2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

75956-76519

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CPT/HCPC Code
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Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
75956 26 1 XXX 0 0 622.10 0
75956 26 2 XXX 0 0 562.48 0
75956 26 3 XXX 0 0 562.48 0
75956 26 4 XXX 0 0 562.48 0
75957 26 1 XXX 0 0 532.92 0
75957 26 2 XXX 0 0 481.92 0
75957 26 3 XXX 0 0 481.92 0
75957 26 4 XXX 0 0 481.92 0
75958 26 1 XXX 0 0 355.24 0
75958 26 2 XXX 0 0 321.29 0
75958 26 3 XXX 0 0 321.29 0
75958 26 4 XXX 0 0 321.29 0
75959 26 1 XXX 0 0 310.97 0
75959 26 2 XXX 0 0 281.26 0
75959 26 3 XXX 0 0 281.26 0
75959 26 4 XXX 0 0 281.26 0
75970   1 XXX 0 0 1,057.41 0
75970 26 1 XXX 0 0 111.63 0
75970 TC 1 XXX 0 0 954.70 0
75970   2 XXX 0 0 1,038.95 0
75970 26 2 XXX 0 0 111.23 0
75970 TC 2 XXX 0 0 937.44 0
75970   3 XXX 0 0 960.98 0
75970 26 3 XXX 0 0 106.39 0
75970 TC 3 XXX 0 0 864.83 0
75970   4 XXX 0 0 946.22 0
75970 26 4 XXX 0 0 103.70 0
75970 TC 4 XXX 0 0 851.10 0
75984   1 XXX 0 0 250.64 0
75984 26 1 XXX 0 0 97.50 0
75984 TC 1 XXX 0 0 161.60 0
75984   2 XXX 0 0 246.58 0
75984 26 2 XXX 0 0 97.24 0
75984 TC 2 XXX 0 0 158.69 0
75984   3 XXX 0 0 235.72 0
75984 26 3 XXX 0 0 93.03 0
75984 TC 3 XXX 0 0 146.35 0
75984   4 XXX 0 0 229.62 0
75984 26 4 XXX 0 0 90.64 0
75984 TC 4 XXX 0 0 143.97 0
75989   1 XXX 0 0 401.26 0
75989 26 1 XXX 0 0 135.32 0
75989 TC 1 XXX 0 0 265.90 0
75989   2 XXX 0 0 343.39 0
75989 26 2 XXX 0 0 122.59 0
75989 TC 2 XXX 0 0 220.82 0
75989   3 XXX 0 0 343.39 0
75989 26 3 XXX 0 0 122.59 0
75989 TC 3 XXX 0 0 220.82 0
75989   4 XXX 0 0 343.39 0
75989 26 4 XXX 0 0 122.59 0
75989 TC 4 XXX 0 0 220.82 0
76000   1 XXX 0 0 127.49 0
76000 26 1 XXX 0 0 21.48 0
76000 TC 1 XXX 0 0 107.48 0
76000   2 XXX 0 0 125.25 0
76000 26 2 XXX 0 0 21.45 0
76000 TC 2 XXX 0 0 105.54 0
76000   3 XXX 0 0 116.08 0
76000 26 3 XXX 0 0 20.49 0
76000 TC 3 XXX 0 0 97.29 0
76000   4 XXX 0 0 114.34 0
76000 26 4 XXX 0 0 20.14 0
76000 TC 4 XXX 0 0 95.81 0
76001   1 XXX 0 0 302.03 0
76001 26 1 XXX 0 0 91.23 0
76001 TC 1 XXX 0 0 218.52 0
76001   2 XXX 0 0 296.94 0
76001 26 2 XXX 0 0 90.95 0
76001 TC 2 XXX 0 0 214.48 0
