2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

63287-64766

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
63287   1 90 2 0 567542 0
63287   2 90 2 0 482044 0
63287   3 90 2 0 522725 0
63287   4 90 2 0 516709 0
63290   1 90 2 0 586401 0
63290   2 90 2 0 577361 0
63290   3 90 2 0 540047 0
63290   4 90 2 0 533788 0
63295   1 ZZZ 0 0 55987 0
63295   2 ZZZ 0 0 49293 0
63295   3 ZZZ 0 0 49293 0
63295   4 ZZZ 0 0 49293 0
63300   1 90 2 0 511433 0
63300   2 90 2 0 509385 0
63300   3 90 2 0 500919 0
63300   4 90 2 0 335721 0
63301   1 90 2 0 414680 0
63301   2 90 2 0 408081 0
63301   3 90 2 0 380869 0
63301   4 90 2 0 376527 0
63302   1 90 2 0 436330 0
63302   2 90 2 0 535941 0
63302   3 90 2 0 524811 0
63302   4 90 2 0 398611 0
63303   1 90 2 0 602803 0
63303   2 90 2 0 434759 0
63303   3 90 2 0 407563 0
63303   4 90 2 0 402957 0
63304   1 90 2 0 450300 0
63304   2 90 2 0 444248 0
63304   3 90 2 0 419228 0
63304   4 90 2 0 414267 0
63305   1 90 2 0 487726 0
63305   2 90 2 0 617964 0
63305   3 90 2 0 449716 0
63305   4 90 2 0 444505 0
63306   1 90 2 0 480707 0
63306   2 90 2 0 474260 0
63306   3 90 2 0 447581 0
63306   4 90 2 0 442290 0
63307   1 90 2 0 494058 0
63307   2 90 2 0 487156 0
63307   3 90 2 0 458575 0
63307   4 90 2 0 453104 0
63308   1 ZZZ 0 0 88213 0
63308   2 ZZZ 0 0 86825 0
63308   3 ZZZ 0 0 81106 0
63308   4 ZZZ 0 0 80169 0
63600   1 90 2 0 220219 0
63600   2 90 2 0 228244 0
63600   3 90 2 0 214281 0
63600   4 90 2 0 197504 0
63610     0 2 0 0 0
63615     90 2 0 0 0
63620   1 90 0 0 113610 0
63620   2 90 0 0 99795 0
63620   3 90 0 0 99795 0
63620   4 90 0 0 99795 0
63621   1 ZZZ 0 0 35442 0
63621   2 ZZZ 0 0 31573 0
63621   3 ZZZ 0 0 31573 0
63621   4 ZZZ 0 0 31573 0
63650   1 90 2 0 166021 0
63650   2 90 2 0 164636 0
63650   3 90 2 0 138359 0
63650   4 90 2 0 136690 0
63655   1 90 2 0 274127 0
63655   2 90 2 0 268343 0
63655   3 90 2 0 244407 0
63655   4 90 2 0 241345 0
63661   1 10 2 0 78351 42888
63661   2 10 2 0 69474 39574
63661   3 10 2 0 69474 39574
63661   4 10 2 0 69474 39574
63662   1 90 2 0 101584 0
63662   2 90 2 0 91545 0
63662   3 90 2 0 91545 0
63662   4 90 2 0 91545 0
63663   1 10 2 0 117896 68226
63663   2 10 2 0 103556 61674
63663   3 10 2 0 103556 61674
63663   4 10 2 0 103556 61674
63664   1 90 2 0 105813 0
63664   2 90 2 0 95378 0
63664   3 90 2 0 95378 0
63664   4 90 2 0 95378 0
63685   1 90 2 0 134751 0
63685   2 90 2 0 132271 0
63685   3 90 2 0 126388 0
63685   4 90 2 0 120548 0
63688   1 90 2 0 94840 0
63688   2 90 2 0 93621 0
