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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

97018-99347

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
97018   001 XXX 5 X 53.06 X
97018   003 XXX 5 X 47.59 X
97018   002 XXX 5 X 51.62 X
97018   004 XXX 5 X 48.62 X
97022   001 XXX 5 X 42.55 X
97022   002 XXX 5 X 42.01 X
97022   003 XXX 5 X 38.30 X
97022   004 XXX 5 X 39.06 X
97024   001 XXX 5 X 46.08 X
97024   002 XXX 5 X 41.01 X
97024   003 XXX 5 X 40.46 X
97024   004 XXX 5 X 38.00 X
97026   004 XXX 5 X 40.01 X
97026   002 XXX 5 X 42.95 X
97026   003 XXX 5 X 40.52 X
97026   001 XXX 5 X 54.40 X
97028   002 XXX 5 X 37.59 X
97028   004 XXX 5 X 43.20 X
97028   003 XXX 5 X 35.71 X
97028   001 XXX 5 X 35.09 X
97032   002 XXX 5 X 41.13 X
97032   003 XXX 5 X 39.21 X
97032   004 XXX 5 X 38.72 X
97032   001 XXX 5 X 42.01 X
97033   001 XXX 5 X 44.42 X
97033   002 XXX 5 X 43.34 X
97033   004 XXX 5 X 46.31 X
97033   003 XXX 5 X 41.02 X
97034   004 XXX 5 X 35.05 X
97034   003 XXX 5 X 42.50 X
97034   002 XXX 5 X 41.61 X
97034   001 XXX 5 X 38.57 X
97035   002 XXX 5 X 33.98 X
97035   003 XXX 5 X 32.34 X
97035   004 XXX 5 X 31.95 X
97035   001 XXX 5 X 34.74 X
97036   002 XXX 5 X 44.46 X
97036   004 XXX 5 X 58.96 X
97036   003 XXX 5 X 59.66 X
97036   001 XXX 5 X 45.27 X
97037     XXX 9 X # X
97039   002 XXX 0 X 57.50 X
97039   003 XXX 0 X 54.13 X
97039   004 XXX 0 X 53.45 X
97039   001 XXX 0 X 58.28 X
97110   003 XXX 5 X 52.18 X
97110   004 XXX 5 X 49.65 X
97110   002 XXX 5 X 53.46 X
97110   001 XXX 5 X 54.26 X
97112   001 XXX 5 X 50.64 X
97112   004 XXX 5 X 46.71 X
97112   003 XXX 5 X 47.30 X
97112   002 XXX 5 X 50.79 X
97113   001 XXX 5 X 69.35 X
97113   002 XXX 5 X 47.12 X
97113   003 XXX 5 X 48.07 X
97113   004 XXX 5 X 63.94 X
97116   004 XXX 5 X 41.05 X
97116   003 XXX 5 X 46.90 X
97116   002 XXX 5 X 44.01 X
97116   001 XXX 5 X 50.32 X
97124   002 XXX 5 X 42.01 X
97124   001 XXX 5 X 42.55 X
97124   004 XXX 5 X 39.14 X
97124   003 XXX 5 X 39.59 X
97129   003 XXX 0 X 33.26 32.80
97129   002 XXX 0 X 33.26 32.80
97129   001 XXX 0 X 35.46 34.92
97129   004 XXX 0 X 33.26 32.80
97130   001 ZZZ 0 X 33.90 X
97130   004 ZZZ 0 X 31.81 X
97130   003 ZZZ 0 X 31.81 X
97130   002 ZZZ 0 X 31.81 X
97139   002 XXX 0 X 67.53 X
97139   003 XXX 0 X 63.77 X
97139   004 XXX 0 X 63.01 X
97139   001 XXX 0 X 68.40 X
97140   001 XXX 5 X 58.43 44.92
97140   003 XXX 5 X 53.56 42.07
97140   004 XXX 5 X 53.56 42.07
