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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

74415-75716

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
74415   001 XXX 0 X 304.21 X
74415 26 001 XXX 0 X 85.47 X
74415 TC 001 XXX 0 X 226.61 X
74415   002 XXX 0 X 299.23 X
74415 26 002 XXX 0 X 85.20 X
74415 TC 002 XXX 0 X 222.55 X
74415   003 XXX 0 X 282.73 X
74415 26 003 XXX 0 X 81.70 X
74415 TC 003 XXX 0 X 205.25 X
74415   004 XXX 0 X 274.04 X
74415 26 004 XXX 0 X 79.49 X
74415 TC 004 XXX 0 X 202.01 X
74420   004 XXX 0 X 303.23 X
74420 26 004 XXX 0 X 56.53 X
74420 TC 004 XXX 0 X 251.42 X
74420   003 XXX 0 X 307.87 X
74420 26 003 XXX 0 X 57.93 X
74420 TC 003 XXX 0 X 255.47 X
74420   002 XXX 0 X 332.36 X
74420 26 002 XXX 0 X 60.38 X
74420 TC 002 XXX 0 X 277.28 X
74420   001 XXX 0 X 338.25 X
74420 26 001 XXX 0 X 60.50 X
74420 TC 001 XXX 0 X 282.51 X
74425   003 XXX 0 X 181.48 X
74425 26 003 XXX 0 X 57.98 X
74425 TC 003 XXX 0 X 125.78 X
74425   002 XXX 0 X 191.51 X
74425 26 002 XXX 0 X 60.38 X
74425 TC 002 XXX 0 X 136.46 X
74425   001 XXX 0 X 194.67 X
74425 26 001 XXX 0 X 60.50 X
74425 TC 001 XXX 0 X 138.94 X
74425   004 XXX 0 X 175.70 X
74425 26 004 XXX 0 X 57.63 X
74425 TC 004 XXX 0 X 123.86 X
74430   001 XXX 0 X 163.78 X
74430 26 001 XXX 0 X 54.66 X
74430 TC 001 XXX 0 X 113.15 X
74430   002 XXX 0 X 161.10 X
74430 26 002 XXX 0 X 54.44 X
74430 TC 002 XXX 0 X 111.00 X
74430   003 XXX 0 X 151.80 X
74430 26 003 XXX 0 X 52.26 X
74430 TC 003 XXX 0 X 102.21 X
74430   004 XXX 0 X 147.61 X
74430 26 004 XXX 0 X 51.52 X
74430 TC 004 XXX 0 X 100.56 X
74440   004 XXX 0 X 164.69 X
74440 26 004 XXX 0 X 60.30 X
74440 TC 004 XXX 0 X 108.00 X
74440   001 XXX 0 X 181.50 X
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74440 TC 001 XXX 0 X 121.18 X
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74440 TC 002 XXX 0 X 119.01 X
74440   003 XXX 0 X 169.02 X
74440 26 003 XXX 0 X 61.89 X
74440 TC 003 XXX 0 X 109.73 X
74445   002 XXX 0 X 311.17 X
74445 26 002 XXX 0 X 197.69 X
74445 TC 002 XXX 0 X 119.01 X
74445   003 XXX 0 X 296.14 X
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74445 TC 003 XXX 0 X 109.73 X
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74450 TC 004 XXX 0 X 139.66 X
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74485   003 XXX 0 X 386.13 X
74485 26 003 XXX 0 X 91.49 X
74485 TC 003 XXX 0 X 304.55 X
74485   001 XXX 0 X 423.44 X
74485 26 001 XXX 0 X 95.91 X
74485 TC 001 XXX 0 X 336.17 X
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74712 TC 001 XXX 4 X 454.02 X
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74712 26 002 XXX 4 X 230.57 X
74712 TC 002 XXX 4 X 387.94 X
74712   003 XXX 4 X 618.47 X
74712 26 003 XXX 4 X 230.57 X
74712 TC 003 XXX 4 X 387.94 X