63688   3 90 2 0 98908 0
63688   4 90 2 0 97709 0
63700   1 90 2 0 275025 0
63700   2 90 2 0 266801 0
63700   3 90 2 0 249837 0
63700   4 90 2 0 246522 0
63702   1 90 2 0 309397 0
63702   2 90 2 0 300147 0
63702   3 90 2 0 281076 0
63702   4 90 2 0 277350 0
63704   1 90 2 0 343702 0
63704   2 90 2 0 333421 0
63704   3 90 2 0 312228 0
63704   4 90 2 0 308093 0
63706   1 90 2 0 395314 0
63706   2 90 2 0 383496 0
63706   3 90 2 0 359132 0
63706   4 90 2 0 354374 0
63707   1 90 2 0 344683 0
63707   2 90 2 0 318695 0
63707   3 90 2 0 341621 0
63707   4 90 2 0 345566 0
63709   1 90 2 0 348335 0
63709   2 90 2 0 357912 0
63709   3 90 2 0 269947 0
63709   4 90 2 0 343168 0
63710   1 90 2 0 213019 0
63710   2 90 2 0 209826 0
63710   3 90 2 0 196674 0
63710   4 90 2 0 194398 0
63740   1 90 2 0 269061 0
63740   2 90 2 0 266982 0
63740   3 90 2 0 258391 0
63740   4 90 2 0 223746 0
63741   1 90 2 0 187036 0
63741   2 90 2 0 183216 0
63741   3 90 2 0 167441 0
63741   4 90 2 0 165394 0
63744   1 90 2 0 242611 0
63744   2 90 2 0 231304 0
63744   3 90 2 0 232084 0
63744   4 90 2 0 132590 0
63746   1 90 2 0 108003 0
63746   2 90 2 0 209080 0
63746   3 90 2 0 98340 0
63746   4 90 2 0 97181 0
64400   1 0 2 0 12796 11065
64400   2 0 2 0 11196 9690
64400   3 0 2 0 11696 10177
64400   4 0 2 0 11933 10394
64402   1 0 2 0 15379 0
64402   2 0 2 0 13912 0
64402   3 0 2 0 14196 0
64402   4 0 2 0 15726 0
64405   1 0 2 0 15621 13274
64405   2 0 2 0 13998 11924
64405   3 0 2 0 15908 13547
64405   4 0 2 0 15490 13193
64408   1 0 2 0 17913 0
64408   2 0 2 0 17675 0
64408   3 0 2 0 19368 0
64408   4 0 2 0 19139 0
64410   1 0 2 0 17848 0
64410   2 0 2 0 17684 0
64410   3 0 2 0 17015 0
64410   4 0 2 0 17225 0
64413   1 0 2 0 14107 11940
64413   2 0 2 0 14920 12661
64413   3 0 2 0 14753 12497
64413   4 0 2 0 14769 12530
64415   1 0 2 0 13380 0
64415   2 0 2 0 13193 0
64415   3 0 2 0 13069 0
64415   4 0 2 0 12982 0
64416   1 0 2 0 28488 0
64416   2 0 2 0 26642 0
64416   3 0 2 0 26642 0
64416   4 0 2 0 26642 0
64417   1 0 2 0 16195 0
64417   2 0 2 0 16597 0
64417   3 0 2 0 15577 0
64417   4 0 2 0 15954 0
64418   1 0 2 0 15651 12959
64418   2 0 2 0 15475 12798
64418   3 0 2 0 14951 12382
64418   4 0 2 0 14838 12255
64420   1 0 2 0 16337 0
64420   2 0 2 0 15068 0
64420   3 0 2 0 14319 0
64420   4 0 2 0 15692 0
64421   1 0 2 0 21930 0
64421   2 0 2 0 21620 0
64421   3 0 2 0 20345 0
64421   4 0 2 0 22285 0
64425   1 0 2 0 18227 16084
64425   2 0 2 0 17644 15635
64425   3 0 2 0 18446 16331
64425   4 0 2 0 14321 12688
