2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

72158-73206

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Medicare Location
Global Surgery Indicator
Multiple Surgery Indicator
Prevailing Charge Amount
Fee Schedule Amount
Site of Service Amount
72158   1 XXX 0 0 2,349.76 0
72158 26 1 XXX 0 0 318.66 0
72158 TC 1 XXX 0 0 2,058.83 0
72158   2 XXX 0 0 2,309.06 0
72158 26 2 XXX 0 0 317.76 0
72158 TC 2 XXX 0 0 2,021.71 0
72158   3 XXX 0 0 2,137.71 0
72158 26 3 XXX 0 0 303.99 0
72158 TC 3 XXX 0 0 1,865.03 0
72158   4 XXX 0 0 2,105.03 0
72158 26 4 XXX 0 0 296.18 0
72158 TC 4 XXX 0 0 1,835.44 0
72170   1 XXX 0 0 63.54 0
72170 26 1 XXX 0 0 21.60 0
72170 TC 1 XXX 0 0 43.55 0
72170   2 XXX 0 0 63.71 0
72170 26 2 XXX 0 0 21.54 0
72170 TC 2 XXX 0 0 42.73 0
72170   3 XXX 0 0 59.31 0
72170 26 3 XXX 0 0 20.67 0
72170 TC 3 XXX 0 0 39.51 0
72170   4 XXX 0 0 57.71 0
72170 26 4 XXX 0 0 20.16 0
72170 TC 4 XXX 0 0 38.86 0
72190   1 XXX 0 0 81.17 0
72190 26 1 XXX 0 0 28.01 0
72190 TC 1 XXX 0 0 55.68 0
72190   2 XXX 0 0 81.00 0
72190 26 2 XXX 0 0 27.90 0
72190 TC 2 XXX 0 0 54.68 0
72190   3 XXX 0 0 76.46 0
72190 26 3 XXX 0 0 26.81 0
72190 TC 3 XXX 0 0 50.49 0
72190   4 XXX 0 0 74.45 0
72190 26 4 XXX 0 0 26.05 0
72190 TC 4 XXX 0 0 49.70 0
72191   1 XXX 0 0 786.46 0
72191 26 1 XXX 0 0 125.03 0
72191 TC 1 XXX 0 0 661.40 0
72191   2 XXX 0 0 670.11 0
72191 26 2 XXX 0 0 114.86 0
72191 TC 2 XXX 0 0 555.23 0
72191   3 XXX 0 0 670.11 0
72191 26 3 XXX 0 0 114.86 0
72191 TC 3 XXX 0 0 555.23 0
72191   4 XXX 0 0 670.11 0
72191 26 4 XXX 0 0 114.86 0
72191 TC 4 XXX 0 0 555.23 0
72192   1 XXX 0 0 621.66 0
72192 26 1 XXX 0 0 145.55 0
72192 TC 1 XXX 0 0 488.76 0
72192   2 XXX 0 0 611.19 0
72192 26 2 XXX 0 0 145.07 0
72192 TC 2 XXX 0 0 479.89 0
72192   3 XXX 0 0 567.40 0
72192 26 3 XXX 0 0 138.94 0
72192 TC 3 XXX 0 0 442.65 0
72192   4 XXX 0 0 558.98 0
72192 26 4 XXX 0 0 135.26 0
72192 TC 4 XXX 0 0 435.62 0
72193   1 XXX 0 0 707.10 0
72193 26 1 XXX 0 0 155.99 0
72193 TC 1 XXX 0 0 565.20 0
72193   2 XXX 0 0 695.20 0
72193 26 2 XXX 0 0 155.60 0
72193 TC 2 XXX 0 0 555.04 0
72193   3 XXX 0 0 645.14 0
72193 26 3 XXX 0 0 148.94 0
72193 TC 3 XXX 0 0 512.19 0
72193   4 XXX 0 0 635.50 0
72193 26 4 XXX 0 0 145.14 0
72193 TC 4 XXX 0 0 504.05 0
72194   1 XXX 0 0 849.88 0
