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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

70460-71111

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
70460 26 4 XXX 0 X 156.19 X
70460 26 3 XXX 0 X 159.77 X
70460 26 2 XXX 0 X 166.92 X
70460 26 1 XXX 0 X 167.49 X
70460 TC 4 XXX 0 X 460.75 X
70460 TC 3 XXX 0 X 468.21 X
70460 TC 2 XXX 0 X 507.78 X
70460 TC 1 XXX 0 X 517.13 X
70460   4 XXX 0 X 602.54 X
70460   3 XXX 0 X 611.56 X
70460   2 XXX 0 X 658.97 X
70460   1 XXX 0 X 670.29 X
70470 26 4 XXX 0 X 175.58 X
70470 26 3 XXX 0 X 180.00 X
70470 26 2 XXX 0 X 188.18 X
70470 26 1 XXX 0 X 188.76 X
70470 TC 4 XXX 0 X 575.15 X
70470 TC 3 XXX 0 X 584.40 X
70470 TC 2 XXX 0 X 633.57 X
70470 TC 1 XXX 0 X 645.15 X
70470   4 XXX 0 X 734.10 X
70470   3 XXX 0 X 745.21 X
70470   2 XXX 0 X 803.14 X
70470   1 XXX 0 X 816.95 X
70480 26 4 XXX 0 X 177.29 X
70480 26 3 XXX 0 X 181.96 X
70480 26 2 XXX 0 X 189.83 X
70480 26 1 XXX 0 X 190.43 X
70480 TC 4 XXX 0 X 384.51 X
70480 TC 3 XXX 0 X 390.70 X
70480 TC 2 XXX 0 X 423.65 X
70480 TC 1 XXX 0 X 431.41 X
70480   4 XXX 0 X 545.10 X
70480   3 XXX 0 X 563.43 X
70480   2 XXX 0 X 594.90 X
70480   1 XXX 0 X 604.90 X
70481 26 4 XXX 0 X 190.60 X
70481 26 3 XXX 0 X 195.66 X
70481 26 2 XXX 0 X 204.24 X
70481 26 1 XXX 0 X 204.89 X
70481 TC 4 XXX 0 X 460.75 X
70481 TC 3 XXX 0 X 468.21 X
70481 TC 2 XXX 0 X 507.78 X
70481 TC 1 XXX 0 X 517.13 X
70481   4 XXX 0 X 633.76 X
70481   3 XXX 0 X 653.54 X
70481   2 XXX 0 X 691.93 X
70481   1 XXX 0 X 703.52 X
70482 26 4 XXX 0 X 200.25 X
70482 26 3 XXX 0 X 205.81 X
70482 26 2 XXX 0 X 214.80 X
70482 26 1 XXX 0 X 215.42 X
70482 TC 4 XXX 0 X 575.15 X
70482 TC 3 XXX 0 X 584.40 X
70482 TC 2 XXX 0 X 633.57 X
70482 TC 1 XXX 0 X 645.15 X
70482   4 XXX 0 X 757.07 X
70482   3 XXX 0 X 768.40 X
70482   2 XXX 0 X 827.50 X
70482   1 XXX 0 X 841.58 X
70486 26 4 XXX 0 X 158.76 X
70486 26 3 XXX 0 X 161.20 X
70486 26 2 XXX 0 X 168.23 X
70486 26 1 XXX 0 X 168.72 X
70486 TC 4 XXX 0 X 384.51 X
70486 TC 3 XXX 0 X 390.70 X
70486 TC 2 XXX 0 X 423.65 X
70486 TC 1 XXX 0 X 431.41 X
70486   4 XXX 0 X 527.11 X
70486   3 XXX 0 X 542.89 X
70486   2 XXX 0 X 575.68 X
70486   1 XXX 0 X 585.45 X
70487 26 4 XXX 0 X 178.88 X
70487 26 3 XXX 0 X 183.65 X
70487 26 2 XXX 0 X 191.87 X
