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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

59120-61520

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
59120   1 90 2 0.00 1,495.06 0.00
59120   2 90 2 0.00 1,468.33 0.00
59120   3 90 2 0.00 1,357.90 0.00
59120   4 90 2 0.00 1,498.93 0.00
59121   1 90 2 0.00 1,212.30 0.00
59121   2 90 2 0.00 1,192.55 0.00
59121   3 90 2 0.00 1,111.12 0.00
59121   4 90 2 0.00 1,098.42 0.00
59130   1 90 2 0.00 1,291.35 0.00
59130   2 90 2 0.00 1,274.00 0.00
59130   3 90 2 0.00 1,202.13 0.00
59130   4 90 2 0.00 1,187.93 0.00
59135   1 90 2 0.00 2,129.28 0.00
59135   2 90 2 0.00 2,100.68 0.00
59135   3 90 2 0.00 1,982.52 0.00
59135   4 90 2 0.00 1,959.07 0.00
59136   1 90 2 0.00 1,482.07 0.00
59136   2 90 2 0.00 1,456.91 0.00
59136   3 90 2 0.00 1,353.42 0.00
59136   4 90 2 0.00 1,338.26 0.00
59140   1 90 2 0.00 881.96 0.00
59140   2 90 2 0.00 871.41 0.00
59140   3 90 2 0.00 827.66 0.00
59140   4 90 2 0.00 817.44 0.00
59150   1 90 2 0.00 1,079.61 0.00
59150   2 90 2 0.00 1,061.29 0.00
59150   3 90 2 0.00 986.00 0.00
59150   4 90 2 0.00 974.93 0.00
59151   1 90 2 0.00 1,457.27 0.00
59151   2 90 2 0.00 1,437.84 0.00
59151   3 90 2 0.00 1,356.96 0.00
59151   4 90 2 0.00 1,339.63 0.00
59160   1 10 2 0.00 495.80 0.00
59160   2 10 2 0.00 429.18 0.00
59160   3 10 2 0.00 429.18 0.00
59160   4 10 2 0.00 429.18 0.00
59200     0 2 0.00 * 0.00
59300   1 0 2 0.00 354.50 0.00
59300   2 0 2 0.00 304.25 0.00
59300   3 0 2 0.00 290.76 0.00
59300   4 0 2 0.00 372.73 0.00
59320   1 0 2 0.00 422.58 0.00
59320   2 0 2 0.00 415.54 0.00
59320   3 0 2 0.00 386.22 0.00
59320   4 0 2 0.00 381.87 0.00
59325   1 0 2 0.00 640.58 0.00
59325   2 0 2 0.00 632.53 0.00
59325   3 0 2 0.00 599.31 0.00
59325   4 0 2 0.00 592.25 0.00
59350   1 0 2 0.00 843.17 0.00
59350   2 0 2 0.00 828.86 0.00
59350   3 0 2 0.00 769.98 0.00
59350   4 0 2 0.00 761.35 0.00
59400   1 MMM 2 0.00 2,825.40 0.00
59400   2 MMM 2 0.00 2,696.92 0.00
59400   3 MMM 2 0.00 2,490.18 0.00
59400   4 MMM 2 0.00 2,401.85 0.00
59409   1 MMM 2 0.00 2,037.56 0.00
59409   2 MMM 2 0.00 2,222.93 0.00
59409   3 MMM 2 0.00 2,065.38 0.00
59409   4 MMM 2 0.00 1,530.07 0.00
59410   1 MMM 2 0.00 2,102.75 0.00
59410   2 MMM 2 0.00 2,416.96 0.00
59410   3 MMM 2 0.00 2,245.34 0.00
59410   4 MMM 2 0.00 1,588.87 0.00
59412     MMM 0 0.00 * 0.00
59414   1 MMM 2 0.00 274.22 0.00
59414   2 MMM 2 0.00 269.50 0.00
59414   3 MMM 2 0.00 250.40 0.00
59414   4 MMM 2 0.00 247.63 0.00
59425   1 MMM 0 0.00 686.06 561.56
59425   2 MMM 0 0.00 674.46 551.57
59425   3 MMM 0 0.00 626.82 510.72
59425   4 MMM 0 0.00 619.79 505.70
59426   1 MMM 0 0.00 1,176.07 962.55
59426   2 MMM 0 0.00 1,156.16 945.40
59426   3 MMM 0 0.00 1,074.36 875.38
59426   4 MMM 0 0.00 1,062.32 866.68
