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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

76529-76941

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
76529   001 XXX 0 X 237.75 X
76529 26 001 XXX 0 X 100.69 X
76529 TC 001 XXX 0 X 146.54 X
76529   004 XXX 0 X 219.68 X
76529 26 004 XXX 0 X 93.58 X
76529 TC 004 XXX 0 X 130.36 X
76529   003 XXX 0 X 225.51 X
76529 26 003 XXX 0 X 96.04 X
76529 TC 003 XXX 0 X 132.44 X
76529   002 XXX 0 X 237.73 X
76529 26 002 XXX 0 X 100.43 X
76529 TC 002 XXX 0 X 143.85 X
76536   001 XXX 0 X 241.80 X
76536 26 001 XXX 0 X 98.85 X
76536 TC 001 XXX 0 X 151.63 X
76536   004 XXX 0 X 222.47 X
76536 26 004 XXX 0 X 91.96 X
76536 TC 004 XXX 0 X 134.98 X
76536   003 XXX 0 X 228.52 X
76536 26 003 XXX 0 X 94.22 X
76536 TC 003 XXX 0 X 137.14 X
76536   002 XXX 0 X 242.77 X
76536 26 002 XXX 0 X 98.51 X
76536 TC 002 XXX 0 X 148.81 X
76604   001 XXX 4 X 228.17 X
76604 26 001 XXX 4 X 97.84 X
76604 TC 001 XXX 4 X 138.94 X
76604   004 XXX 4 X 211.40 X
76604 26 004 XXX 4 X 91.20 X
76604 TC 004 XXX 4 X 123.86 X
76604   003 XXX 4 X 217.11 X
76604 26 003 XXX 4 X 93.34 X
76604 TC 003 XXX 4 X 125.78 X
76604   002 XXX 4 X 228.70 X
76604 26 002 XXX 4 X 97.50 X
76604 TC 002 XXX 4 X 136.46 X
76641   001 XXX 0 X 182.63 X
76641 26 001 XXX 0 X 59.99 X
76641 TC 001 XXX 0 X 122.66 X
76641   002 XXX 0 X 161.18 X
76641 26 002 XXX 0 X 56.40 X
76641 TC 002 XXX 0 X 104.77 X
76641   003 XXX 0 X 161.18 X
76641 26 003 XXX 0 X 56.40 X
76641 TC 003 XXX 0 X 104.77 X
76641   004 XXX 0 X 161.18 X
76641 26 004 XXX 0 X 56.40 X
76641 TC 004 XXX 0 X 104.77 X
76642   002 XXX 0 X 132.70 X
76642 26 002 XXX 0 X 52.53 X
76642 TC 002 XXX 0 X 80.19 X
76642   003 XXX 0 X 132.70 X
76642 26 003 XXX 0 X 52.53 X
76642 TC 003 XXX 0 X 80.19 X
76642   004 XXX 0 X 132.70 X
76642 26 004 XXX 0 X 52.53 X
76642 TC 004 XXX 0 X 80.19 X
76642   001 XXX 0 X 149.73 X
76642 26 001 XXX 0 X 55.88 X
76642 TC 001 XXX 0 X 93.85 X
76700   001 XXX 4 X 339.15 X
76700 26 001 XXX 4 X 140.22 X
76700 TC 001 XXX 4 X 210.97 X
76700   004 XXX 4 X 312.16 X
76700 26 004 XXX 4 X 130.79 X
76700 TC 004 XXX 4 X 188.05 X
76700   002 XXX 4 X 337.60 X
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76700 TC 002 XXX 4 X 207.21 X
76700   003 XXX 4 X 320.50 X
76700 26 003 XXX 4 X 133.93 X
76700 TC 003 XXX 4 X 191.09 X
76705   004 XXX 4 X 226.94 X
76705 26 004 XXX 4 X 96.57 X
76705 TC 004 XXX 4 X 134.98 X
