Begin Main Content Area

2020 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

70460-71111

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
70460 26 4 XXX 0 X 149.32 X
70460 26 3 XXX 0 X 152.74 X
70460 26 2 XXX 0 X 159.58 X
70460 26 1 XXX 0 X 160.12 X
70460 TC 4 XXX 0 X 440.49 X
70460 TC 3 XXX 0 X 447.62 X
70460 TC 2 XXX 0 X 485.45 X
70460 TC 1 XXX 0 X 494.39 X
70460   4 XXX 0 X 576.04 X
70460   3 XXX 0 X 584.67 X
70460   2 XXX 0 X 629.99 X
70460   1 XXX 0 X 640.81 X
70470 26 4 XXX 0 X 167.86 X
70470 26 3 XXX 0 X 172.08 X
70470 26 2 XXX 0 X 179.90 X
70470 26 1 XXX 0 X 180.46 X
70470 TC 4 XXX 0 X 549.86 X
70470 TC 3 XXX 0 X 558.70 X
70470 TC 2 XXX 0 X 605.71 X
70470 TC 1 XXX 0 X 616.78 X
70470   4 XXX 0 X 701.82 X
70470   3 XXX 0 X 712.44 X
70470   2 XXX 0 X 767.82 X
70470   1 XXX 0 X 781.02 X
70480 26 4 XXX 0 X 169.49 X
70480 26 3 XXX 0 X 173.96 X
70480 26 2 XXX 0 X 181.48 X
70480 26 1 XXX 0 X 182.06 X
70480 TC 4 XXX 0 X 367.60 X
70480 TC 3 XXX 0 X 373.52 X
70480 TC 2 XXX 0 X 405.02 X
70480 TC 1 XXX 0 X 412.44 X
70480   4 XXX 0 X 521.13 X
70480   3 XXX 0 X 538.65 X
70480   2 XXX 0 X 568.74 X
70480   1 XXX 0 X 578.30 X
70481 26 4 XXX 0 X 182.22 X
70481 26 3 XXX 0 X 187.06 X
70481 26 2 XXX 0 X 195.26 X
70481 26 1 XXX 0 X 195.88 X
70481 TC 4 XXX 0 X 440.49 X
70481 TC 3 XXX 0 X 447.62 X
70481 TC 2 XXX 0 X 485.45 X
70481 TC 1 XXX 0 X 494.39 X
70481   4 XXX 0 X 605.89 X
70481   3 XXX 0 X 624.80 X
70481   2 XXX 0 X 661.50 X
70481   1 XXX 0 X 672.58 X
70482 26 4 XXX 0 X 191.44 X
70482 26 3 XXX 0 X 196.76 X
70482 26 2 XXX 0 X 205.35 X
70482 26 1 XXX 0 X 205.95 X
70482 TC 4 XXX 0 X 549.86 X
70482 TC 3 XXX 0 X 558.70 X
70482 TC 2 XXX 0 X 605.71 X
70482 TC 1 XXX 0 X 616.78 X
70482   4 XXX 0 X 723.78 X
70482   3 XXX 0 X 734.61 X
70482   2 XXX 0 X 791.11 X
70482   1 XXX 0 X 804.57 X
70486 26 4 XXX 0 X 151.78 X
70486 26 3 XXX 0 X 154.11 X
70486 26 2 XXX 0 X 160.83 X
70486 26 1 XXX 0 X 161.30 X
70486 TC 4 XXX 0 X 367.60 X
70486 TC 3 XXX 0 X 373.52 X
70486 TC 2 XXX 0 X 405.02 X
70486 TC 1 XXX 0 X 412.44 X
70486   4 XXX 0 X 503.93 X
70486   3 XXX 0 X 519.02 X
70486   2 XXX 0 X 550.36 X
70486   1 XXX 0 X 559.70 X
70487 26 4 XXX 0 X 171.01 X
70487 26 3 XXX 0 X 175.57 X
70487 26 2 XXX 0 X 183.43 X
70487 26 1 XXX 0 X 183.97 X
70487 TC 4 XXX 0 X 440.49 X
70487 TC 3 XXX 0 X 447.62 X
70487 TC 2 XXX 0 X 485.45 X
70487 TC 1 XXX 0 X 494.39 X
70487   4 XXX 0 X 595.64 X
