2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

90849-92134

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
90849   1 XXX 0 0 6639 0
90849   2 XXX 0 0 6044 0
90849   3 XXX 0 0 6044 0
90849   4 XXX 0 0 6044 0
90853   1 XXX 0 0 6639 0
90853   2 XXX 0 0 6044 0
90853   3 XXX 0 0 6044 0
90853   4 XXX 0 0 6044 0
90863     XXX 9 0 0 0
90865   1 XXX 0 0 25024 0
90865   2 XXX 0 0 23415 0
90865   3 XXX 0 0 23415 0
90865   4 XXX 0 0 23415 0
90867     0 0 0 0 0
90868     0 0 0 0 0
90869   1 0 0 0 63834 15708
90869   2 0 0 0 56549 15057
90869   3 0 0 0 56549 15057
90869   4 0 0 0 56549 15057
90870   1 0 0 0 20224 0
90870   2 0 0 0 20010 0
90870   3 0 0 0 19138 0
90870   4 0 0 0 18930 0
90875     XXX 9 0 0 0
90876   1 XXX 9 0 16524 0
90876   2 XXX 9 0 15567 0
90876   3 XXX 9 0 15145 0
90876   4 XXX 9 0 15145 0
90880   1 XXX 0 0 21551 0
90880   2 XXX 0 0 19925 0
90880   3 XXX 0 0 19925 0
90880   4 XXX 0 0 19925 0
90882     XXX 9 0 0 0
90885     XXX 9 0 0 0
90887   1 XXX 9 0 13816 0
90887   2 XXX 9 0 12908 0
90887   3 XXX 9 0 13434 0
90887   4 XXX 9 0 11349 0
90899     XXX 0 0 0 0
90901   1 0 0 0 5184 0
90901   2 0 0 0 4788 0
90901   3 0 0 0 4663 0
90901   4 0 0 0 4663 0
90911   1 0 0 0 18252 0
90911   2 0 0 0 15471 0
90911   3 0 0 0 15471 0
90911   4 0 0 0 15471 0
90935   1 0 0 0 25096 0
90935   2 0 0 0 25333 0
90935   3 0 0 0 24738 0
90935   4 0 0 0 24097 0
90937   1 0 0 0 52199 0
90937   2 0 0 0 51136 0
90937   3 0 0 0 50494 0
90937   4 0 0 0 50266 0
90940     XXX 9 0 0 0
90945   1 0 0 0 18816 0
90945   2 0 0 0 20055 0
90945   3 0 0 0 19009 0
90945   4 0 0 0 18770 0
90947   1 0 0 0 37130 0
90947   2 0 0 0 38056 0
90947   3 0 0 0 34939 0
90947   4 0 0 0 36919 0
90951   1 XXX 0 0 140245 0
90951   2 XXX 0 0 130609 0
90951   3 XXX 0 0 130609 0
90951   4 XXX 0 0 130609 0
90952     XXX 0 0 0 0
90953     XXX 0 0 0 0
90954   1 XXX 0 0 114711 0
90954   2 XXX 0 0 107373 0
90954   3 XXX 0 0 107373 0
90954   4 XXX 0 0 107373 0
90955   1 XXX 0 0 65137 0
90955   2 XXX 0 0 60777 0
90955   3 XXX 0 0 60777 0
90955   4 XXX 0 0 60777 0
90956   1 XXX 0 0 44082 0
90956   2 XXX 0 0 41147 0
90956   3 XXX 0 0 41147 0
90956   4 XXX 0 0 41147 0
