Begin Main Content Area

​​

 Content Editor

2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E2311-L1660

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E2311 NU       X 5,143.11 X
E2311 RR       X 514.33 X
E2311 UE       X 3,857.35 X
E2312 NU       X 3,596.77 X
E2312 RR       X 359.69 X
E2312 UE       X 2,697.52 X
E2313 NU       X 571.19 X
E2313 RR       X 57.15 X
E2313 UE       X 428.37 X
E2321 NU       X 3,327.65 X
E2321 RR       X 332.74 X
E2321 UE       X 2,495.77 X
E2322 NU       X 3,061.67 X
E2322 RR       X 306.14 X
E2322 UE       X 2,296.25 X
E2323 NU       X 140.30 X
E2323 RR       X 14.07 X
E2323 UE       X 105.25 X
E2324 NU       X 96.57 X
E2324 RR       X 9.65 X
E2324 UE       X 72.44 X
E2325 NU       X 2,923.73 X
E2325 RR       X 292.40 X
E2325 UE       X 2,192.84 X
E2326 NU       X 693.82 X
E2326 RR       X 69.35 X
E2326 UE       X 520.38 X
E2327 NU       X 5,006.29 X
E2327 RR       X 500.66 X
E2327 UE       X 3,754.65 X
E2328 NU       X 8,417.00 X
E2328 RR       X 841.74 X
E2328 UE       X 6,312.79 X
E2329 NU       X 3,756.21 X
E2329 RR       X 375.67 X
E2329 UE       X 2,817.12 X
E2330 NU       X 7,235.96 X
E2330 RR       X 723.56 X
E2330 UE       X 5,427.00 X
E2331         X * X
E2340 NU       X 682.14 X
E2340 RR       X 68.20 X
E2340 UE       X 511.63 X
E2341 NU       X 1,005.04 X
E2341 RR       X 100.50 X
E2341 UE       X 753.75 X
E2342 NU       X 972.60 X
E2342 RR       X 97.24 X
E2342 UE       X 729.42 X
E2343 NU       X 562.86 X
E2343 RR       X 56.28 X
E2343 UE       X 422.12 X
E2351 NU       X 1,516.61 X
E2351 RR       X 151.67 X
E2351 UE       X 1,137.44 X
E2358           X # X
E2359 NU       X 303.15 X
E2359 RR       X 30.32 X
E2359 UE       X 227.34 X
E2360 NU       X 226.30 X
E2360 RR       X 22.67 X
E2360 UE       X 169.71 X
E2361 NU       X 302.76 X
E2361 RR       X 30.28 X
E2361 UE       X 227.12 X
E2362 NU       X 199.69 X
E2362 RR       X 20.00 X
E2362 UE       X 149.72 X
E2363 NU       X 403.76 X
E2363 RR       X 40.42 X
E2363 UE       X 302.83 X
E2364 NU       X 226.30 X
E2364 RR       X 22.67 X
E2364 UE       X 169.71 X
E2365 NU       X 243.54 X
E2365 RR       X 24.35 X
E2365 UE       X 182.68 X
E2366 NU       X 486.44 X
E2366 RR       X 48.80 X
E2366 UE       X 364.82 X
E2367 NU       X 909.77 X
E2367 RR       X 90.97 X
E2367 UE       X 682.34 X
E2368 NU       X 1,080.32 X
E2368 RR       X 108.05 X
E2368 UE       X 810.30 X
E2369 NU       X 940.97 X
E2369 RR       X 94.08 X
E2369 UE       X 705.72 X
E2370 NU       X 1,679.04 X
E2370 RR       X 167.91 X
E2370 UE       X 1,259.27 X
E2371 NU   XXX 9 X 302.98 X
E2371 RR   XXX 9 X 30.31 X
E2371 UE   XXX 9 X 227.25 X
E2372     XXX 9 X # X
E2373         X # X
E2374 NU       X 325.46 X
E2374 RR       X 32.53 X
E2374 UE       X 244.07 X
E2375 NU       X 1,645.91 X
E2375 RR       X 164.58 X
