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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

38570-42227

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
38570   1 10 3 0.00 1,185.27 0.00
38570   2 10 3 0.00 1,065.16 0.00
38570   3 10 3 0.00 1,065.16 0.00
38570   4 10 3 0.00 1,065.16 0.00
38571   1 10 2 0.00 1,533.08 0.00
38571   2 10 2 0.00 1,388.55 0.00
38571   3 10 2 0.00 1,388.55 0.00
38571   4 10 2 0.00 1,388.55 0.00
38572   1 10 2 0.00 1,785.97 0.00
38572   2 10 2 0.00 1,613.13 0.00
38572   3 10 2 0.00 1,613.13 0.00
38572   4 10 2 0.00 1,613.13 0.00
38573   1 10 3 0.00 1,502.06 0.00
38573   2 10 3 0.00 1,375.66 0.00
38573   3 10 3 0.00 1,375.66 0.00
38573   4 10 3 0.00 1,375.66 0.00
38589     YYY 2 0.00 * 0.00
38700   1 90 2 0.00 2,375.38 0.00
38700   2 90 2 0.00 2,364.07 0.00
38700   3 90 2 0.00 2,316.98 0.00
38700   4 90 2 0.00 2,309.00 0.00
38720   1 90 2 0.00 2,766.16 0.00
38720   2 90 2 0.00 2,713.95 0.00
38720   3 90 2 0.00 2,560.24 0.00
38720   4 90 2 0.00 2,442.20 0.00
38724   1 90 2 0.00 2,756.21 0.00
38724   2 90 2 0.00 2,668.51 0.00
38724   3 90 2 0.00 2,540.59 0.00
38724   4 90 2 0.00 2,589.47 0.00
38740   1 90 2 0.00 1,084.13 0.00
38740   2 90 2 0.00 1,066.12 0.00
38740   3 90 2 0.00 916.14 0.00
38740   4 90 2 0.00 923.63 0.00
38745   1 90 2 0.00 1,938.45 0.00
38745   2 90 2 0.00 1,785.22 0.00
38745   3 90 2 0.00 1,525.24 0.00
38745   4 90 2 0.00 1,663.56 0.00
38746   1 ZZZ 0 0.00 649.37 0.00
38746   2 ZZZ 0 0.00 639.49 0.00
38746   3 ZZZ 0 0.00 598.80 0.00
38746   4 ZZZ 0 0.00 592.33 0.00
38747   1 ZZZ 0 0.00 723.16 0.00
38747   2 ZZZ 0 0.00 712.13 0.00
38747   3 ZZZ 0 0.00 666.86 0.00
38747   4 ZZZ 0 0.00 659.61 0.00
38760   1 90 2 0.00 1,487.72 0.00
38760   2 90 2 0.00 1,477.41 0.00
38760   3 90 2 0.00 1,427.84 0.00
38760   4 90 2 0.00 1,427.93 0.00
38765   1 90 2 0.00 2,714.22 0.00
38765   2 90 2 0.00 2,669.35 0.00
38765   3 90 2 0.00 2,484.21 0.00
38765   4 90 2 0.00 2,406.55 0.00
38770   1 90 2 0.00 2,608.85 0.00
38770   2 90 2 0.00 2,569.00 0.00
38770   3 90 2 0.00 2,403.54 0.00
38770   4 90 2 0.00 2,373.21 0.00
38780   1 90 2 0.00 3,117.10 0.00
38780   2 90 2 0.00 3,061.63 0.00
38780   3 90 2 0.00 2,874.40 0.00
38780   4 90 2 0.00 2,860.30 0.00
38790   1 0 2 0.00 296.47 0.00
38790   2 0 2 0.00 327.11 0.00
38790   3 0 2 0.00 273.41 0.00
38790   4 0 2 0.00 269.84 0.00
38792     0 2 0.00 * 0.00
38792 26   0 2 0.00 # 0.00
38792 TC   0 2 0.00 # 0.00
38794   1 90 2 0.00 646.40 0.00
38794   2 90 2 0.00 637.55 0.00
38794   3 90 2 0.00 601.11 0.00
38794   4 90 2 0.00 594.17 0.00
38900   1 ZZZ 0 0.00 210.64 0.00
38900   2 ZZZ 0 0.00 190.01 0.00
38900   3 ZZZ 0 0.00 190.01 0.00
38900   4 ZZZ 0 0.00 190.01 0.00
38999     YYY 2 0.00 * 0.00