97140   002 XXX 5 X 53.56 42.07
97150   003 XXX 5 X 47.75 X
97150   004 XXX 5 X 47.09 X
97150   002 XXX 5 X 50.48 X
97150   001 XXX 5 X 51.79 X
97151     XXX 0 X * X
97152     XXX 0 X * X
97153     XXX 0 X * X
97154     XXX 0 X * X
97155     XXX 0 X * X
97156     XXX 0 X * X
97157     XXX 0 X * X
97158     XXX 0 X * X
97161   001 XXX 5 X 161.44 X
97161   002 XXX 5 X 145.95 X
97161   003 XXX 5 X 145.95 X
97161   004 XXX 5 X 145.95 X
97162   002 XXX 5 X 145.95 X
97162   003 XXX 5 X 145.95 X
97162   004 XXX 5 X 145.95 X
97162   001 XXX 5 X 161.44 X
97163   002 XXX 5 X 145.95 X
97163   004 XXX 5 X 145.95 X
97163   003 XXX 5 X 145.95 X
97163   001 XXX 5 X 161.44 X
97164   004 XXX 5 X 57.66 X
97164   003 XXX 5 X 57.66 X
97164   002 XXX 5 X 57.66 X
97164   001 XXX 5 X 60.73 X
97165   001 XXX 5 X 126.48 X
97165   004 XXX 5 X 116.12 X
97165   003 XXX 5 X 116.12 X
97165   002 XXX 5 X 116.12 X
97166   003 XXX 5 X 116.12 X
97166   004 XXX 5 X 116.12 X
97166   002 XXX 5 X 116.12 X
97166   001 XXX 5 X 126.48 X
97167   003 XXX 5 X 116.12 X
97167   001 XXX 5 X 126.48 X
97167   002 XXX 5 X 116.12 X
97167   004 XXX 5 X 116.12 X
97168   004 XXX 5 X 76.52 X
97168   002 XXX 5 X 76.52 X
97168   003 XXX 5 X 76.52 X
97168   001 XXX 5 X 83.62 X
97169     XXX 9 X * X
97170     XXX 9 X * X
97171     XXX 9 X * X
97172     XXX 9 X * X
97530   003 XXX 5 X 69.08 X
97530   004 XXX 5 X 68.72 X
97530   001 XXX 5 X 72.44 X
97530   002 XXX 5 X 70.66 X
97533   001 XXX 5 X 69.35 48.99
97533   002 XXX 5 X 63.38 46.02
97533   003 XXX 5 X 63.38 46.02
97533   004 XXX 5 X 63.38 46.02
97535   001 XXX 5 X 53.08 X
97535   002 XXX 5 X 51.21 X
97535   003 XXX 5 X 48.72 X
97535   004 XXX 5 X 48.04 X
97537   002 XXX 5 X 51.21 X
97537   003 XXX 5 X 48.72 X
97537   004 XXX 5 X 48.04 X
97537   001 XXX 5 X 53.08 X
97542   004 XXX 5 X 40.39 X
97542   003 XXX 5 X 40.98 X
97542   002 XXX 5 X 43.34 X
97542   001 XXX 5 X 44.96 X
97545   001 XXX 0 X 238.10 X
97545   004 XXX 0 X 230.33 X
97545   003 XXX 0 X 240.24 X
97545   002 XXX 0 X 223.51 X
97546   004 ZZZ 0 X 115.17 X
97546   003 ZZZ 0 X 120.16 X
97546   002 ZZZ 0 X 119.18 X
97546   001 ZZZ 0 X 111.73 X
97550   002 XXX 5 X 56.79 X
97550   003 XXX 5 X 56.79 X
97550   004 XXX 5 X 56.79 X
97550   001 XXX 5 X 61.01 X
97551   003 ZZZ 0 X 28.32 26.26
97551   002 ZZZ 0 X 28.32 26.26
97551   001 ZZZ 0 X 30.25 27.91
97551   004 ZZZ 0 X 28.32 26.26
97552   003 XXX 5 X 23.50 X
97552   002 XXX 5 X 23.50 X
