Begin Main Content Area

2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

71120-72157

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
71120   1 XXX 0 0 78.05 0
71120 26 1 XXX 0 0 26.43 0
71120 TC 1 XXX 0 0 55.19 0
71120   2 XXX 0 0 79.54 0
71120 26 2 XXX 0 0 26.38 0
71120 TC 2 XXX 0 0 53.16 0
71120   3 XXX 0 0 73.17 0
71120 26 3 XXX 0 0 25.30 0
71120 TC 3 XXX 0 0 49.05 0
71120   4 XXX 0 0 70.54 0
71120 26 4 XXX 0 0 24.70 0
71120 TC 4 XXX 0 0 48.22 0
71130   1 XXX 0 0 84.30 0
71130 26 1 XXX 0 0 29.07 0
71130 TC 1 XXX 0 0 58.01 0
71130   2 XXX 0 0 83.78 0
71130 26 2 XXX 0 0 28.96 0
71130 TC 2 XXX 0 0 57.03 0
71130   3 XXX 0 0 79.59 0
71130 26 3 XXX 0 0 27.79 0
71130 TC 3 XXX 0 0 52.65 0
71130   4 XXX 0 0 77.48 0
71130 26 4 XXX 0 0 27.09 0
71130 TC 4 XXX 0 0 51.83 0
71250   1 XXX 0 0 630.67 0
71250 26 1 XXX 0 0 155.99 0
71250 TC 1 XXX 0 0 488.76 0
71250   2 XXX 0 0 620.06 0
71250 26 2 XXX 0 0 155.60 0
71250 TC 2 XXX 0 0 479.89 0
71250   3 XXX 0 0 575.59 0
71250 26 3 XXX 0 0 148.89 0
71250 TC 3 XXX 0 0 442.65 0
71250   4 XXX 0 0 567.12 0
71250 26 4 XXX 0 0 144.99 0
71250 TC 4 XXX 0 0 435.62 0
71260   1 XXX 0 0 736.14 0
71260 26 1 XXX 0 0 166.86 0
71260 TC 1 XXX 0 0 584.78 0
71260   2 XXX 0 0 723.79 0
71260 26 2 XXX 0 0 166.41 0
71260 TC 2 XXX 0 0 574.29 0
71260   3 XXX 0 0 671.68 0
71260 26 3 XXX 0 0 159.44 0
71260 TC 3 XXX 0 0 529.72 0
71260   4 XXX 0 0 661.69 0
71260 26 4 XXX 0 0 156.53 0
71260 TC 4 XXX 0 0 521.34 0
71270   1 XXX 0 0 899.73 0
71270 26 1 XXX 0 0 185.72 0
71270 TC 1 XXX 0 0 730.72 0
71270   2 XXX 0 0 884.52 0
71270 26 2 XXX 0 0 185.13 0
71270 TC 2 XXX 0 0 717.61 0
71270   3 XXX 0 0 820.68 0
71270 26 3 XXX 0 0 177.19 0
71270 TC 3 XXX 0 0 662.13 0
71270   4 XXX 0 0 808.39 0
71270 26 4 XXX 0 0 172.67 0
71270 TC 4 XXX 0 0 651.62 0
71275   1 XXX 0 0 812.71 0
71275 26 1 XXX 0 0 125.03 0
71275 TC 1 XXX 0 0 687.70 0
71275   2 XXX 0 0 692.54 0
71275 26 2 XXX 0 0 114.86 0
71275 TC 2 XXX 0 0 577.64 0
71275   3 XXX 0 0 692.54 0
71275 26 3 XXX 0 0 114.86 0
71275 TC 3 XXX 0 0 577.64 0
71275   4 XXX 0 0 692.54 0
71275 26 4 XXX 0 0 114.86 0
71275 TC 4 XXX 0 0 577.64 0
71550   1 XXX 0 0 1,124.41 0
71550 26 1 XXX 0 0 216.08 0
71550 TC 1 XXX 0 0 927.25 0
71550   2 XXX 0 0 1,105.29 0
71550 26 2 XXX 0 0 215.43 0
71550 TC 2 XXX 0 0 910.51 0
71550   3 XXX 0 0 1,024.74 0
71550 26 3 XXX 0 0 206.55 0
71550 TC 3 XXX 0 0 839.99 0
71550   4 XXX 0 0 1,009.35 0
71550 26 4 XXX 0 0 201.28 0
71550 TC 4 XXX 0 0 826.67 0