E2375 UE       X 1,234.43 X
E2376 NU       X 2,579.28 X
E2376 RR       X 257.96 X
E2376 UE       X 1,934.46 X
E2377 NU       X 933.32 X
E2377 RR       X 93.30 X
E2377 UE       X 700.03 X
E2378           X * X
E2381 NU       X 146.38 X
E2381 RR       X 14.63 X
E2381 UE       X 109.79 X
E2382 NU       X 39.90 X
E2382 RR       X 3.98 X
E2382 UE       X 29.90 X
E2383 NU       X 291.84 X
E2383 RR       X 29.19 X
E2383 UE       X 218.89 X
E2384 NU       X 155.47 X
E2384 RR       X 15.57 X
E2384 UE       X 116.62 X
E2385 NU       X 95.10 X
E2385 RR       X 9.53 X
E2385 UE       X 71.32 X
E2386 NU       X 289.22 X
E2386 RR       X 28.92 X
E2386 UE       X 216.90 X
E2387 NU       X 129.68 X
E2387 RR       X 12.95 X
E2387 UE       X 97.32 X
E2388 NU       X 96.79 X
E2388 RR       X 9.69 X
E2388 UE       X 72.63 X
E2389 NU       X 52.53 X
E2389 RR       X 5.28 X
E2389 UE       X 39.40 X
E2390 NU       X 82.21 X
E2390 RR       X 8.24 X
E2390 UE       X 61.61 X
E2391 NU       X 39.38 X
E2391 RR       X 3.96 X
E2391 UE       X 29.59 X
E2392         X # X
E2394         X # X
E2395         X # X
E2396 NU       X 108.61 X
E2396 RR       X 11.66 X
E2396 UE       X 81.52 X
E2397           X # X
E2398         X # X
E2402 RR       X 3,726.13 X
E2500 NU       X 848.93 X
E2500 RR       X 84.90 X
E2500 UE       X 636.66 X
E2502 NU       X 2,595.88 X
E2502 RR       X 259.59 X
E2502 UE       X 1,946.94 X
E2504 NU       X 3,424.28 X
E2504 RR       X 342.47 X
E2504 UE       X 2,568.22 X
E2506 NU       X 5,021.05 X
E2506 RR       X 502.09 X
E2506 UE       X 3,765.68 X
E2508 NU       X 7,764.22 X
E2508 RR       X 776.45 X
E2508 UE       X 5,823.24 X
E2510 NU       X 14,692.75 X
E2510 RR       X 1,469.24 X
E2510 UE       X 11,019.54 X
E2511         X # X
E2512         X # X
E2599         X # X
E2601 NU       X 185.39 X
E2601 RR       X 18.56 X
E2601 UE       X 139.05 X
E2602 NU       X 338.55 X
E2602 RR       X 33.90 X
E2602 UE       X 253.97 X
E2603 NU       X 466.47 X
E2603 RR       X 46.66 X
E2603 UE       X 349.85 X
E2604 NU       X 660.36 X
E2604 RR       X 66.01 X
E2604 UE       X 495.32 X
E2605 NU       X 672.77 X
E2605 RR       X 67.33 X
E2605 UE       X 504.62 X
E2606 NU       X 911.97 X
E2606 RR       X 91.20 X
E2606 UE       X 684.01 X
E2607 NU       X 618.24 X
E2607 RR       X 61.83 X
E2607 UE       X 463.66 X
E2608 NU       X 740.34 X
E2608 RR       X 74.07 X
E2608 UE       X 555.30 X
E2609         X * X
E2610         X # X
E2611 NU       X 653.22 X
E2611 RR       X 65.30 X
E2611 UE       X 490.00 X
E2612 NU       X 883.68 X
E2612 RR       X 88.35 X
E2612 UE       X 662.73 X
E2613 NU       X 822.01 X
E2613 RR       X 82.21 X
E2613 UE       X 616.48 X
E2614 NU       X 1,137.54 X
E2614 RR       X 113.78 X
E2614 UE       X 853.21 X
E2615 NU       X 945.97 X
E2615 RR       X 94.63 X
E2615 UE       X 709.44 X
E2616 NU       X 1,272.74 X
