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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

87420-88333

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
87420     XXX 9 X 15.72 X
87425     XXX 9 X 13.54 X
87426     XXX 9 X 39.92 X
87427     XXX 9 X 13.54 X
87428     XXX 9 X # X
87430     XXX 9 X 19.00 X
87449     XXX 9 X 13.54 X
87451     XXX 9 X 11.88 X
87467     XXX 9 X # X
87468     XXX 9 X 39.65 X
87469     XXX 9 X 39.65 X
87471     XXX 9 X 39.65 X
87472     XXX 9 X 48.41 X
87475     XXX 9 X 22.66 X
87476     XXX 9 X 39.65 X
87478     XXX 9 X 39.65 X
87480     XXX 9 X 22.66 X
87481     XXX 9 X 39.65 X
87482     XXX 9 X 62.99 X
87483     XXX 9 X 470.96 X
87484     XXX 9 X 39.65 X
87485     XXX 9 X 22.66 X
87486     XXX 9 X 39.65 X
87487     XXX 9 X 48.41 X
87490     XXX 9 X 25.71 X
87491     XXX 9 X 39.65 X
87492     XXX 9 X 60.42 X
87493     XXX 9 X 42.12 X
87495     XXX 9 X 33.93 X
87496     XXX 9 X 39.65 X
87497     XXX 9 X 48.41 X
87498     XXX 9 X 39.65 X
87500     XXX 9 X 39.65 X
87501     XXX 9 X 57.98 X
87502     XXX 9 X 108.25 X
87503     XXX 9 X 33.02 X
87505     XXX 9 X 144.97 X
87506     XXX 9 X 297.18 X
87507     XXX 9 X 470.96 X
87510     XXX 9 X 22.66 X
87511     XXX 9 X 39.65 X
87512     XXX 9 X 47.19 X
87516     XXX 9 X 39.65 X
87517     XXX 9 X 48.41 X
87520     XXX 9 X 35.28 X
87521     XXX 9 X 39.65 X
87522     XXX 9 X 48.41 X
87523     XXX 9 X 48.41 X
87525     XXX 9 X 33.67 X
87526     XXX 9 X 44.36 X
87527     XXX 9 X 47.19 X
87528     XXX 9 X 22.66 X
87529     XXX 9 X 39.65 X
87530     XXX 9 X 48.41 X
87531     XXX 9 X 65.54 X
87532     XXX 9 X 39.65 X
87533     XXX 9 X 47.19 X
87534     XXX 9 X 24.77 X
87535     XXX 9 X 39.65 X
87536     XXX 9 X 96.16 X
87537     XXX 9 X 24.77 X
87538     XXX 9 X 39.65 X
87539     XXX 9 X 66.24 X
87540     XXX 9 X 22.66 X
87541     XXX 9 X 39.65 X
87542     XXX 9 X 47.19 X
87550     XXX 9 X 22.66 X
87551     XXX 9 X 54.51 X
87552     XXX 9 X 48.41 X
87555     XXX 9 X 30.37 X
87556     XXX 9 X 47.10 X
87557     XXX 9 X 48.41 X
87560     XXX 9 X 30.84 X
87561     XXX 9 X 39.65 X
87562     XXX 9 X 48.41 X
87563     XXX 9 X 39.65 X
87580     XXX 9 X 22.66 X
87581     XXX 9 X 39.65 X
87582     XXX 9 X 341.96 X
87590     XXX 9 X 30.37 X
87591     XXX 9 X 39.65 X
87592     XXX 9 X 48.41 X
87593     XXX 9 X # X
87623     XXX 9 X 39.65 X
87624     XXX 9 X 39.65 X
87625     XXX 9 X 45.82 X
87631     XXX 9 X 161.17 X
87632     XXX 9 X 246.41 X
87633     XXX 9 X 470.96 X
87634     XXX 9 X 79.33 X
87635     XXX 9 X 57.98 X
87636     XXX 9 X 161.17 X
87637     XXX 9 X 161.17 X
87640     XXX 9 X 39.65 X
87641     XXX 9 X 39.65 X
87650     XXX 9 X 22.66 X
87651     XXX 9 X 39.65 X