70487 26 1 XXX 0 X 192.43 X
70487 TC 4 XXX 0 X 460.75 X
70487 TC 3 XXX 0 X 468.21 X
70487 TC 2 XXX 0 X 507.78 X
70487 TC 1 XXX 0 X 517.13 X
70487   4 XXX 0 X 623.04 X
70487   3 XXX 0 X 641.57 X
70487   2 XXX 0 X 680.78 X
70487   1 XXX 0 X 692.26 X
70488 26 4 XXX 0 X 196.74 X
70488 26 3 XXX 0 X 201.99 X
70488 26 2 XXX 0 X 211.06 X
70488 26 1 XXX 0 X 211.70 X
70488 TC 4 XXX 0 X 575.15 X
70488 TC 3 XXX 0 X 584.40 X
70488 TC 2 XXX 0 X 633.57 X
70488 TC 1 XXX 0 X 645.15 X
70488   4 XXX 0 X 753.79 X
70488   3 XXX 0 X 765.04 X
70488   2 XXX 0 X 824.05 X
70488   1 XXX 0 X 838.13 X
70490 26 4 XXX 0 X 179.44 X
70490 26 3 XXX 0 X 181.79 X
70490 26 2 XXX 0 X 189.83 X
70490 26 1 XXX 0 X 190.43 X
70490 TC 4 XXX 0 X 384.51 X
70490 TC 3 XXX 0 X 390.70 X
70490 TC 2 XXX 0 X 423.65 X
70490 TC 1 XXX 0 X 431.41 X
70490   4 XXX 0 X 545.10 X
70490   3 XXX 0 X 563.43 X
70490   2 XXX 0 X 594.90 X
70490   1 XXX 0 X 604.90 X
70491 26 4 XXX 0 X 190.82 X
70491 26 3 XXX 0 X 195.99 X
70491 26 2 XXX 0 X 204.24 X
70491 26 1 XXX 0 X 204.89 X
70491 TC 4 XXX 0 X 460.75 X
70491 TC 3 XXX 0 X 468.21 X
70491 TC 2 XXX 0 X 507.78 X
70491 TC 1 XXX 0 X 517.13 X
70491   4 XXX 0 X 633.76 X
70491   3 XXX 0 X 653.54 X
70491   2 XXX 0 X 691.93 X
70491   1 XXX 0 X 703.52 X
70492 26 4 XXX 0 X 200.25 X
70492 26 3 XXX 0 X 205.56 X
70492 26 2 XXX 0 X 214.80 X
70492 26 1 XXX 0 X 215.42 X
70492 TC 4 XXX 0 X 575.15 X
70492 TC 3 XXX 0 X 584.40 X
70492 TC 2 XXX 0 X 633.57 X
70492 TC 1 XXX 0 X 645.15 X
70492   4 XXX 0 X 757.07 X
70492   3 XXX 0 X 768.40 X
70492   2 XXX 0 X 827.50 X
70492   1 XXX 0 X 841.58 X
70496 26 2 XXX 0 X 184.12 X
70496 26 3 XXX 0 X 184.12 X
70496 26 4 XXX 0 X 184.12 X
70496 26 1 XXX 0 X 199.92 X
70496 TC 2 XXX 0 X 520.85 X
70496 TC 3 XXX 0 X 520.85 X
70496 TC 4 XXX 0 X 520.85 X
70496 TC 1 XXX 0 X 628.06 X
70496   2 XXX 0 X 704.95 X
70496   3 XXX 0 X 704.95 X
70496   4 XXX 0 X 704.95 X
70496   1 XXX 0 X 827.96 X
70498 26 2 XXX 0 X 184.12 X
70498 26 3 XXX 0 X 184.12 X
70498 26 4 XXX 0 X 184.12 X
70498 26 1 XXX 0 X 199.92 X
70498 TC 2 XXX 0 X 520.85 X
70498 TC 3 XXX 0 X 520.85 X
70498 TC 4 XXX 0 X 520.85 X
70498 TC 1 XXX 0 X 628.06 X
70498   2 XXX 0 X 704.95 X
70498   3 XXX 0 X 704.95 X
70498   4 XXX 0 X 704.95 X