70487   3 XXX 0 X 613.36 X
70487   2 XXX 0 X 650.84 X
70487   1 XXX 0 X 661.82 X
70488 26 4 XXX 0 X 188.09 X
70488 26 3 XXX 0 X 193.11 X
70488 26 2 XXX 0 X 201.78 X
70488 26 1 XXX 0 X 202.39 X
70488 TC 4 XXX 0 X 549.86 X
70488 TC 3 XXX 0 X 558.70 X
70488 TC 2 XXX 0 X 605.71 X
70488 TC 1 XXX 0 X 616.78 X
70488   4 XXX 0 X 720.64 X
70488   3 XXX 0 X 731.40 X
70488   2 XXX 0 X 787.81 X
70488   1 XXX 0 X 801.27 X
70490 26 4 XXX 0 X 171.55 X
70490 26 3 XXX 0 X 173.80 X
70490 26 2 XXX 0 X 181.48 X
70490 26 1 XXX 0 X 182.06 X
70490 TC 4 XXX 0 X 367.60 X
70490 TC 3 XXX 0 X 373.52 X
70490 TC 2 XXX 0 X 405.02 X
70490 TC 1 XXX 0 X 412.44 X
70490   4 XXX 0 X 521.13 X
70490   3 XXX 0 X 538.65 X
70490   2 XXX 0 X 568.74 X
70490   1 XXX 0 X 578.30 X
70491 26 4 XXX 0 X 182.43 X
70491 26 3 XXX 0 X 187.37 X
70491 26 2 XXX 0 X 195.26 X
70491 26 1 XXX 0 X 195.88 X
70491 TC 4 XXX 0 X 440.49 X
70491 TC 3 XXX 0 X 447.62 X
70491 TC 2 XXX 0 X 485.45 X
70491 TC 1 XXX 0 X 494.39 X
70491   4 XXX 0 X 605.89 X
70491   3 XXX 0 X 624.80 X
70491   2 XXX 0 X 661.50 X
70491   1 XXX 0 X 672.58 X
70492 26 4 XXX 0 X 191.44 X
70492 26 3 XXX 0 X 196.52 X
70492 26 2 XXX 0 X 205.35 X
70492 26 1 XXX 0 X 205.95 X
70492 TC 4 XXX 0 X 549.86 X
70492 TC 3 XXX 0 X 558.70 X
70492 TC 2 XXX 0 X 605.71 X
70492 TC 1 XXX 0 X 616.78 X
70492   4 XXX 0 X 723.78 X
70492   3 XXX 0 X 734.61 X
70492   2 XXX 0 X 791.11 X
70492   1 XXX 0 X 804.57 X
70496 26 2 XXX 0 X 176.02 X
70496 26 3 XXX 0 X 176.02 X
70496 26 4 XXX 0 X 176.02 X
70496 26 1 XXX 0 X 191.13 X
70496 TC 2 XXX 0 X 497.94 X
70496 TC 3 XXX 0 X 497.94 X
70496 TC 4 XXX 0 X 497.94 X
70496 TC 1 XXX 0 X 600.44 X
70496   2 XXX 0 X 673.95 X
70496   3 XXX 0 X 673.95 X
70496   4 XXX 0 X 673.95 X
70496   1 XXX 0 X 791.55 X
70498 26 2 XXX 0 X 176.02 X
70498 26 3 XXX 0 X 176.02 X
70498 26 4 XXX 0 X 176.02 X
70498 26 1 XXX 0 X 191.13 X
70498 TC 2 XXX 0 X 497.94 X
70498 TC 3 XXX 0 X 497.94 X
70498 TC 4 XXX 0 X 497.94 X
70498 TC 1 XXX 0 X 600.44 X
70498   2 XXX 0 X 673.95 X
70498   3 XXX 0 X 673.95 X
70498   4 XXX 0 X 673.95 X
70498   1 XXX 0 X 791.55 X
70540 26 4 XXX 0 X 199.32 X
70540 26 3 XXX 0 X 201.21 X
70540 26 2 XXX 0 X 209.57 X
70540 26 1 XXX 0 X 210.19 X
70540 TC 4 XXX 0 X 871.90 X
70540 TC 3 XXX 0 X 885.95 X
70540 TC 2 XXX 0 X 960.32 X
70540 TC 1 XXX 0 X 977.99 X
70540   4 XXX 0 X 1,049.74 X
70540   3 XXX 0 X 1,065.78 X
70540   2 XXX 0 X 1,149.87 X
