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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

26567-27178

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
26567   1 90 2 0.00 1,024.63 0.00
26567   2 90 2 0.00 1,010.10 0.00
26567   3 90 2 0.00 950.21 0.00
26567   4 90 2 0.00 939.35 0.00
26568   1 90 2 0.00 1,621.03 0.00
26568   2 90 2 0.00 1,510.41 0.00
26568   3 90 2 0.00 1,497.91 0.00
26568   4 90 2 0.00 1,479.75 0.00
26580   1 90 2 0.00 3,214.60 0.00
26580   2 90 2 0.00 3,117.17 0.00
26580   3 90 2 0.00 2,911.39 0.00
26580   4 90 2 0.00 2,871.32 0.00
26587   1 90 2 0.00 1,291.31 0.00
26587   2 90 2 0.00 1,271.42 0.00
26587   3 90 2 0.00 1,189.42 0.00
26587   4 90 2 0.00 1,175.79 0.00
26590   1 90 2 0.00 942.85 0.00
26590   2 90 2 0.00 928.66 0.00
26590   3 90 2 0.00 870.08 0.00
26590   4 90 2 0.00 859.72 0.00
26591   1 90 2 0.00 500.47 0.00
26591   2 90 2 0.00 492.77 0.00
26591   3 90 2 0.00 460.86 0.00
26591   4 90 2 0.00 455.53 0.00
26593   1 90 2 0.00 872.82 0.00
26593   2 90 2 0.00 858.98 0.00
26593   3 90 2 0.00 802.06 0.00
26593   4 90 2 0.00 792.69 0.00
26596   1 90 2 0.00 1,639.32 0.00
26596   2 90 2 0.00 1,612.86 0.00
26596   3 90 2 0.00 1,503.69 0.00
26596   4 90 2 0.00 1,485.79 0.00
26600   1 90 2 0.00 318.98 252.24
26600   2 90 2 0.00 314.29 248.35
26600   3 90 2 0.00 299.52 236.34
26600   4 90 2 0.00 291.27 230.09
26605   1 90 2 0.00 443.10 0.00
26605   2 90 2 0.00 467.82 0.00
26605   3 90 2 0.00 436.82 0.00
26605   4 90 2 0.00 434.14 0.00
26607   1 90 2 0.00 826.65 0.00
26607   2 90 2 0.00 814.60 0.00
26607   3 90 2 0.00 764.91 0.00
26607   4 90 2 0.00 756.15 0.00
26608   1 90 2 0.00 826.65 0.00
26608   2 90 2 0.00 814.60 0.00
26608   3 90 2 0.00 764.91 0.00
26608   4 90 2 0.00 756.15 0.00
26615   1 90 2 0.00 975.77 0.00
26615   2 90 2 0.00 960.03 0.00
26615   3 90 2 0.00 895.18 0.00
26615   4 90 2 0.00 884.52 0.00
26641   1 90 2 0.00 437.75 0.00
26641   2 90 2 0.00 340.59 0.00
26641   3 90 2 0.00 414.96 0.00
26641   4 90 2 0.00 323.38 0.00
26645   1 90 2 0.00 599.58 0.00
26645   2 90 2 0.00 547.27 0.00
26645   3 90 2 0.00 560.12 0.00
26645   4 90 2 0.00 553.84 0.00
26650   1 90 2 0.00 932.16 0.00
26650   2 90 2 0.00 935.33 0.00
26650   3 90 2 0.00 838.16 0.00
26650   4 90 2 0.00 882.38 0.00
26665   1 90 2 0.00 1,315.07 0.00
26665   2 90 2 0.00 1,410.35 0.00
26665   3 90 2 0.00 1,373.72 0.00
26665   4 90 2 0.00 1,336.51 0.00
26670   1 90 2 0.00 402.56 0.00
26670   2 90 2 0.00 378.04 0.00
26670   3 90 2 0.00 383.05 0.00
26670   4 90 2 0.00 332.62 0.00
26675   1 90 2 0.00 839.99 0.00
26675   2 90 2 0.00 649.70 0.00
26675   3 90 2 0.00 773.92 0.00
26675   4 90 2 0.00 764.56 0.00
26676   1 90 2 0.00 967.32 0.00
26676   2 90 2 0.00 952.82 0.00
