2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

27752-28264

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
27752   1 90 2 0 97272 0
27752   2 90 2 0 95699 0
27752   3 90 2 0 89219 0
27752   4 90 2 0 88146 0
27756   1 90 2 0 150885 0
27756   2 90 2 0 174981 0
27756   3 90 2 0 160370 0
27756   4 90 2 0 159655 0
27758   1 90 2 0 222795 0
27758   2 90 2 0 216589 0
27758   3 90 2 0 198309 0
27758   4 90 2 0 198208 0
27759   1 90 2 0 232249 0
27759   2 90 2 0 225982 0
27759   3 90 2 0 207455 0
27759   4 90 2 0 207257 0
27760   1 90 2 0 55032 0
27760   2 90 2 0 54500 0
27760   3 90 2 0 51760 0
27760   4 90 2 0 49716 0
27762   1 90 2 0 83846 0
27762   2 90 2 0 77618 0
27762   3 90 2 0 70046 0
27762   4 90 2 0 69234 0
27766   1 90 2 0 147213 0
27766   2 90 2 0 144802 0
27766   3 90 2 0 134843 0
27766   4 90 2 0 135125 0
27767   1 90 2 0 36459 36641
27767   2 90 2 0 31640 31787
27767   3 90 2 0 31640 31787
27767   4 90 2 0 31640 31787
27768   1 90 2 0 56760 0
27768   2 90 2 0 49571 0
27768   3 90 2 0 49571 0
27768   4 90 2 0 49571 0
27769   1 90 2 0 97346 0
27769   2 90 2 0 85939 0
27769   3 90 2 0 85939 0
27769   4 90 2 0 85939 0
27780   1 90 2 0 42770 0
27780   2 90 2 0 45280 0
27780   3 90 2 0 43369 0
27780   4 90 2 0 45202 0
27781   1 90 2 0 69828 0
27781   2 90 2 0 76061 0
27781   3 90 2 0 76423 0
27781   4 90 2 0 76102 0
27784   1 90 2 0 113095 0
27784   2 90 2 0 111357 0
27784   3 90 2 0 104158 0
27784   4 90 2 0 102925 0
27786   1 90 2 0 48706 0
27786   2 90 2 0 47950 0
27786   3 90 2 0 44815 0
27786   4 90 2 0 44283 0
27788   1 90 2 0 70205 0
27788   2 90 2 0 69170 0
27788   3 90 2 0 64970 0
27788   4 90 2 0 65832 0
27792   1 90 2 0 137104 0
27792   2 90 2 0 134861 0
27792   3 90 2 0 128299 0
27792   4 90 2 0 128122 0
27808   1 90 2 0 51794 0
27808   2 90 2 0 51387 0
27808   3 90 2 0 51974 0
27808   4 90 2 0 51877 0
27810   1 90 2 0 114818 0
27810   2 90 2 0 110907 0
27810   3 90 2 0 85981 0
27810   4 90 2 0 98542 0
27814   1 90 2 0 188841 0
27814   2 90 2 0 185766 0
27814   3 90 2 0 173049 0
27814   4 90 2 0 170974 0
27816   1 90 2 0 60133 0
27816   2 90 2 0 66838 0
27816   3 90 2 0 64217 0
27816   4 90 2 0 64734 0
27818   1 90 2 0 119860 0
27818   2 90 2 0 125685 0
27818   3 90 2 0 101751 0
27818   4 90 2 0 109938 0
27822   1 90 2 0 187327 0
27822   2 90 2 0 183967 0
27822   3 90 2 0 170089 0
27822   4 90 2 0 168006 0
27823   1 90 2 0 226903 0
27823   2 90 2 0 222283 0
27823   3 90 2 0 207141 0
27823   4 90 2 0 204620 0
27824   1 90 2 0 60133 0
27824   2 90 2 0 66838 0
27824   3 90 2 0 64217 0
27824   4 90 2 0 64734 0
27825   1 90 2 0 119860 0
27825   2 90 2 0 125685 0
27825   3 90 2 0 101751 0