70498   1 XXX 0 X 827.96 X
70540 26 4 XXX 0 X 208.49 X
70540 26 3 XXX 0 X 210.47 X
70540 26 2 XXX 0 X 219.21 X
70540 26 1 XXX 0 X 219.86 X
70540 TC 4 XXX 0 X 912.01 X
70540 TC 3 XXX 0 X 926.70 X
70540 TC 2 XXX 0 X 1,004.49 X
70540 TC 1 XXX 0 X 1,022.98 X
70540   4 XXX 0 X 1,098.03 X
70540   3 XXX 0 X 1,114.81 X
70540   2 XXX 0 X 1,202.76 X
70540   1 XXX 0 X 1,223.69 X
70542 26 2 XXX 0 X 119.68 X
70542 26 3 XXX 0 X 119.68 X
70542 26 4 XXX 0 X 119.68 X
70542 26 1 XXX 0 X 129.66 X
70542 TC 2 XXX 0 X 963.15 X
70542 TC 3 XXX 0 X 963.15 X
70542 TC 4 XXX 0 X 963.15 X
70542   2 XXX 0 X 1,082.84 X
70542   3 XXX 0 X 1,082.84 X
70542   4 XXX 0 X 1,082.84 X
70542 TC 1 XXX 0 X 1,143.15 X
70542   1 XXX 0 X 1,272.84 X
70543 26 2 XXX 0 X 161.01 X
70543 26 3 XXX 0 X 161.01 X
70543 26 4 XXX 0 X 161.01 X
70543 26 1 XXX 0 X 175.50 X
70543 TC 2 XXX 0 X 1,782.84 X
70543 TC 3 XXX 0 X 1,782.84 X
70543 TC 4 XXX 0 X 1,782.84 X
70543   2 XXX 0 X 1,943.83 X
70543   3 XXX 0 X 1,943.83 X
70543   4 XXX 0 X 1,943.83 X
70543 TC 1 XXX 0 X 2,115.30 X
70543   1 XXX 0 X 2,290.79 X
70544 26 2 XXX 0 X 124.24 X
70544 26 3 XXX 0 X 124.24 X
70544 26 4 XXX 0 X 124.24 X
70544 26 1 XXX 0 X 135.79 X
70544 TC 2 XXX 0 X 812.40 X
70544 TC 3 XXX 0 X 812.40 X
70544 TC 4 XXX 0 X 812.40 X
70544   2 XXX 0 X 936.65 X
70544   3 XXX 0 X 936.65 X
70544   4 XXX 0 X 936.65 X
70544 TC 1 XXX 0 X 970.15 X
70544   1 XXX 0 X 1,105.97 X
70545 26 2 XXX 0 X 124.24 X
70545 26 3 XXX 0 X 124.24 X
70545 26 4 XXX 0 X 124.24 X
70545 26 1 XXX 0 X 135.79 X
70545 TC 2 XXX 0 X 812.40 X
70545 TC 3 XXX 0 X 812.40 X
70545 TC 4 XXX 0 X 812.40 X
70545   2 XXX 0 X 936.65 X
70545   3 XXX 0 X 936.65 X
70545   4 XXX 0 X 936.65 X
70545 TC 1 XXX 0 X 970.15 X
70545   1 XXX 0 X 1,105.97 X
70546 26 2 XXX 0 X 184.17 X
70546 26 3 XXX 0 X 184.17 X
70546 26 4 XXX 0 X 184.17 X
70546 26 1 XXX 0 X 199.77 X
70546 TC 2 XXX 0 X 1,597.83 X
70546 TC 3 XXX 0 X 1,597.83 X
70546 TC 4 XXX 0 X 1,597.83 X
70546   2 XXX 0 X 1,782.00 X
70546   3 XXX 0 X 1,782.00 X
70546   4 XXX 0 X 1,782.00 X
70546 TC 1 XXX 0 X 1,890.74 X
70546   1 XXX 0 X 2,090.53 X
70547 26 2 XXX 0 X 124.24 X
70547 26 3 XXX 0 X 124.24 X
70547 26 4 XXX 0 X 124.24 X
70547 26 1 XXX 0 X 135.79 X
70547 TC 2 XXX 0 X 812.40 X
70547 TC 3 XXX 0 X 812.40 X