76001   3 XXX 0 0 279.73 0
76001 26 3 XXX 0 0 86.96 0
76001 TC 3 XXX 0 0 197.60 0
76001   4 XXX 0 0 271.74 0
76001 26 4 XXX 0 0 84.72 0
76001 TC 4 XXX 0 0 194.47 0
76010   1 XXX 0 0 65.03 0
76010 26 1 XXX 0 0 23.84 0
76010 TC 1 XXX 0 0 43.55 0
76010   2 XXX 0 0 64.09 0
76010 26 2 XXX 0 0 23.76 0
76010 TC 2 XXX 0 0 42.73 0
76010   3 XXX 0 0 61.22 0
76010 26 3 XXX 0 0 22.75 0
76010 TC 3 XXX 0 0 39.51 0
76010   4 XXX 0 0 59.67 0
76010 26 4 XXX 0 0 22.19 0
76010 TC 4 XXX 0 0 38.86 0
76080   1 XXX 0 0 154.91 0
76080 26 1 XXX 0 0 74.19 0
76080 TC 1 XXX 0 0 87.52 0
76080   2 XXX 0 0 155.69 0
76080 26 2 XXX 0 0 74.03 0
76080 TC 2 XXX 0 0 85.86 0
76080   3 XXX 0 0 147.78 0
76080 26 3 XXX 0 0 70.78 0
76080 TC 3 XXX 0 0 79.05 0
76080   4 XXX 0 0 143.90 0
76080 26 4 XXX 0 0 70.18 0
76080 TC 4 XXX 0 0 77.79 0
76098   1 XXX 0 0 54.12 0
76098 26 1 XXX 0 0 20.35 0
76098 TC 1 XXX 0 0 34.93 0
76098   2 XXX 0 0 53.25 0
76098 26 2 XXX 0 0 20.32 0
76098 TC 2 XXX 0 0 34.27 0
76098   3 XXX 0 0 50.19 0
76098 26 3 XXX 0 0 19.48 0
76098 TC 3 XXX 0 0 31.45 0
76098   4 XXX 0 0 48.80 0
76098 26 4 XXX 0 0 19.09 0
76098 TC 4 XXX 0 0 30.98 0
76100   1 XXX 0 0 175.70 0
76100 26 1 XXX 0 0 79.45 0
76100 TC 1 XXX 0 0 103.57 0
76100   2 XXX 0 0 172.91 0
76100 26 2 XXX 0 0 79.23 0
76100 TC 2 XXX 0 0 101.67 0
76100   3 XXX 0 0 161.25 0
76100 26 3 XXX 0 0 75.86 0
76100 TC 3 XXX 0 0 93.68 0
76100   4 XXX 0 0 159.05 0
76100 26 4 XXX 0 0 74.29 0
76100 TC 4 XXX 0 0 92.20 0
76101   1 XXX 0 0 189.40 0
76101 26 1 XXX 0 0 79.45 0
76101 TC 1 XXX 0 0 117.29 0
76101   2 XXX 0 0 189.30 0
76101 26 2 XXX 0 0 79.23 0
76101 TC 2 XXX 0 0 115.11 0
76101   3 XXX 0 0 179.64 0
76101 26 3 XXX 0 0 75.86 0
76101 TC 3 XXX 0 0 106.09 0
76101   4 XXX 0 0 174.96 0
76101 26 4 XXX 0 0 73.83 0
76101 TC 4 XXX 0 0 104.41 0
76102   1 XXX 0 0 216.12 0
76102 26 1 XXX 0 0 79.45 0
76102 TC 1 XXX 0 0 143.94 0
76102   2 XXX 0 0 212.63 0
76102 26 2 XXX 0 0 79.23 0
76102 TC 2 XXX 0 0 141.38 0
76102   3 XXX 0 0 202.90 0
76102 26 3 XXX 0 0 75.88 0
76102 TC 3 XXX 0 0 130.31 0
76102   4 XXX 0 0 197.64 0
76102 26 4 XXX 0 0 75.11 0
76102 TC 4 XXX 0 0 128.24 0
76120   1 XXX 0 0 134.13 0
76120 26 1 XXX 0 0 50.77 0
76120 TC 1 XXX 0 0 87.52 0