71551   1 XXX 0 0 1,170.35 0
71551 26 1 XXX 0 0 130.58 0
71551 TC 1 XXX 0 0 1,039.82 0
71551   2 XXX 0 0 995.35 0
71551 26 2 XXX 0 0 120.39 0
71551 TC 2 XXX 0 0 874.94 0
71551   3 XXX 0 0 995.35 0
71551 26 3 XXX 0 0 120.39 0
71551 TC 3 XXX 0 0 874.94 0
71551   4 XXX 0 0 995.35 0
71551 26 4 XXX 0 0 120.39 0
71551 TC 4 XXX 0 0 874.94 0
71552   1 XXX 0 0 2,075.77 0
71552 26 1 XXX 0 0 171.06 0
71552 TC 1 XXX 0 0 1,904.74 0
71552   2 XXX 0 0 1,766.78 0
71552 26 2 XXX 0 0 157.57 0
71552 TC 2 XXX 0 0 1,609.23 0
71552   3 XXX 0 0 1,766.78 0
71552 26 3 XXX 0 0 157.57 0
71552 TC 3 XXX 0 0 1,609.23 0
71552   4 XXX 0 0 1,766.78 0
71552 26 4 XXX 0 0 157.57 0
71552 TC 4 XXX 0 0 1,609.23 0
71555   1 XXX 0 0 1,139.70 0
71555 26 1 XXX 0 0 213.42 0
71555 TC 1 XXX 0 0 926.27 0
71555   2 XXX 0 0 1,120.45 0
71555 26 2 XXX 0 0 210.88 0
71555 TC 2 XXX 0 0 909.57 0
71555   3 XXX 0 0 1,039.59 0
71555 26 3 XXX 0 0 200.50 0
71555 TC 3 XXX 0 0 839.09 0
71555   4 XXX 0 0 1,024.09 0
71555 26 4 XXX 0 0 198.33 0
71555 TC 4 XXX 0 0 825.76 0
72020   1 XXX 0 0 53.33 0
72020 26 1 XXX 0 0 19.94 0
72020 TC 1 XXX 0 0 34.93 0
72020   2 XXX 0 0 52.46 0
72020 26 2 XXX 0 0 19.86 0
72020 TC 2 XXX 0 0 34.27 0
72020   3 XXX 0 0 49.79 0
72020 26 3 XXX 0 0 19.01 0
72020 TC 3 XXX 0 0 31.45 0
72020   4 XXX 0 0 48.45 0
72020 26 4 XXX 0 0 18.61 0
72020 TC 4 XXX 0 0 30.98 0
72040   1 XXX 0 0 78.39 0
72040 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72040 TC 1 XXX 0 0 50.18 0
72040   2 XXX 0 0 79.49 0
72040 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72040 TC 2 XXX 0 0 51.06 0
72040   3 XXX 0 0 72.03 0
72040 26 3 XXX 0 0 27.86 0
72040 TC 3 XXX 0 0 45.38 0
72040   4 XXX 0 0 70.18 0
72040 26 4 XXX 0 0 27.16 0
72040 TC 4 XXX 0 0 44.65 0
72050   1 XXX 0 0 112.20 0
72050 26 1 XXX 0 0 41.15 0
72050 TC 1 XXX 0 0 74.55 0
72050   2 XXX 0 0 110.34 0
72050 26 2 XXX 0 0 41.00 0
72050 TC 2 XXX 0 0 73.15 0
72050   3 XXX 0 0 104.82 0
72050 26 3 XXX 0 0 39.22 0
72050 TC 3 XXX 0 0 67.32 0
72050   4 XXX 0 0 102.11 0
72050 26 4 XXX 0 0 38.23 0
72050 TC 4 XXX 0 0 66.26 0
72052   1 XXX 0 0 137.62 0
72052 26 1 XXX 0 0 47.48 0
72052 TC 1 XXX 0 0 93.73 0
72052   2 XXX 0 0 135.46 0
72052 26 2 XXX 0 0 47.34 0
72052 TC 2 XXX 0 0 92.05 0
72052   3 XXX 0 0 128.28 0
72052 26 3 XXX 0 0 45.46 0
72052 TC 3 XXX 0 0 84.88 0
72052   4 XXX 0 0 124.39 0
72052 26 4 XXX 0 0 44.90 0
72052 TC 4 XXX 0 0 83.55 0
72070   1 XXX 0 0 81.62 0
72070 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72070 TC 1 XXX 0 0 54.12 0
