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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

25922-26565

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
25922   1 90 2 0.00 1,217.70 0.00
25922   2 90 2 0.00 1,198.27 0.00
25922   3 90 2 0.00 1,118.03 0.00
25922   4 90 2 0.00 1,105.07 0.00
25924   1 90 2 0.00 1,491.31 0.00
25924   2 90 2 0.00 1,467.35 0.00
25924   3 90 2 0.00 1,368.26 0.00
25924   4 90 2 0.00 1,351.91 0.00
25927   1 90 2 0.00 1,476.96 0.00
25927   2 90 2 0.00 1,398.27 0.00
25927   3 90 2 0.00 1,414.64 0.00
25927   4 90 2 0.00 1,289.21 0.00
25929   1 90 2 0.00 1,154.22 0.00
25929   2 90 2 0.00 1,015.96 0.00
25929   3 90 2 0.00 1,061.72 0.00
25929   4 90 2 0.00 1,049.81 0.00
25931   1 90 2 0.00 1,148.10 0.00
25931   2 90 2 0.00 1,383.68 0.00
25931   3 90 2 0.00 1,059.05 0.00
25931   4 90 2 0.00 1,047.25 0.00
25999     YYY 2 0.00 * 0.00
26010   1 10 2 0.00 146.86 129.41
26010   2 10 2 0.00 146.07 128.90
26010   3 10 2 0.00 140.53 124.56
26010   4 10 2 0.00 130.81 115.57
26011   1 10 2 0.00 319.50 0.00
26011   2 10 2 0.00 289.07 0.00
26011   3 10 2 0.00 265.90 0.00
26011   4 10 2 0.00 274.08 0.00
26020   1 90 2 0.00 743.23 0.00
26020   2 90 2 0.00 720.53 0.00
26020   3 90 2 0.00 666.96 0.00
26020   4 90 2 0.00 681.43 0.00
26025   1 90 2 0.00 865.26 0.00
26025   2 90 2 0.00 845.19 0.00
26025   3 90 2 0.00 800.12 0.00
26025   4 90 2 0.00 781.36 0.00
26030   1 90 2 0.00 1,089.23 0.00
26030   2 90 2 0.00 1,070.75 0.00
26030   3 90 2 0.00 994.49 0.00
26030   4 90 2 0.00 1,007.73 0.00
26034   1 90 2 0.00 992.78 0.00
26034   2 90 2 0.00 980.74 0.00
26034   3 90 2 0.00 961.91 0.00
26034   4 90 2 0.00 957.65 0.00
26035   1 90 2 0.00 1,286.62 0.00
26035   2 90 2 0.00 1,237.73 0.00
26035   3 90 2 0.00 1,139.49 0.00
26035   4 90 2 0.00 1,179.66 0.00
26037   1 90 2 0.00 1,267.87 0.00
26037   2 90 2 0.00 1,247.33 0.00
26037   3 90 2 0.00 1,162.60 0.00
26037   4 90 2 0.00 1,148.84 0.00
26040   1 90 2 0.00 724.81 0.00
26040   2 90 2 0.00 708.88 0.00
26040   3 90 2 0.00 704.02 0.00
26040   4 90 2 0.00 709.91 0.00
26045   1 90 2 0.00 981.33 0.00
26045   2 90 2 0.00 1,191.62 0.00
26045   3 90 2 0.00 1,193.11 0.00
26045   4 90 2 0.00 1,190.20 0.00
26055   1 90 2 0.00 697.21 0.00
26055   2 90 2 0.00 685.61 0.00
26055   3 90 2 0.00 633.52 0.00
26055   4 90 2 0.00 666.85 0.00
26060   1 90 2 0.00 354.39 0.00
26060   2 90 2 0.00 314.54 0.00
26060   3 90 2 0.00 312.31 0.00
26060   4 90 2 0.00 329.07 0.00
26070   1 90 2 0.00 675.70 0.00
26070   2 90 2 0.00 669.10 0.00
26070   3 90 2 0.00 627.89 0.00
26070   4 90 2 0.00 657.75 0.00
26075   1 90 2 0.00 569.34 0.00
26075   2 90 2 0.00 635.40 0.00
26075   3 90 2 0.00 520.38 0.00
26075   4 90 2 0.00 515.86 0.00