87652     XXX 9 X 47.19 X
87653     XXX 9 X 39.65 X
87660     XXX 9 X 22.66 X
87661     XXX 9 X 39.65 X
87662     XXX 9 X 57.98 X
87797     XXX 9 X 33.93 X
87798     XXX 9 X 39.65 X
87799     XXX 9 X 48.41 X
87800     XXX 9 X 49.35 X
87801     XXX 9 X 79.33 X
87802     XXX 9 X 14.38 X
87803     XXX 9 X 18.08 X
87804     XXX 9 X 18.70 X
87806     XXX 9 X 37.03 X
87807     XXX 9 X 14.80 X
87808     XXX 9 X 17.28 X
87809     XXX 9 X 24.59 X
87810     XXX 9 X 39.88 X
87811     XXX 9 X 46.76 X
87850     XXX 9 X 27.75 X
87880     XXX 9 X 18.68 X
87899     XXX 9 X 18.16 X
87900     XXX 9 X 147.30 X
87901     XXX 9 X 290.92 X
87902     XXX 9 X 290.92 X
87903     XXX 9 X 552.19 X
87904     XXX 9 X 29.46 X
87905     XXX 9 X 13.81 X
87906     XXX 9 X 145.46 X
87910     XXX 9 X 290.92 X
87912     XXX 9 X 290.92 X
87913     XXX 9 X 290.92 X
87999     XXX 9 X # X
88104   004 XXX 0 X 104.17 X
88104 26 004 XXX 0 X 85.86 X
88104 TC 004 XXX 0 X 21.49 X
88104   003 XXX 0 X 117.71 X
88104 26 003 XXX 0 X 89.21 X
88104 TC 003 XXX 0 X 21.77 X
88104   002 XXX 0 X 103.49 X
88104 26 002 XXX 0 X 94.08 X
88104 TC 002 XXX 0 X 23.83 X
88104   001 XXX 0 X 108.33 X
88104 26 001 XXX 0 X 94.97 X
88104 TC 001 XXX 0 X 24.34 X
88106   004 XXX 0 X 82.76 X
88106 26 004 XXX 0 X 65.84 X
88106 TC 004 XXX 0 X 17.75 X
88106   002 XXX 0 X 86.05 X
88106 26 002 XXX 0 X 70.84 X
88106 TC 002 XXX 0 X 19.86 X
88106   003 XXX 0 X 83.32 X
88106 26 003 XXX 0 X 68.89 X
88106 TC 003 XXX 0 X 18.05 X
88106   001 XXX 0 X 99.83 X
88106 26 001 XXX 0 X 71.21 X
88106 TC 001 XXX 0 X 20.27 X
88108   002 XXX 0 X 92.35 X
88108 26 002 XXX 0 X 74.19 X
88108 TC 002 XXX 0 X 25.90 X
88108   003 XXX 0 X 89.11 X
88108 26 003 XXX 0 X 73.35 X
88108 TC 003 XXX 0 X 23.66 X
88108   004 XXX 0 X 88.40 X
88108 26 004 XXX 0 X 72.89 X
88108 TC 004 XXX 0 X 23.25 X
88108   001 XXX 0 X 93.10 X
88108 26 001 XXX 0 X 75.98 X
88108 TC 001 XXX 0 X 26.38 X
88112   002 XXX 0 X 249.87 X
88112 26 002 XXX 0 X 137.91 X
88112 TC 002 XXX 0 X 112.01 X
88112   001 XXX 0 X 282.16 X
88112 26 001 XXX 0 X 149.78 X
88112 TC 001 XXX 0 X 132.40 X
88112   004 XXX 0 X 249.87 X
88112 26 004 XXX 0 X 137.91 X
88112 TC 004 XXX 0 X 112.01 X
88112   003 XXX 0 X 249.87 X
88112 26 003 XXX 0 X 137.91 X
88112 TC 003 XXX 0 X 112.01 X
88120   003 XXX 0 X 766.16 X
88120 26 003 XXX 0 X 90.69 X
88120 TC 003 XXX 0 X 675.46 X
88120   001 XXX 0 X 859.98 X
88120 26 001 XXX 0 X 95.00 X
88120 TC 001 XXX 0 X 764.95 X
88120   002 XXX 0 X 766.16 X
88120 26 002 XXX 0 X 90.69 X
88120 TC 002 XXX 0 X 675.46 X
88120   004 XXX 0 X 766.16 X
88120 26 004 XXX 0 X 90.69 X
88120 TC 004 XXX 0 X 675.46 X
88121 26 004 XXX 0 X 80.55 X
88121 TC 004 XXX 0 X 566.26 X