72070   2 XXX 0 0 82.50 0
72070 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72070 TC 2 XXX 0 0 54.74 0
72070   3 XXX 0 0 75.81 0
72070 26 3 XXX 0 0 27.85 0
72070 TC 3 XXX 0 0 49.05 0
72070   4 XXX 0 0 73.75 0
72070 26 4 XXX 0 0 27.19 0
72070 TC 4 XXX 0 0 48.22 0
72072   1 XXX 0 0 87.90 0
72072 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72072 TC 1 XXX 0 0 61.60 0
72072   2 XXX 0 0 86.40 0
72072 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72072 TC 2 XXX 0 0 60.46 0
72072   3 XXX 0 0 81.84 0
72072 26 3 XXX 0 0 27.79 0
72072 TC 3 XXX 0 0 55.64 0
72072   4 XXX 0 0 79.27 0
72072 26 4 XXX 0 0 27.09 0
72072 TC 4 XXX 0 0 54.74 0
72074   1 XXX 0 0 102.36 0
72074 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72074 TC 1 XXX 0 0 76.13 0
72074   2 XXX 0 0 100.66 0
72074 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72074 TC 2 XXX 0 0 74.69 0
72074   3 XXX 0 0 95.00 0
72074 26 3 XXX 0 0 27.79 0
72074 TC 3 XXX 0 0 68.81 0
72074   4 XXX 0 0 92.24 0
72074 26 4 XXX 0 0 27.09 0
72074 TC 4 XXX 0 0 67.68 0
72080   1 XXX 0 0 81.95 0
72080 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72080 TC 1 XXX 0 0 55.68 0
72080   2 XXX 0 0 84.69 0
72080 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72080 TC 2 XXX 0 0 54.68 0
72080   3 XXX 0 0 77.48 0
72080 26 3 XXX 0 0 27.79 0
72080 TC 3 XXX 0 0 50.49 0
72080   4 XXX 0 0 75.44 0
72080 26 4 XXX 0 0 27.16 0
72080 TC 4 XXX 0 0 49.70 0
72081   1 XXX 0 0 49.72 0
72081 26 1 XXX 0 0 16.92 0
72081 TC 1 XXX 0 0 32.78 0
72081   2 XXX 0 0 43.78 0
72081 26 2 XXX 0 0 15.79 0
72081 TC 2 XXX 0 0 27.97 0
72081   3 XXX 0 0 43.78 0
72081 26 3 XXX 0 0 15.79 0
72081 TC 3 XXX 0 0 27.97 0
72081   4 XXX 0 0 43.78 0
72081 26 4 XXX 0 0 15.79 0
72081 TC 4 XXX 0 0 27.97 0
72082   1 XXX 0 0 79.98 0
72082 26 1 XXX 0 0 20.48 0
72082 TC 1 XXX 0 0 59.51 0
72082   2 XXX 0 0 69.91 0
72082 26 2 XXX 0 0 19.10 0
72082 TC 2 XXX 0 0 50.81 0
72082   3 XXX 0 0 69.91 0
72082 26 3 XXX 0 0 19.10 0
72082 TC 3 XXX 0 0 50.81 0
72082   4 XXX 0 0 69.91 0
72082 26 4 XXX 0 0 19.10 0
72082 TC 4 XXX 0 0 50.81 0
72083   1 XXX 0 0 86.78 0
72083 26 1 XXX 0 0 22.21 0
72083 TC 1 XXX 0 0 64.57 0
72083   2 XXX 0 0 75.93 0
72083 26 2 XXX 0 0 20.79 0
72083 TC 2 XXX 0 0 55.16 0
72083   3 XXX 0 0 75.93 0
72083 26 3 XXX 0 0 20.79 0
72083 TC 3 XXX 0 0 55.16 0
72083   4 XXX 0 0 75.93 0
72083 26 4 XXX 0 0 20.79 0
72083 TC 4 XXX 0 0 55.16 0
72084   1 XXX 0 0 103.65 0
72084 26 1 XXX 0 0 25.72 0