76120   2 XXX 0 0 131.90 0
76120 26 2 XXX 0 0 50.56 0
76120 TC 2 XXX 0 0 85.86 0
76120   3 XXX 0 0 125.51 0
76120 26 3 XXX 0 0 48.38 0
76120 TC 3 XXX 0 0 79.05 0
76120   4 XXX 0 0 120.90 0
76120 26 4 XXX 0 0 47.15 0
76120 TC 4 XXX 0 0 77.79 0
76125   1 ZZZ 0 0 98.47 0
76125 26 1 ZZZ 0 0 35.64 0
76125 TC 1 ZZZ 0 0 65.50 0
76125   2 ZZZ 0 0 96.83 0
76125 26 2 ZZZ 0 0 35.52 0
76125 TC 2 ZZZ 0 0 64.30 0
76125   3 ZZZ 0 0 91.66 0
76125 26 3 ZZZ 0 0 33.92 0
76125 TC 3 ZZZ 0 0 59.26 0
76125   4 ZZZ 0 0 88.81 0
76125 26 4 ZZZ 0 0 33.11 0
76125 TC 4 ZZZ 0 0 58.32 0
76140     XXX 9 0 * 0
76376   1 XXX 0 0 236.55 0
76376 26 1 XXX 0 0 17.35 0
76376 TC 1 XXX 0 0 219.23 0
76376   2 XXX 0 0 193.35 0
76376 26 2 XXX 0 0 15.68 0
76376 TC 2 XXX 0 0 177.63 0
76376   3 XXX 0 0 193.35 0
76376 26 3 XXX 0 0 15.68 0
76376 TC 3 XXX 0 0 177.63 0
76376   4 XXX 0 0 193.35 0
76376 26 4 XXX 0 0 15.68 0
76376 TC 4 XXX 0 0 177.63 0
76377   1 XXX 0 0 305.30 0
76377 26 1 XXX 0 0 68.16 0
76377 TC 1 XXX 0 0 237.15 0
76377   2 XXX 0 0 249.81 0
76377 26 2 XXX 0 0 61.73 0
76377 TC 2 XXX 0 0 188.08 0
76377   3 XXX 0 0 249.81 0
76377 26 3 XXX 0 0 61.73 0
76377 TC 3 XXX 0 0 188.08 0
76377   4 XXX 0 0 249.81 0
76377 26 4 XXX 0 0 61.73 0
76377 TC 4 XXX 0 0 188.08 0
76380   1 XXX 0 0 410.24 0
76380 26 1 XXX 0 0 120.33 0
76380 TC 1 XXX 0 0 289.84 0
76380   2 XXX 0 0 403.54 0
76380 26 2 XXX 0 0 118.85 0
76380 TC 2 XXX 0 0 284.68 0
76380   3 XXX 0 0 375.33 0
76380 26 3 XXX 0 0 112.64 0
76380 TC 3 XXX 0 0 262.69 0
76380   4 XXX 0 0 369.95 0
76380 26 4 XXX 0 0 111.46 0
76380 TC 4 XXX 0 0 258.48 0
76390   1 XXX 0 0 1,109.80 0
76390   2 XXX 0 0 933.67 0
76390   3 XXX 0 0 933.67 0
76390   4 XXX 0 0 933.67 0
76496     XXX 0 0 * 0
76497     XXX 0 0 * 0
76498     XXX 0 0 * 0
76499     XXX 0 0 * 0
76506   1 XXX 0 0 194.91 0
76506 26 1 XXX 0 0 85.43 0
76506 TC 1 XXX 0 0 117.29 0
76506   2 XXX 0 0 195.20 0
76506 26 2 XXX 0 0 85.20 0
76506 TC 2 XXX 0 0 115.11 0
76506   3 XXX 0 0 185.31 0
76506 26 3 XXX 0 0 82.27 0
76506 TC 3 XXX 0 0 106.09 0
76506   4 XXX 0 0 180.41 0
76506 26 4 XXX 0 0 81.32 0
76506 TC 4 XXX 0 0 104.41 0
76510   1 XXX 0 0 297.95 0
76510 26 1 XXX 0 0 145.26 0
76510 TC 1 XXX 0 0 152.72 0
