2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

25922-26565

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
Implied Decimal 2 (in dollars)
25922   1 90 2 0 119032 0
25922   2 90 2 0 117133 0
25922   3 90 2 0 109289 0
25922   4 90 2 0 108022 0
25924   1 90 2 0 145778 0
25924   2 90 2 0 143436 0
25924   3 90 2 0 133750 0
25924   4 90 2 0 132152 0
25927   1 90 2 0 144375 0
25927   2 90 2 0 136683 0
25927   3 90 2 0 138283 0
25927   4 90 2 0 126022 0
25929   1 90 2 0 112827 0
25929   2 90 2 0 99312 0
25929   3 90 2 0 103785 0
25929   4 90 2 0 102621 0
25931   1 90 2 0 112229 0
25931   2 90 2 0 135257 0
25931   3 90 2 0 103524 0
25931   4 90 2 0 102370 0
25999     YYY 2 0 0 0
26010   1 10 2 0 14356 12650
26010   2 10 2 0 14279 12600
26010   3 10 2 0 13737 12176
26010   4 10 2 0 12787 11297
26011   1 10 2 0 31232 0
26011   2 10 2 0 28257 0
26011   3 10 2 0 25992 0
26011   4 10 2 0 26792 0
26020   1 90 2 0 72652 0
26020   2 90 2 0 70433 0
26020   3 90 2 0 65196 0
26020   4 90 2 0 66611 0
26025   1 90 2 0 84581 0
26025   2 90 2 0 82619 0
26025   3 90 2 0 78213 0
26025   4 90 2 0 76379 0
26030   1 90 2 0 106474 0
26030   2 90 2 0 104668 0
26030   3 90 2 0 97213 0
26030   4 90 2 0 98507 0
26034   1 90 2 0 97046 0
26034   2 90 2 0 95869 0
26034   3 90 2 0 94028 0
26034   4 90 2 0 93612 0
26035   1 90 2 0 125769 0
26035   2 90 2 0 120990 0
26035   3 90 2 0 111387 0
26035   4 90 2 0 115314 0
26037   1 90 2 0 123936 0
26037   2 90 2 0 121929 0
26037   3 90 2 0 113646 0
26037   4 90 2 0 112301 0
26040   1 90 2 0 70851 0
26040   2 90 2 0 69294 0
26040   3 90 2 0 68819 0
26040   4 90 2 0 69395 0
26045   1 90 2 0 95927 0
26045   2 90 2 0 116483 0
26045   3 90 2 0 116629 0
26045   4 90 2 0 116344 0
26055   1 90 2 0 68153 0
26055   2 90 2 0 67020 0
26055   3 90 2 0 61928 0
26055   4 90 2 0 65186 0
26060   1 90 2 0 34642 0
26060   2 90 2 0 30747 0
26060   3 90 2 0 30529 0
26060   4 90 2 0 32167 0
26070   1 90 2 0 66051 0
26070   2 90 2 0 65406 0
26070   3 90 2 0 61377 0
26070   4 90 2 0 64296 0
26075   1 90 2 0 55654 0
26075   2 90 2 0 62111 0
26075   3 90 2 0 50868 0
26075   4 90 2 0 50426 0
26080   1 90 2 0 65144 0
26080   2 90 2 0 67322 0
26080   3 90 2 0 66997 0
26080   4 90 2 0 65479 0
26100   1 90 2 0 61116 0
26100   2 90 2 0 60188 0
26100   3 90 2 0 61293 0
26100   4 90 2 0 64995 0
26105   1 90 2 0 74306 0
26105   2 90 2 0 73043 0
26105   3 90 2 0 67835 0
26105   4 90 2 0 67008 0
26110   1 90 2 0 60081 0
26110   2 90 2 0 63164 0
26110   3 90 2 0 58686 0
26110   4 90 2 0 59480 0
26111   1 90 2 0 59900 0
26111   2 90 2 0 53195 0
26111   3 90 2 0 53195 0
26111   4 90 2 0 53195 0
26113   1 90 2 0 78761 0