97552   001 XXX 5 X 25.90 X
97552   004 XXX 5 X 23.50 X
97597   002 0 0 X 97.07 X
97597   001 0 0 X 109.80 X
97597   004 0 0 X 97.07 X
97597   003 0 0 X 97.07 X
97598   004 ZZZ 0 X 123.96 X
97598   003 ZZZ 0 X 123.96 X
97598   002 ZZZ 0 X 123.96 X
97598   001 ZZZ 0 X 138.88 X
97602     XXX 9 X * X
97605     XXX 0 X * X
97606     XXX 0 X * X
97607     XXX 0 X * X
97608     XXX 0 X * X
97610     XXX 0 X * X
97750   002 XXX 5 X 78.27 X
97750   003 XXX 5 X 70.42 X
97750   004 XXX 5 X 75.99 X
97750   001 XXX 5 X 82.07 X
97755   001 XXX 5 X 79.37 X
97755   002 XXX 5 X 73.35 X
97755   003 XXX 5 X 73.35 X
97755   004 XXX 5 X 73.35 X
97760   004 XXX 5 X 56.77 47.61
97760   003 XXX 5 X 56.77 47.61
97760   002 XXX 5 X 56.77 47.61
97760   001 XXX 5 X 63.53 52.32
97761   004 XXX 5 X 52.27 46.33
97761   001 XXX 5 X 57.73 50.53
97761   002 XXX 5 X 52.27 46.33
97761   003 XXX 5 X 52.27 46.33
97763   002 XXX 5 X 69.17 X
97763   003 XXX 5 X 69.17 X
97763   004 XXX 5 X 69.17 X
97763   001 XXX 5 X 76.39 X
97799     XXX 0 X # X
97802     XXX 0 X * X
97803     XXX 0 X * X
97804     XXX 0 X * X
97810     XXX 0 X * X
97811     ZZZ 0 X * X
97813     XXX 0 X * X
97814     ZZZ 0 X * X
98925   001 0 0 X 64.28 X
98925   002 0 0 X 67.12 X
98925   004 0 0 X 55.96 X
98925   003 0 0 X 63.77 X
98926   001 0 0 X 88.74 X
98926   004 0 0 X 79.10 X
98926   003 0 0 X 78.68 X
98926   002 0 0 X 87.55 X
98927   002 0 0 X 107.54 X
98927   003 0 0 X 102.42 X
98927   004 0 0 X 101.84 X
98927   001 0 0 X 107.92 X
98928   001 0 0 X 135.36 X
98928   004 0 0 X 116.12 X
98928   003 0 0 X 122.84 X
98928   002 0 0 X 132.84 X
98929   004 0 0 X 155.90 X
98929   002 0 0 X 153.25 X
98929   003 0 0 X 137.01 X
98929   001 0 0 X 131.27 X
98940   001 0 0 X 69.26 54.69
98940   002 0 0 X 64.69 52.02
98940   003 0 0 X 67.17 54.00
98940   004 0 0 X 62.96 50.61
98941   001 0 0 X 86.57 72.00
98941   004 0 0 X 79.65 67.31
98941   003 0 0 X 85.02 71.87
98941   002 0 0 X 81.82 69.17
98942   001 0 0 X 105.62 91.03
98942   002 0 0 X 100.71 88.06
98942   003 0 0 X 104.64 91.47
98942   004 0 0 X 98.00 85.76
98943     XXX 9 X * X
98960     XXX 9 X * X
98961     XXX 9 X * X
98962     XXX 9 X * X
98966     XXX 0 X * X
98967     XXX 0 X * X
98968     XXX 0 X * X
98970     XXX 0 X * X
98971     XXX 0 X * X
98972     XXX 0 X * X
98975   004 XXX 0 X 21.90 X
98975   002 XXX 0 X 21.90 X
98975   003 XXX 0 X 21.90 X
98975   001 XXX 0 X 25.41 X
98976   002 XXX 0 X 63.08 X
98976   004 XXX 0 X 63.08 X