64430   1 0 2 0 21590 0
64430   2 0 2 0 21084 0
64430   3 0 2 0 18527 0
64430   4 0 2 0 18324 0
64435   1 0 2 0 16755 0
64435   2 0 2 0 15420 0
64435   3 0 2 0 14924 0
64435   4 0 2 0 16234 0
64445   1 0 2 0 15068 13427
64445   2 0 2 0 13814 12344
64445   3 0 2 0 14496 12935
64445   4 0 2 0 14687 13142
64446   1 0 2 0 29630 0
64446   2 0 2 0 27427 0
64446   3 0 2 0 27427 0
64446   4 0 2 0 27427 0
64447   1 10 2 0 13986 0
64447   2 10 2 0 12803 0
64447   3 10 2 0 12803 0
64447   4 10 2 0 12803 0
64448   1 0 2 0 27257 0
64448   2 0 2 0 25216 0
64448   3 0 2 0 25216 0
64448   4 0 2 0 25216 0
64449   1 10 2 0 26758 0
64449   2 10 2 0 24954 0
64449   3 10 2 0 24954 0
64449   4 10 2 0 24954 0
64450   1 0 2 0 14282 12415
64450   2 0 2 0 14857 12973
64450   3 0 2 0 14007 12211
64450   4 0 2 0 13224 11526
64455   1 0 2 0 7382 5846
64455   2 0 2 0 6636 5343
64455   3 0 2 0 6636 5343
64455   4 0 2 0 6636 5343
64461   1 0 2 0 19073 11101
64461   2 0 2 0 17181 10369
64461   3 0 2 0 17181 10369
64461   4 0 2 0 17181 10369
64462   1 ZZZ 0 0 10778 7001
64462   2 ZZZ 0 0 9765 6537
64462   3 ZZZ 0 0 9765 6537
64462   4 ZZZ 0 0 9765 6537
64463   1 0 2 0 20744 10702
64463   2 0 2 0 18651 10067
64463   3 0 2 0 18651 10067
64463   4 0 2 0 18651 10067
64479   1 0 2 0 44838 21041
64479   2 0 2 0 39655 19311
64479   3 0 2 0 39655 19311
64479   4 0 2 0 39655 19311
64480   1 ZZZ 0 0 40567 14578
64480   2 ZZZ 0 0 35596 13378
64480   3 ZZZ 0 0 35596 13378
64480   4 ZZZ 0 0 35596 13378
64483   1 0 2 0 41382 17882
64483   2 0 2 0 36605 16510
64483   3 0 2 0 36605 16510
64483   4 0 2 0 36605 16510
64484   1 ZZZ 0 0 38392 12627
64484   2 ZZZ 0 0 33597 11570
64484   3 ZZZ 0 0 33597 11570
64484   4 ZZZ 0 0 33597 11570
64486   1 0 2 0 16263 8346
64486   2 0 2 0 14559 7794
64486   3 0 2 0 14559 7794
64486   4 0 2 0 14559 7794
64487   1 0 2 0 19907 9574
64487   2 0 2 0 17787 8955
64487   3 0 2 0 17787 8955
64487   4 0 2 0 17787 8955
64488   1 0 2 0 19959 10337
64488   2 0 2 0 17903 9678
64488   3 0 2 0 17903 9678
64488   4 0 2 0 17903 9678
64489   1 0 2 0 27873 11521
64489   2 0 2 0 24772 10795
64489   3 0 2 0 24772 10795
64489   4 0 2 0 24772 10795
64490   1 0 2 0 26959 15790
64490   2 0 2 0 23762 14343
64490   3 0 2 0 23762 14343
64490   4 0 2 0 23762 14343
64491   1 ZZZ 0 0 13539 9039
64491   2 ZZZ 0 0 12073 8279
64491   3 ZZZ 0 0 12073 8279
64491   4 ZZZ 0 0 12073 8279
64492   1 ZZZ 0 0 13702 9202
64492   2 ZZZ 0 0 12211 8416
64492   3 ZZZ 0 0 12211 8416
64492   4 ZZZ 0 0 12211 8416
64493   1 0 2 0 24130 13392