26113   2 90 2 0 69974 0
26113   3 90 2 0 69974 0
26113   4 90 2 0 69974 0
26115   1 90 2 0 50902 0
26115   2 90 2 0 50332 0
26115   3 90 2 0 47542 0
26115   4 90 2 0 46584 0
26116   1 90 2 0 64926 0
26116   2 90 2 0 76063 0
26116   3 90 2 0 63573 0
26116   4 90 2 0 60262 0
26117   1 90 2 0 99672 0
26117   2 90 2 0 99302 0
26117   3 90 2 0 115124 0
26117   4 90 2 0 113830 0
26118   1 90 2 0 154984 0
26118   2 90 2 0 137785 0
26118   3 90 2 0 137785 0
26118   4 90 2 0 137785 0
26121   1 90 2 0 190118 0
26121   2 90 2 0 184302 0
26121   3 90 2 0 156057 0
26121   4 90 2 0 175277 0
26123   1 90 2 0 172378 0
26123   2 90 2 0 167107 0
26123   3 90 2 0 157536 0
26123   4 90 2 0 159410 0
26125   1 ZZZ 0 0 137049 0
26125   2 ZZZ 0 0 132319 0
26125   3 ZZZ 0 0 125071 0
26125   4 ZZZ 0 0 127175 0
26130   1 90 2 0 96988 0
26130   2 90 2 0 95384 0
26130   3 90 2 0 88754 0
26130   4 90 2 0 87697 0
26135   1 90 2 0 108107 0
26135   2 90 2 0 106481 0
26135   3 90 2 0 99763 0
26135   4 90 2 0 98615 0
26140   1 90 2 0 96750 0
26140   2 90 2 0 95273 0
26140   3 90 2 0 89197 0
26140   4 90 2 0 88161 0
26145   1 90 2 0 92342 0
26145   2 90 2 0 91132 0
26145   3 90 2 0 86623 0
26145   4 90 2 0 86352 0
26160   1 90 2 0 62709 0
26160   2 90 2 0 55310 0
26160   3 90 2 0 53157 0
26160   4 90 2 0 49517 0
26170   1 90 2 0 68764 0
26170   2 90 2 0 67810 0
26170   3 90 2 0 63880 0
26170   4 90 2 0 63160 0
26180   1 90 2 0 85446 0
26180   2 90 2 0 85959 0
26180   3 90 2 0 78526 0
26180   4 90 2 0 77616 0
26185   1 90 2 0 85015 0
26185   2 90 2 0 77521 0
26185   3 90 2 0 75436 0
26185   4 90 2 0 75436 0
26200   1 90 2 0 91681 0
26200   2 90 2 0 90259 0
26200   3 90 2 0 84376 0
26200   4 90 2 0 83387 0
26205   1 90 2 0 128701 0
26205   2 90 2 0 126687 0
26205   3 90 2 0 118347 0
26205   4 90 2 0 116954 0
26210   1 90 2 0 83380 0
26210   2 90 2 0 82104 0
26210   3 90 2 0 76851 0
26210   4 90 2 0 78010 0
26215   1 90 2 0 116752 0
26215   2 90 2 0 114937 0
26215   3 90 2 0 107419 0
26215   4 90 2 0 106168 0
26230   1 90 2 0 98611 0
26230   2 90 2 0 101522 0
26230   3 90 2 0 88266 0
26230   4 90 2 0 87246 0
26235   1 90 2 0 106864 0
26235   2 90 2 0 102546 0
26235   3 90 2 0 103679 0
26235   4 90 2 0 85516 0
26236   1 90 2 0 108400 0
26236   2 90 2 0 100258 0
26236   3 90 2 0 100466 0
26236   4 90 2 0 105270 0
26250   1 90 2 0 155267 0
26250   2 90 2 0 124024 0
26250   3 90 2 0 115715 0
26250   4 90 2 0 114372 0
26260   1 90 2 0 130445 0
26260   2 90 2 0 116195 0
26260   3 90 2 0 115345 0
26260   4 90 2 0 107224 0
26262   1 90 2 0 112292 0
26262   2 90 2 0 128542 0
26262   3 90 2 0 88107 0
26262   4 90 2 0 87070 0
26320   1 90 2 0 69008 0
26320   2 90 2 0 75775 0