E2616 RR       X 127.29 X
E2616 UE       X 954.64 X
E2617         X * X
E2619 NU       X 107.32 X
E2619 RR       X 10.71 X
E2619 UE       X 80.54 X
E2620 NU       X 1,202.05 X
E2620 RR       X 120.18 X
E2620 UE       X 901.57 X
E2621 NU       X 1,145.45 X
E2621 RR       X 114.55 X
E2621 UE       X 859.06 X
E2622 NU       X 522.85 X
E2622 RR       X 52.31 X
E2622 UE       X 392.13 X
E2623 NU       X 665.31 X
E2623 RR       X 66.56 X
E2623 UE       X 498.96 X
E2624 NU       X 527.14 X
E2624 RR       X 52.73 X
E2624 UE       X 395.38 X
E2625 NU       X 667.31 X
E2625 RR       X 66.73 X
E2625 UE       X 500.49 X
E2626 NU       X 1,124.62 X
E2626 RR       X 112.43 X
E2626 UE       X 843.39 X
E2627 NU       X 1,794.55 X
E2627 RR       X 179.50 X
E2627 UE       X 1,345.91 X
E2628 NU       X 1,351.89 X
E2628 RR       X 135.19 X
E2628 UE       X 1,013.92 X
E2629 NU       X 1,710.80 X
E2629 RR       X 171.06 X
E2629 UE       X 1,283.11 X
E2630 NU       X 1,164.00 X
E2630 RR       X 116.43 X
E2630 UE       X 873.04 X
E2631 NU       X 478.55 X
E2631 RR       X 47.86 X
E2631 UE       X 358.94 X
E2632 NU       X 304.28 X
E2632 RR       X 30.42 X
E2632 UE       X 228.23 X
E2633 NU       X 258.10 X
E2633 RR       X 25.82 X
E2633 UE       X 193.56 X
E8000         X * X
E8001         X * X
E8002         X * X
H0031     XXX 9 X * X
H0032     XXX 9 X * X
H0033     XXX 9 X * X
H0034     XXX 9 X * X
H0035     XXX 9 X * X
H0036     XXX 9 X * X
H0037     XXX 9 X * X
H0038     XXX 9 X * X
H0039     XXX 9 X * X
H0040     XXX 9 X * X
H0041     XXX 9 X # X
H0042     XXX 9 X # X
H0043     XXX 9 X * X
H0044     XXX 9 X * X
H0045     XXX 9 X * X
H0046     XXX 9 X # X
H0047     XXX 9 X # X
H0048     XXX 9 X * X
H0049     XXX 9 X * X
H0050     XXX 9 X * X
H1000     XXX 9 X * X
H1001     XXX 9 X * X
H1002     XXX 9 X * X
H1003     XXX 9 X * X
H1004     XXX 9 X * X
H1005     XXX 9 X * X
H1010     XXX 9 X * X
H1011     XXX 9 X * X
H2000     XXX 9 X * X
H2001     XXX 9 X * X
H2010     XXX 9 X * X
H2011     XXX 9 X * X
H2012     XXX 9 X * X
H2013     XXX 9 X * X
H2014     XXX 9 X * X
H2015     XXX 9 X * X
H2016     XXX 9 X * X
H2017     XXX 9 X * X
H2018     XXX 9 X * X
H2019     XXX 9 X * X
H2020     XXX 9 X * X
H2021     XXX 9 X * X
H2022     XXX 9 X * X
H2023     XXX 9 X * X
H2024     XXX 9 X # X
H2025     XXX 9 X * X
H2026     XXX 9 X # X
H2027     XXX 9 X * X
H2028     XXX 9 X * X
H2029     XXX 9 X * X
H2030     XXX 9 X * X
H2031     XXX 9 X * X
H2032     XXX 9 X # X
H2033     XXX 9 X * X
H2034     XXX 9 X * X
H2035     XXX 9 X * X
H2036     XXX 9 X * X
H2037     XXX 9 X # X
H2040     XXX 9 X # X
H2041     XXX 9 X # X
L0112         X 2,387.37 X
L0113           X * X
L0120         X 55.21 X
L0130         X 390.84 X
L0140         X 129.20 X
L0150         X 237.19 X
L0160         X 309.68 X
L0170         X 1,275.15 X