76705   003 XXX 4 X 233.13 X
76705 26 003 XXX 4 X 99.12 X
76705 TC 003 XXX 4 X 137.14 X
76705   002 XXX 4 X 250.66 X
76705 26 002 XXX 4 X 103.43 X
76705 TC 002 XXX 4 X 148.81 X
76705   001 XXX 4 X 245.90 X
76705 26 001 XXX 4 X 103.77 X
76705 TC 001 XXX 4 X 151.63 X
76706   001 XXX 0 X 154.06 X
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76706 26 003 XXX 0 X 41.91 X
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76706   002 XXX 0 X 136.17 X
76706 26 002 XXX 0 X 41.91 X
76706 TC 002 XXX 0 X 94.26 X
76706   004 XXX 0 X 136.17 X
76706 26 004 XXX 0 X 41.91 X
76706 TC 004 XXX 0 X 94.26 X
76770   003 XXX 4 X 309.72 X
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76770 TC 003 XXX 4 X 191.09 X
76770   001 XXX 4 X 329.14 X
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76770 TC 001 XXX 4 X 210.97 X
76770   002 XXX 4 X 326.45 X
76770 26 002 XXX 4 X 128.70 X
76770 TC 002 XXX 4 X 207.21 X
76770   004 XXX 4 X 301.64 X
76770 26 004 XXX 4 X 120.48 X
76770 TC 004 XXX 4 X 188.05 X
76775   001 XXX 4 X 244.87 X
76775 26 001 XXX 4 X 102.71 X
76775 TC 001 XXX 4 X 151.63 X
76775   004 XXX 4 X 226.19 X
76775 26 004 XXX 4 X 95.45 X
76775 TC 004 XXX 4 X 134.98 X
76775   002 XXX 4 X 275.51 X
76775 26 002 XXX 4 X 102.42 X
76775 TC 002 XXX 4 X 158.87 X
76775   003 XXX 4 X 232.24 X
76775 26 003 XXX 4 X 98.06 X
76775 TC 003 XXX 4 X 137.14 X
76776   002 XXX 4 X 207.48 X
76776 26 002 XXX 4 X 62.66 X
76776 TC 002 XXX 4 X 144.82 X
76776   003 XXX 4 X 207.48 X
76776 26 003 XXX 4 X 62.66 X
76776 TC 003 XXX 4 X 144.82 X
76776   004 XXX 4 X 207.48 X
76776 26 004 XXX 4 X 62.66 X
76776 TC 004 XXX 4 X 144.82 X
76776   001 XXX 4 X 248.35 X
76776 26 001 XXX 4 X 68.20 X
76776 TC 001 XXX 4 X 180.12 X
76800   004 XXX 0 X 329.14 X
76800 26 004 XXX 0 X 166.21 X
76800 TC 004 XXX 0 X 176.77 X
76800   003 XXX 0 X 338.06 X
76800 26 003 XXX 0 X 167.98 X
76800 TC 003 XXX 0 X 182.00 X
76800   002 XXX 0 X 355.24 X
76800 26 002 XXX 0 X 177.18 X
76800 TC 002 XXX 0 X 191.93 X
76800   001 XXX 0 X 356.81 X
76800 26 001 XXX 0 X 179.48 X
76800 TC 001 XXX 0 X 192.77 X
76801   002 XXX 0 X 194.94 X
76801 26 002 XXX 0 X 109.73 X
76801 TC 002 XXX 0 X 85.11 X
76801   003 XXX 0 X 194.94 X
76801 26 003 XXX 0 X 109.73 X
76801 TC 003 XXX 0 X 85.11 X
76801   004 XXX 0 X 194.94 X
76801 26 004 XXX 0 X 109.73 X
76801 TC 004 XXX 0 X 85.11 X
76801   001 XXX 0 X 223.57 X
76801 26 001 XXX 0 X 119.36 X