88121 26 002 XXX 0 X 80.55 X
88121 TC 002 XXX 0 X 566.26 X
88121 26 003 XXX 0 X 80.55 X
88121 TC 003 XXX 0 X 566.26 X
88121   001 XXX 0 X 725.86 X
88121 26 001 XXX 0 X 84.90 X
88121 TC 001 XXX 0 X 640.95 X
88121   004 XXX 0 X 646.81 X
88121   002 XXX 0 X 646.81 X
88121   003 XXX 0 X 646.81 X
88125     XXX 0 X * X
88130     XXX 9 X 20.32 X
88140     XXX 9 X 9.03 X
88141   002 XXX 0 X 69.13 X
88141   004 XXX 0 X 69.13 X
88141   003 XXX 0 X 69.13 X
88141   001 XXX 0 X 77.77 X
88142     XXX 9 X 22.89 X
88143     XXX 9 X 26.04 X
88147     XXX 9 X 57.13 X
88148     XXX 9 X 20.07 X
88150     XXX 9 X 20.07 X
88152     XXX 9 X 31.23 X
88153     XXX 9 X 27.15 X
88155     XXX 9 X 16.55 X
88160   004 XXX 0 X 83.17 X
88160 26 004 XXX 0 X 66.35 X
88160 TC 004 XXX 0 X 16.84 X
88160   002 XXX 0 X 88.65 X
88160 26 002 XXX 0 X 69.78 X
88160 TC 002 XXX 0 X 18.86 X
88160   003 XXX 0 X 84.21 X
88160 26 003 XXX 0 X 70.10 X
88160 TC 003 XXX 0 X 17.02 X
88160   001 XXX 0 X 81.09 X
88160 26 001 XXX 0 X 70.93 X
88160 TC 001 XXX 0 X 19.27 X
88161   001 XXX 0 X 84.72 X
88161 26 001 XXX 0 X 69.79 X
88161 TC 001 XXX 0 X 22.34 X
88161   002 XXX 0 X 83.92 X
88161 26 002 XXX 0 X 65.76 X
88161 TC 002 XXX 0 X 21.82 X
88161   003 XXX 0 X 81.53 X
88161 26 003 XXX 0 X 67.83 X
88161 TC 003 XXX 0 X 19.87 X
88161   004 XXX 0 X 80.82 X
88161 26 004 XXX 0 X 53.76 X
88161 TC 004 XXX 0 X 19.66 X
88162   003 XXX 0 X 130.75 X
88162 26 003 XXX 0 X 110.32 X
88162 TC 003 XXX 0 X 37.81 X
88162   004 XXX 0 X 129.55 X
88162 26 004 XXX 0 X 83.92 X
88162 TC 004 XXX 0 X 37.22 X
88162   002 XXX 0 X 132.44 X
88162 26 002 XXX 0 X 112.76 X
88162 TC 002 XXX 0 X 40.86 X
88162   001 XXX 0 X 136.16 X
88162 26 001 XXX 0 X 114.19 X
88162 TC 001 XXX 0 X 41.61 X
88164     XXX 9 X 20.07 X
88165     XXX 9 X 47.71 X
88166     XXX 9 X 20.07 X
88167     XXX 9 X 20.07 X
88172   004 XXX 0 X 130.15 X
88172 26 004 XXX 0 X 70.31 X
88172 TC 004 XXX 0 X 34.40 X
88172   002 XXX 0 X 96.57 X
88172 26 002 XXX 0 X 73.70 X
88172 TC 002 XXX 0 X 37.85 X
88172   003 XXX 0 X 92.27 X
88172 26 003 XXX 0 X 71.20 X
88172 TC 003 XXX 0 X 35.00 X
88172   001 XXX 0 X 97.59 X
88172 26 001 XXX 0 X 73.56 X
88172 TC 001 XXX 0 X 38.49 X
88173   004 XXX 0 X 148.63 X
88173 26 004 XXX 0 X 122.84 X
88173 TC 004 XXX 0 X 40.96 X
88173   003 XXX 0 X 162.35 X
88173 26 003 XXX 0 X 132.40 X
88173 TC 003 XXX 0 X 41.63 X
88173   002 XXX 0 X 167.39 X
88173 26 002 XXX 0 X 132.65 X
88173 TC 002 XXX 0 X 44.84 X
88173   001 XXX 0 X 169.18 X
88173 26 001 XXX 0 X 136.39 X
88173 TC 001 XXX 0 X 45.60 X
88174     XXX 9 X 28.67 X
88175     XXX 9 X 30.07 X
88177   004 ZZZ 0 X 47.78 X
88177 26 004 ZZZ 0 X 36.92 X
88177 TC 004 ZZZ 0 X 10.88 X
88177   003 ZZZ 0 X 47.78 X