74712   004 XXX 4 X 618.47 X
74712 26 004 XXX 4 X 230.57 X
74712 TC 004 XXX 4 X 387.94 X
74713   004 ZZZ 0 X 339.14 X
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74713 26 003 ZZZ 0 X 137.04 X
74713 TC 003 ZZZ 0 X 202.10 X
74713   002 ZZZ 0 X 339.14 X
74713 26 002 ZZZ 0 X 137.04 X
74713 TC 002 ZZZ 0 X 202.10 X
74713   001 ZZZ 0 X 382.94 X
74713 26 001 ZZZ 0 X 146.40 X
74713 TC 001 ZZZ 0 X 236.53 X
74740   001 XXX 0 X 199.28 X
74740 26 001 XXX 0 X 65.04 X
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74740 TC 002 XXX 0 X 136.46 X
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74740 TC 003 XXX 0 X 125.78 X
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74742 TC 002 XXX 0 X 330.12 X
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74742 TC 003 XXX 0 X 304.55 X
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74775 TC 002 XXX 0 X 153.83 X
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74775 26 001 XXX 0 X 108.94 X
74775 TC 001 XXX 0 X 156.72 X
75557   004 XXX 4 X 797.14 X
75557 26 004 XXX 4 X 213.53 X
75557 TC 004 XXX 4 X 583.61 X
75557   003 XXX 4 X 797.14 X
75557 26 003 XXX 4 X 213.53 X
75557 TC 003 XXX 4 X 583.61 X
75557   002 XXX 4 X 797.14 X
75557 26 002 XXX 4 X 213.53 X
75557 TC 002 XXX 4 X 583.61 X
75557   001 XXX 4 X 953.78 X
75557 26 001 XXX 4 X 232.27 X
75557 TC 001 XXX 4 X 721.49 X
75559   001 XXX 4 X 1,011.16 X
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75559 TC 001 XXX 4 X 715.14 X
75559   002 XXX 4 X 855.49 X
75559 26 002 XXX 4 X 272.31 X
75559 TC 002 XXX 4 X 583.22 X
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75559 26 003 XXX 4 X 272.31 X
75559 TC 003 XXX 4 X 583.22 X
75559   004 XXX 4 X 855.49 X
75559 26 004 XXX 4 X 272.31 X
75559 TC 004 XXX 4 X 583.22 X
75561   004 XXX 4 X 1,127.99 X
75561 26 004 XXX 4 X 236.20 X
75561 TC 004 XXX 4 X 891.83 X
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75561 TC 001 XXX 4 X 1,096.41 X
75561   002 XXX 4 X 1,127.99 X
75561 26 002 XXX 4 X 236.20 X
75561 TC 002 XXX 4 X 891.83 X
75561   003 XXX 4 X 1,127.99 X
75561 26 003 XXX 4 X 236.20 X
75561 TC 003 XXX 4 X 891.83 X
75563   001 XXX 4 X 1,401.55 X
75563 26 001 XXX 4 X 308.51 X
75563 TC 001 XXX 4 X 1,093.05 X
75563   003 XXX 4 X 1,175.08 X
75563 26 003 XXX 4 X 282.88 X
75563   002 XXX 4 X 1,175.08 X
75563 26 002 XXX 4 X 282.88 X
75563   004 XXX 4 X 1,175.08 X
75563 26 004 XXX 4 X 282.88 X
75563 TC 002 XXX 4 X 892.17 X
75563 TC 003 XXX 4 X 892.17 X
75563 TC 004 XXX 4 X 892.17 X
75565   001 ZZZ 0 X 177.42 X
75565 26 001 ZZZ 0 X 23.57 X
75565 TC 001 ZZZ 0 X 153.83 X
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75565 TC 002 ZZZ 0 X 129.57 X
75565   003 ZZZ 0 X 151.41 X
75565 26 003 ZZZ 0 X 21.87 X
75565 TC 003 ZZZ 0 X 129.57 X
75565   004 ZZZ 0 X 151.41 X