26080   1 90 2 0.00 666.42 0.00
26080   2 90 2 0.00 688.70 0.00
26080   3 90 2 0.00 685.38 0.00
26080   4 90 2 0.00 669.85 0.00
26100   1 90 2 0.00 625.22 0.00
26100   2 90 2 0.00 615.72 0.00
26100   3 90 2 0.00 627.03 0.00
26100   4 90 2 0.00 664.90 0.00
26105   1 90 2 0.00 760.15 0.00
26105   2 90 2 0.00 747.23 0.00
26105   3 90 2 0.00 693.95 0.00
26105   4 90 2 0.00 685.49 0.00
26110   1 90 2 0.00 614.63 0.00
26110   2 90 2 0.00 646.17 0.00
26110   3 90 2 0.00 600.36 0.00
26110   4 90 2 0.00 608.48 0.00
26111   1 90 2 0.00 612.78 0.00
26111   2 90 2 0.00 544.18 0.00
26111   3 90 2 0.00 544.18 0.00
26111   4 90 2 0.00 544.18 0.00
26113   1 90 2 0.00 805.73 0.00
26113   2 90 2 0.00 715.83 0.00
26113   3 90 2 0.00 715.83 0.00
26113   4 90 2 0.00 715.83 0.00
26115   1 90 2 0.00 520.73 0.00
26115   2 90 2 0.00 514.90 0.00
26115   3 90 2 0.00 486.35 0.00
26115   4 90 2 0.00 476.55 0.00
26116   1 90 2 0.00 664.19 0.00
26116   2 90 2 0.00 778.12 0.00
26116   3 90 2 0.00 650.35 0.00
26116   4 90 2 0.00 616.48 0.00
26117   1 90 2 0.00 1,019.64 0.00
26117   2 90 2 0.00 1,015.86 0.00
26117   3 90 2 0.00 1,177.72 0.00
26117   4 90 2 0.00 1,164.48 0.00
26118   1 90 2 0.00 1,585.49 0.00
26118   2 90 2 0.00 1,409.54 0.00
26118   3 90 2 0.00 1,409.54 0.00
26118   4 90 2 0.00 1,409.54 0.00
26121   1 90 2 0.00 1,944.91 0.00
26121   2 90 2 0.00 1,885.41 0.00
26121   3 90 2 0.00 1,596.46 0.00
26121   4 90 2 0.00 1,793.08 0.00
26123   1 90 2 0.00 1,763.43 0.00
26123   2 90 2 0.00 1,709.50 0.00
26123   3 90 2 0.00 1,611.59 0.00
26123   4 90 2 0.00 1,630.76 0.00
26125   1 ZZZ 0 0.00 1,402.01 0.00
26125   2 ZZZ 0 0.00 1,353.62 0.00
26125   3 ZZZ 0 0.00 1,279.48 0.00
26125   4 ZZZ 0 0.00 1,301.00 0.00
26130   1 90 2 0.00 992.19 0.00
26130   2 90 2 0.00 975.78 0.00
26130   3 90 2 0.00 907.95 0.00
26130   4 90 2 0.00 897.14 0.00
26135   1 90 2 0.00 1,105.93 0.00
26135   2 90 2 0.00 1,089.30 0.00
26135   3 90 2 0.00 1,020.58 0.00
26135   4 90 2 0.00 1,008.83 0.00
26140   1 90 2 0.00 989.75 0.00
26140   2 90 2 0.00 974.64 0.00
26140   3 90 2 0.00 912.49 0.00
26140   4 90 2 0.00 901.89 0.00
26145   1 90 2 0.00 944.66 0.00
26145   2 90 2 0.00 932.28 0.00
26145   3 90 2 0.00 886.15 0.00
26145   4 90 2 0.00 883.38 0.00
26160   1 90 2 0.00 641.51 0.00
26160   2 90 2 0.00 565.82 0.00
26160   3 90 2 0.00 543.80 0.00
26160   4 90 2 0.00 506.56 0.00
26170   1 90 2 0.00 703.46 0.00
26170   2 90 2 0.00 693.70 0.00
26170   3 90 2 0.00 653.49 0.00
26170   4 90 2 0.00 646.13 0.00
26180   1 90 2 0.00 874.11 0.00
26180   2 90 2 0.00 879.36 0.00
26180   3 90 2 0.00 803.32 0.00
26180   4 90 2 0.00 794.01 0.00
26185   1 90 2 0.00 869.70 0.00
26185   2 90 2 0.00 793.04 0.00
26185   3 90 2 0.00 771.71 0.00
