 X
71551 TC 2 XXX 0 X 922.81 X
71551 TC 3 XXX 0 X 922.81 X
71551 TC 4 XXX 0 X 922.81 X
71551   2 XXX 0 X 1,049.81 X
71551   3 XXX 0 X 1,049.81 X
71551   4 XXX 0 X 1,049.81 X
71551 TC 1 XXX 0 X 1,096.72 X
71551   1 XXX 0 X 1,234.39 X
71552 26 2 XXX 0 X 166.19 X
71552 26 3 XXX 0 X 166.19 X
71552 26 4 XXX 0 X 166.19 X
71552 26 1 XXX 0 X 180.41 X
71552 TC 2 XXX 0 X 1,697.27 X
71552 TC 3 XXX 0 X 1,697.27 X
71552 TC 4 XXX 0 X 1,697.27 X
71552   2 XXX 0 X 1,863.45 X
71552   3 XXX 0 X 1,863.45 X
71552   4 XXX 0 X 1,863.45 X
71552 TC 1 XXX 0 X 2,008.96 X
71552   1 XXX 0 X 2,189.34 X
71555 26 4 XXX 0 X 209.18 X
71555 26 3 XXX 0 X 211.47 X
71555 26 2 XXX 0 X 222.42 X
71555 26 1 XXX 0 X 225.10 X
71555 TC 4 XXX 0 X 870.94 X
71555 TC 3 XXX 0 X 885.00 X
71555 TC 2 XXX 0 X 959.34 X
71555 TC 1 XXX 0 X 976.94 X
71555   4 XXX 0 X 1,080.12 X
71555   3 XXX 0 X 1,096.47 X
71555   2 XXX 0 X 1,181.75 X
71555   1 XXX 0 X 1,202.05 X
72020 26 4 XXX 0 X 19.63 X
72020 26 3 XXX 0 X 20.05 X
72020 26 2 XXX 0 X 20.95 X
72020 26 1 XXX 0 X 21.03 X
72020 TC 4 XXX 0 X 32.67 X
72020 TC 3 XXX 0 X 33.17 X
72020 TC 2 XXX 0 X 36.15 X
72020 TC 1 XXX 0 X 36.84 X
72020   4 XXX 0 X 51.10 X
72020   3 XXX 0 X 52.52 X
72020   2 XXX 0 X 55.33 X
72020   1 XXX 0 X 56.25 X
72040 26 4 XXX 0 X 28.64 X
72040 26 3 XXX 0 X 29.38 X
72040 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72040 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72040 TC 4 XXX 0 X 47.10 X
72040 TC 3 XXX 0 X 47.86 X
72040 TC 1 XXX 0 X 52.92 X
72040 TC 2 XXX 0 X 53.85 X
72040   4 XXX 0 X 74.02 X
72040   3 XXX 0 X 75.97 X
72040   1 XXX 0 X 82.68 X
72040   2 XXX 0 X 83.84 X
72050 26 4 XXX 0 X 40.32 X
72050 26 3 XXX 0 X 41.36 X
72050 26 2 XXX 0 X 43.24 X
72050 26 1 XXX 0 X 43.41 X
72050 TC 4 XXX 0 X 69.88 X
72050 TC 3 XXX 0 X 71.00 X
72050 TC 2 XXX 0 X 77.15 X
72050 TC 1 XXX 0 X 78.62 X
72050   4 XXX 0 X 107.70 X
72050   3 XXX 0 X 110.55 X
72050   2 XXX 0 X 116.38 X
72050   1 XXX 0 X 118.34 X
72052 26 4 XXX 0 X 47.35 X
72052 26 3 XXX 0 X 47.95 X
72052 26 2 XXX 0 X 49.93 X
72052 26 1 XXX 0 X 50.08 X
72052 TC 4 XXX 0 X 88.12 X
72052 TC 3 XXX 0 X 89.52 X
72052 TC 2 XXX 0 X 97.09 X
72052 TC 1 XXX 0 X 98.86 X
72052   4 XXX 0 X 131.19 X
72052   3 XXX 0 X 135.30 X
72052   2 XXX 0 X 142.88 X
72052   1 XXX 0 X 145.15 X
72070 26 4 XXX 0 X 28.68 X
72070 26 3 XXX 0 X 29.37 X
72070 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72070 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72070 TC 4 XXX 0 X 50.86 X
72070 TC 3 XXX 0 X 51.74 X