72194 26 1 XXX 0 0 163.42 0
72194 TC 1 XXX 0 0 701.68 0
72194   2 XXX 0 0 835.47 0
72194 26 2 XXX 0 0 163.01 0
72194 TC 2 XXX 0 0 689.10 0
72194   3 XXX 0 0 774.80 0
72194 26 3 XXX 0 0 155.98 0
72194 TC 3 XXX 0 0 635.86 0
72194   4 XXX 0 0 763.13 0
72194 26 4 XXX 0 0 151.97 0
72194 TC 4 XXX 0 0 625.68 0
72195   1 XXX 0 0 978.91 0
72195 26 1 XXX 0 0 110.34 0
72195 TC 1 XXX 0 0 868.56 0
72195   2 XXX 0 0 832.35 0
72195 26 2 XXX 0 0 101.79 0
72195 TC 2 XXX 0 0 730.56 0
72195   3 XXX 0 0 832.35 0
72195 26 3 XXX 0 0 101.79 0
72195 TC 3 XXX 0 0 730.56 0
72195   4 XXX 0 0 832.35 0
72195 26 4 XXX 0 0 101.79 0
72195 TC 4 XXX 0 0 730.56 0
72196   1 XXX 0 0 1,124.41 0
72196 26 1 XXX 0 0 216.08 0
72196 TC 1 XXX 0 0 927.25 0
72196   2 XXX 0 0 1,105.29 0
72196 26 2 XXX 0 0 215.43 0
72196 TC 2 XXX 0 0 910.51 0
72196   3 XXX 0 0 1,024.74 0
72196 26 3 XXX 0 0 206.56 0
72196 TC 3 XXX 0 0 839.99 0
72196   4 XXX 0 0 1,009.35 0
72196 26 4 XXX 0 0 201.08 0
72196 TC 4 XXX 0 0 826.67 0
72197   1 XXX 0 0 2,095.65 0
72197 26 1 XXX 0 0 172.86 0
72197 TC 1 XXX 0 0 1,922.77 0
72197   2 XXX 0 0 1,777.44 0
72197 26 2 XXX 0 0 158.51 0
72197 TC 2 XXX 0 0 1,618.92 0
72197   3 XXX 0 0 1,777.44 0
72197 26 3 XXX 0 0 158.51 0
72197 TC 3 XXX 0 0 1,618.92 0
72197   4 XXX 0 0 1,777.44 0
72197 26 4 XXX 0 0 158.51 0
72197 TC 4 XXX 0 0 1,618.92 0
72200   1 XXX 0 0 64.30 0
72200 26 1 XXX 0 0 23.19 0
72200 TC 1 XXX 0 0 43.55 0
72200   2 XXX 0 0 64.28 0
72200 26 2 XXX 0 0 23.14 0
72200 TC 2 XXX 0 0 42.73 0
72200   3 XXX 0 0 60.78 0
72200 26 3 XXX 0 0 22.18 0
72200 TC 3 XXX 0 0 39.51 0
72200   4 XXX 0 0 59.17 0
72200 26 4 XXX 0 0 21.59 0
72200 TC 4 XXX 0 0 38.86 0
72202   1 XXX 0 0 74.95 0
72202 26 1 XXX 0 0 25.67 0
72202 TC 1 XXX 0 0 51.79 0
72202   2 XXX 0 0 73.70 0
72202 26 2 XXX 0 0 25.62 0
72202 TC 2 XXX 0 0 50.84 0
72202   3 XXX 0 0 70.53 0
72202 26 3 XXX 0 0 24.61 0
72202 TC 3 XXX 0 0 46.79 0
72202   4 XXX 0 0 68.64 0
72202 26 4 XXX 0 0 24.02 0
72202 TC 4 XXX 0 0 46.09 0
72220   1 XXX 0 0 71.90 0
72220 26 1 XXX 0 0 23.01 0
72220 TC 1 XXX 0 0 51.87 0
72220   2 XXX 0 0 70.03 0
72220 26 2 XXX 0 0 22.99 0
72220 TC 2 XXX 0 0 48.19 0
72220   3 XXX 0 0 64.46 0
72220 26 3 XXX 0 0 22.03 0
72220 TC 3 XXX 0 0 43.16 0
72220   4 XXX 0 0 61.76 0
72220 26 4 XXX 0 0 21.50 0