90957   1 XXX 0 0 92158 0
90957   2 XXX 0 0 86092 0
90957   3 XXX 0 0 86092 0
90957   4 XXX 0 0 86092 0
90958   1 XXX 0 0 62281 0
90958   2 XXX 0 0 58090 0
90958   3 XXX 0 0 58090 0
90958   4 XXX 0 0 58090 0
90959   1 XXX 0 0 40789 0
90959   2 XXX 0 0 38090 0
90959   3 XXX 0 0 38090 0
90959   4 XXX 0 0 38090 0
90960   1 XXX 0 0 41139 0
90960   2 XXX 0 0 38155 0
90960   3 XXX 0 0 38155 0
90960   4 XXX 0 0 38155 0
90961   1 XXX 0 0 33159 0
90961   2 XXX 0 0 30810 0
90961   3 XXX 0 0 30810 0
90961   4 XXX 0 0 30810 0
90962   1 XXX 0 0 23916 0
90962   2 XXX 0 0 22279 0
90962   3 XXX 0 0 22279 0
90962   4 XXX 0 0 22279 0
90963   1 XXX 0 0 79178 0
90963   2 XXX 0 0 73815 0
90963   3 XXX 0 0 73815 0
90963   4 XXX 0 0 73815 0
90964   1 XXX 0 0 65923 0
90964   2 XXX 0 0 61663 0
90964   3 XXX 0 0 61663 0
90964   4 XXX 0 0 61663 0
90965   1 XXX 0 0 62604 0
90965   2 XXX 0 0 58599 0
90965   3 XXX 0 0 58599 0
90965   4 XXX 0 0 58599 0
90966   1 XXX 0 0 32776 0
90966   2 XXX 0 0 30488 0
90966   3 XXX 0 0 30488 0
90966   4 XXX 0 0 30488 0
90967   1 XXX 0 0 2844 0
90967   2 XXX 0 0 2635 0
90967   3 XXX 0 0 2635 0
90967   4 XXX 0 0 2635 0
90968   1 XXX 0 0 2206 0
90968   2 XXX 0 0 2057 0
90968   3 XXX 0 0 2057 0
90968   4 XXX 0 0 2057 0
90969   1 XXX 0 0 2155 0
90969   2 XXX 0 0 2013 0
90969   3 XXX 0 0 2013 0
90969   4 XXX 0 0 2013 0
90970   1 XXX 0 0 1175 0
90970   2 XXX 0 0 1076 0
90970   3 XXX 0 0 1076 0
90970   4 XXX 0 0 1076 0
90989     XXX 9 0 117349 0
90993     XXX 9 0 4695 0
90997   1 0 0 0 51564 0
90997   2 0 0 0 53850 0
90997   3 0 0 0 32719 0
90997   4 0 0 0 47463 0
90999     XXX 0 0 0 0
91010   1 0 0 0 28988 0
91010 26 1 0 0 0 26300 0
91010 TC 1 0 0 0 6901 0
91010   2 0 0 0 25495 0
91010 26 2 0 0 0 27028 0
91010 TC 2 0 0 0 6771 0
91010   3 0 0 0 24884 0
91010 26 3 0 0 0 21545 0
91010 TC 3 0 0 0 6220 0
91010   4 0 0 0 19252 0
91010 26 4 0 0 0 27323 0
91010 TC 4 0 0 0 6126 0
91013   1 ZZZ 0 0 3372 0
91013 26 1 ZZZ 0 0 1409 0
91013 TC 1 ZZZ 0 0 1964 0
91013   2 ZZZ 0 0 3034 0
91013 26 2 ZZZ 0 0 1315 0
91013 TC 2 ZZZ 0 0 1719 0
91013   3 ZZZ 0 0 3034 0
91013 26 3 ZZZ 0 0 1315 0
91013 TC 3 ZZZ 0 0 1719 0
91013   4 ZZZ 0 0 3034 0
91013 26 4 ZZZ 0 0 1315 0
