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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

L6000-V5364

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
L6000         X 2,388.47 X
L6010         X 2,657.96 X
L6020         X 2,478.10 X
L6026         X 5,418.28 X
L6050         X 3,414.71 X
L6055         X 5,427.88 X
L6100         X 3,459.73 X
L6110         X 3,669.60 X
L6120         X 4,276.34 X
L6130         X 4,653.46 X
L6200         X 4,903.99 X
L6205         X 8,172.03 X
L6250         X 4,827.15 X
L6300         X 6,697.15 X
L6310         X 5,507.56 X
L6320         X 3,071.96 X
L6350         X 7,041.03 X
L6360         X 5,780.32 X
L6370         X 4,351.69 X
L6380         X 2,350.29 X
L6382         X 2,812.40 X
L6384         X 3,431.99 X
L6386         X 822.98 X
L6388         X 790.29 X
L6400         X 4,179.93 X
L6450         X 5,542.16 X
L6500         X 5,546.65 X
L6550         X 6,854.73 X
L6570         X 8,317.12 X
L6580         X 2,903.19 X
L6582         X 2,474.04 X
L6584         X 4,007.48 X
L6586         X 3,505.73 X
L6588         X 5,787.19 X
L6590         X 5,293.60 X
L6600         X 357.18 X
L6605         X 333.40 X
L6610         X 299.33 X
L6611         X * X
L6615         X 369.01 X
L6616         X 155.46 X
L6620         X 579.14 X
L6621     XXX 9 X * X
L6623         X 1,325.71 X
L6624         X * X
L6625         X 964.73 X
L6628         X 985.80 X
L6629         X 262.97 X
L6630         X 387.46 X
L6632         X 129.22 X
L6635         X 358.81 X
L6637         X 744.83 X
L6638         X 3,727.48 X
L6640         X 508.30 X
L6641         X 337.84 X
L6642         X 481.02 X
L6645         X 584.07 X
L6646         X 4,701.21 X
L6647         X 773.92 X
L6648         X 4,848.62 X
L6650         X 608.42 X
L6655         X 135.01 X
L6660         X 164.98 X
L6665         X 94.35 X
L6670         X 89.42 X
L6672         X 303.11 X
L6675         X 215.87 X
L6676         X 218.05 X
L6677     XXX 9 X * X
L6680         X 417.04 X
L6682         X 467.45 X
L6684         X 626.59 X
L6686         X 1,165.23 X
L6687         X 1,036.87 X
L6688         X 1,003.00 X
L6689         X 1,211.16 X
L6690         X 1,311.67 X
L6691         X 784.37 X
L6692         X 1,005.28 X
L6693         X 4,543.53 X
L6694         X * X
L6695         X * X
L6696         X * X
L6697         X * X
L6698         X * X
L6703         X 485.09 X
L6704         X 803.29 X
L6706         X 478.58 X
L6707         X 2,017.03 X
L6708         X 1,147.32 X
L6709         X 1,856.86 X
L6711         X 909.52 X
L6712         X 1,674.60 X
L6713         X 2,113.58 X
L6714         X 1,790.16 X
L6715         X * X
L6721         X 3,181.85 X
L6722         X 2,743.02 X
L6805         X 647.05 X
L6810         X 352.74 X
L6880         X * X
L6881         X 6,148.00 X
L6882         X 4,663.57 X
L6883     XXX 9 X * X
L6884     XXX 9 X * X
L6885     XXX 9 X * X
L6890         X 305.77 X
L6895         X 1,112.81 X
L6900         X 2,888.11 X
L6905         X 2,835.30 X
L6910         X 2,910.64 X
L6915         X 1,125.35 X
L6920         X 13,856.34 X