72220 TC 4 XXX 0 0 42.50 0
72240   1 XXX 0 0 503.97 0
72240 26 1 XXX 0 0 122.23 0
72240 TC 1 XXX 0 0 392.63 0
72240   2 XXX 0 0 495.52 0
72240 26 2 XXX 0 0 121.82 0
72240 TC 2 XXX 0 0 385.55 0
72240   3 XXX 0 0 460.01 0
72240 26 3 XXX 0 0 116.65 0
72240 TC 3 XXX 0 0 355.59 0
72240   4 XXX 0 0 453.19 0
72240 26 4 XXX 0 0 115.80 0
72240 TC 4 XXX 0 0 349.97 0
72255   1 XXX 0 0 469.87 0
72255 26 1 XXX 0 0 122.23 0
72255 TC 1 XXX 0 0 358.48 0
72255   2 XXX 0 0 462.01 0
72255 26 2 XXX 0 0 121.82 0
72255 TC 2 XXX 0 0 352.04 0
72255   3 XXX 0 0 429.27 0
72255 26 3 XXX 0 0 116.65 0
72255 TC 3 XXX 0 0 324.84 0
72255   4 XXX 0 0 422.99 0
72255 26 4 XXX 0 0 114.96 0
72255 TC 4 XXX 0 0 319.70 0
72265   1 XXX 0 0 439.69 0
72265 26 1 XXX 0 0 111.63 0
72265 TC 1 XXX 0 0 336.91 0
72265   2 XXX 0 0 432.24 0
72265 26 2 XXX 0 0 111.23 0
72265 TC 2 XXX 0 0 330.83 0
72265   3 XXX 0 0 401.28 0
72265 26 3 XXX 0 0 106.39 0
72265 TC 3 XXX 0 0 305.11 0
72265   4 XXX 0 0 395.37 0
72265 26 4 XXX 0 0 105.59 0
72265 TC 4 XXX 0 0 300.30 0
72270   1 XXX 0 0 666.72 0
72270 26 1 XXX 0 0 178.67 0
72270 TC 1 XXX 0 0 504.05 0
72270   2 XXX 0 0 655.64 0
72270 26 2 XXX 0 0 178.06 0
72270 TC 2 XXX 0 0 494.93 0
72270   3 XXX 0 0 609.05 0
72270 26 3 XXX 0 0 170.40 0
72270 TC 3 XXX 0 0 456.53 0
72270   4 XXX 0 0 600.13 0
72270 26 4 XXX 0 0 170.24 0
72270 TC 4 XXX 0 0 449.31 0
72275   1 XXX 9 0 228.44 0
72275 26 1 XXX 9 0 53.15 0
72275 TC 1 XXX 9 0 175.32 0
72275   2 XXX 9 0 192.98 0
72275 26 2 XXX 9 0 48.31 0
72275 TC 2 XXX 9 0 144.68 0
72275   3 XXX 9 0 192.98 0
72275 26 3 XXX 9 0 48.31 0
72275 TC 3 XXX 9 0 144.68 0
72275   4 XXX 9 0 192.98 0
72275 26 4 XXX 9 0 48.31 0
72275 TC 4 XXX 9 0 144.68 0
72285   1 XXX 0 0 796.58 0
72285 26 1 XXX 0 0 111.63 0
72285 TC 1 XXX 0 0 693.86 0
72285   2 XXX 0 0 782.76 0
72285 26 2 XXX 0 0 111.23 0
72285 TC 2 XXX 0 0 681.37 0
72285   3 XXX 0 0 724.65 0
72285 26 3 XXX 0 0 106.39 0
72285 TC 3 XXX 0 0 628.53 0
72285   4 XXX 0 0 713.61 0
72285 26 4 XXX 0 0 103.70 0
72285 TC 4 XXX 0 0 618.57 0
72295   1 XXX 0 0 751.90 0
72295 26 1 XXX 0 0 111.63 0
72295 TC 1 XXX 0 0 649.13 0
72295   2 XXX 0 0 738.87 0
72295 26 2 XXX 0 0 111.23 0
72295 TC 2 XXX 0 0 637.47 0
72295   3 XXX 0 0 684.35 0
72295 26 3 XXX 0 0 106.39 0
72295 TC 3 XXX 0 0 588.23 0