76510   2 XXX 0 0 260.57 0
76510 26 2 XXX 0 0 134.69 0
76510 TC 2 XXX 0 0 125.89 0
76510   3 XXX 0 0 260.57 0
76510 26 3 XXX 0 0 134.69 0
76510 TC 3 XXX 0 0 125.89 0
76510   4 XXX 0 0 260.57 0
76510 26 4 XXX 0 0 134.69 0
76510 TC 4 XXX 0 0 125.89 0
76511   1 XXX 0 0 202.31 0
76511 26 1 XXX 0 0 89.74 0
76511 TC 1 XXX 0 0 103.57 0
76511   2 XXX 0 0 186.95 0
76511 26 2 XXX 0 0 89.45 0
76511 TC 2 XXX 0 0 101.67 0
76511   3 XXX 0 0 177.80 0
76511 26 3 XXX 0 0 85.79 0
76511 TC 3 XXX 0 0 93.68 0
76511   4 XXX 0 0 173.36 0
76511 26 4 XXX 0 0 83.85 0
76511 TC 4 XXX 0 0 92.20 0
76512   1 XXX 0 0 209.10 0
76512 26 1 XXX 0 0 89.73 0
76512 TC 1 XXX 0 0 127.08 0
76512   2 XXX 0 0 208.15 0
76512 26 2 XXX 0 0 89.35 0
76512 TC 2 XXX 0 0 124.76 0
76512   3 XXX 0 0 197.36 0
76512 26 3 XXX 0 0 86.32 0
76512 TC 3 XXX 0 0 114.89 0
76512   4 XXX 0 0 192.25 0
76512 26 4 XXX 0 0 83.58 0
76512 TC 4 XXX 0 0 113.05 0
76513   1 XXX 0 0 209.10 0
76513 26 1 XXX 0 0 89.73 0
76513 TC 1 XXX 0 0 127.08 0
76513   2 XXX 0 0 208.15 0
76513 26 2 XXX 0 0 89.18 0
76513 TC 2 XXX 0 0 124.76 0
76513   3 XXX 0 0 197.36 0
76513 26 3 XXX 0 0 85.46 0
76513 TC 3 XXX 0 0 114.89 0
76513   4 XXX 0 0 192.25 0
76513 26 4 XXX 0 0 83.29 0
76513 TC 4 XXX 0 0 113.05 0
76514   1 XXX 0 0 22.25 0
76514 26 1 XXX 0 0 17.25 0
76514 TC 1 XXX 0 0 4.99 0
76514   2 XXX 0 0 19.79 0
76514 26 2 XXX 0 0 15.82 0
76514 TC 2 XXX 0 0 3.99 0
76514   3 XXX 0 0 19.79 0
76514 26 3 XXX 0 0 15.82 0
76514 TC 3 XXX 0 0 3.99 0
76514   4 XXX 0 0 19.79 0
76514 26 4 XXX 0 0 15.82 0
76514 TC 4 XXX 0 0 3.99 0
76516   1 XXX 0 0 170.98 0
76516 26 1 XXX 0 0 73.81 0
76516 TC 1 XXX 0 0 103.57 0
76516   2 XXX 0 0 171.10 0
76516 26 2 XXX 0 0 73.51 0
76516 TC 2 XXX 0 0 101.67 0
76516   3 XXX 0 0 162.30 0
76516 26 3 XXX 0 0 71.66 0
76516 TC 3 XXX 0 0 93.68 0
76516   4 XXX 0 0 158.11 0
76516 26 4 XXX 0 0 69.21 0
76516 TC 4 XXX 0 0 92.20 0
76519   1 XXX 0 0 170.98 0
76519 26 1 XXX 0 0 73.81 0
76519 TC 1 XXX 0 0 103.57 0
76519   2 XXX 0 0 171.10 0
76519 26 2 XXX 0 0 73.57 0
76519 TC 2 XXX 0 0 101.67 0
76519   3 XXX 0 0 162.30 0
76519 26 3 XXX 0 0 70.32 0
76519 TC 3 XXX 0 0 93.68 0
76519   4 XXX 0 0 158.11 0
76519 26 4 XXX 0 0 68.80 0
76519 TC 4 XXX 0 0 92.20 0