26676   3 90 2 0.00 892.63 0.00
26676   4 90 2 0.00 881.96 0.00
26685   1 90 2 0.00 1,184.47 0.00
26685   2 90 2 0.00 1,166.08 0.00
26685   3 90 2 0.00 1,089.86 0.00
26685   4 90 2 0.00 1,076.99 0.00
26686   1 90 2 0.00 1,330.75 0.00
26686   2 90 2 0.00 1,309.99 0.00
26686   3 90 2 0.00 1,224.28 0.00
26686   4 90 2 0.00 1,209.90 0.00
26700   1 90 2 0.00 285.09 0.00
26700   2 90 2 0.00 337.10 0.00
26700   3 90 2 0.00 290.82 0.00
26700   4 90 2 0.00 271.94 0.00
26705   1 90 2 0.00 514.15 0.00
26705   2 90 2 0.00 506.58 0.00
26705   3 90 2 0.00 494.89 0.00
26705   4 90 2 0.00 495.34 0.00
26706   1 90 2 0.00 929.89 0.00
26706   2 90 2 0.00 914.95 0.00
26706   3 90 2 0.00 853.41 0.00
26706   4 90 2 0.00 843.24 0.00
26715   1 90 2 0.00 919.79 0.00
26715   2 90 2 0.00 906.04 0.00
26715   3 90 2 0.00 849.35 0.00
26715   4 90 2 0.00 839.56 0.00
26720   1 90 2 0.00 249.91 202.42
26720   2 90 2 0.00 246.47 199.58
26720   3 90 2 0.00 232.26 188.00
26720   4 90 2 0.00 229.57 186.03
26725   1 90 2 0.00 398.58 0.00
26725   2 90 2 0.00 399.62 0.00
26725   3 90 2 0.00 374.59 0.00
26725   4 90 2 0.00 378.09 0.00
26727   1 90 2 0.00 847.87 0.00
26727   2 90 2 0.00 844.14 0.00
26727   3 90 2 0.00 642.30 0.00
26727   4 90 2 0.00 745.01 0.00
26735   1 90 2 0.00 925.71 0.00
26735   2 90 2 0.00 885.73 0.00
26735   3 90 2 0.00 832.46 0.00
26735   4 90 2 0.00 858.31 0.00
26740   1 90 2 0.00 218.07 0.00
26740   2 90 2 0.00 216.28 0.00
26740   3 90 2 0.00 258.65 0.00
26740   4 90 2 0.00 204.77 0.00
26742   1 90 2 0.00 482.47 0.00
26742   2 90 2 0.00 477.11 0.00
26742   3 90 2 0.00 436.54 0.00
26742   4 90 2 0.00 454.88 0.00
26746   1 90 2 0.00 997.21 0.00
26746   2 90 2 0.00 1,009.62 0.00
26746   3 90 2 0.00 938.34 0.00
26746   4 90 2 0.00 950.44 0.00
26750   1 90 2 0.00 223.68 0.00
26750   2 90 2 0.00 221.00 0.00
26750   3 90 2 0.00 209.91 0.00
26750   4 90 2 0.00 207.54 0.00
26755   1 90 2 0.00 362.86 0.00
26755   2 90 2 0.00 326.86 0.00
26755   3 90 2 0.00 313.50 0.00
26755   4 90 2 0.00 315.65 0.00
26756   1 90 2 0.00 570.52 0.00
26756   2 90 2 0.00 563.12 0.00
26756   3 90 2 0.00 532.85 0.00
26756   4 90 2 0.00 526.98 0.00
26765   1 90 2 0.00 798.02 0.00
26765   2 90 2 0.00 753.79 0.00
26765   3 90 2 0.00 590.94 0.00
26765   4 90 2 0.00 678.33 0.00
26770   1 90 2 0.00 295.70 0.00
26770   2 90 2 0.00 308.45 0.00
26770   3 90 2 0.00 277.71 0.00
26770   4 90 2 0.00 267.50 0.00
26775   1 90 2 0.00 341.27 0.00
26775   2 90 2 0.00 407.53 0.00
26775   3 90 2 0.00 327.67 0.00
26775   4 90 2 0.00 395.74 0.00
26776   1 90 2 0.00 623.63 0.00
26776   2 90 2 0.00 595.89 0.00
26776   3 90 2 0.00 582.87 0.00
26776   4 90 2 0.00 576.51 0.00
26785   1 90 2 0.00 674.46 0.00