64493   2 0 2 0 21216 12162
64493   3 0 2 0 21216 12162
64493   4 0 2 0 21216 12162
64494   1 ZZZ 0 0 12305 7695
64494   2 ZZZ 0 0 10952 7066
64494   3 ZZZ 0 0 10952 7066
64494   4 ZZZ 0 0 10952 7066
64495   1 ZZZ 0 0 12467 7859
64495   2 ZZZ 0 0 11088 7203
64495   3 ZZZ 0 0 11088 7203
64495   4 ZZZ 0 0 11088 7203
64505   1 0 2 0 15753 13567
64505   2 0 2 0 14166 12179
64505   3 0 2 0 14687 12714
64505   4 0 2 0 15471 13378
64508   1 0 2 0 18034 0
64508   2 0 2 0 17804 0
64508   3 0 2 0 16860 0
64508   4 0 2 0 16652 0
64510   1 0 2 0 21667 0
64510   2 0 2 0 20921 0
64510   3 0 2 0 20534 0
64510   4 0 2 0 20742 0
64517   1 0 2 0 33738 21206
64517   2 0 2 0 30160 19505
64517   3 0 2 0 30160 19505
64517   4 0 2 0 30160 19505
64520   1 0 2 0 18806 0
64520   2 0 2 0 18196 0
64520   3 0 2 0 21204 0
64520   4 0 2 0 21196 0
64530   1 0 2 0 24139 0
64530   2 0 2 0 26365 0
64530   3 0 2 0 22905 0
64530   4 0 2 0 22646 0
64550     0 0 0 0 0
64553     10 2 0 0 0
64555   1 10 2 0 61252 0
64555   2 10 2 0 58554 0
64555   3 10 2 0 63350 0
64555   4 10 2 0 20638 0
64561   1 10 2 0 150402 71178
64561   2 10 2 0 132724 65320
64561   3 10 2 0 132724 65320
64561   4 10 2 0 132724 65320
64566   1 0 2 0 18820 4306
64566   2 0 2 0 16841 4015
64566   3 0 2 0 16841 4015
64566   4 0 2 0 16841 4015
64568   1 90 2 0 94110 0
64568   2 90 2 0 85530 0
64568   3 90 2 0 85530 0
64568   4 90 2 0 85530 0
64569   1 90 2 0 96970 0
64569   2 90 2 0 86115 0
64569   3 90 2 0 86115 0
64569   4 90 2 0 86115 0
64570   1 90 2 0 86757 0
64570   2 90 2 0 76023 0
64570   3 90 2 0 76023 0
64570   4 90 2 0 76023 0
64575   1 90 2 0 67211 0
64575   2 90 2 0 66293 0
64575   3 90 2 0 62505 0
64575   4 90 2 0 61776 0
64580     90 2 0 0 0
64581   1 90 2 0 137321 0
64581   2 90 2 0 125974 0
64581   3 90 2 0 125974 0
64581   4 90 2 0 125974 0
64585   1 10 2 0 26338 0
64585   2 10 2 0 26048 0
64585   3 10 2 0 24857 0
64585   4 10 2 0 24576 0
64590   1 10 2 0 39957 0
64590   2 10 2 0 39321 0
64590   3 10 2 0 36677 0
64590   4 10 2 0 36252 0
64595   1 10 2 0 26374 0
64595   2 10 2 0 25969 0
64595   3 10 2 0 24323 0
64595   4 10 2 0 24046 0
64600   1 10 2 0 60480 0
64600   2 10 2 0 50238 0
64600   3 10 2 0 58231 0
64600   4 10 2 0 59266 0
64605   1 10 2 0 91642 0
64605   2 10 2 0 59634 0
64605   3 10 2 0 56748 0
64605   4 10 2 0 56166 0
64610   1 10 2 0 169730 0
64610   2 10 2 0 166187 0
64610   3 10 2 0 164882 0
64610   4 10 2 0 164295 0
64611   1 10 2 0 15049 13656
64611   2 10 2 0 13348 12118
64611   3 10 2 0 13348 12118