70540   1 XXX 0 X 1,169.88 X
70542 26 2 XXX 0 X 114.42 X
70542 26 3 XXX 0 X 114.42 X
70542 26 4 XXX 0 X 114.42 X
70542 26 1 XXX 0 X 123.96 X
70542 TC 2 XXX 0 X 920.79 X
70542 TC 3 XXX 0 X 920.79 X
70542 TC 4 XXX 0 X 920.79 X
70542   2 XXX 0 X 1,035.22 X
70542   3 XXX 0 X 1,035.22 X
70542   4 XXX 0 X 1,035.22 X
70542 TC 1 XXX 0 X 1,092.88 X
70542   1 XXX 0 X 1,216.86 X
70543 26 2 XXX 0 X 153.93 X
70543 26 3 XXX 0 X 153.93 X
70543 26 4 XXX 0 X 153.93 X
70543 26 1 XXX 0 X 167.78 X
70543 TC 2 XXX 0 X 1,704.44 X
70543 TC 3 XXX 0 X 1,704.44 X
70543 TC 4 XXX 0 X 1,704.44 X
70543   2 XXX 0 X 1,858.35 X
70543   3 XXX 0 X 1,858.35 X
70543   4 XXX 0 X 1,858.35 X
70543 TC 1 XXX 0 X 2,022.28 X
70543   1 XXX 0 X 2,190.05 X
70544 26 2 XXX 0 X 118.78 X
70544 26 3 XXX 0 X 118.78 X
70544 26 4 XXX 0 X 118.78 X
70544 26 1 XXX 0 X 129.82 X
70544 TC 2 XXX 0 X 776.67 X
70544 TC 3 XXX 0 X 776.67 X
70544 TC 4 XXX 0 X 776.67 X
70544   2 XXX 0 X 895.46 X
70544   3 XXX 0 X 895.46 X
70544   4 XXX 0 X 895.46 X
70544 TC 1 XXX 0 X 927.49 X
70544   1 XXX 0 X 1,057.33 X
70545 26 2 XXX 0 X 118.78 X
70545 26 3 XXX 0 X 118.78 X
70545 26 4 XXX 0 X 118.78 X
70545 26 1 XXX 0 X 129.82 X
70545 TC 2 XXX 0 X 776.67 X
70545 TC 3 XXX 0 X 776.67 X
70545 TC 4 XXX 0 X 776.67 X
70545   2 XXX 0 X 895.46 X
70545   3 XXX 0 X 895.46 X
70545   4 XXX 0 X 895.46 X
70545 TC 1 XXX 0 X 927.49 X
70545   1 XXX 0 X 1,057.33 X
70546 26 2 XXX 0 X 176.07 X
70546 26 3 XXX 0 X 176.07 X
70546 26 4 XXX 0 X 176.07 X
70546 26 1 XXX 0 X 190.98 X
70546 TC 2 XXX 0 X 1,527.56 X
70546 TC 3 XXX 0 X 1,527.56 X
70546 TC 4 XXX 0 X 1,527.56 X
70546   2 XXX 0 X 1,703.63 X
70546   3 XXX 0 X 1,703.63 X
70546   4 XXX 0 X 1,703.63 X
70546 TC 1 XXX 0 X 1,807.59 X
70546   1 XXX 0 X 1,998.59 X
70547 26 2 XXX 0 X 118.78 X
70547 26 3 XXX 0 X 118.78 X
70547 26 4 XXX 0 X 118.78 X
70547 26 1 XXX 0 X 129.82 X
70547 TC 2 XXX 0 X 776.67 X
70547 TC 3 XXX 0 X 776.67 X
70547 TC 4 XXX 0 X 776.67 X
70547   2 XXX 0 X 895.46 X
70547   3 XXX 0 X 895.46 X
70547   4 XXX 0 X 895.46 X
70547 TC 1 XXX 0 X 927.49 X
70547   1 XXX 0 X 1,057.33 X
70548 26 2 XXX 0 X 118.78 X
70548 26 3 XXX 0 X 118.78 X
70548 26 4 XXX 0 X 118.78 X
70548 26 1 XXX 0 X 129.82 X
70548 TC 2 XXX 0 X 776.67 X
70548 TC 3 XXX 0 X 776.67 X
70548 TC 4 XXX 0 X 776.67 X
70548   2 XXX 0 X 895.46 X
70548   3 XXX 0 X 895.46 X
70548   4 XXX 0 X 895.46 X
70548 TC 1 XXX 0 X 927.49 X