L0172         X 276.52 X
L0174         X 543.14 X
L0180         X 753.13 X
L0190         X 979.37 X
L0200         X 1,021.08 X
L0220         X 278.82 X
L0450         X 295.69 X
L0452         X 550.53 X
L0454         X 610.39 X
L0455         X 512.72 X
L0456         X 610.39 X
L0457         X 1,470.31 X
L0458         X 1,301.48 X
L0460         X 1,301.48 X
L0462         X 1,301.48 X
L0464         X 1,301.48 X
L0466         X 629.84 X
L0467         X 534.08 X
L0468         X 834.36 X
L0469         X 707.57 X
L0470         X 1,064.75 X
L0472         X 675.26 X
L0480         X 2,378.08 X
L0482         X 2,762.20 X
L0484         X 2,967.94 X
L0486         X 3,148.80 X
L0488         X 2,403.95 X
L0490         X 2,218.69 X
L0491     XXX 9 X 1,212.96 X
L0492     XXX 9 X 796.83 X
L0621     XXX 9 X 146.38 X
L0622     XXX 9 X 390.86 X
L0623     XXX 9 X * X
L0624     XXX 9 X # X
L0625     XXX 9 X 86.95 X
L0626     XXX 9 X 123.08 X
L0627     XXX 9 X 649.17 X
L0628     XXX 9 X 132.51 X
L0629     XXX 9 X * X
L0630     XXX 9 X 255.77 X
L0631     XXX 9 X 1,621.29 X
L0632     XXX 9 X # X
L0633     XXX 9 X 452.85 X
L0634     XXX 9 X * X
L0635     XXX 9 X 1,539.61 X
L0636     XXX 9 X 2,283.33 X
L0637     XXX 9 X 1,696.68 X
L0638     XXX 9 X 2,083.04 X
L0639     XXX 9 X 1,696.68 X
L0640     XXX 9 X 1,652.61 X
L0641         X 115.21 X
L0642         X 607.66 X
L0643         X 239.44 X
L0648         X 1,517.58 X
L0649         X 423.89 X
L0650         X 1,588.13 X
L0651         X 1,588.13 X
L0700         X 4,041.94 X
L0710         X 4,129.37 X
L0810         X 5,164.42 X
L0820         X 4,635.33 X
L0830         X 6,532.62 X
L0859     XXX 9 X 1,843.18 X
L0861         X 367.63 X
L0970         X 265.88 X
L0972         X 238.84 X
L0974         X 354.59 X
L0976         X 316.10 X
L0978         X 417.28 X
L0980         X 45.53 X
L0982         X 32.19 X
L0984     XXX   X * X
L0999         X # X
L1000         X 4,055.37 X
L1001         X # X
L1005         X 5,629.26 X
L1010         X 132.65 X
L1020         X 170.92 X
L1025         X 326.28 X
L1030         X 125.77 X
L1040         X 164.58 X
L1050         X 198.37 X
L1060         X 238.04 X
L1070         X 232.40 X
L1080         X 130.79 X
L1085         X 353.63 X
L1090         X 233.98 X
L1100         X 373.59 X
L1110         X 505.01 X
L1120         X 85.38 X
L1200         X 3,097.95 X
L1210         X 517.38 X
L1220         X 494.17 X
L1230         X 1,266.89 X
L1240         X 171.28 X
L1250         X 171.28 X
L1260         X 174.83 X
L1270         X 177.65 X
L1280         X 204.26 X
L1290         X 161.80 X
L1300         X 3,641.85 X
L1310         X 3,742.16 X
L1499         X # X
L1600         X 254.84 X
L1610         X 112.42 X
L1620         X 318.51 X
L1630         X 335.03 X
L1640         X 1,019.98 X
L1650         X 516.09 X
L1652         X 621.42 X
L1660         X 338.33 X