64611   4 10 2 0 13348 12118
64612   1 10 2 0 30624 0
64612   2 10 2 0 30217 0
64612   3 10 2 0 28517 0
64612   4 10 2 0 28179 0
64615   1 10 2 0 20335 18427
64615   2 10 2 0 17817 16170
64615   3 10 2 0 17817 16170
64615   4 10 2 0 17817 16170
64616   1 10 2 0 16953 14995
64616   2 10 2 0 15059 13378
64616   3 10 2 0 15059 13378
64616   4 10 2 0 15059 13378
64617   1 10 2 0 25703 15483
64617   2 10 2 0 22938 14169
64617   3 10 2 0 22938 14169
64617   4 10 2 0 22938 14169
64620   1 10 2 0 28064 0
64620   2 10 2 0 25556 0
64620   3 10 2 0 25974 0
64620   4 10 2 0 29928 0
64630   1 10 2 0 41674 0
64630   2 10 2 0 41030 0
64630   3 10 2 0 38382 0
64630   4 10 2 0 37963 0
64632   1 10 2 0 11701 9944
64632   2 10 2 0 10654 9174
64632   3 10 2 0 10654 9174
64632   4 10 2 0 10654 9174
64633   1 10 2 0 62524 32586
64633   2 10 2 0 55641 29831
64633   3 10 2 0 55641 29831
64633   4 10 2 0 55641 29831
64634   1 ZZZ 0 0 28635 9742
64634   2 ZZZ 0 0 25288 8999
64634   3 ZZZ 0 0 25288 8999
64634   4 ZZZ 0 0 25288 8999
64635   1 10 2 0 61430 31915
64635   2 10 2 0 54678 29230
64635   3 10 2 0 54678 29230
64635   4 10 2 0 54678 29230
64636   1 ZZZ 0 0 25750 8454
64636   2 ZZZ 0 0 22738 7826
64636   3 ZZZ 0 0 22738 7826
64636   4 ZZZ 0 0 22738 7826
64640   1 10 2 0 23440 20711
64640   2 10 2 0 23093 20366
64640   3 10 2 0 22399 19885
64640   4 10 2 0 22383 19836
64642   1 0 2 0 18971 14721
64642   2 0 2 0 16955 13309
64642   3 0 2 0 16955 13309
64642   4 0 2 0 16955 13309
64643   1 ZZZ 0 0 12482 9854
64643   2 ZZZ 0 0 11218 8962
64643   3 ZZZ 0 0 11218 8962
64643   4 ZZZ 0 0 11218 8962
64644   1 0 2 0 21636 16048
64644   2 0 2 0 19324 14527
64644   3 0 2 0 19324 14527
64644   4 0 2 0 19324 14527
64645   1 ZZZ 0 0 15275 11312
64645   2 ZZZ 0 0 13678 10275
64645   3 ZZZ 0 0 13678 10275
64645   4 ZZZ 0 0 13678 10275
64646   1 0 2 0 20400 15910
64646   2 0 2 0 18251 14396
64646   3 0 2 0 18251 14396
64646   4 0 2 0 18251 14396
64647   1 0 2 0 23606 18354
64647   2 0 2 0 21136 16626
64647   3 0 2 0 21136 16626
64647   4 0 2 0 21136 16626
64650   1 0 2 0 9869 6330
64650   2 0 2 0 8623 5731
64650   3 0 2 0 8623 5731
64650   4 0 2 0 8623 5731
64653   1 0 2 0 11365 8012
64653   2 0 2 0 9979 7241
64653   3 0 2 0 9979 7241
64653   4 0 2 0 9979 7241
64680   1 10 2 0 48804 0
64680   2 10 2 0 49866 0
64680   3 10 2 0 49347 0
64680   4 10 2 0 33959 0
64681   1 10 2 0 83917 38662
64681   2 10 2 0 73816 35317
64681   3 10 2 0 73816 35317
64681   4 10 2 0 73816 35317
64702   1 90 2 0 89251 0