L6925         X 15,190.51 X
L6930         X 13,108.37 X
L6935         X 15,511.52 X
L6940         X 17,089.18 X
L6945         X 19,113.91 X
L6950         X 18,110.88 X
L6955         X 22,026.32 X
L6960         X 23,384.29 X
L6965         X 26,786.64 X
L6970         X 28,790.28 X
L6975         X 31,784.88 X
L7007         X 4,974.87 X
L7008         X 8,404.42 X
L7009         X 5,087.40 X
L7040         X 5,229.26 X
L7045         X 2,905.53 X
L7170         X 10,540.19 X
L7180         X 62,764.30 X
L7181         X * X
L7185         X 10,791.38 X
L7186         X 16,479.42 X
L7190         X 14,050.05 X
L7191         X 17,749.73 X
L7259         X 5,342.45 X
L7360         X 537.14 X
L7362         X 483.88 X
L7364         X 894.49 X
L7366         X 1,204.98 X
L7367         X 580.31 X
L7368         X 752.26 X
L7400     XXX 9 X * X
L7401     XXX 9 X * X
L7402     XXX 9 X * X
L7403     XXX 9 X * X
L7404     XXX 9 X * X
L7405     XXX 9 X * X
L7499         X # X
L7510         X * X
L7520         X * X
L7600         X * X
L7700         X 173.69 X
L7900         X 894.13 X
L7902         X # X
L8000         X 65.64 X
L8001         X 188.63 X
L8002         X 248.08 X
L8010         X 109.05 X
L8015         X * X
L8020         X 449.74 X
L8030         X 582.12 X
L8031         X * X
L8032         X * X
L8033         X # X
L8035     XXX   X 5,694.15 X
L8039         X # X
L8040     XXX   X * X
L8041     XXX   X * X
L8042     XXX   X * X
L8043     XXX   X * X
L8044     XXX   X * X
L8045     XXX   X * X
L8046     XXX   X * X
L8047     XXX   X * X
L8048         X # X
L8049     XXX   X # X
L8300         X 151.61 X
L8310         X 239.39 X
L8320         X 107.33 X
L8330         X 88.75 X
L8400         X 31.20 X
L8410         X 41.76 X
L8415         X 40.99 X
L8417     XXX   X 124.74 X
L8420         X 36.85 X
L8430         X 39.82 X
L8435         X 37.81 X
L8440         X 75.16 X
L8460         X 119.78 X
L8465         X 106.11 X
L8470         X 12.03 X
L8480         X 16.50 X
L8485     XXX   X * X
L8499         X # X
L8500         X 1,581.74 X
L8501         X 217.13 X
L8505         X # X
L8507         X 63.00 X
L8509         X 164.24 X
L8510         X 380.00 X
L8511         X * X
L8512         X * X
L8513         X * X
L8514         X * X
L8515         X 88.67 X
L8600         X * X
L8603         X 762.76 X
L8604         X # X
L8605         X 933.03 X
L8606     XXX   X * X
L8607         X 52.22 X
L8608         X # X
L8609     XXX 9 X 8,798.35 X
L8610         X * X
L8612         X * X
L8613         X * X
L8614         X * X
L8615         X 633.70 X
L8616         X 147.59 X
L8617         X 128.92 X
L8618         X 36.83 X
L8619         X 11,028.16 X
L8622         X 0.44 X
L8623         X * X
L8624         X * X
L8625         X 223.46 X
L8627         X 9,748.29 X
L8628         X 1,662.23 X
L8629         X * X
L8630         X * X
L8631         X 3,224.62 X
L8641         X * X
L8642         X * X
L8658         X * X
L8659         X 2,814.39 X
L8670         X * X
L8679         X 10,590.66 X
L8680         X 620.28 X
L8681     XXX 9 X 1,978.58 X