88177 26 003 ZZZ 0 X 36.92 X
88177 TC 003 ZZZ 0 X 10.88 X
88177   002 ZZZ 0 X 47.78 X
88177 26 002 ZZZ 0 X 36.92 X
88177 TC 002 ZZZ 0 X 10.88 X
88177   001 ZZZ 0 X 51.63 X
88177 26 001 ZZZ 0 X 39.08 X
88177 TC 001 ZZZ 0 X 12.53 X
88182   003 XXX 0 X 167.53 X
88182 26 003 XXX 0 X 122.04 X
88182 TC 003 XXX 0 X 45.48 X
88182   004 XXX 0 X 213.95 X
88182 26 004 XXX 0 X 120.62 X
88182 TC 004 XXX 0 X 44.76 X
88182   001 XXX 0 X 231.02 X
88182 26 001 XXX 0 X 129.20 X
88182 TC 001 XXX 0 X 50.70 X
88182   002 XXX 0 X 207.75 X
88182 26 002 XXX 0 X 127.80 X
88182 TC 002 XXX 0 X 49.75 X
88184   002 XXX 0 X 97.14 X
88184   001 XXX 0 X 117.07 X
88184   004 XXX 0 X 97.14 X
88184   003 XXX 0 X 97.14 X
88185   004 ZZZ 0 X 47.75 X
88185   002 ZZZ 0 X 47.75 X
88185   003 ZZZ 0 X 47.75 X
88185   001 ZZZ 0 X 57.88 X
88187   002 XXX 0 X 141.12 X
88187   003 XXX 0 X 141.12 X
88187   004 XXX 0 X 141.12 X
88187   001 XXX 0 X 150.19 X
88188   004 XXX 0 X 175.96 X
88188   002 XXX 0 X 175.96 X
88188   001 XXX 0 X 187.32 X
88188   003 XXX 0 X 175.96 X
88189   001 XXX 0 X 246.66 X
88189   004 XXX 0 X 231.83 X
88189   003 XXX 0 X 231.83 X
88189   002 XXX 0 X 231.83 X
88199     XXX 0 X # X
88230     XXX 9 X 131.63 X
88233     XXX 9 X 159.02 X
88235     XXX 9 X 169.84 X
88237     XXX 9 X 162.44 X
88239     XXX 9 X 166.70 X
88240     XXX 9 X 14.77 X
88241     XXX 9 X 13.66 X
88245     XXX 9 X 195.68 X
88248     XXX 9 X 195.68 X
88249     XXX 9 X 195.68 X
88261     XXX 9 X 298.70 X
88262     XXX 9 X 141.80 X
88263     XXX 9 X 169.83 X
88264     XXX 9 X 163.41 X
88267     XXX 9 X 213.08 X
88269     XXX 9 X 196.24 X
88271     XXX 9 X 24.20 X
88272     XXX 9 X 45.99 X
88273     XXX 9 X 39.34 X
88274     XXX 9 X 47.89 X
88275     XXX 9 X 57.84 X
88280     XXX 9 X 37.82 X
88283     XXX 9 X 77.52 X
88285     XXX 9 X 30.41 X
88289     XXX 9 X 38.91 X
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88291 26 003 XXX 0 X 63.37 X
88291 26 002 XXX 0 X 63.37 X
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88299     XXX 0 X # X
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88300 TC 004 XXX 0 X 9.25 X
88300   002 XXX 0 X 31.45 X
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88300 TC 002 XXX 0 X 10.02 X
88300   001 XXX 0 X 31.94 X
88300 26 001 XXX 0 X 20.78 X
88300 TC 001 XXX 0 X 10.11 X
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88302 TC 002 XXX 0 X 25.90 X
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88302 TC 001 XXX 0 X 26.38 X
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88304   001 XXX 0 X 107.78 X
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88333 TC 003 XXX 0 X 38.40 X
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