64702   2 90 2 0 83884 0
64702   3 90 2 0 80753 0
64702   4 90 2 0 81395 0
64704   1 90 2 0 102274 0
64704   2 90 2 0 94844 0
64704   3 90 2 0 84977 0
64704   4 90 2 0 90276 0
64708   1 90 2 0 126376 0
64708   2 90 2 0 124122 0
64708   3 90 2 0 114806 0
64708   4 90 2 0 113400 0
64712   1 90 2 0 160247 0
64712   2 90 2 0 157877 0
64712   3 90 2 0 145221 0
64712   4 90 2 0 143454 0
64713   1 90 2 0 189206 0
64713   2 90 2 0 186065 0
64713   3 90 2 0 180607 0
64713   4 90 2 0 171057 0
64714   1 90 2 0 201533 0
64714   2 90 2 0 151212 0
64714   3 90 2 0 141019 0
64714   4 90 2 0 139456 0
64716   1 90 2 0 98575 0
64716   2 90 2 0 97128 0
64716   3 90 2 0 91167 0
64716   4 90 2 0 90088 0
64718   1 90 2 0 117764 0
64718   2 90 2 0 115710 0
64718   3 90 2 0 109153 0
64718   4 90 2 0 108786 0
64719   1 90 2 0 95800 0
64719   2 90 2 0 93979 0
64719   3 90 2 0 87583 0
64719   4 90 2 0 87410 0
64721   1 90 2 0 89123 0
64721   2 90 2 0 88264 0
64721   3 90 2 0 81739 0
64721   4 90 2 0 81466 0
64722   1 90 2 0 135551 0
64722   2 90 2 0 135708 0
64722   3 90 2 0 122824 0
64722   4 90 2 0 115850 0
64726   1 90 2 0 40554 0
64726   2 90 2 0 40217 0
64726   3 90 2 0 38819 0
64726   4 90 2 0 38427 0
64727   1 ZZZ 0 0 111319 0
64727   2 ZZZ 0 0 110887 0
64727   3 ZZZ 0 0 109117 0
64727   4 ZZZ 0 0 108836 0
64732   1 90 2 0 82457 0
64732   2 90 2 0 79621 0
64732   3 90 2 0 78329 0
64732   4 90 2 0 73152 0
64734   1 90 2 0 86774 0
64734   2 90 2 0 105553 0
64734   3 90 2 0 103194 0
64734   4 90 2 0 78825 0
64736   1 90 2 0 80348 0
64736   2 90 2 0 79255 0
64736   3 90 2 0 74720 0
64736   4 90 2 0 73791 0
64738   1 90 2 0 128410 0
64738   2 90 2 0 103908 0
64738   3 90 2 0 89544 0
64738   4 90 2 0 88457 0
64740   1 90 2 0 96593 0
64740   2 90 2 0 95181 0
64740   3 90 2 0 89346 0
64740   4 90 2 0 88262 0
64742   1 90 2 0 98009 0
64742   2 90 2 0 96758 0
64742   3 90 2 0 91592 0
64742   4 90 2 0 90479 0
64744   1 90 2 0 107008 0
64744   2 90 2 0 106055 0
64744   3 90 2 0 97090 0
64744   4 90 2 0 95916 0
64746   1 90 2 0 89393 0
64746   2 90 2 0 87986 0
64746   3 90 2 0 81640 0
64746   4 90 2 0 81253 0
64755   1 90 2 0 250156 0
64755   2 90 2 0 225011 0
64755   3 90 2 0 208879 0
64755   4 90 2 0 206492 0
64760   1 90 2 0 130998 0
64760   2 90 2 0 128549 0
64760   3 90 2 0 162628 0
64760   4 90 2 0 117062 0
64763   1 90 2 0 109302 0
64763   2 90 2 0 107591 0
64763   3 90 2 0 100519 0
64763   4 90 2 0 99373 0
64766   1 90 2 0 142173 0
64766   2 90 2 0 139914 0
64766   3 90 2 0 130607 0
64766   4 90 2 0 129091 0