27825   4 90 2 0 109938 0
27826   1 90 2 0 177199 0
27826   2 90 2 0 173917 0
27826   3 90 2 0 160339 0
27826   4 90 2 0 158361 0
27827   1 90 2 0 207156 0
27827   2 90 2 0 203634 0
27827   3 90 2 0 189061 0
27827   4 90 2 0 186754 0
27828   1 90 2 0 239036 0
27828   2 90 2 0 224809 0
27828   3 90 2 0 218916 0
27828   4 90 2 0 216279 0
27829   1 90 2 0 123814 0
27829   2 90 2 0 150279 0
27829   3 90 2 0 111689 0
27829   4 90 2 0 110304 0
27830   1 90 2 0 63171 0
27830   2 90 2 0 61193 0
27830   3 90 2 0 58221 0
27830   4 90 2 0 57521 0
27831   1 90 2 0 77463 0
27831   2 90 2 0 76264 0
27831   3 90 2 0 71307 0
27831   4 90 2 0 70455 0
27832   1 90 2 0 110171 0
27832   2 90 2 0 108430 0
27832   3 90 2 0 101198 0
27832   4 90 2 0 107252 0
27840   1 90 2 0 54650 0
27840   2 90 2 0 54039 0
27840   3 90 2 0 51525 0
27840   4 90 2 0 50956 0
27842   1 90 2 0 71461 0
27842   2 90 2 0 67243 0
27842   3 90 2 0 59933 0
27842   4 90 2 0 63885 0
27846   1 90 2 0 166989 0
27846   2 90 2 0 170299 0
27846   3 90 2 0 153286 0
27846   4 90 2 0 151459 0
27848   1 90 2 0 178096 0
27848   2 90 2 0 173515 0
27848   3 90 2 0 154257 0
27848   4 90 2 0 160641 0
27860   1 10 2 0 42072 0
27860   2 10 2 0 41873 0
27860   3 10 2 0 31703 0
27860   4 10 2 0 31345 0
27870   1 90 2 0 237550 0
27870   2 90 2 0 235849 0
27870   3 90 2 0 227815 0
27870   4 90 2 0 227730 0
27871   1 90 2 0 230508 0
27871   2 90 2 0 229500 0
27871   3 90 2 0 141606 0
27871   4 90 2 0 139923 0
27880   1 90 2 0 181894 0
27880   2 90 2 0 178957 0
27880   3 90 2 0 166848 0
27880   4 90 2 0 164927 0
27881   1 90 2 0 207860 0
27881   2 90 2 0 201798 0
27881   3 90 2 0 190084 0
27881   4 90 2 0 187815 0
27882   1 90 2 0 159990 0
27882   2 90 2 0 158640 0
27882   3 90 2 0 155752 0
27882   4 90 2 0 152385 0
27884   1 90 2 0 91112 0
27884   2 90 2 0 90092 0
27884   3 90 2 0 86504 0
27884   4 90 2 0 86692 0
27886   1 90 2 0 161478 0
27886   2 90 2 0 152241 0
27886   3 90 2 0 152718 0
27886   4 90 2 0 154670 0
27888   1 90 2 0 175344 0
27888   2 90 2 0 172337 0
27888   3 90 2 0 167234 0
27888   4 90 2 0 157979 0
27889   1 90 2 0 166029 0
27889   2 90 2 0 163222 0
27889   3 90 2 0 151639 0
27889   4 90 2 0 149852 0
27892   1 90 2 0 100989 0
27892   2 90 2 0 99475 0
27892   3 90 2 0 94916 0
27892   4 90 2 0 96318 0
27893   1 90 2 0 100979 0
27893   2 90 2 0 94100 0
27893   3 90 2 0 94238 0
27893   4 90 2 0 95735 0
27894   1 90 2 0 108805 0
27894   2 90 2 0 107263 0
27894   3 90 2 0 100924 0
27894   4 90 2 0 99810 0
27899     YYY 2 0 0 0
28001   1 10 2 0 24837 22848
28001   2 10 2 0 19794 18218
28001   3 10 2 0 22273 20519
28001   4 10 2 0 22805 21066