72084 TC 1 XXX 0 0 77.93 0
72084   2 XXX 0 0 90.68 0
72084 26 2 XXX 0 0 24.12 0
72084 TC 2 XXX 0 0 66.56 0
72084   3 XXX 0 0 90.68 0
72084 26 3 XXX 0 0 24.12 0
72084 TC 3 XXX 0 0 66.56 0
72084   4 XXX 0 0 90.68 0
72084 26 4 XXX 0 0 24.12 0
72084 TC 4 XXX 0 0 66.56 0
72100   1 XXX 0 0 83.95 0
72100 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72100 TC 1 XXX 0 0 56.43 0
72100   2 XXX 0 0 81.61 0
72100 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72100 TC 2 XXX 0 0 55.85 0
72100   3 XXX 0 0 77.48 0
72100 26 3 XXX 0 0 27.90 0
72100 TC 3 XXX 0 0 50.49 0
72100   4 XXX 0 0 75.44 0
72100 26 4 XXX 0 0 27.14 0
72100 TC 4 XXX 0 0 49.70 0
72110   1 XXX 0 0 113.73 0
72110 26 1 XXX 0 0 41.15 0
72110 TC 1 XXX 0 0 76.13 0
72110   2 XXX 0 0 112.79 0
72110 26 2 XXX 0 0 41.00 0
72110 TC 2 XXX 0 0 74.69 0
72110   3 XXX 0 0 106.54 0
72110 26 3 XXX 0 0 39.22 0
72110 TC 3 XXX 0 0 68.81 0
72110   4 XXX 0 0 103.72 0
72110 26 4 XXX 0 0 38.37 0
72110 TC 4 XXX 0 0 67.68 0
72114   1 XXX 0 0 141.57 0
72114 26 1 XXX 0 0 47.48 0
72114 TC 1 XXX 0 0 97.70 0
72114   2 XXX 0 0 139.31 0
72114 26 2 XXX 0 0 47.34 0
72114 TC 2 XXX 0 0 95.91 0
72114   3 XXX 0 0 131.92 0
72114 26 3 XXX 0 0 45.37 0
72114 TC 3 XXX 0 0 88.50 0
72114   4 XXX 0 0 127.93 0
72114 26 4 XXX 0 0 44.21 0
72114 TC 4 XXX 0 0 87.09 0
72120   1 XXX 0 0 100.78 0
72120 26 1 XXX 0 0 29.07 0
72120 TC 1 XXX 0 0 74.55 0
72120   2 XXX 0 0 99.09 0
72120 26 2 XXX 0 0 28.96 0
72120 TC 2 XXX 0 0 73.15 0
72120   3 XXX 0 0 93.40 0
72120 26 3 XXX 0 0 27.79 0
72120 TC 3 XXX 0 0 67.32 0
72120   4 XXX 0 0 90.78 0
72120 26 4 XXX 0 0 27.09 0
72120 TC 4 XXX 0 0 66.26 0
72125   1 XXX 0 0 630.67 0
72125 26 1 XXX 0 0 155.99 0
72125 TC 1 XXX 0 0 488.76 0
72125   2 XXX 0 0 620.06 0
72125 26 2 XXX 0 0 155.60 0
72125 TC 2 XXX 0 0 479.89 0
72125   3 XXX 0 0 575.59 0
72125 26 3 XXX 0 0 148.84 0
72125 TC 3 XXX 0 0 442.65 0
72125   4 XXX 0 0 567.12 0
72125 26 4 XXX 0 0 144.99 0
72125 TC 4 XXX 0 0 435.62 0
72126   1 XXX 0 0 732.99 0
72126 26 1 XXX 0 0 163.42 0
72126 TC 1 XXX 0 0 584.78 0
72126   2 XXX 0 0 720.66 0
72126 26 2 XXX 0 0 163.01 0
72126 TC 2 XXX 0 0 574.29 0
72126   3 XXX 0 0 668.70 0
72126 26 3 XXX 0 0 155.98 0
72126 TC 3 XXX 0 0 529.72 0
72126   4 XXX 0 0 658.79 0
72126 26 4 XXX 0 0 151.97 0
72126 TC 4 XXX 0 0 521.34 0
72127   1 XXX 0 0 886.41 0
72127 26 1 XXX 0 0 171.09 0
72127 TC 1 XXX 0 0 730.72 0
72127   2 XXX 0 0 871.28 0
72127 26 2 XXX 0 0 170.57 0
72127 TC 2 XXX 0 0 717.61 0