26320   3 90 2 0 63330 0
26320   4 90 2 0 64291 0
26340   1 90 2 0 50414 0
26340   2 90 2 0 43906 0
26340   3 90 2 0 43906 0
26340   4 90 2 0 43906 0
26341   1 10 2 0 13800 10462
26341   2 10 2 0 12234 9357
26341   3 10 2 0 12234 9357
26341   4 10 2 0 12234 9357
26350   1 90 2 0 134203 0
26350   2 90 2 0 115100 0
26350   3 90 2 0 116424 0
26350   4 90 2 0 110480 0
26352   1 90 2 0 162531 0
26352   2 90 2 0 160562 0
26352   3 90 2 0 120642 0
26352   4 90 2 0 119215 0
26356   1 90 2 0 138671 0
26356   2 90 2 0 134372 0
26356   3 90 2 0 124909 0
26356   4 90 2 0 123416 0
26357   1 90 2 0 140040 0
26357   2 90 2 0 137807 0
26357   3 90 2 0 132639 0
26357   4 90 2 0 142529 0
26358   1 90 2 0 152522 0
26358   2 90 2 0 150099 0
26358   3 90 2 0 140118 0
26358   4 90 2 0 138472 0
26370   1 90 2 0 141021 0
26370   2 90 2 0 131801 0
26370   3 90 2 0 117195 0
26370   4 90 2 0 137773 0
26372   1 90 2 0 146041 0
26372   2 90 2 0 163652 0
26372   3 90 2 0 138623 0
26372   4 90 2 0 126217 0
26373   1 90 2 0 137256 0
26373   2 90 2 0 135095 0
26373   3 90 2 0 126159 0
26373   4 90 2 0 124669 0
26390   1 90 2 0 157032 0
26390   2 90 2 0 164729 0
26390   3 90 2 0 144479 0
26390   4 90 2 0 156180 0
26392   1 90 2 0 181689 0
26392   2 90 2 0 176796 0
26392   3 90 2 0 158473 0
26392   4 90 2 0 167695 0
26410   1 90 2 0 84685 0
26410   2 90 2 0 84239 0
26410   3 90 2 0 75232 0
26410   4 90 2 0 80203 0
26412   1 90 2 0 113458 0
26412   2 90 2 0 122564 0
26412   3 90 2 0 103941 0
26412   4 90 2 0 102694 0
26415   1 90 2 0 136906 0
26415   2 90 2 0 153406 0
26415   3 90 2 0 145364 0
26415   4 90 2 0 150879 0
26416   1 90 2 0 168086 0
26416   2 90 2 0 165371 0
26416   3 90 2 0 154163 0
26416   4 90 2 0 152327 0
26418   1 90 2 0 84866 0
26418   2 90 2 0 84233 0
26418   3 90 2 0 73437 0
26418   4 90 2 0 82078 0
26420   1 90 2 0 114337 0
26420   2 90 2 0 112509 0
26420   3 90 2 0 104944 0
26420   4 90 2 0 103702 0
26426   1 90 2 0 133169 0
26426   2 90 2 0 130208 0
26426   3 90 2 0 121208 0
26426   4 90 2 0 105404 0
26428   1 90 2 0 117858 0
26428   2 90 2 0 115980 0
26428   3 90 2 0 108251 0
26428   4 90 2 0 106994 0
26432   1 90 2 0 72055 0
26432   2 90 2 0 84533 0
26432   3 90 2 0 84517 0
26432   4 90 2 0 81853 0
26433   1 90 2 0 94249 0
26433   2 90 2 0 94002 0
26433   3 90 2 0 89307 0
26433   4 90 2 0 87099 0
26434   1 90 2 0 101838 0
26434   2 90 2 0 118188 0
26434   3 90 2 0 93562 0
26434   4 90 2 0 92472 0
26437   1 90 2 0 114646 0
26437   2 90 2 0 101383 0
26437   3 90 2 0 82974 0
26437   4 90 2 0 82017 0
26440   1 90 2 0 80228 0
26440   2 90 2 0 80214 0
26440   3 90 2 0 76475 0
26440   4 90 2 0 77829 0
26442   1 90 2 0 87841 0