70548   1 XXX 0 X 1,057.33 X
70549 26 2 XXX 0 X 176.07 X
70549 26 3 XXX 0 X 176.07 X
70549 26 4 XXX 0 X 176.07 X
70549 26 1 XXX 0 X 190.98 X
70549 TC 2 XXX 0 X 1,527.56 X
70549 TC 3 XXX 0 X 1,527.56 X
70549 TC 4 XXX 0 X 1,527.56 X
70549   2 XXX 0 X 1,703.63 X
70549   3 XXX 0 X 1,703.63 X
70549   4 XXX 0 X 1,703.63 X
70549 TC 1 XXX 0 X 1,807.59 X
70549   1 XXX 0 X 1,998.59 X
70551 26 4 XXX 0 X 196.98 X
70551 26 3 XXX 0 X 201.01 X
70551 26 2 XXX 0 X 209.57 X
70551 26 1 XXX 0 X 210.19 X
70551 TC 4 XXX 0 X 871.90 X
70551 TC 3 XXX 0 X 885.95 X
70551 TC 2 XXX 0 X 960.32 X
70551 TC 1 XXX 0 X 977.99 X
70551   4 XXX 0 X 1,049.74 X
70551   3 XXX 0 X 1,065.78 X
70551   2 XXX 0 X 1,149.87 X
70551   1 XXX 0 X 1,169.88 X
70552 26 4 XXX 0 X 218.43 X
70552 26 3 XXX 0 X 221.67 X
70552 26 1 XXX 0 X 230.73 X
70552 26 2 XXX 0 X 231.47 X
70552 TC 4 XXX 0 X 1,045.79 X
70552 TC 3 XXX 0 X 1,062.70 X
70552 TC 2 XXX 0 X 1,152.05 X
70552 TC 1 XXX 0 X 1,173.21 X
70552   4 XXX 0 X 1,259.68 X
70552   3 XXX 0 X 1,278.93 X
70552   2 XXX 0 X 1,379.94 X
70552   1 XXX 0 X 1,403.97 X
70553 26 4 XXX 0 X 312.38 X
70553 26 3 XXX 0 X 320.62 X
70553 26 2 XXX 0 X 335.15 X
70553 26 1 XXX 0 X 336.10 X
70553 TC 4 XXX 0 X 1,935.87 X
70553 TC 3 XXX 0 X 1,967.08 X
70553 TC 2 XXX 0 X 2,132.32 X
70553 TC 1 XXX 0 X 2,171.47 X
70553   4 XXX 0 X 2,220.21 X
70553   3 XXX 0 X 2,254.67 X
70553   2 XXX 0 X 2,435.40 X
70553   1 XXX 0 X 2,478.32 X
70554 26 2 XXX 0 X 141.41 X
70554 26 3 XXX 0 X 141.41 X
70554 26 4 XXX 0 X 141.41 X
70554 26 1 XXX 0 X 154.03 X
70554 TC 2 XXX 0 X 694.03 X
70554 TC 3 XXX 0 X 694.03 X
70554 TC 4 XXX 0 X 694.03 X
70554   2 XXX 0 X 835.43 X
70554   3 XXX 0 X 835.43 X
70554   4 XXX 0 X 835.43 X
70554 TC 1 XXX 0 X 867.34 X
70554   1 XXX 0 X 1,021.36 X
70555 26 2 XXX 0 X 169.23 X
70555 26 3 XXX 0 X 169.23 X
70555 26 4 XXX 0 X 169.23 X
70555 26 1 XXX 0 X 184.05 X
70557 26 2 XXX 0 X 256.16 X
70557 26 3 XXX 0 X 256.16 X
70557 26 4 XXX 0 X 256.16 X
70557 26 1 XXX 0 X 274.36 X
70558 26 2 XXX 0 X 283.20 X
70558 26 3 XXX 0 X 283.20 X
70558 26 4 XXX 0 X 283.20 X
70558 26 1 XXX 0 X 303.69 X
70559 26 2 XXX 0 X 284.21 X
70559 26 3 XXX 0 X 284.21 X
70559 26 4 XXX 0 X 284.21 X
70559 26 1 XXX 0 X 305.56 X
71045 26 2 XXX 0 X 10.98 X
71045 26 3 XXX 0 X 10.98 X
71045 26 4 XXX 0 X 10.98 X
71045 26 1 XXX 0 X 11.72 X
71045 TC 2 XXX 0 X 12.08 X
71045 TC 3 XXX 0 X 12.08 X
71045 TC 4 XXX 0 X 12.08 X