91013 TC 4 ZZZ 0 0 1719 0
91020   1 0 0 0 31056 0
91020 26 1 0 0 0 24450 0
91020 TC 1 0 0 0 6604 0
91020   2 0 0 0 27084 0
91020 26 2 0 0 0 21635 0
91020 TC 2 0 0 0 5446 0
91020   3 0 0 0 27084 0
91020 26 3 0 0 0 21635 0
91020 TC 3 0 0 0 5446 0
91020   4 0 0 0 27084 0
91020 26 4 0 0 0 21635 0
91020 TC 4 0 0 0 5446 0
91022   1 0 0 0 36626 0
91022 26 1 0 0 0 11943 0
91022 TC 1 0 0 0 24685 0
91022   2 0 0 0 31061 0
91022 26 2 0 0 0 11005 0
91022 TC 2 0 0 0 20059 0
91022   3 0 0 0 31061 0
91022 26 3 0 0 0 11005 0
91022 TC 3 0 0 0 20059 0
91022   4 0 0 0 31061 0
91022 26 4 0 0 0 11005 0
91022 TC 4 0 0 0 20059 0
91030   1 0 0 0 13412 0
91030 26 1 0 0 0 11192 0
91030 TC 1 0 0 0 1883 0
91030   2 0 0 0 14306 0
91030 26 2 0 0 0 10988 0
91030 TC 2 0 0 0 1844 0
91030   3 0 0 0 13663 0
91030 26 3 0 0 0 10594 0
91030 TC 3 0 0 0 1683 0
91030   4 0 0 0 13509 0
91030 26 4 0 0 0 10646 0
91030 TC 4 0 0 0 1662 0
91034   1 0 0 0 42357 0
91034 26 1 0 0 0 8866 0
91034 TC 1 0 0 0 33497 0
91034   2 0 0 0 35966 0
91034 26 2 0 0 0 8152 0
91034 TC 2 0 0 0 27812 0
91034   3 0 0 0 35966 0
91034 26 3 0 0 0 8152 0
91034 TC 3 0 0 0 27812 0
91034   4 0 0 0 35966 0
91034 26 4 0 0 0 8152 0
91034 TC 4 0 0 0 27812 0
91035   1 0 0 0 83663 0
91035 26 1 0 0 0 14224 0
91035 TC 1 0 0 0 69438 0
91035   2 0 0 0 70988 0
91035 26 2 0 0 0 13189 0
91035 TC 2 0 0 0 57802 0
91035   3 0 0 0 70988 0
91035 26 3 0 0 0 13189 0
91035 TC 3 0 0 0 57802 0
91035   4 0 0 0 70988 0
91035 26 4 0 0 0 13189 0
91035 TC 4 0 0 0 57802 0
91037   1 0 0 0 26809 0
91037 26 1 0 0 0 8866 0
91037 TC 1 0 0 0 17945 0
91037   2 0 0 0 22995 0
91037 26 2 0 0 0 8152 0
91037 TC 2 0 0 0 14841 0
91037   3 0 0 0 22995 0
91037 26 3 0 0 0 8152 0
91037 TC 3 0 0 0 14841 0
91037   4 0 0 0 22995 0
91037 26 4 0 0 0 8152 0
91037 TC 4 0 0 0 14841 0
91038   1 0 0 0 22843 0
91038 26 1 0 0 0 10012 0
91038 TC 1 0 0 0 12829 0
91038   2 0 0 0 19802 0
91038 26 2 0 0 0 9232 0
91038 TC 2 0 0 0 10573 0
91038   3 0 0 0 19802 0
91038 26 3 0 0 0 9232 0
91038 TC 3 0 0 0 10573 0
91038   4 0 0 0 19802 0
91038 26 4 0 0 0 9232 0
91038 TC 4 0 0 0 10573 0
91040   1 0 0 0 82006 0
91040 26 1 0 0 0 8866 0
91040 TC 1 0 0 0 73144 0