72127   3 XXX 0 0 807.92 0
72127 26 3 XXX 0 0 163.16 0
72127 TC 3 XXX 0 0 662.13 0
72127   4 XXX 0 0 795.75 0
72127 26 4 XXX 0 0 158.94 0
72127 TC 4 XXX 0 0 651.62 0
72128   1 XXX 0 0 630.67 0
72128 26 1 XXX 0 0 155.99 0
72128 TC 1 XXX 0 0 488.76 0
72128   2 XXX 0 0 620.06 0
72128 26 2 XXX 0 0 155.60 0
72128 TC 2 XXX 0 0 479.89 0
72128   3 XXX 0 0 575.59 0
72128 26 3 XXX 0 0 148.84 0
72128 TC 3 XXX 0 0 442.65 0
72128   4 XXX 0 0 567.12 0
72128 26 4 XXX 0 0 144.99 0
72128 TC 4 XXX 0 0 435.62 0
72129   1 XXX 0 0 732.99 0
72129 26 1 XXX 0 0 163.42 0
72129 TC 1 XXX 0 0 584.78 0
72129   2 XXX 0 0 720.66 0
72129 26 2 XXX 0 0 163.01 0
72129 TC 2 XXX 0 0 574.29 0
72129   3 XXX 0 0 668.70 0
72129 26 3 XXX 0 0 155.98 0
72129 TC 3 XXX 0 0 529.72 0
72129   4 XXX 0 0 658.79 0
72129 26 4 XXX 0 0 151.97 0
72129 TC 4 XXX 0 0 521.34 0
72130   1 XXX 0 0 886.41 0
72130 26 1 XXX 0 0 171.09 0
72130 TC 1 XXX 0 0 730.72 0
72130   2 XXX 0 0 871.28 0
72130 26 2 XXX 0 0 170.57 0
72130 TC 2 XXX 0 0 717.61 0
72130   3 XXX 0 0 807.92 0
72130 26 3 XXX 0 0 163.16 0
72130 TC 3 XXX 0 0 662.13 0
72130   4 XXX 0 0 795.75 0
72130 26 4 XXX 0 0 158.94 0
72130 TC 4 XXX 0 0 651.62 0
72131   1 XXX 0 0 630.67 0
72131 26 1 XXX 0 0 155.99 0
72131 TC 1 XXX 0 0 488.76 0
72131   2 XXX 0 0 620.06 0
72131 26 2 XXX 0 0 155.60 0
72131 TC 2 XXX 0 0 479.89 0
72131   3 XXX 0 0 575.59 0
72131 26 3 XXX 0 0 148.82 0
72131 TC 3 XXX 0 0 442.65 0
72131   4 XXX 0 0 567.12 0
72131 26 4 XXX 0 0 146.06 0
72131 TC 4 XXX 0 0 435.62 0
72132   1 XXX 0 0 732.99 0
72132 26 1 XXX 0 0 163.42 0
72132 TC 1 XXX 0 0 584.78 0
72132   2 XXX 0 0 720.66 0
72132 26 2 XXX 0 0 163.01 0
72132 TC 2 XXX 0 0 574.29 0
72132   3 XXX 0 0 668.70 0
72132 26 3 XXX 0 0 155.98 0
72132 TC 3 XXX 0 0 529.72 0
72132   4 XXX 0 0 658.79 0
72132 26 4 XXX 0 0 151.97 0
72132 TC 4 XXX 0 0 521.34 0
72133   1 XXX 0 0 886.41 0
72133 26 1 XXX 0 0 171.09 0
72133 TC 1 XXX 0 0 730.72 0
72133   2 XXX 0 0 871.28 0
72133 26 2 XXX 0 0 170.57 0
72133 TC 2 XXX 0 0 717.61 0
72133   3 XXX 0 0 807.92 0
72133 26 3 XXX 0 0 163.16 0
72133 TC 3 XXX 0 0 662.13 0
72133   4 XXX 0 0 795.75 0
72133 26 4 XXX 0 0 158.94 0
72133 TC 4 XXX 0 0 651.62 0
72141   1 XXX 0 0 1,124.41 0
72141 26 1 XXX 0 0 216.08 0
72141 TC 1 XXX 0 0 927.25 0
72141   2 XXX 0 0 1,105.29 0
72141 26 2 XXX 0 0 215.43 0
72141 TC 2 XXX 0 0 910.51 0
72141   3 XXX 0 0 1,024.74 0
72141 26 3 XXX 0 0 206.87 0
72141 TC 3 XXX 0 0 839.99 0
72141   4 XXX 0 0 1,009.35 0
72141 26 4 XXX 0 0 202.45 0