59430   1 MMM 2 0.00 215.46 0.00
59430   2 MMM 2 0.00 213.32 0.00
59430   3 MMM 2 0.00 204.77 0.00
59430   4 MMM 2 0.00 202.68 0.00
59510   1 MMM 2 0.00 4,029.99 0.00
59510   2 MMM 2 0.00 3,961.64 0.00
59510   3 MMM 2 0.00 3,680.57 0.00
59510   4 MMM 2 0.00 3,639.33 0.00
59514   1 MMM 2 0.00 2,322.69 0.00
59514   2 MMM 2 0.00 2,576.36 0.00
59514   3 MMM 2 0.00 2,393.48 0.00
59514   4 MMM 2 0.00 2,366.64 0.00
59515   1 MMM 2 0.00 2,387.31 0.00
59515   2 MMM 2 0.00 2,768.78 0.00
59515   3 MMM 2 0.00 2,572.63 0.00
59515   4 MMM 2 0.00 2,543.79 0.00
59525   1 MMM 0 0.00 1,185.69 0.00
59525   2 MMM 0 0.00 1,168.68 0.00
59525   3 MMM 0 0.00 1,098.89 0.00
59525   4 MMM 0 0.00 1,087.07 0.00
59610   1 MMM 2 0.00 3,939.61 0.00
59610   2 MMM 2 0.00 3,755.79 0.00
59610   3 MMM 2 0.00 3,527.78 0.00
59610   4 MMM 2 0.00 3,476.92 0.00
59612   1 MMM 2 0.00 2,546.64 0.00
59612   2 MMM 2 0.00 2,429.12 0.00
59612   3 MMM 2 0.00 2,283.59 0.00
59612   4 MMM 2 0.00 2,250.94 0.00
59614   1 MMM 2 0.00 2,752.42 0.00
59614   2 MMM 2 0.00 2,625.05 0.00
59614   3 MMM 2 0.00 2,467.18 0.00
59614   4 MMM 2 0.00 2,431.78 0.00
59618   1 MMM 2 0.00 4,424.29 0.00
59618   2 MMM 2 0.00 4,217.25 0.00
59618   3 MMM 2 0.00 3,960.35 0.00
59618   4 MMM 2 0.00 3,903.21 0.00
59620   1 MMM 2 0.00 2,928.33 0.00
59620   2 MMM 2 0.00 2,792.62 0.00
59620   3 MMM 2 0.00 2,624.41 0.00
59620   4 MMM 2 0.00 2,586.76 0.00
59622   1 MMM 2 0.00 3,136.79 0.00
59622   2 MMM 2 0.00 2,991.36 0.00
59622   3 MMM 2 0.00 2,810.94 0.00
59622   4 MMM 2 0.00 2,770.56 0.00
59812   1 90 2 0.00 682.56 0.00
59812   2 90 2 0.00 669.54 0.00
59812   3 90 2 0.00 616.07 0.00
59812   4 90 2 0.00 608.78 0.00
59820   1 90 2 0.00 810.06 0.00
59820   2 90 2 0.00 778.29 0.00
59820   3 90 2 0.00 750.70 0.00
59820   4 90 2 0.00 672.46 0.00
59821   1 90 2 0.00 789.98 0.00
59821   2 90 2 0.00 675.71 0.00
59821   3 90 2 0.00 629.83 0.00
59821   4 90 2 0.00 622.78 0.00
59830   1 90 2 0.00 977.59 0.00
59830   2 90 2 0.00 964.52 0.00
59830   3 90 2 0.00 910.37 0.00
59830   4 90 2 0.00 899.59 0.00
59840   1 10 2 0.00 622.40 0.00
59840   2 10 2 0.00 724.46 0.00
59840   3 10 2 0.00 562.52 0.00
59840   4 10 2 0.00 555.85 0.00
59841   1 10 2 0.00 860.48 0.00
59841   2 10 2 0.00 692.94 0.00
59841   3 10 2 0.00 832.18 0.00
59841   4 10 2 0.00 631.28 0.00
59850   1 90 2 0.00 910.22 0.00
59850   2 90 2 0.00 915.63 0.00
59850   3 90 2 0.00 852.39 0.00
59850   4 90 2 0.00 842.74 0.00
59851   1 90 2 0.00 973.40 0.00
59851   2 90 2 0.00 957.44 0.00
59851   3 90 2 0.00 891.30 0.00
59851   4 90 2 0.00 881.13 0.00
59852   1 90 2 0.00 1,311.25 0.00
59852   2 90 2 0.00 1,289.08 0.00
59852   3 90 2 0.00 1,197.90 0.00
59852   4 90 2 0.00 1,184.47 0.00
59855   1 90 2 0.00 863.08 0.00
59855   2 90 2 0.00 835.76 0.00