39000   1 90 2 0.00 1,102.32 0.00
39000   2 90 2 0.00 1,082.76 0.00
39000   3 90 2 0.00 1,001.75 0.00
39000   4 90 2 0.00 989.63 0.00
39010   1 90 2 0.00 2,135.55 0.00
39010   2 90 2 0.00 2,101.70 0.00
39010   3 90 2 0.00 1,961.99 0.00
39010   4 90 2 0.00 1,939.41 0.00
39200   1 90 2 0.00 2,358.72 0.00
39200   2 90 2 0.00 2,319.08 0.00
39200   3 90 2 0.00 2,477.35 0.00
39200   4 90 2 0.00 2,130.17 0.00
39220   1 90 2 0.00 3,162.02 0.00
39220   2 90 2 0.00 3,140.06 0.00
39220   3 90 2 0.00 2,959.89 0.00
39220   4 90 2 0.00 3,035.46 0.00
39401   1 0 2 0.00 420.84 0.00
39401   2 0 2 0.00 384.50 0.00
39401   3 0 2 0.00 384.50 0.00
39401   4 0 2 0.00 384.50 0.00
39402   1 0 2 0.00 549.50 0.00
39402   2 0 2 0.00 502.72 0.00
39402   3 0 2 0.00 502.72 0.00
39402   4 0 2 0.00 502.72 0.00
39499     YYY 2 0.00 * 0.00
39501   1 90 2 0.00 2,360.39 0.00
39501   2 90 2 0.00 2,209.20 0.00
39501   3 90 2 0.00 2,052.24 0.00
39501   4 90 2 0.00 2,068.13 0.00
39503   1 90 2 0.00 5,443.52 0.00
39503   2 90 2 0.00 5,370.52 0.00
39503   3 90 2 0.00 5,068.27 0.00
39503   4 90 2 0.00 5,008.35 0.00
39540   1 90 2 0.00 2,857.29 0.00
39540   2 90 2 0.00 2,615.63 0.00
39540   3 90 2 0.00 2,652.12 0.00
39540   4 90 2 0.00 2,167.70 0.00
39541   1 90 2 0.00 2,923.16 0.00
39541   2 90 2 0.00 2,458.50 0.00
39541   3 90 2 0.00 2,830.95 0.00
39541   4 90 2 0.00 2,819.73 0.00
39545   1 90 2 0.00 1,948.34 0.00
39545   2 90 2 0.00 2,575.13 0.00
39545   3 90 2 0.00 1,795.77 0.00
39545   4 90 2 0.00 1,775.48 0.00
39560   1 90 2 0.00 1,655.96 0.00
39560   2 90 2 0.00 1,478.26 0.00
39560   3 90 2 0.00 1,478.26 0.00
39560   4 90 2 0.00 1,478.26 0.00
39561   1 90 2 0.00 2,266.84 0.00
39561   2 90 2 0.00 2,028.83 0.00
39561   3 90 2 0.00 2,028.83 0.00
39561   4 90 2 0.00 2,028.83 0.00
39599     YYY 2 0.00 * 0.00
40490   1 0 2 0.00 178.66 146.57
40490   2 0 2 0.00 176.54 144.87
40490   3 0 2 0.00 174.15 143.39
40490   4 0 2 0.00 174.72 144.05
40500   1 90 2 0.00 1,330.16 0.00
40500   2 90 2 0.00 1,265.89 0.00
40500   3 90 2 0.00 1,246.54 0.00
40500   4 90 2 0.00 1,248.81 0.00
40510   1 90 2 0.00 1,273.58 0.00
40510   2 90 2 0.00 1,226.52 0.00
40510   3 90 2 0.00 1,201.00 0.00
40510   4 90 2 0.00 1,202.73 0.00
40520   1 90 2 0.00 959.56 0.00
40520   2 90 2 0.00 969.89 0.00
40520   3 90 2 0.00 898.89 0.00
40520   4 90 2 0.00 792.01 0.00
40525   1 90 2 0.00 1,622.84 0.00
40525   2 90 2 0.00 2,089.82 0.00
40525   3 90 2 0.00 1,935.04 0.00
40525   4 90 2 0.00 2,033.82 0.00
40527   1 90 2 0.00 1,916.48 0.00
40527   2 90 2 0.00 1,901.48 0.00
40527   3 90 2 0.00 1,770.65 0.00
40527   4 90 2 0.00 1,748.70 0.00
40530   1 90 2 0.00 1,022.85 0.00
40530   2 90 2 0.00 1,016.38 0.00
40530   3 90 2 0.00 989.66 0.00
40530   4 90 2 0.00 985.14 0.00