75565 26 004 ZZZ 0 X 21.87 X
75565 TC 004 ZZZ 0 X 129.57 X
75571   004 XXX 4 X 122.83 X
75571 26 004 XXX 4 X 48.83 X
75571 TC 004 XXX 4 X 74.02 X
75571   002 XXX 4 X 122.83 X
75571 26 002 XXX 4 X 48.83 X
75571 TC 002 XXX 4 X 74.02 X
75571   001 XXX 4 X 140.26 X
75571 26 001 XXX 4 X 52.34 X
75571 TC 001 XXX 4 X 87.94 X
75571   003 XXX 4 X 122.83 X
75571 26 003 XXX 4 X 48.83 X
75571 TC 003 XXX 4 X 74.02 X
75572   004 XXX 4 X 439.71 X
75572 26 004 XXX 4 X 148.20 X
75572 TC 004 XXX 4 X 291.52 X
75572   003 XXX 4 X 439.71 X
75572 26 003 XXX 4 X 148.20 X
75572 TC 003 XXX 4 X 291.52 X
75572   002 XXX 4 X 439.71 X
75572 26 002 XXX 4 X 148.20 X
75572 TC 002 XXX 4 X 291.52 X
75572   001 XXX 4 X 504.66 X
75572 26 001 XXX 4 X 158.72 X
75572 TC 001 XXX 4 X 345.90 X
75573   001 XXX 4 X 716.40 X
75573 26 001 XXX 4 X 226.76 X
75573 TC 001 XXX 4 X 489.62 X
75573   002 XXX 4 X 624.82 X
75573 26 002 XXX 4 X 212.13 X
75573 TC 002 XXX 4 X 412.69 X
75573   003 XXX 4 X 624.82 X
75573 26 003 XXX 4 X 212.13 X
75573 TC 003 XXX 4 X 412.69 X
75573   004 XXX 4 X 624.82 X
75573 26 004 XXX 4 X 212.13 X
75573 TC 004 XXX 4 X 412.69 X
75574   004 XXX 4 X 642.98 X
75574 26 004 XXX 4 X 201.95 X
75574 TC 004 XXX 4 X 441.07 X
75574   001 XXX 4 X 739.25 X
75574 26 001 XXX 4 X 216.02 X
75574 TC 001 XXX 4 X 523.28 X
75574   003 XXX 4 X 642.98 X
75574 26 003 XXX 4 X 201.95 X
75574 TC 003 XXX 4 X 441.07 X
75574   002 XXX 4 X 642.98 X
75574 26 002 XXX 4 X 201.95 X
75574 TC 002 XXX 4 X 441.07 X
75580   001 XXX 0 X 1,056.26 X
75580 26 001 XXX 0 X 39.86 X
75580 TC 001 XXX 0 X 1,016.40 X
75580   004 XXX 0 X 931.90 X
75580 26 004 XXX 0 X 37.36 X
75580 TC 004 XXX 0 X 894.54 X
75580   003 XXX 0 X 931.90 X
75580 26 003 XXX 0 X 37.36 X
75580 TC 003 XXX 0 X 894.54 X
75580   002 XXX 0 X 931.90 X
75580 26 002 XXX 0 X 37.36 X
75580 TC 002 XXX 0 X 894.54 X
75600   003 XXX 6 X 1,293.05 X
75600 26 003 XXX 6 X 81.62 X
75600 TC 003 XXX 6 X 773.88 X
75600   002 XXX 6 X 1,399.14 X
75600 26 002 XXX 6 X 85.20 X
75600 TC 002 XXX 6 X 835.52 X
75600   001 XXX 6 X 1,424.31 X
75600 26 001 XXX 6 X 85.47 X
75600 TC 001 XXX 6 X 849.17 X
75600   004 XXX 6 X 1,272.87 X
75600 26 004 XXX 6 X 79.49 X
75600 TC 004 XXX 6 X 760.17 X
75605   002 XXX 6 X 1,500.80 X
75605 26 002 XXX 6 X 197.69 X
75605 TC 002 XXX 6 X 935.47 X
75605   003 XXX 6 X 1,389.18 X
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75625 26 001 XXX 6 X 198.36 X
75625 TC 001 XXX 6 X 948.86 X
75625   004 XXX 6 X 1,367.96 X
75625 26 004 XXX 6 X 184.25 X
75625 TC 004 XXX 6 X 852.99 X
75625   003 XXX 6 X 1,389.18 X
75625 26 003 XXX 6 X 189.11 X
75625 TC 003 XXX 6 X 870.11 X
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75625 TC 002 XXX 6 X 935.47 X
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