L8682     XXX 9 X 8,050.53 X
L8683     XXX 9 X 7,086.29 X
L8684     XXX 9 X 936.67 X
L8685     XXX 9 X 17,658.70 X
L8686     XXX 9 X 11,267.61 X
L8687     XXX 9 X 22,980.99 X
L8688     XXX 9 X 14,663.72 X
L8689     XXX 9 X 56.16 X
L8690     XXX 9 X * X
L8691         X 3,445.14 X
L8692         X * X
L8693         X 1,997.04 X
L8694         X 1,117.42 X
L8695         X 22.43 X
L8696         X 272.64 X
L8698         X # X
L8699         X # X
L8701         X # X
L8702         X # X
L9900         X # X
M0075     XXX 9 X # X
M0076     XXX 9 X # X
M0100     XXX 9 X # X
M0201   1 XXX 9 X 42.38 X
M0201   2 XXX 9 X 38.19 X
M0201   3 XXX 9 X 38.19 X
M0201   4 XXX 9 X 38.19 X
M0239   2     X 330.49 X
M0239   3     X 330.49 X
M0239   4     X 330.49 X
M0239   1     X 379.70 X
M0243   2     X 330.49 X
M0243   3     X 330.49 X
M0243   4     X 330.49 X
M0243   1     X 379.70 X
M0244   1 XXX 9 X 916.78 X
M0244   2 XXX 9 X 798.50 X
M0244   3 XXX 9 X 798.50 X
M0244   4 XXX 9 X 798.50 X
M0245   1 XXX 9 X 379.70 X
M0245   2 XXX 9 X 330.49 X
M0245   3 XXX 9 X 330.49 X
M0245   4 XXX 9 X 330.49 X
M0246   1     X 916.78 X
M0246   2     X 798.50 X
M0246   3     X 798.50 X
M0246   4     X 798.50 X
M0247     XXX 9 X # X
M0248     XXX 9 X # X
M0300     XXX 9 X # X
M0301     XXX 9 X # X
M1003         X # X
M1004         X # X
M1005         X # X
M1006         X # X
M1007         X # X
M1008         X # X
M1009         X # X
M1010         X # X
M1011         X # X
M1012         X # X
M1013         X # X
M1014         X # X
M1016         X # X
M1017         X # X
M1018         X # X
M1019         X # X
M1020         X # X
M1021         X # X
M1022         X # X
M1025         X # X
M1026         X # X
M1027         X # X
M1028         X # X
M1029         X # X
M1031         X # X
M1032         X # X
M1034         X # X
M1035         X # X
M1036         X # X
M1037         X # X
M1038         X # X
M1039         X # X
M1040         X # X
M1041         X # X
M1043         X # X
M1045         X # X
M1046         X # X
M1049         X # X
M1051         X # X
M1052         X # X
M1054         X # X
M1055         X # X
M1056         X # X
M1057         X # X
M1058         X # X
M1059         X # X
M1060         X # X
M1067         X # X
M1068         X # X
M1069         X # X
M1070         X # X
M1071         X # X
M1106         X # X
M1107         X # X
M1108         X # X
M1109         X # X
M1110         X # X
M1111         X # X
M1112         X # X
M1113         X # X
M1114         X # X
M1115         X # X
M1116         X # X
M1117         X # X
M1118         X # X
M1119         X # X
M1120         X # X
M1121         X # X
M1122         X # X
M1123         X # X
M1124         X # X
M1125         X # X
M1126         X # X
M1127         X # X
M1128         X # X
M1129         X # X
M1130         X # X
M1131         X # X
M1132         X # X
M1133         X # X
M1134         X # X
M1135         X # X
M1141         X # X
M1142         X # X
M1143         X # X
M1145         X # X
M1146         X # X
M1147         X # X