72070 TC 1 XXX 0 X 57.08 X
72070 TC 2 XXX 0 X 57.74 X
72070   4 XXX 0 X 77.79 X
72070   3 XXX 0 X 79.95 X
72070   1 XXX 0 X 86.09 X
72070   2 XXX 0 X 87.02 X
72072 26 4 XXX 0 X 28.57 X
72072 26 3 XXX 0 X 29.31 X
72072 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72072 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72072 TC 4 XXX 0 X 57.74 X
72072 TC 3 XXX 0 X 58.68 X
72072 TC 2 XXX 0 X 63.77 X
72072 TC 1 XXX 0 X 64.97 X
72072   4 XXX 0 X 83.60 X
72072   3 XXX 0 X 86.32 X
72072   2 XXX 0 X 91.13 X
72072   1 XXX 0 X 92.71 X
72074 26 4 XXX 0 X 28.57 X
72074 26 3 XXX 0 X 29.31 X
72074 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72074 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72074 TC 4 XXX 0 X 71.39 X
72074 TC 3 XXX 0 X 72.57 X
72074 TC 2 XXX 0 X 78.78 X
72074 TC 1 XXX 0 X 80.29 X
72074   4 XXX 0 X 97.29 X
72074   3 XXX 0 X 100.19 X
72074   2 XXX 0 X 106.17 X
72074   1 XXX 0 X 107.96 X
72080 26 4 XXX 0 X 28.64 X
72080 26 3 XXX 0 X 29.31 X
72080 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72080 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72080 TC 4 XXX 0 X 52.42 X
72080 TC 3 XXX 0 X 53.25 X
72080 TC 2 XXX 0 X 57.67 X
72080 TC 1 XXX 0 X 58.73 X
72080   4 XXX 0 X 79.57 X
72080   3 XXX 0 X 81.72 X
72080   1 XXX 0 X 86.43 X
72080   2 XXX 0 X 89.33 X
72081 26 2 XXX 0 X 16.65 X
72081 26 3 XXX 0 X 16.65 X
72081 26 4 XXX 0 X 16.65 X
72081 26 1 XXX 0 X 17.85 X
72081 TC 2 XXX 0 X 29.50 X
72081 TC 3 XXX 0 X 29.50 X
72081 TC 4 XXX 0 X 29.50 X
72081 TC 1 XXX 0 X 34.57 X
72081   2 XXX 0 X 46.18 X
72081   3 XXX 0 X 46.18 X
72081   4 XXX 0 X 46.18 X
72081   1 XXX 0 X 52.44 X
72082 26 2 XXX 0 X 20.15 X
72082 26 3 XXX 0 X 20.15 X
72082 26 4 XXX 0 X 20.15 X
72082 26 1 XXX 0 X 21.60 X
72082 TC 2 XXX 0 X 53.59 X
72082 TC 3 XXX 0 X 53.59 X
72082 TC 4 XXX 0 X 53.59 X
72082 TC 1 XXX 0 X 62.77 X
72082   2 XXX 0 X 73.74 X
72082   3 XXX 0 X 73.74 X
72082   4 XXX 0 X 73.74 X
72082   1 XXX 0 X 84.36 X
72083 26 2 XXX 0 X 21.93 X
72083 26 3 XXX 0 X 21.93 X
72083 26 4 XXX 0 X 21.93 X
72083 26 1 XXX 0 X 23.42 X
72083 TC 2 XXX 0 X 58.18 X
72083 TC 3 XXX 0 X 58.18 X
72083 TC 4 XXX 0 X 58.18 X
72083 TC 1 XXX 0 X 68.11 X
72083   2 XXX 0 X 80.09 X
72083   3 XXX 0 X 80.09 X
72083   4 XXX 0 X 80.09 X
72083   1 XXX 0 X 91.53 X
72084 26 2 XXX 0 X 25.43 X
72084 26 3 XXX 0 X 25.43 X
72084 26 4 XXX 0 X 25.43 X
72084 26 1 XXX 0 X 27.13 X
72084 TC 2 XXX 0 X 70.20 X
72084 TC 3 XXX 0 X 70.20 X
72084 TC 4 XXX 0 X 70.20 X
72084 TC 1 XXX 0 X 82.19 X
72084   2 XXX 0 X 95.65 X