26185   4 90 2 0.00 771.71 0.00
26200   1 90 2 0.00 937.90 0.00
26200   2 90 2 0.00 923.35 0.00
26200   3 90 2 0.00 863.17 0.00
26200   4 90 2 0.00 853.05 0.00
26205   1 90 2 0.00 1,316.61 0.00
26205   2 90 2 0.00 1,296.01 0.00
26205   3 90 2 0.00 1,210.69 0.00
26205   4 90 2 0.00 1,196.44 0.00
26210   1 90 2 0.00 852.98 0.00
26210   2 90 2 0.00 839.92 0.00
26210   3 90 2 0.00 786.19 0.00
26210   4 90 2 0.00 798.04 0.00
26215   1 90 2 0.00 1,194.37 0.00
26215   2 90 2 0.00 1,175.81 0.00
26215   3 90 2 0.00 1,098.90 0.00
26215   4 90 2 0.00 1,086.10 0.00
26230   1 90 2 0.00 1,008.79 0.00
26230   2 90 2 0.00 1,038.57 0.00
26230   3 90 2 0.00 902.96 0.00
26230   4 90 2 0.00 892.53 0.00
26235   1 90 2 0.00 1,093.22 0.00
26235   2 90 2 0.00 1,049.05 0.00
26235   3 90 2 0.00 1,060.64 0.00
26235   4 90 2 0.00 874.83 0.00
26236   1 90 2 0.00 1,108.93 0.00
26236   2 90 2 0.00 1,025.64 0.00
26236   3 90 2 0.00 1,027.77 0.00
26236   4 90 2 0.00 1,076.91 0.00
26250   1 90 2 0.00 1,588.38 0.00
26250   2 90 2 0.00 1,268.77 0.00
26250   3 90 2 0.00 1,183.76 0.00
26250   4 90 2 0.00 1,170.03 0.00
26260   1 90 2 0.00 1,334.45 0.00
26260   2 90 2 0.00 1,188.67 0.00
26260   3 90 2 0.00 1,179.98 0.00
26260   4 90 2 0.00 1,096.90 0.00
26262   1 90 2 0.00 1,148.75 0.00
26262   2 90 2 0.00 1,314.98 0.00
26262   3 90 2 0.00 901.33 0.00
26262   4 90 2 0.00 890.73 0.00
26320   1 90 2 0.00 705.95 0.00
26320   2 90 2 0.00 775.18 0.00
26320   3 90 2 0.00 647.87 0.00
26320   4 90 2 0.00 657.70 0.00
26340   1 90 2 0.00 515.74 0.00
26340   2 90 2 0.00 449.16 0.00
26340   3 90 2 0.00 449.16 0.00
26340   4 90 2 0.00 449.16 0.00
26341   1 10 2 0.00 141.17 107.03
26341   2 10 2 0.00 125.15 95.72
26341   3 10 2 0.00 125.15 95.72
26341   4 10 2 0.00 125.15 95.72
26350   1 90 2 0.00 1,372.90 0.00
26350   2 90 2 0.00 1,177.47 0.00
26350   3 90 2 0.00 1,191.02 0.00
26350   4 90 2 0.00 1,130.21 0.00
26352   1 90 2 0.00 1,662.69 0.00
26352   2 90 2 0.00 1,642.55 0.00
26352   3 90 2 0.00 1,234.17 0.00
26352   4 90 2 0.00 1,219.57 0.00
26356   1 90 2 0.00 1,418.60 0.00
26356   2 90 2 0.00 1,374.63 0.00
26356   3 90 2 0.00 1,277.82 0.00
26356   4 90 2 0.00 1,262.55 0.00
26357   1 90 2 0.00 1,432.61 0.00
26357   2 90 2 0.00 1,409.77 0.00
26357   3 90 2 0.00 1,356.90 0.00
26357   4 90 2 0.00 1,458.07 0.00
26358   1 90 2 0.00 1,560.30 0.00
26358   2 90 2 0.00 1,535.51 0.00
26358   3 90 2 0.00 1,433.41 0.00
26358   4 90 2 0.00 1,416.57 0.00
26370   1 90 2 0.00 1,442.64 0.00
26370   2 90 2 0.00 1,348.32 0.00
26370   3 90 2 0.00 1,198.90 0.00
26370   4 90 2 0.00 1,409.42 0.00
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26372   2 90 2 0.00 1,674.16 0.00
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