71045 TC 1 XXX 0 X 13.95 X
71045   2 XXX 0 X 23.06 X
71045   3 XXX 0 X 23.06 X
71045   4 XXX 0 X 23.06 X
71045   1 XXX 0 X 25.66 X
71046 26 2 XXX 0 X 13.10 X
71046 26 3 XXX 0 X 13.10 X
71046 26 4 XXX 0 X 13.10 X
71046 26 1 XXX 0 X 13.92 X
71046 TC 2 XXX 0 X 22.13 X
71046 TC 3 XXX 0 X 22.13 X
71046 TC 4 XXX 0 X 22.13 X
71046 TC 1 XXX 0 X 25.48 X
71046   2 XXX 0 X 35.22 X
71046   3 XXX 0 X 35.22 X
71046   4 XXX 0 X 35.22 X
71046   1 XXX 0 X 39.40 X
71047 26 2 XXX 0 X 16.86 X
71047 26 3 XXX 0 X 16.86 X
71047 26 4 XXX 0 X 16.86 X
71047 26 1 XXX 0 X 17.96 X
71047 TC 2 XXX 0 X 28.15 X
71047 TC 3 XXX 0 X 28.15 X
71047 TC 4 XXX 0 X 28.15 X
71047 TC 1 XXX 0 X 32.38 X
71047   2 XXX 0 X 45.00 X
71047   3 XXX 0 X 45.00 X
71047   4 XXX 0 X 45.00 X
71047   1 XXX 0 X 50.34 X
71048 26 2 XXX 0 X 19.36 X
71048 26 3 XXX 0 X 19.36 X
71048 26 4 XXX 0 X 19.36 X
71048 26 1 XXX 0 X 20.63 X
71048 TC 2 XXX 0 X 28.96 X
71048 TC 3 XXX 0 X 28.96 X
71048 TC 4 XXX 0 X 28.96 X
71048 TC 1 XXX 0 X 33.31 X
71048   2 XXX 0 X 48.31 X
71048   3 XXX 0 X 48.31 X
71048   4 XXX 0 X 48.31 X
71048   1 XXX 0 X 53.94 X
71100 26 4 XXX 0 X 29.24 X
71100 26 3 XXX 0 X 29.97 X
71100 26 2 XXX 0 X 31.36 X
71100 26 1 XXX 0 X 31.47 X
71100 TC 4 XXX 0 X 44.83 X
71100 TC 3 XXX 0 X 46.83 X
71100 TC 2 XXX 0 X 52.61 X
71100 TC 1 XXX 0 X 54.55 X
71100   4 XXX 0 X 72.62 X
71100   3 XXX 0 X 74.80 X
71100   2 XXX 0 X 79.12 X
71100   1 XXX 0 X 79.43 X
71101 26 4 XXX 0 X 35.58 X
71101 26 3 XXX 0 X 36.47 X
71101 26 2 XXX 0 X 38.11 X
71101 26 1 XXX 0 X 38.26 X
71101 TC 4 XXX 0 X 52.42 X
71101 TC 3 XXX 0 X 53.25 X
71101 TC 2 XXX 0 X 60.13 X
71101 TC 1 XXX 0 X 64.32 X
71101   4 XXX 0 X 86.63 X
71101   3 XXX 0 X 89.02 X
71101   2 XXX 0 X 95.32 X
71101   1 XXX 0 X 103.75 X
71110 26 4 XXX 0 X 35.46 X
71110 26 3 XXX 0 X 36.43 X
71110 26 2 XXX 0 X 38.11 X
71110 26 1 XXX 0 X 38.26 X
71110 TC 4 XXX 0 X 61.51 X
71110 TC 3 XXX 0 X 62.50 X
71110 TC 2 XXX 0 X 67.82 X
71110 TC 1 XXX 0 X 69.09 X
71110   4 XXX 0 X 94.42 X
71110   3 XXX 0 X 97.44 X
71110   2 XXX 0 X 102.98 X
71110   1 XXX 0 X 104.72 X
71111 26 4 XXX 0 X 41.78 X
71111 26 3 XXX 0 X 42.48 X
71111 26 2 XXX 0 X 44.42 X
71111 26 1 XXX 0 X 44.60 X
71111 TC 4 XXX 0 X 69.88 X
71111 TC 3 XXX 0 X 71.00 X
71111 TC 2 XXX 0 X 78.60 X
71111 TC 1 XXX 0 X 78.62 X
71111   4 XXX 0 X 108.79 X
71111   3 XXX 0 X 111.73 X
71111   1 XXX 0 X 119.96 X
71111   2 XXX 0 X 121.93 X