70547 TC 4 XXX 0 X 812.40 X
70547   2 XXX 0 X 936.65 X
70547   3 XXX 0 X 936.65 X
70547   4 XXX 0 X 936.65 X
70547 TC 1 XXX 0 X 970.15 X
70547   1 XXX 0 X 1,105.97 X
70548 26 2 XXX 0 X 124.24 X
70548 26 3 XXX 0 X 124.24 X
70548 26 4 XXX 0 X 124.24 X
70548 26 1 XXX 0 X 135.79 X
70548 TC 2 XXX 0 X 812.40 X
70548 TC 3 XXX 0 X 812.40 X
70548 TC 4 XXX 0 X 812.40 X
70548   2 XXX 0 X 936.65 X
70548   3 XXX 0 X 936.65 X
70548   4 XXX 0 X 936.65 X
70548 TC 1 XXX 0 X 970.15 X
70548   1 XXX 0 X 1,105.97 X
70549 26 2 XXX 0 X 184.17 X
70549 26 3 XXX 0 X 184.17 X
70549 26 4 XXX 0 X 184.17 X
70549 26 1 XXX 0 X 199.77 X
70549 TC 2 XXX 0 X 1,597.83 X
70549 TC 3 XXX 0 X 1,597.83 X
70549 TC 4 XXX 0 X 1,597.83 X
70549   2 XXX 0 X 1,782.00 X
70549   3 XXX 0 X 1,782.00 X
70549   4 XXX 0 X 1,782.00 X
70549 TC 1 XXX 0 X 1,890.74 X
70549   1 XXX 0 X 2,090.53 X
70551 26 4 XXX 0 X 206.04 X
70551 26 3 XXX 0 X 210.26 X
70551 26 2 XXX 0 X 219.21 X
70551 26 1 XXX 0 X 219.86 X
70551 TC 4 XXX 0 X 912.01 X
70551 TC 3 XXX 0 X 926.70 X
70551 TC 2 XXX 0 X 1,004.49 X
70551 TC 1 XXX 0 X 1,022.98 X
70551   4 XXX 0 X 1,098.03 X
70551   3 XXX 0 X 1,114.81 X
70551   2 XXX 0 X 1,202.76 X
70551   1 XXX 0 X 1,223.69 X
70552 26 4 XXX 0 X 228.48 X
70552 26 3 XXX 0 X 231.87 X
70552 26 1 XXX 0 X 241.34 X
70552 26 2 XXX 0 X 242.12 X
70552 TC 4 XXX 0 X 1,093.90 X
70552 TC 3 XXX 0 X 1,111.58 X
70552 TC 2 XXX 0 X 1,205.04 X
70552 TC 1 XXX 0 X 1,227.18 X
70552   4 XXX 0 X 1,317.63 X
70552   3 XXX 0 X 1,337.76 X
70552   2 XXX 0 X 1,443.42 X
70552   1 XXX 0 X 1,468.55 X
70553 26 4 XXX 0 X 326.75 X
70553 26 3 XXX 0 X 335.37 X
70553 26 2 XXX 0 X 350.57 X
70553 26 1 XXX 0 X 351.56 X
70553 TC 4 XXX 0 X 2,024.92 X
70553 TC 3 XXX 0 X 2,057.57 X
70553 TC 2 XXX 0 X 2,230.41 X
70553 TC 1 XXX 0 X 2,271.36 X
70553   4 XXX 0 X 2,322.34 X
70553   3 XXX 0 X 2,358.38 X
70553   2 XXX 0 X 2,547.43 X
70553   1 XXX 0 X 2,592.32 X
70554 26 2 XXX 0 X 147.91 X
70554 26 3 XXX 0 X 147.91 X
70554 26 4 XXX 0 X 147.91 X
70554 26 1 XXX 0 X 161.12 X
70554 TC 2 XXX 0 X 725.96 X
70554 TC 3 XXX 0 X 725.96 X
70554 TC 4 XXX 0 X 725.96 X
70554   2 XXX 0 X 873.86 X
70554   3 XXX 0 X 873.86 X
70554   4 XXX 0 X 873.86 X
70554 TC 1 XXX 0 X 907.24 X
70554   1 XXX 0 X 1,068.34 X
70555 26 2 XXX 0 X 177.01 X