59855   3 90 2 0.00 780.23 0.00
59855   4 90 2 0.00 769.94 0.00
59856   1 90 2 0.00 1,302.82 0.00
59856   2 90 2 0.00 1,261.32 0.00
59856   3 90 2 0.00 1,177.20 0.00
59856   4 90 2 0.00 1,161.72 0.00
59857   1 90 2 0.00 1,584.19 0.00
59857   2 90 2 0.00 1,533.90 0.00
59857   3 90 2 0.00 1,431.78 0.00
59857   4 90 2 0.00 1,412.97 0.00
59866   1 90 2 0.00 683.01 0.00
59866   2 90 2 0.00 612.00 0.00
59866   3 90 2 0.00 595.57 0.00
59866   4 90 2 0.00 595.57 0.00
59870   1 90 2 0.00 694.25 0.00
59870   2 90 2 0.00 682.49 0.00
59870   3 90 2 0.00 634.19 0.00
59870   4 90 2 0.00 627.04 0.00
59871   1 10 2 0.00 345.63 0.00
59871   2 10 2 0.00 299.75 0.00
59871   3 10 2 0.00 299.75 0.00
59871   4 10 2 0.00 299.75 0.00
59897     YYY 2 0.00 * 0.00
59898     YYY 2 0.00 * 0.00
59899     YYY 2 0.00 * 0.00
60000   1 10 2 0.00 214.09 0.00
60000   2 10 2 0.00 204.89 0.00
60000   3 10 2 0.00 187.04 0.00
60000   4 10 2 0.00 185.07 0.00
60100   1 0 2 0.00 202.03 154.17
60100   2 0 2 0.00 196.46 149.83
60100   3 0 2 0.00 187.95 142.87
60100   4 0 2 0.00 184.49 140.06
60200   1 90 2 0.00 1,423.22 0.00
60200   2 90 2 0.00 1,402.07 0.00
60200   3 90 2 0.00 1,314.94 0.00
60200   4 90 2 0.00 1,299.94 0.00
60210   1 90 2 0.00 2,040.90 0.00
60210   2 90 2 0.00 1,949.41 0.00
60210   3 90 2 0.00 1,821.12 0.00
60210   4 90 2 0.00 1,796.62 0.00
60212   1 90 2 0.00 2,134.74 0.00
60212   2 90 2 0.00 2,020.96 0.00
60212   3 90 2 0.00 1,885.67 0.00
60212   4 90 2 0.00 1,864.10 0.00
60220   1 90 2 0.00 1,805.69 0.00
60220   2 90 2 0.00 1,775.70 0.00
60220   3 90 2 0.00 1,652.24 0.00
60220   4 90 2 0.00 1,633.00 0.00
60225   1 90 2 0.00 2,207.62 0.00
60225   2 90 2 0.00 2,134.67 0.00
60225   3 90 2 0.00 1,986.36 0.00
60225   4 90 2 0.00 1,963.08 0.00
60240   1 90 2 0.00 2,530.23 0.00
60240   2 90 2 0.00 2,457.76 0.00
60240   3 90 2 0.00 2,333.20 0.00
60240   4 90 2 0.00 2,357.17 0.00
60252   1 90 2 0.00 2,851.93 0.00
60252   2 90 2 0.00 2,804.54 0.00
60252   3 90 2 0.00 2,731.59 0.00
60252   4 90 2 0.00 2,715.77 0.00
60254   1 90 2 0.00 3,860.96 0.00
60254   2 90 2 0.00 3,683.83 0.00
60254   3 90 2 0.00 3,615.69 0.00
60254   4 90 2 0.00 3,677.15 0.00
60260   1 90 2 0.00 1,683.11 0.00
60260   2 90 2 0.00 1,528.01 0.00
60260   3 90 2 0.00 1,652.95 0.00
60260   4 90 2 0.00 1,388.67 0.00
60270   1 90 2 0.00 2,968.83 0.00
60270   2 90 2 0.00 2,920.55 0.00
60270   3 90 2 0.00 2,721.62 0.00
60270   4 90 2 0.00 2,689.87 0.00
60271   1 90 2 0.00 2,575.54 0.00
60271   2 90 2 0.00 2,550.31 0.00
60271   3 90 2 0.00 2,333.52 0.00
60271   4 90 2 0.00 2,317.76 0.00
60280   1 90 2 0.00 1,398.06 0.00
60280   2 90 2 0.00 1,383.15 0.00
60280   3 90 2 0.00 1,349.73 0.00
60280   4 90 2 0.00 1,290.05 0.00
60281   1 90 2 0.00 1,254.81 0.00
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