91040   2 0 0 0 69041 0
91040 26 2 0 0 0 8152 0
91040 TC 2 0 0 0 60892 0
91040   3 0 0 0 69041 0
91040 26 3 0 0 0 8152 0
91040 TC 3 0 0 0 60892 0
91040   4 0 0 0 69041 0
91040 26 4 0 0 0 8152 0
91040 TC 4 0 0 0 60892 0
91065   1 0 0 0 12817 0
91065 26 1 0 0 0 7801 0
91065 TC 1 0 0 0 2906 0
91065   2 0 0 0 12752 0
91065 26 2 0 0 0 7703 0
91065 TC 2 0 0 0 2853 0
91065   3 0 0 0 12490 0
91065 26 3 0 0 0 7297 0
91065 TC 3 0 0 0 2634 0
91065   4 0 0 0 12437 0
91065 26 4 0 0 0 7203 0
91065 TC 4 0 0 0 2590 0
91110   1 XXX 0 0 168799 0
91110 26 1 XXX 0 0 32419 0
91110 TC 1 XXX 0 0 136378 0
91110   2 XXX 0 0 146337 0
91110 26 2 XXX 0 0 30494 0
91110 TC 2 XXX 0 0 115846 0
91110   3 XXX 0 0 146337 0
91110 26 3 XXX 0 0 30494 0
91110 TC 3 XXX 0 0 115846 0
91110   4 XXX 0 0 146337 0
91110 26 4 XXX 0 0 30494 0
91110 TC 4 XXX 0 0 115846 0
91111   1 XXX 0 0 115580 0
91111 26 1 XXX 0 0 7829 0
91111 TC 1 XXX 0 0 107750 0
91111   2 XXX 0 0 95162 0
91111 26 2 XXX 0 0 7128 0
91111 TC 2 XXX 0 0 88036 0
91111   3 XXX 0 0 95162 0
91111 26 3 XXX 0 0 7128 0
91111 TC 3 XXX 0 0 88036 0
91111   4 XXX 0 0 95162 0
91111 26 4 XXX 0 0 7128 0
91111 TC 4 XXX 0 0 88036 0
91112   1 XXX 0 0 158517 0
91112 26 1 XXX 0 0 14776 0
91112 TC 1 XXX 0 0 143740 0
91112   2 XXX 0 0 137675 0
91112 26 2 XXX 0 0 13765 0
91112 TC 2 XXX 0 0 123911 0
91112   3 XXX 0 0 137675 0
91112 26 3 XXX 0 0 13765 0
91112 TC 3 XXX 0 0 123911 0
91112   4 XXX 0 0 137675 0
91112 26 4 XXX 0 0 13765 0
91112 TC 4 XXX 0 0 123911 0
91117   1 0 0 0 20984 22325
91117   2 0 0 0 19125 20314
91117   3 0 0 0 19125 20314
91117   4 0 0 0 19125 20314
91120   1 XXX 0 0 80911 0
91120 26 1 XXX 0 0 8949 0
91120 TC 1 XXX 0 0 71963 0
91120   2 XXX 0 0 68151 0
91120 26 2 XXX 0 0 8201 0
91120 TC 2 XXX 0 0 59950 0
91120   3 XXX 0 0 68151 0
91120 26 3 XXX 0 0 8201 0
91120 TC 3 XXX 0 0 59950 0
91120   4 XXX 0 0 68151 0
91120 26 4 XXX 0 0 8201 0
91120 TC 4 XXX 0 0 59950 0
91122   1 0 0 0 30826 0
91122 26 1 0 0 0 28517 0
91122 TC 1 0 0 0 6842 0
91122   2 0 0 0 29671 0
91122 26 2 0 0 0 28383 0
91122 TC 2 0 0 0 6688 0
91122   3 0 0 0 29229 0
91122 26 3 0 0 0 23937 0
91122 TC 3 0 0 0 6034 0
91122   4 0 0 0 29608 0
91122 26 4 0 0 0 23662 0