76801 TC 001 XXX 0 X 104.23 X
76802   004 ZZZ 0 X 152.40 X
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76802   003 ZZZ 0 X 152.40 X
76802 26 003 ZZZ 0 X 92.26 X
76802 TC 003 ZZZ 0 X 60.17 X
76802   002 ZZZ 0 X 152.40 X
76802 26 002 ZZZ 0 X 92.26 X
76802 TC 002 ZZZ 0 X 60.17 X
76802   001 ZZZ 0 X 175.44 X
76802 26 001 ZZZ 0 X 100.65 X
76802 TC 001 ZZZ 0 X 74.82 X
76805   002 XXX 0 X 382.55 X
76805 26 002 XXX 0 X 171.75 X
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76805   003 XXX 0 X 363.14 X
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76805 TC 004 XXX 0 X 200.20 X
76805   001 XXX 0 X 382.30 X
76805 26 001 XXX 0 X 172.22 X
76805 TC 001 XXX 0 X 224.67 X
76810   003 ZZZ 0 X 698.07 X
76810 26 003 ZZZ 0 X 292.32 X
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76810 26 002 ZZZ 0 X 307.93 X
76810 TC 002 ZZZ 0 X 439.69 X
76810   004 ZZZ 0 X 688.37 X
76810 26 004 ZZZ 0 X 289.11 X
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76810   001 ZZZ 0 X 759.46 X
76810 26 001 ZZZ 0 X 311.64 X
76810 TC 001 ZZZ 0 X 447.77 X
76811   001 XXX 0 X 590.86 X
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76811 TC 001 XXX 0 X 354.32 X
76811   002 XXX 0 X 503.22 X
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76811 TC 002 XXX 0 X 288.90 X
76811   003 XXX 0 X 503.22 X
76811 26 003 XXX 0 X 214.36 X
76811 TC 003 XXX 0 X 288.90 X
76811   004 XXX 0 X 503.22 X
76811 26 004 XXX 0 X 214.36 X
76811 TC 004 XXX 0 X 288.90 X
76812   001 ZZZ 0 X 352.29 X
76812 26 001 ZZZ 0 X 220.40 X
76812 TC 001 ZZZ 0 X 131.92 X
76812   002 ZZZ 0 X 300.85 X
76812 26 002 ZZZ 0 X 200.57 X
76812 TC 002 ZZZ 0 X 100.30 X
76812   003 ZZZ 0 X 300.85 X
76812 26 003 ZZZ 0 X 200.57 X
76812 TC 003 ZZZ 0 X 100.30 X
76812   004 ZZZ 0 X 300.85 X
76812 26 004 ZZZ 0 X 200.57 X
76812 TC 004 ZZZ 0 X 100.30 X
76813   004 XXX 0 X 211.90 X
76813 26 004 XXX 0 X 96.09 X
76813 TC 004 XXX 0 X 115.80 X
76813   002 XXX 0 X 211.90 X
76813 26 002 XXX 0 X 96.09 X
76813 TC 002 XXX 0 X 115.80 X
76813   003 XXX 0 X 211.90 X
76813 26 003 XXX 0 X 96.09 X
76813 TC 003 XXX 0 X 115.80 X
76813   001 XXX 0 X 249.95 X
76813 26 001 XXX 0 X 104.41 X
76813 TC 001 XXX 0 X 145.52 X
76814   001 XXX 0 X 165.36 X
76814 26 001 XXX 0 X 87.89 X
76814 TC 001 XXX 0 X 77.45 X
76814   002 XXX 0 X 140.86 X
76814 26 002 XXX 0 X 80.67 X
76814 TC 002 XXX 0 X 60.20 X
76814   003 XXX 0 X 140.86 X