70555 26 3 XXX 0 X 177.01 X
70555 26 4 XXX 0 X 177.01 X
70555 26 1 XXX 0 X 192.52 X
70557 26 2 XXX 0 X 267.94 X
70557 26 3 XXX 0 X 267.94 X
70557 26 4 XXX 0 X 267.94 X
70557 26 1 XXX 0 X 286.98 X
70558 26 2 XXX 0 X 296.23 X
70558 26 3 XXX 0 X 296.23 X
70558 26 4 XXX 0 X 296.23 X
70558 26 1 XXX 0 X 317.66 X
70559 26 2 XXX 0 X 297.28 X
70559 26 3 XXX 0 X 297.28 X
70559 26 4 XXX 0 X 297.28 X
70559 26 1 XXX 0 X 319.62 X
71045 26 2 XXX 0 X 11.49 X
71045 26 3 XXX 0 X 11.49 X
71045 26 4 XXX 0 X 11.49 X
71045 26 1 XXX 0 X 12.26 X
71045 TC 2 XXX 0 X 12.64 X
71045 TC 3 XXX 0 X 12.64 X
71045 TC 4 XXX 0 X 12.64 X
71045 TC 1 XXX 0 X 14.59 X
71045   2 XXX 0 X 24.12 X
71045   3 XXX 0 X 24.12 X
71045   4 XXX 0 X 24.12 X
71045   1 XXX 0 X 26.84 X
71046 26 2 XXX 0 X 13.70 X
71046 26 3 XXX 0 X 13.70 X
71046 26 4 XXX 0 X 13.70 X
71046 26 1 XXX 0 X 14.56 X
71046 TC 2 XXX 0 X 23.15 X
71046 TC 3 XXX 0 X 23.15 X
71046 TC 4 XXX 0 X 23.15 X
71046 TC 1 XXX 0 X 26.65 X
71046   2 XXX 0 X 36.84 X
71046   3 XXX 0 X 36.84 X
71046   4 XXX 0 X 36.84 X
71046   1 XXX 0 X 41.21 X
71047 26 2 XXX 0 X 17.64 X
71047 26 3 XXX 0 X 17.64 X
71047 26 4 XXX 0 X 17.64 X
71047 26 1 XXX 0 X 18.79 X
71047 TC 2 XXX 0 X 29.44 X
71047 TC 3 XXX 0 X 29.44 X
71047 TC 4 XXX 0 X 29.44 X
71047 TC 1 XXX 0 X 33.87 X
71047   2 XXX 0 X 47.07 X
71047   3 XXX 0 X 47.07 X
71047   4 XXX 0 X 47.07 X
71047   1 XXX 0 X 52.66 X
71048 26 2 XXX 0 X 20.25 X
71048 26 3 XXX 0 X 20.25 X
71048 26 4 XXX 0 X 20.25 X
71048 26 1 XXX 0 X 21.58 X
71048 TC 2 XXX 0 X 30.29 X
71048 TC 3 XXX 0 X 30.29 X
71048 TC 4 XXX 0 X 30.29 X
71048 TC 1 XXX 0 X 34.84 X
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71048   3 XXX 0 X 50.53 X
71048   4 XXX 0 X 50.53 X
71048   1 XXX 0 X 56.42 X
71100 26 4 XXX 0 X 30.59 X
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71110 26 4 XXX 0 X 37.09 X
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71110 TC 4 XXX 0 X 64.34 X
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71111 26 4 XXX 0 X 43.70 X
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71111 TC 4 XXX 0 X 73.09 X
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71111 TC 1 XXX 0 X 82.24 X
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71111   2 XXX 0 X 127.54 X