28002   1 10 2 0 41136 0
28002   2 10 2 0 40535 0
28002   3 10 2 0 38548 0
28002   4 10 2 0 37332 0
28003   1 90 2 0 82475 0
28003   2 90 2 0 78147 0
28003   3 90 2 0 78062 0
28003   4 90 2 0 78043 0
28005   1 90 2 0 107258 0
28005   2 90 2 0 105859 0
28005   3 90 2 0 100096 0
28005   4 90 2 0 98974 0
28008   1 90 2 0 70324 0
28008   2 90 2 0 64561 0
28008   3 90 2 0 66379 0
28008   4 90 2 0 66065 0
28010   1 90 2 0 47099 35062
28010   2 90 2 0 45561 33874
28010   3 90 2 0 44430 33092
28010   4 90 2 0 54878 40849
28011   1 90 2 0 51129 0
28011   2 90 2 0 50565 0
28011   3 90 2 0 48225 0
28011   4 90 2 0 47693 0
28020   1 90 2 0 84698 0
28020   2 90 2 0 83455 0
28020   3 90 2 0 78315 0
28020   4 90 2 0 77365 0
28022   1 90 2 0 60950 0
28022   2 90 2 0 63660 0
28022   3 90 2 0 60336 0
28022   4 90 2 0 61412 0
28024   1 90 2 0 58214 0
28024   2 90 2 0 57521 0
28024   3 90 2 0 54680 0
28024   4 90 2 0 53697 0
28035   1 90 2 0 105449 0
28035   2 90 2 0 111854 0
28035   3 90 2 0 108794 0
28035   4 90 2 0 110680 0
28039   1 90 2 0 68456 48662
28039   2 90 2 0 60830 44140
28039   3 90 2 0 60830 44140
28039   4 90 2 0 60830 44140
28041   1 90 2 0 64064 0
28041   2 90 2 0 58083 0
28041   3 90 2 0 58083 0
28041   4 90 2 0 58083 0
28043   1 90 2 0 45231 0
28043   2 90 2 0 41294 0
28043   3 90 2 0 43289 0
28043   4 90 2 0 42140 0
28045   1 90 2 0 61814 0
28045   2 90 2 0 60837 0
28045   3 90 2 0 57770 0
28045   4 90 2 0 57317 0
28046   1 90 2 0 135078 0
28046   2 90 2 0 123962 0
28046   3 90 2 0 125914 0
28046   4 90 2 0 124493 0
28047   1 90 2 0 133507 0
28047   2 90 2 0 123005 0
28047   3 90 2 0 123005 0
28047   4 90 2 0 123005 0
28050   1 90 2 0 73102 0
28050   2 90 2 0 71988 0
28050   3 90 2 0 67372 0
28050   4 90 2 0 66558 0
28052   1 90 2 0 69045 0
28052   2 90 2 0 68943 0
28052   3 90 2 0 63969 0
28052   4 90 2 0 63176 0
28054   1 90 2 0 49689 0
28054   2 90 2 0 49029 0
28054   3 90 2 0 46295 0
28054   4 90 2 0 45751 0
28055   1 90 2 0 57134 0
28055   2 90 2 0 50249 0
28055   3 90 2 0 50249 0
28055   4 90 2 0 50249 0
28060   1 90 2 0 85400 0
28060   2 90 2 0 84190 0
28060   3 90 2 0 79180 0
28060   4 90 2 0 78240 0
28062   1 90 2 0 106694 0
28062   2 90 2 0 115960 0
28062   3 90 2 0 113911 0
28062   4 90 2 0 112498 0
28070   1 90 2 0 84174 0
28070   2 90 2 0 88223 0
28070   3 90 2 0 78126 0
28070   4 90 2 0 77169 0
28072   1 90 2 0 82037 0
28072   2 90 2 0 70775 0
28072   3 90 2 0 69681 0
28072   4 90 2 0 68807 0
28080   1 90 2 0 69807 0
28080   2 90 2 0 72895 0
28080   3 90 2 0 62009 0
28080   4 90 2 0 61231 0
28086   1 90 2 0 70620 0
28086   2 90 2 0 81717 0
28086   3 90 2 0 65495 0
28086   4 90 2 0 64737 0