72141 TC 4 XXX 0 0 826.67 0
72142   1 XXX 0 0 1,348.02 0
72142 26 1 XXX 0 0 235.64 0
72142 TC 1 XXX 0 0 1,112.35 0
72142   2 XXX 0 0 1,324.99 0
72142 26 2 XXX 0 0 232.74 0
72142 TC 2 XXX 0 0 1,092.29 0
72142   3 XXX 0 0 1,228.39 0
72142 26 3 XXX 0 0 220.79 0
72142 TC 3 XXX 0 0 1,007.58 0
72142   4 XXX 0 0 1,209.92 0
72142 26 4 XXX 0 0 218.38 0
72142 TC 4 XXX 0 0 991.54 0
72146   1 XXX 0 0 1,226.00 0
72146 26 1 XXX 0 0 216.08 0
72146 TC 1 XXX 0 0 1,028.84 0
72146   2 XXX 0 0 1,205.09 0
72146 26 2 XXX 0 0 215.43 0
72146 TC 2 XXX 0 0 1,010.30 0
72146   3 XXX 0 0 1,116.92 0
72146 26 3 XXX 0 0 206.79 0
72146 TC 3 XXX 0 0 932.13 0
72146   4 XXX 0 0 1,100.05 0
72146 26 4 XXX 0 0 202.31 0
72146 TC 4 XXX 0 0 917.31 0
72147   1 XXX 0 0 1,348.02 0
72147 26 1 XXX 0 0 235.64 0
72147 TC 1 XXX 0 0 1,112.35 0
72147   2 XXX 0 0 1,324.99 0
72147 26 2 XXX 0 0 232.74 0
72147 TC 2 XXX 0 0 1,092.29 0
72147   3 XXX 0 0 1,228.39 0
72147 26 3 XXX 0 0 220.79 0
72147 TC 3 XXX 0 0 1,007.58 0
72147   4 XXX 0 0 1,209.92 0
72147 26 4 XXX 0 0 218.38 0
72147 TC 4 XXX 0 0 991.54 0
72148   1 XXX 0 0 1,210.73 0
72148 26 1 XXX 0 0 199.29 0
72148 TC 1 XXX 0 0 1,028.84 0
72148   2 XXX 0 0 1,189.92 0
72148 26 2 XXX 0 0 198.70 0
72148 TC 2 XXX 0 0 1,010.30 0
72148   3 XXX 0 0 1,102.69 0
72148 26 3 XXX 0 0 190.78 0
72148 TC 3 XXX 0 0 932.13 0
72148   4 XXX 0 0 1,085.95 0
72148 26 4 XXX 0 0 186.35 0
72148 TC 4 XXX 0 0 917.31 0
72149   1 XXX 0 0 1,331.14 0
72149 26 1 XXX 0 0 218.76 0
72149 TC 1 XXX 0 0 1,112.35 0
72149   2 XXX 0 0 1,308.36 0
72149 26 2 XXX 0 0 219.46 0
72149 TC 2 XXX 0 0 1,092.29 0
72149   3 XXX 0 0 1,212.59 0
72149 26 3 XXX 0 0 210.30 0
72149 TC 3 XXX 0 0 1,007.58 0
72149   4 XXX 0 0 1,194.33 0
72149 26 4 XXX 0 0 209.54 0
72149 TC 4 XXX 0 0 991.54 0
72156   1 XXX 0 0 2,373.69 0
72156 26 1 XXX 0 0 345.34 0
72156 TC 1 XXX 0 0 2,058.83 0
72156   2 XXX 0 0 2,332.70 0
72156 26 2 XXX 0 0 344.29 0
72156 TC 2 XXX 0 0 2,021.71 0
72156   3 XXX 0 0 2,160.22 0
72156 26 3 XXX 0 0 329.52 0
72156 TC 3 XXX 0 0 1,865.03 0
72156   4 XXX 0 0 2,127.38 0
72156 26 4 XXX 0 0 321.05 0
72156 TC 4 XXX 0 0 1,835.44 0
72157   1 XXX 0 0 2,373.69 0
72157 26 1 XXX 0 0 345.34 0
72157 TC 1 XXX 0 0 2,058.83 0
72157   2 XXX 0 0 2,332.70 0
72157 26 2 XXX 0 0 344.29 0
72157 TC 2 XXX 0 0 2,021.71 0
72157   3 XXX 0 0 2,160.22 0
72157 26 3 XXX 0 0 329.52 0
72157 TC 3 XXX 0 0 1,865.03 0
72157   4 XXX 0 0 2,127.38 0
72157 26 4 XXX 0 0 321.05 0
72157 TC 4 XXX 0 0 1,835.44 0