26442   2 90 2 0 91931 0
26442   3 90 2 0 93048 0
26442   4 90 2 0 80663 0
26445   1 90 2 0 69797 0
26445   2 90 2 0 65187 0
26445   3 90 2 0 64312 0
26445   4 90 2 0 63564 0
26449   1 90 2 0 113575 0
26449   2 90 2 0 111759 0
26449   3 90 2 0 104246 0
26449   4 90 2 0 103019 0
26450   1 90 2 0 53892 0
26450   2 90 2 0 56252 0
26450   3 90 2 0 50010 0
26450   4 90 2 0 49439 0
26455   1 90 2 0 49914 0
26455   2 90 2 0 42102 0
26455   3 90 2 0 46404 0
26455   4 90 2 0 45888 0
26460   1 90 2 0 79219 0
26460   2 90 2 0 71227 0
26460   3 90 2 0 64539 0
26460   4 90 2 0 42894 0
26471   1 90 2 0 90787 0
26471   2 90 2 0 96614 0
26471   3 90 2 0 83836 0
26471   4 90 2 0 82862 0
26474   1 90 2 0 92234 0
26474   2 90 2 0 90773 0
26474   3 90 2 0 84746 0
26474   4 90 2 0 83738 0
26476   1 90 2 0 70225 0
26476   2 90 2 0 69416 0
26476   3 90 2 0 66054 0
26476   4 90 2 0 65291 0
26477   1 90 2 0 85282 0
26477   2 90 2 0 94473 0
26477   3 90 2 0 78287 0
26477   4 90 2 0 77383 0
26478   1 90 2 0 93270 0
26478   2 90 2 0 91849 0
26478   3 90 2 0 85980 0
26478   4 90 2 0 84980 0
26479   1 90 2 0 102926 0
26479   2 90 2 0 101276 0
26479   3 90 2 0 94427 0
26479   4 90 2 0 93312 0
26480   1 90 2 0 132085 0
26480   2 90 2 0 126613 0
26480   3 90 2 0 117719 0
26480   4 90 2 0 112479 0
26483   1 90 2 0 156662 0
26483   2 90 2 0 154035 0
26483   3 90 2 0 143167 0
26483   4 90 2 0 141441 0
26485   1 90 2 0 150464 0
26485   2 90 2 0 141389 0
26485   3 90 2 0 123213 0
26485   4 90 2 0 118451 0
26489   1 90 2 0 111586 0
26489   2 90 2 0 98908 0
26489   3 90 2 0 95834 0
26489   4 90 2 0 103811 0
26490   1 90 2 0 150144 0
26490   2 90 2 0 147707 0
26490   3 90 2 0 137626 0
26490   4 90 2 0 135986 0
26492   1 90 2 0 167235 0
26492   2 90 2 0 164705 0
26492   3 90 2 0 154203 0
26492   4 90 2 0 152348 0
26494   1 90 2 0 145574 0
26494   2 90 2 0 143234 0
26494   3 90 2 0 133577 0
26494   4 90 2 0 131999 0
26496   1 90 2 0 171295 0
26496   2 90 2 0 168457 0
26496   3 90 2 0 156733 0
26496   4 90 2 0 154879 0
26497   1 90 2 0 163183 0
26497   2 90 2 0 152360 0
26497   3 90 2 0 149738 0
26497   4 90 2 0 147980 0
26498   1 90 2 0 240664 0
26498   2 90 2 0 236802 0
26498   3 90 2 0 220873 0
26498   4 90 2 0 202814 0
26499   1 90 2 0 154196 0
26499   2 90 2 0 151758 0
26499   3 90 2 0 141704 0
26499   4 90 2 0 140022 0
26500   1 90 2 0 74371 0
26500   2 90 2 0 84064 0
26500   3 90 2 0 79014 0
26500   4 90 2 0 69024 0
26502   1 90 2 0 113872 0
26502   2 90 2 0 112077 0
26502   3 90 2 0 104666 0
26502   4 90 2 0 103461 0
26508   1 90 2 0 91933 0
26508   2 90 2 0 90529 0
26508   3 90 2 0 84725 0
26508   4 90 2 0 83751 0
26510   1 90 2 0 86569 0