26785   2 90 2 0.00 664.52 0.00
26785   3 90 2 0.00 623.12 0.00
26785   4 90 2 0.00 615.93 0.00
26820   1 90 2 0.00 1,392.85 0.00
26820   2 90 2 0.00 1,371.44 0.00
26820   3 90 2 0.00 1,282.99 0.00
26820   4 90 2 0.00 1,267.87 0.00
26841   1 90 2 0.00 1,254.48 0.00
26841   2 90 2 0.00 1,234.61 0.00
26841   3 90 2 0.00 1,182.78 0.00
26841   4 90 2 0.00 1,177.06 0.00
26842   1 90 2 0.00 1,596.14 0.00
26842   2 90 2 0.00 1,569.51 0.00
26842   3 90 2 0.00 1,459.32 0.00
26842   4 90 2 0.00 1,441.67 0.00
26843   1 90 2 0.00 1,320.63 0.00
26843   2 90 2 0.00 1,299.35 0.00
26843   3 90 2 0.00 1,211.67 0.00
26843   4 90 2 0.00 1,197.40 0.00
26844   1 90 2 0.00 1,506.20 0.00
26844   2 90 2 0.00 1,482.49 0.00
26844   3 90 2 0.00 1,384.52 0.00
26844   4 90 2 0.00 1,368.14 0.00
26850   1 90 2 0.00 1,110.93 0.00
26850   2 90 2 0.00 1,100.00 0.00
26850   3 90 2 0.00 1,036.36 0.00
26850   4 90 2 0.00 977.57 0.00
26852   1 90 2 0.00 1,316.98 0.00
26852   2 90 2 0.00 1,263.50 0.00
26852   3 90 2 0.00 1,214.67 0.00
26852   4 90 2 0.00 1,200.70 0.00
26860   1 90 2 0.00 893.21 0.00
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26860   3 90 2 0.00 838.92 0.00
26860   4 90 2 0.00 841.87 0.00
26861   1 ZZZ 0 0.00 417.56 0.00
26861   2 ZZZ 0 0.00 606.29 0.00
26861   3 ZZZ 0 0.00 592.81 0.00
26861   4 ZZZ 0 0.00 373.61 0.00
26862   1 90 2 0.00 1,528.46 0.00
26862   2 90 2 0.00 1,153.19 0.00
26862   3 90 2 0.00 1,245.73 0.00
26862   4 90 2 0.00 1,068.58 0.00
26863   1 ZZZ 0 0.00 705.16 0.00
26863   2 ZZZ 0 0.00 693.92 0.00
26863   3 ZZZ 0 0.00 647.54 0.00
26863   4 ZZZ 0 0.00 639.98 0.00
26910   1 90 2 0.00 1,213.17 0.00
26910   2 90 2 0.00 1,205.45 0.00
26910   3 90 2 0.00 1,167.57 0.00
26910   4 90 2 0.00 1,168.55 0.00
26951   1 90 2 0.00 709.22 0.00
26951   2 90 2 0.00 685.31 0.00
26951   3 90 2 0.00 643.43 0.00
26951   4 90 2 0.00 636.09 0.00
26952   1 90 2 0.00 1,159.19 0.00
26952   2 90 2 0.00 1,153.22 0.00
26952   3 90 2 0.00 1,128.82 0.00
26952   4 90 2 0.00 1,124.58 0.00
26989     YYY 2 0.00 * 0.00
26990   1 90 2 0.00 752.09 0.00
26990   2 90 2 0.00 747.96 0.00
26990   3 90 2 0.00 721.53 0.00
26990   4 90 2 0.00 685.97 0.00
26991   1 90 2 0.00 436.66 0.00
26991   2 90 2 0.00 505.17 0.00
26991   3 90 2 0.00 486.71 0.00
26991   4 90 2 0.00 671.34 0.00
26992   1 90 2 0.00 1,687.70 0.00
26992   2 90 2 0.00 1,673.77 0.00
26992   3 90 2 0.00 1,597.58 0.00
26992   4 90 2 0.00 1,516.98 0.00
27000   1 90 2 0.00 647.74 0.00
27000   2 90 2 0.00 640.72 0.00
27000   3 90 2 0.00 611.90 0.00
27000   4 90 2 0.00 605.27 0.00
27001   1 90 2 0.00 919.42 0.00
27001   2 90 2 0.00 846.44 0.00
27001   3 90 2 0.00 822.56 0.00
27001   4 90 2 0.00 810.67 0.00
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