40650   1 90 2 0.00 775.55 0.00
40650   2 90 2 0.00 1,074.86 0.00
40650   3 90 2 0.00 1,248.30 0.00
40650   4 90 2 0.00 699.96 0.00
40652   1 90 2 0.00 911.11 0.00
40652   2 90 2 0.00 1,129.92 0.00
40652   3 90 2 0.00 831.64 0.00
40652   4 90 2 0.00 821.38 0.00
40654   1 90 2 0.00 1,449.30 0.00
40654   2 90 2 0.00 1,447.72 0.00
40654   3 90 2 0.00 1,385.60 0.00
40654   4 90 2 0.00 1,031.89 0.00
40700   1 90 2 0.00 1,942.57 0.00
40700   2 90 2 0.00 1,914.80 0.00
40700   3 90 2 0.00 1,800.28 0.00
40700   4 90 2 0.00 1,779.53 0.00
40701   1 90 2 0.00 3,195.32 0.00
40701   2 90 2 0.00 3,150.60 0.00
40701   3 90 2 0.00 2,964.42 0.00
40701   4 90 2 0.00 2,926.39 0.00
40702   1 90 2 0.00 2,024.26 0.00
40702   2 90 2 0.00 1,997.06 0.00
40702   3 90 2 0.00 1,884.38 0.00
40702   4 90 2 0.00 1,862.21 0.00
40720   1 90 2 0.00 2,318.47 0.00
40720   2 90 2 0.00 2,150.07 0.00
40720   3 90 2 0.00 2,008.39 0.00
40720   4 90 2 0.00 1,985.45 0.00
40761   1 90 2 0.00 2,380.75 0.00
40761   2 90 2 0.00 2,344.91 0.00
40761   3 90 2 0.00 2,196.97 0.00
40761   4 90 2 0.00 2,171.39 0.00
40799     YYY 2 0.00 * 0.00
40800   1 10 2 0.00 170.05 0.00
40800   2 10 2 0.00 168.05 0.00
40800   3 10 2 0.00 159.54 0.00
40800   4 10 2 0.00 157.65 0.00
40801   1 10 2 0.00 377.86 0.00
40801   2 10 2 0.00 376.53 0.00
40801   3 10 2 0.00 359.92 0.00
40801   4 10 2 0.00 354.77 0.00
40804   1 10 2 0.00 164.85 0.00
40804   2 10 2 0.00 157.65 0.00
40804   3 10 2 0.00 151.79 0.00
40804   4 10 2 0.00 118.00 0.00
40805   1 10 2 0.00 484.41 0.00
40805   2 10 2 0.00 477.46 0.00
40805   3 10 2 0.00 448.60 0.00
40805   4 10 2 0.00 443.10 0.00
40806     0 2 0.00 * 0.00
40808   1 10 2 0.00 171.90 135.37
40808   2 10 2 0.00 173.44 136.59
40808   3 10 2 0.00 175.41 138.39
40808   4 10 2 0.00 171.86 135.71
40810   1 10 2 0.00 247.49 191.41
40810   2 10 2 0.00 259.84 201.30
40810   3 10 2 0.00 258.98 200.17
40810   4 10 2 0.00 275.36 213.70
40812   1 10 2 0.00 344.49 279.37
40812   2 10 2 0.00 349.22 283.47
40812   3 10 2 0.00 369.54 300.67
40812   4 10 2 0.00 348.50 284.09
40814   1 90 2 0.00 741.02 0.00
40814   2 90 2 0.00 671.82 0.00
40814   3 90 2 0.00 657.37 0.00
40814   4 90 2 0.00 555.52 0.00
40816   1 90 2 0.00 737.97 0.00
40816   2 90 2 0.00 897.02 0.00
40816   3 90 2 0.00 739.83 0.00
40816   4 90 2 0.00 895.18 0.00
40818   1 90 2 0.00 417.38 0.00
40818   2 90 2 0.00 411.80 0.00
40818   3 90 2 0.00 388.73 0.00
40818   4 90 2 0.00 383.94 0.00
40819     90 2 0.00 * 0.00
40820   1 10 2 0.00 160.18 0.00
40820   2 10 2 0.00 152.43 0.00
40820   3 10 2 0.00 148.16 0.00
40820   4 10 2 0.00 150.90 0.00
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40830   2 10 2 0.00 190.41 0.00
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