91122 TC 4 0 0 0 5945 0
91132     XXX 0 0 0 0
91133     XXX 0 0 0 0
91200   1 XXX 0 0 4771 0
91200 26 1 XXX 0 0 1920 0
91200 TC 1 XXX 0 0 2851 0
91200   2 XXX 0 0 4233 0
91200 26 2 XXX 0 0 1798 0
91200 TC 2 XXX 0 0 2433 0
91200   3 XXX 0 0 4233 0
91200 26 3 XXX 0 0 1798 0
91200 TC 3 XXX 0 0 2433 0
91200   4 XXX 0 0 4233 0
91200 26 4 XXX 0 0 1798 0
91200 TC 4 XXX 0 0 2433 0
91299     XXX 0 0 0 0
92002   1 XXX 0 0 11264 9473
92002   2 XXX 0 0 11282 9442
92002   3 XXX 0 0 10619 8950
92002   4 XXX 0 0 10518 8848
92004   1 XXX 0 0 16319 14239
92004   2 XXX 0 0 15882 13812
92004   3 XXX 0 0 14770 12897
92004   4 XXX 0 0 14753 12908
92012   1 XXX 0 0 9544 7941
92012   2 XXX 0 0 9579 7949
92012   3 XXX 0 0 8870 7402
92012   4 XXX 0 0 8983 7493
92014   1 XXX 0 0 13035 10828
92014   2 XXX 0 0 12530 10470
92014   3 XXX 0 0 11214 9398
92014   4 XXX 0 0 11782 9872
92015     XXX 9 0 0 0
92018   1 XXX 0 0 19187 16927
92018   2 XXX 0 0 15954 14098
92018   3 XXX 0 0 14642 12984
92018   4 XXX 0 0 15010 13342
92019   1 XXX 0 0 14457 0
92019   2 XXX 0 0 11568 0
92019   3 XXX 0 0 11249 0
92019   4 XXX 0 0 13612 0
92020   1 XXX 0 0 4848 3806
92020   2 XXX 0 0 5233 4114
92020   3 XXX 0 0 5005 3949
92020   4 XXX 0 0 3944 3102
92025   1 XXX 0 0 4435 0
92025 26 1 XXX 0 0 2468 0
92025 TC 1 XXX 0 0 1967 0
92025   2 XXX 0 0 3857 0
92025 26 2 XXX 0 0 2266 0
92025 TC 2 XXX 0 0 1592 0
92025   3 XXX 0 0 3857 0
92025 26 3 XXX 0 0 2266 0
92025 TC 3 XXX 0 0 1592 0
92025   4 XXX 0 0 3857 0
92025 26 4 XXX 0 0 2266 0
92025 TC 4 XXX 0 0 1592 0
92060   1 XXX 0 0 7286 0
92060 26 1 XXX 0 0 5757 0
92060 TC 1 XXX 0 0 1531 0
92060   2 XXX 0 0 7205 0
92060 26 2 XXX 0 0 5707 0
92060 TC 2 XXX 0 0 1497 0
92060   3 XXX 0 0 6879 0
92060 26 3 XXX 0 0 5485 0
92060 TC 3 XXX 0 0 1385 0
92060   4 XXX 0 0 6792 0
92060 26 4 XXX 0 0 5422 0
92060 TC 4 XXX 0 0 1369 0
92065   1 XXX 0 0 5836 0
92065 26 1 XXX 0 0 4582 0
92065 TC 1 XXX 0 0 1251 0
92065   2 XXX 0 0 6446 0
92065 26 2 XXX 0 0 4981 0
92065 TC 2 XXX 0 0 1238 0
92065   3 XXX 0 0 5414 0
92065 26 3 XXX 0 0 4198 0
92065 TC 3 XXX 0 0 1169 0
92065   4 XXX 0 0 5446 0
92065 26 4 XXX 0 0 4302 0
92065 TC 4 XXX 0 0 1147 0
92071   1 XXX 0 0 5123 4560