28088   1 90 2 0 66370 0
28088   2 90 2 0 73916 0
28088   3 90 2 0 61514 0
28088   4 90 2 0 60758 0
28090   1 90 2 0 65297 0
28090   2 90 2 0 64487 0
28090   3 90 2 0 61135 0
28090   4 90 2 0 60416 0
28092   1 90 2 0 49890 0
28092   2 90 2 0 49266 0
28092   3 90 2 0 46686 0
28092   4 90 2 0 46153 0
28100   1 90 2 0 91471 0
28100   2 90 2 0 90181 0
28100   3 90 2 0 84831 0
28100   4 90 2 0 83816 0
28102   1 90 2 0 130748 0
28102   2 90 2 0 128842 0
28102   3 90 2 0 120963 0
28102   4 90 2 0 119500 0
28103   1 90 2 0 108034 0
28103   2 90 2 0 99299 0
28103   3 90 2 0 100006 0
28103   4 90 2 0 98799 0
28104   1 90 2 0 84132 0
28104   2 90 2 0 82962 0
28104   3 90 2 0 78085 0
28104   4 90 2 0 77146 0
28106   1 90 2 0 121612 0
28106   2 90 2 0 119839 0
28106   3 90 2 0 112492 0
28106   4 90 2 0 111128 0
28107   1 90 2 0 91031 0
28107   2 90 2 0 89795 0
28107   3 90 2 0 84658 0
28107   4 90 2 0 83622 0
28108   1 90 2 0 68521 52230
28108   2 90 2 0 70401 53527
28108   3 90 2 0 69114 52550
28108   4 90 2 0 68940 52573
28110   1 90 2 0 68474 0
28110   2 90 2 0 65815 0
28110   3 90 2 0 63863 0
28110   4 90 2 0 64322 0
28111   1 90 2 0 101296 0
28111   2 90 2 0 98639 0
28111   3 90 2 0 94034 0
28111   4 90 2 0 90591 0
28112   1 90 2 0 92879 0
28112   2 90 2 0 89029 0
28112   3 90 2 0 86410 0
28112   4 90 2 0 84360 0
28113   1 90 2 0 90206 0
28113   2 90 2 0 90277 0
28113   3 90 2 0 89061 0
28113   4 90 2 0 75640 0
28114   1 90 2 0 169826 0
28114   2 90 2 0 169010 0
28114   3 90 2 0 155915 0
28114   4 90 2 0 161540 0
28116   1 90 2 0 105990 0
28116   2 90 2 0 104557 0
28116   3 90 2 0 98582 0
28116   4 90 2 0 97385 0
28118   1 90 2 0 103880 0
28118   2 90 2 0 102363 0
28118   3 90 2 0 96077 0
28118   4 90 2 0 101349 0
28119   1 90 2 0 96624 0
28119   2 90 2 0 95236 0
28119   3 90 2 0 92974 0
28119   4 90 2 0 88397 0
28120   1 90 2 0 92040 0
28120   2 90 2 0 90630 0
28120   3 90 2 0 84762 0
28120   4 90 2 0 83729 0
28122   1 90 2 0 100925 0
28122   2 90 2 0 99598 0
28122   3 90 2 0 97420 0
28122   4 90 2 0 93024 0
28124   1 90 2 0 76695 59293
28124   2 90 2 0 75683 58505
28124   3 90 2 0 71500 55281
28124   4 90 2 0 70624 54674
28126   1 90 2 0 74473 55898
28126   2 90 2 0 69073 51789
28126   3 90 2 0 67723 50615
28126   4 90 2 0 66012 49339
28130   1 90 2 0 132885 0
28130   2 90 2 0 130939 0
28130   3 90 2 0 122851 0
28130   4 90 2 0 121365 0
28140   1 90 2 0 104293 0
28140   2 90 2 0 102530 0
28140   3 90 2 0 96901 0
28140   4 90 2 0 95755 0
28150   1 90 2 0 67723 0
28150   2 90 2 0 64212 0
28150   3 90 2 0 61223 0
28150   4 90 2 0 59758 0
28153   1 90 2 0 73917 55249
28153   2 90 2 0 67630 50641
28153   3 90 2 0 62285 46576