72084   3 XXX 0 X 95.65 X
72084   4 XXX 0 X 95.65 X
72084   1 XXX 0 X 109.32 X
72100 26 4 XXX 0 X 28.62 X
72100 26 3 XXX 0 X 29.42 X
72100 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72100 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72100 TC 4 XXX 0 X 52.42 X
72100 TC 3 XXX 0 X 53.25 X
72100 TC 2 XXX 0 X 58.90 X
72100 TC 1 XXX 0 X 59.52 X
72100   4 XXX 0 X 79.57 X
72100   3 XXX 0 X 81.72 X
72100   2 XXX 0 X 86.08 X
72100   1 XXX 0 X 88.54 X
72110 26 4 XXX 0 X 40.47 X
72110 26 3 XXX 0 X 41.36 X
72110 26 2 XXX 0 X 43.24 X
72110 26 1 XXX 0 X 43.41 X
72110 TC 4 XXX 0 X 71.39 X
72110 TC 3 XXX 0 X 72.57 X
72110 TC 2 XXX 0 X 78.78 X
72110 TC 1 XXX 0 X 80.29 X
72110   4 XXX 0 X 109.40 X
72110   3 XXX 0 X 112.37 X
72110   2 XXX 0 X 118.96 X
72110   1 XXX 0 X 119.96 X
72114 26 4 XXX 0 X 46.63 X
72114 26 3 XXX 0 X 47.85 X
72114 26 2 XXX 0 X 49.93 X
72114 26 1 XXX 0 X 50.08 X
72114 TC 4 XXX 0 X 91.85 X
72114 TC 3 XXX 0 X 93.35 X
72114 TC 2 XXX 0 X 101.16 X
72114 TC 1 XXX 0 X 103.05 X
72114   4 XXX 0 X 134.93 X
72114   3 XXX 0 X 139.13 X
72114   2 XXX 0 X 146.93 X
72114   1 XXX 0 X 149.32 X
72120 26 4 XXX 0 X 28.57 X
72120 26 3 XXX 0 X 29.31 X
72120 26 2 XXX 0 X 30.55 X
72120 26 1 XXX 0 X 30.66 X
72120 TC 4 XXX 0 X 69.88 X
72120 TC 3 XXX 0 X 71.00 X
72120 TC 2 XXX 0 X 77.15 X
72120 TC 1 XXX 0 X 78.62 X
72120   4 XXX 0 X 95.75 X
72120   3 XXX 0 X 98.51 X
72120   2 XXX 0 X 104.51 X
72120   1 XXX 0 X 106.30 X
72125 26 4 XXX 0 X 152.92 X
72125 26 3 XXX 0 X 156.98 X
72125 26 2 XXX 0 X 164.11 X
72125 26 1 XXX 0 X 164.53 X
72125 TC 4 XXX 0 X 459.45 X
72125 TC 3 XXX 0 X 466.87 X
72125 TC 2 XXX 0 X 506.15 X
72125 TC 1 XXX 0 X 515.50 X
72125   4 XXX 0 X 598.14 X
72125   3 XXX 0 X 607.08 X
72125   2 XXX 0 X 653.98 X
72125   1 XXX 0 X 665.18 X
72126 26 4 XXX 0 X 160.29 X
72126 26 3 XXX 0 X 164.52 X
72126 26 2 XXX 0 X 171.93 X
72126 26 1 XXX 0 X 172.36 X
72126 TC 4 XXX 0 X 549.86 X
72126 TC 3 XXX 0 X 558.70 X
72126 TC 2 XXX 0 X 605.71 X
72126 TC 1 XXX 0 X 616.78 X
72126   4 XXX 0 X 694.83 X
72126   3 XXX 0 X 705.29 X
72126   2 XXX 0 X 760.09 X
72126   1 XXX 0 X 773.10 X
72127 26 4 XXX 0 X 167.64 X
72127 26 3 XXX 0 X 172.08 X
72127 26 2 XXX 0 X 179.90 X
72127 26 1 XXX 0 X 180.46 X
72127 TC 4 XXX 0 X 687.27 X
72127 TC 3 XXX 0 X 698.36 X
72127 TC 2 XXX 0 X 756.88 X
72127 TC 1 XXX 0 X 770.70 X
72127   4 XXX 0 X 839.29 X
72127   3 XXX 0 X 852.12 X
72127   2 XXX 0 X 918.95 X
72127   1 XXX 0 X 934.91 X
72128 26 4 XXX 0 X 152.92 X
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