26510   2 90 2 0 85227 0
26510   3 90 2 0 79694 0
26510   4 90 2 0 78761 0
26516   1 90 2 0 101078 0
26516   2 90 2 0 143166 0
26516   3 90 2 0 120444 0
26516   4 90 2 0 92758 0
26517   1 90 2 0 215194 0
26517   2 90 2 0 143911 0
26517   3 90 2 0 210176 0
26517   4 90 2 0 132722 0
26518   1 90 2 0 265126 0
26518   2 90 2 0 140662 0
26518   3 90 2 0 131311 0
26518   4 90 2 0 129798 0
26520   1 90 2 0 97254 0
26520   2 90 2 0 88142 0
26520   3 90 2 0 82350 0
26520   4 90 2 0 83538 0
26525   1 90 2 0 87758 0
26525   2 90 2 0 89475 0
26525   3 90 2 0 87918 0
26525   4 90 2 0 88158 0
26530   1 90 2 0 112780 0
26530   2 90 2 0 112077 0
26530   3 90 2 0 109177 0
26530   4 90 2 0 104386 0
26531   1 90 2 0 134580 0
26531   2 90 2 0 132445 0
26531   3 90 2 0 127926 0
26531   4 90 2 0 127317 0
26535   1 90 2 0 103122 0
26535   2 90 2 0 100986 0
26535   3 90 2 0 95061 0
26535   4 90 2 0 82512 0
26536   1 90 2 0 137313 0
26536   2 90 2 0 136402 0
26536   3 90 2 0 131181 0
26536   4 90 2 0 132040 0
26540   1 90 2 0 142223 0
26540   2 90 2 0 131907 0
26540   3 90 2 0 131507 0
26540   4 90 2 0 133203 0
26541   1 90 2 0 164088 0
26541   2 90 2 0 161104 0
26541   3 90 2 0 149928 0
26541   4 90 2 0 148118 0
26542   1 90 2 0 114459 0
26542   2 90 2 0 112623 0
26542   3 90 2 0 105023 0
26542   4 90 2 0 103791 0
26545   1 90 2 0 111736 0
26545   2 90 2 0 109961 0
26545   3 90 2 0 102637 0
26545   4 90 2 0 101444 0
26546   1 90 2 0 160173 0
26546   2 90 2 0 143278 0
26546   3 90 2 0 139430 0
26546   4 90 2 0 139430 0
26548   1 90 2 0 126228 0
26548   2 90 2 0 124283 0
26548   3 90 2 0 116268 0
26548   4 90 2 0 114935 0
26550   1 90 2 0 126228 0
26550   2 90 2 0 124283 0
26550   3 90 2 0 116268 0
26550   4 90 2 0 114935 0
26551   1 90 2 0 834560 0
26551   2 90 2 0 746610 0
26551   3 90 2 0 726542 0
26551   4 90 2 0 726542 0
26553   1 90 2 0 828757 0
26553   2 90 2 0 741421 0
26553   3 90 2 0 721491 0
26553   4 90 2 0 721491 0
26554   1 90 2 0 988833 0
26554   2 90 2 0 884617 0
26554   3 90 2 0 860841 0
26554   4 90 2 0 860841 0
26555   1 90 2 0 321093 0
26555   2 90 2 0 311368 0
26555   3 90 2 0 290828 0
26555   4 90 2 0 286822 0
26556   1 90 2 0 842869 0
26556   2 90 2 0 754032 0
26556   3 90 2 0 733769 0
26556   4 90 2 0 733769 0
26560   1 90 2 0 141049 0
26560   2 90 2 0 90778 0
26560   3 90 2 0 85052 0
26560   4 90 2 0 84039 0
26561   1 90 2 0 184313 0
26561   2 90 2 0 181364 0
26561   3 90 2 0 169184 0
26561   4 90 2 0 167210 0
26562   1 90 2 0 181487 0
26562   2 90 2 0 179067 0
26562   3 90 2 0 168985 0
26562   4 90 2 0 166829 0
26565   1 90 2 0 114768 0
26565   2 90 2 0 115154 0
26565   3 90 2 0 105783 0
26565   4 90 2 0 104525 0