98976   003 XXX 0 X 63.08 X
98976   001 XXX 0 X 72.82 X
98977   001 XXX 0 X 72.82 X
98977   004 XXX 0 X 63.08 X
98977   003 XXX 0 X 63.08 X
98977   002 XXX 0 X 63.08 X
98978         X * X
98980   004 XXX 0 X 58.31 37.16
98980   002 XXX 0 X 58.31 37.16
98980   003 XXX 0 X 58.31 37.16
98980   001 XXX 0 X 64.16 39.75
98981   004 ZZZ 0 X 47.68 37.10
98981   003 ZZZ 0 X 47.68 37.10
98981   002 ZZZ 0 X 47.68 37.10
98981   001 ZZZ 0 X 52.02 39.83
99000     XXX 9 X * X
99001     XXX 9 X * X
99002     XXX 9 X * X
99024     XXX 9 X * X
99026     XXX 9 X * X
99027     XXX 9 X * X
99050     XXX 9 X * X
99051     XXX 9 X * X
99053     XXX 9 X * X
99056     XXX 9 X * X
99058     XXX 9 X * X
99060     XXX 9 X * X
99070     XXX 9 X # X
99071     XXX 9 X # X
99072     XXX 9 X * X
99075     XXX 9 X # X
99078     XXX 9 X # X
99080     XXX 9 X # X
99082     XXX 0 X # X
99091     XXX 0 X * X
99100     ZZZ 9 X * X
99116     ZZZ 9 X * X
99135     ZZZ 9 X * X
99140     ZZZ 9 X * X
99151   002 XXX 9 X 111.85 35.77
99151   001 XXX 9 X 126.32 38.18
99151   004 XXX 9 X 111.85 35.77
99151   003 XXX 9 X 111.85 35.77
99152   004 XXX 9 X 74.06 18.64
99152   003 XXX 9 X 74.06 18.64
99152   002 XXX 9 X 74.06 18.64
99152   001 XXX 9 X 84.13 19.90
99153   003 ZZZ 9 X 15.65 X
99153   002 ZZZ 9 X 15.65 X
99153   004 ZZZ 9 X 15.65 X
99153   001 ZZZ 9 X 18.21 X
99155   004 XXX 9 X 140.09 X
99155   003 XXX 9 X 140.09 X
99155   002 XXX 9 X 140.09 X
99155   001 XXX 9 X 149.68 X
99156   002 XXX 9 X 114.91 X
99156   003 XXX 9 X 114.91 X
99156   004 XXX 9 X 114.91 X
99156   001 XXX 9 X 122.20 X
99157   001 ZZZ 9 X 92.61 X
99157   002 ZZZ 9 X 87.12 X
99157   003 ZZZ 9 X 87.12 X
99157   004 ZZZ 9 X 87.12 X
99170   004 0 2 X 313.48 218.32
99170   003 0 2 X 313.48 218.32
99170   002 0 2 X 313.48 218.32
99170   001 0 2 X 350.41 239.03
99172     XXX 9 X * X
99173     XXX 9 X * X
99174     XXX 9 X * X
99175   004 XXX 0 X 134.10 X
99175   002 XXX 0 X 148.31 X
99175   001 XXX 0 X 151.17 X
99175   003 XXX 0 X 136.24 X
99177     XXX 9 X * X
99183   002 XXX 0 X 423.24 X
99183   003 XXX 0 X 403.10 X
99183   004 XXX 0 X 398.35 X
99183   001 XXX 0 X 428.10 X
99184   001 XXX 0 X 391.48 X
99184   003 XXX 0 X 364.89 X
99184   002 XXX 0 X 364.89 X
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99192     XXX 9 X * X
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99195   002 XXX 0 X 42.31 X
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