72295   4 XXX 0 0 673.95 0
72295 26 4 XXX 0 0 103.70 0
72295 TC 4 XXX 0 0 578.87 0
73000   1 XXX 0 0 63.70 0
73000 26 1 XXX 0 0 20.70 0
73000 TC 1 XXX 0 0 45.34 0
73000   2 XXX 0 0 61.73 0
73000 26 2 XXX 0 0 20.57 0
73000 TC 2 XXX 0 0 43.62 0
73000   3 XXX 0 0 58.25 0
73000 26 3 XXX 0 0 19.72 0
73000 TC 3 XXX 0 0 39.51 0
73000   4 XXX 0 0 56.70 0
73000 26 4 XXX 0 0 19.34 0
73000 TC 4 XXX 0 0 38.86 0
73010   1 XXX 0 0 67.52 0
73010 26 1 XXX 0 0 22.62 0
73010 TC 1 XXX 0 0 45.24 0
73010   2 XXX 0 0 63.30 0
73010 26 2 XXX 0 0 22.57 0
73010 TC 2 XXX 0 0 42.73 0
73010   3 XXX 0 0 60.23 0
73010 26 3 XXX 0 0 21.61 0
73010 TC 3 XXX 0 0 39.51 0
73010   4 XXX 0 0 58.18 0
73010 26 4 XXX 0 0 21.07 0
73010 TC 4 XXX 0 0 38.86 0
73020   1 XXX 0 0 58.01 0
73020 26 1 XXX 0 0 19.61 0
73020 TC 1 XXX 0 0 39.59 0
73020   2 XXX 0 0 57.10 0
73020 26 2 XXX 0 0 19.53 0
73020 TC 2 XXX 0 0 38.87 0
73020   3 XXX 0 0 53.63 0
73020 26 3 XXX 0 0 18.75 0
73020 TC 3 XXX 0 0 37.20 0
73020   4 XXX 0 0 52.39 0
73020 26 4 XXX 0 0 18.27 0
73020 TC 4 XXX 0 0 35.28 0
73030   1 XXX 0 0 69.42 0
73030 26 1 XXX 0 0 23.67 0
73030 TC 1 XXX 0 0 47.86 0
73030   2 XXX 0 0 68.27 0
73030 26 2 XXX 0 0 23.63 0
73030 TC 2 XXX 0 0 46.96 0
73030   3 XXX 0 0 64.94 0
73030 26 3 XXX 0 0 22.64 0
73030 TC 3 XXX 0 0 43.16 0
73030   4 XXX 0 0 62.57 0
73030 26 4 XXX 0 0 22.17 0
73030 TC 4 XXX 0 0 42.50 0
73040   1 XXX 0 0 241.15 0
73040 26 1 XXX 0 0 74.19 0
73040 TC 1 XXX 0 0 173.79 0
73040   2 XXX 0 0 237.23 0
73040 26 2 XXX 0 0 74.03 0
73040 TC 2 XXX 0 0 170.60 0
73040   3 XXX 0 0 224.62 0
73040 26 3 XXX 0 0 70.78 0
73040 TC 3 XXX 0 0 157.31 0
73040   4 XXX 0 0 217.25 0
73040 26 4 XXX 0 0 69.53 0
73040 TC 4 XXX 0 0 154.86 0
73050   1 XXX 0 0 79.62 0
73050 26 1 XXX 0 0 26.14 0
73050 TC 1 XXX 0 0 55.68 0
73050   2 XXX 0 0 78.36 0
73050 26 2 XXX 0 0 26.11 0
73050 TC 2 XXX 0 0 54.68 0
73050   3 XXX 0 0 74.69 0
73050 26 3 XXX 0 0 25.05 0
73050 TC 3 XXX 0 0 50.49 0
73050   4 XXX 0 0 71.99 0
73050 26 4 XXX 0 0 24.42 0
73050 TC 4 XXX 0 0 49.70 0
73060   1 XXX 0 0 69.53 0
73060 26 1 XXX 0 0 22.12 0
73060 TC 1 XXX 0 0 50.93 0
73060   2 XXX 0 0 67.53 0
73060 26 2 XXX 0 0 22.04 0
73060 TC 2 XXX 0 0 48.04 0
73060   3 XXX 0 0 63.33 0
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