28153   4 90 2 0 67693 50647
28160   1 90 2 0 70138 52683
28160   2 90 2 0 69155 51928
28160   3 90 2 0 65080 48818
28160   4 90 2 0 64383 48362
28171   1 90 2 0 154978 0
28171   2 90 2 0 152839 0
28171   3 90 2 0 143974 0
28171   4 90 2 0 142231 0
28173   1 90 2 0 127332 0
28173   2 90 2 0 125603 0
28173   3 90 2 0 118476 0
28173   4 90 2 0 117097 0
28175   1 90 2 0 100348 0
28175   2 90 2 0 98940 0
28175   3 90 2 0 93102 0
28175   4 90 2 0 91959 0
28190   1 10 2 0 17546 15751
28190   2 10 2 0 17959 16092
28190   3 10 2 0 16956 15223
28190   4 10 2 0 16730 15074
28192   1 90 2 0 54511 0
28192   2 90 2 0 52842 0
28192   3 90 2 0 52247 0
28192   4 90 2 0 52232 0
28193   1 90 2 0 70024 0
28193   2 90 2 0 69219 0
28193   3 90 2 0 65892 0
28193   4 90 2 0 65163 0
28200   1 90 2 0 87025 0
28200   2 90 2 0 87734 0
28200   3 90 2 0 80614 0
28200   4 90 2 0 83606 0
28202   1 90 2 0 113155 0
28202   2 90 2 0 111484 0
28202   3 90 2 0 104567 0
28202   4 90 2 0 103315 0
28208   1 90 2 0 69510 0
28208   2 90 2 0 78027 0
28208   3 90 2 0 69335 0
28208   4 90 2 0 76097 0
28210   1 90 2 0 105544 0
28210   2 90 2 0 104070 0
28210   3 90 2 0 97978 0
28210   4 90 2 0 96786 0
28220   1 90 2 0 74368 0
28220   2 90 2 0 70319 0
28220   3 90 2 0 69066 0
28220   4 90 2 0 68224 0
28222   1 90 2 0 107681 0
28222   2 90 2 0 106125 0
28222   3 90 2 0 81376 0
28222   4 90 2 0 98409 0
28225   1 90 2 0 52232 0
28225   2 90 2 0 51575 0
28225   3 90 2 0 45999 0
28225   4 90 2 0 48269 0
28226   1 90 2 0 69882 0
28226   2 90 2 0 63091 0
28226   3 90 2 0 60207 0
28226   4 90 2 0 64226 0
28230   1 90 2 0 52371 42882
28230   2 90 2 0 52455 43110
28230   3 90 2 0 51376 42208
28230   4 90 2 0 41906 34561
28232   1 90 2 0 43087 36311
28232   2 90 2 0 42610 35920
28232   3 90 2 0 40647 34332
28232   4 90 2 0 40191 33978
28234   1 90 2 0 39322 33296
28234   2 90 2 0 39814 33673
28234   3 90 2 0 37564 31866
28234   4 90 2 0 36567 31038
28238   1 90 2 0 136015 0
28238   2 90 2 0 131734 0
28238   3 90 2 0 123679 0
28238   4 90 2 0 122167 0
28240   1 90 2 0 55827 0
28240   2 90 2 0 51387 0
28240   3 90 2 0 50108 0
28240   4 90 2 0 51899 0
28250   1 90 2 0 92128 0
28250   2 90 2 0 90889 0
28250   3 90 2 0 86967 0
28250   4 90 2 0 84745 0
28260   1 90 2 0 107181 0
28260   2 90 2 0 100432 0
28260   3 90 2 0 96556 0
28260   4 90 2 0 99314 0
28261   1 90 2 0 133066 0
28261   2 90 2 0 131433 0
28261   3 90 2 0 124670 0
28261   4 90 2 0 123213 0
28262   1 90 2 0 222604 0
28262   2 90 2 0 219357 0
28262   3 90 2 0 195550 0
28262   4 90 2 0 203372 0
28264   1 90 2 0 178939 0
28264   2 90 2 0 176318 0
28264   3 90 2 0 165470 0
28264   4 90 2 0 163457 0