76814 26 003 XXX 0 X 80.67 X
76814 TC 003 XXX 0 X 60.20 X
76814   004 XXX 0 X 140.86 X
76814 26 004 XXX 0 X 80.67 X
76814 TC 004 XXX 0 X 60.20 X
76815   001 XXX 0 X 252.06 X
76815 26 001 XXX 0 X 96.83 X
76815 TC 001 XXX 0 X 155.24 X
76815   004 XXX 0 X 216.52 X
76815 26 004 XXX 0 X 87.74 X
76815 TC 004 XXX 0 X 128.77 X
76815   003 XXX 0 X 216.52 X
76815 26 003 XXX 0 X 87.74 X
76815 TC 003 XXX 0 X 128.77 X
76815   002 XXX 0 X 216.52 X
76815 26 002 XXX 0 X 87.74 X
76815 TC 002 XXX 0 X 128.77 X
76816   004 XXX 0 X 195.70 X
76816 26 004 XXX 0 X 93.58 X
76816 TC 004 XXX 0 X 106.13 X
76816   003 XXX 0 X 201.01 X
76816 26 003 XXX 0 X 96.04 X
76816 TC 003 XXX 0 X 107.84 X
76816   002 XXX 0 X 211.64 X
76816 26 002 XXX 0 X 100.43 X
76816 TC 002 XXX 0 X 116.99 X
76816   001 XXX 0 X 212.68 X
76816 26 001 XXX 0 X 100.69 X
76816 TC 001 XXX 0 X 119.18 X
76817   004 XXX 0 X 200.66 X
76817 26 004 XXX 0 X 83.04 X
76817 TC 004 XXX 0 X 117.67 X
76817   001 XXX 0 X 230.22 X
76817 26 001 XXX 0 X 89.89 X
76817 TC 001 XXX 0 X 140.32 X
76817   003 XXX 0 X 200.66 X
76817 26 003 XXX 0 X 83.04 X
76817 TC 003 XXX 0 X 117.67 X
76817   002 XXX 0 X 200.66 X
76817 26 002 XXX 0 X 83.04 X
76817 TC 002 XXX 0 X 117.67 X
76818   001 XXX 0 X 295.56 X
76818 26 001 XXX 0 X 133.54 X
76818 TC 001 XXX 0 X 173.40 X
76818   002 XXX 0 X 296.08 X
76818 26 002 XXX 0 X 133.04 X
76818 TC 002 XXX 0 X 170.32 X
76818   003 XXX 0 X 281.12 X
76818 26 003 XXX 0 X 127.35 X
76818 TC 003 XXX 0 X 157.02 X
76818   004 XXX 0 X 273.80 X
76818 26 004 XXX 0 X 124.16 X
76818 TC 004 XXX 0 X 154.51 X
76819   001 XXX 0 X 248.67 X
76819 26 001 XXX 0 X 84.14 X
76819 TC 001 XXX 0 X 164.48 X
76819   004 XXX 0 X 214.68 X
76819 26 004 XXX 0 X 77.22 X
76819 TC 004 XXX 0 X 137.46 X
76819   003 XXX 0 X 214.68 X
76819 26 003 XXX 0 X 77.22 X
76819 TC 003 XXX 0 X 137.46 X
76819   002 XXX 0 X 214.68 X
76819 26 002 XXX 0 X 77.22 X
76819 TC 002 XXX 0 X 137.46 X
76820   001 XXX 0 X 213.51 X
76820 26 001 XXX 0 X 60.29 X
76820 TC 001 XXX 0 X 153.28 X
76820   004 XXX 0 X 179.89 X
76820 26 004 XXX 0 X 55.32 X
76820 TC 004 XXX 0 X 124.56 X
76820   002 XXX 0 X 179.89 X
76820 26 002 XXX 0 X 55.32 X
76820 TC 002 XXX 0 X 124.56 X
76820   003 XXX 0 X 179.89 X
76820 26 003 XXX 0 X 55.32 X
76820 TC 003 XXX 0 X 124.56 X
76821   004 XXX 0 X 201.54 X
76821 26 004 XXX 0 X 77.00 X
76821 TC 004 XXX 0 X 124.56 X
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