92071   2 XXX 0 0 4722 4235
92071   3 XXX 0 0 4722 4235
92071   4 XXX 0 0 4722 4235
92072   1 XXX 0 0 16380 13088
92072   2 XXX 0 0 15085 12249
92072   3 XXX 0 0 15085 12249
92072   4 XXX 0 0 15085 12249
92081   1 XXX 0 0 5564 0
92081 26 1 XXX 0 0 4329 0
92081 TC 1 XXX 0 0 1174 0
92081   2 XXX 0 0 5388 0
92081 26 2 XXX 0 0 4229 0
92081 TC 2 XXX 0 0 1160 0
92081   3 XXX 0 0 5147 0
92081 26 3 XXX 0 0 4052 0
92081 TC 3 XXX 0 0 1096 0
92081   4 XXX 0 0 5084 0
92081 26 4 XXX 0 0 4008 0
92081 TC 4 XXX 0 0 1084 0
92082   1 XXX 0 0 7524 0
92082 26 1 XXX 0 0 5914 0
92082 TC 1 XXX 0 0 1607 0
92082   2 XXX 0 0 7439 0
92082 26 2 XXX 0 0 5857 0
92082 TC 2 XXX 0 0 1578 0
92082   3 XXX 0 0 6827 0
92082 26 3 XXX 0 0 5265 0
92082 TC 3 XXX 0 0 1462 0
92082   4 XXX 0 0 6900 0
92082 26 4 XXX 0 0 5340 0
92082 TC 4 XXX 0 0 1441 0
92083   1 XXX 0 0 11742 0
92083 26 1 XXX 0 0 8744 0
92083 TC 1 XXX 0 0 2313 0
92083   2 XXX 0 0 11782 0
92083 26 2 XXX 0 0 8756 0
92083 TC 2 XXX 0 0 2275 0
92083   3 XXX 0 0 11238 0
92083 26 3 XXX 0 0 8373 0
92083 TC 3 XXX 0 0 2120 0
92083   4 XXX 0 0 10682 0
92083 26 4 XXX 0 0 7976 0
92083 TC 4 XXX 0 0 2086 0
92100   1 XXX 0 0 7225 6271
92100   2 XXX 0 0 6577 5746
92100   3 XXX 0 0 6725 5879
92100   4 XXX 0 0 6832 5972
92132   1 XXX 0 0 5308 0
92132 26 1 XXX 0 0 3044 0
92132 TC 1 XXX 0 0 2262 0
92132   2 XXX 0 0 4794 0
92132 26 2 XXX 0 0 2811 0
92132 TC 2 XXX 0 0 1983 0
92132   3 XXX 0 0 4794 0
92132 26 3 XXX 0 0 2811 0
92132 TC 3 XXX 0 0 1983 0
92132   4 XXX 0 0 4794 0
92132 26 4 XXX 0 0 2811 0
92132 TC 4 XXX 0 0 1983 0
92133   1 XXX 0 0 6450 0
92133 26 1 XXX 0 0 4191 0
92133 TC 1 XXX 0 0 2262 0
92133   2 XXX 0 0 5876 0
92133 26 2 XXX 0 0 3893 0
92133 TC 2 XXX 0 0 1983 0
92133   3 XXX 0 0 5876 0
92133 26 3 XXX 0 0 3893 0
92133 TC 3 XXX 0 0 1983 0
92133   4 XXX 0 0 5876 0
92133 26 4 XXX 0 0 3893 0
92133 TC 4 XXX 0 0 1983 0
92134   1 XXX 0 0 6450 0
92134 26 1 XXX 0 0 4191 0
92134 TC 1 XXX 0 0 2262 0
92134   2 XXX 0 0 5876 0
92134 26 2 XXX 0 0 3893 0
92134 TC 2 XXX 0 0 1983 0
92134   3 XXX 0 0 5876 0
92134 26 3 XXX 0 0 3893 0
92134 TC 3 XXX 0 0 1983 0
92134   4 XXX 0 0 5876 0
92134 26 4 XXX 0 0 3893 0
92134 TC 4 XXX 0 0 1983 0