M1148         X # X
M1149         X # X
P2028     XXX 9 X 23.01 X
P2029     XXX 9 X * X
P2031     XXX 9 X * X
P2033     XXX 9 X 26.15 X
P2038     XXX 9 X 19.33 19.94
P3000     XXX 9 X 19.57 20.21
P3001     XXX 0 X 19.57 X
P3001 26 4 XXX 0 X 63.57 X
P3001 26 3 XXX 0 X 64.34 X
P3001 26 2 XXX 0 X 68.31 X
P3001 26 1 XXX 0 X 69.20 X
P7001     XXX 9 X 46.43 X
P9010     XXX 9 X 286.05 X
P9011     XXX 9 X 67.75 X
P9012     XXX 9 X 62.71 X
P9016     XXX 9 X 184.69 X
P9017     XXX 9 X 142.84 X
P9019     XXX 9 X 157.69 X
P9020     XXX 9 X 1,165.41 X
P9021     XXX 9 X 184.69 X
P9022     XXX 9 X 534.68 X
P9023     XXX 9 X * X
P9031     XXX 9 X * X
P9032     XXX 9 X * X
P9033     XXX 9 X * X
P9034     XXX 9 X * X
P9035     XXX 9 X * X
P9036     XXX 9 X * X
P9037     XXX 9 X * X
P9038     XXX 9 X * X
P9039     XXX 9 X * X
P9040     XXX 9 X * X
P9041     XXX 9 X * X
P9043     XXX 9 X * X
P9044     XXX 9 X * X
P9045     XXX 9 X * X
P9046     XXX 9 X * X
P9047     XXX 9 X * X
P9048     XXX 9 X * X
P9050     XXX 9 X # X
P9051     XXX 9 X * X
P9052     XXX 9 X * X
P9053     XXX 9 X * X
P9054     XXX 9 X * X
P9055     XXX 9 X * X
P9056     XXX 9 X * X
P9057     XXX 9 X * X
P9058     XXX 9 X * X
P9059     XXX 9 X * X
P9060     XXX 9 X * X
P9073         X * X
P9099         X # X
P9100         X * X
P9603     XXX 9 X # X
P9604     XXX 9 X 4.17 X
P9612     XXX 9 X * X
P9615     XXX 9 X 7.73 8.03
R0070   2 XXX 0 X 241.54 X
R0070   3 XXX 0 X 251.77 X
R0070   4 XXX 0 X 252.50 X
R0070   1 XXX 0 X 263.56 X
R0075     XXX 0 X # X
R0076     XXX 9 X * X
T5999     XXX   X # X
U0001     XXX   X 40.59 X
U0002     XXX   X 57.98 X
U0003     XXX 9 X 118.20 X
U0004     XXX 9 X 118.20 X
U0005     XXX 9 X 28.25 X
U224U     XXX 9 X 47.61 X
V2020     XXX 9 X 112.71 X
V2025     XXX 9 X * X
V2100     XXX 9 X 86.47 X
V2101     XXX 9 X 90.65 X
V2102     XXX 9 X 133.50 X
V2103     XXX 9 X 81.53 X
V2104     XXX 9 X 88.35 X
V2105     XXX 9 X 98.31 X
V2106     XXX 9 X 109.12 X
V2107     XXX 9 X 101.12 X
V2108     XXX 9 X 107.35 X
V2109     XXX 9 X 118.84 X
V2110     XXX 9 X 117.29 X
V2111     XXX 9 X 120.29 X
V2112     XXX 9 X 133.34 X
V2113     XXX 9 X 138.97 X
V2114     XXX 9 X 162.97 X
V2115     XXX 9 X 144.20 X
V2118     XXX 9 X 175.71 X
V2121     XXX 9 X * X
V2199     XXX 9 X # X
V2200     XXX 9 X 119.08 X
V2201     XXX 9 X 130.47 X
V2202     XXX 9 X 157.56 X
V2203     XXX 9 X 122.96 X
V2204     XXX 9 X 129.56 X
V2205     XXX 9 X 140.14 X
V2206     XXX 9 X 150.50 X
V2207     XXX 9 X 133.04 X
V2208     XXX 9 X 142.71 X
V2209     XXX 9 X 152.60 X
V2210     XXX 9 X 170.68 X
V2211     XXX 9 X 157.91 X
V2212     XXX 9 X 164.54 X
V2213     XXX 9 X 155.54 X
V2214     XXX 9 X 200.70 X
V2215     XXX 9 X 170.84 X
V2218     XXX 9 X 242.42 X
V2219     XXX 9 X 106.74 X
V2220     XXX 9 X 86.54 X
V2221     XXX 9 X 143.65 X
V2299     XXX 9 X # X
V2300     XXX 9 X 142.40 X
V2301     XXX 9 X 166.89 X
V2302     XXX 9 X 196.55 X
V2303     XXX 9 X 130.47 X
V2304     XXX 9 X 152.43 X
V2305     XXX 9 X 176.61 X
V2306     XXX 9 X 187.49 X
V2307     XXX 9 X 173.08 X
V2308     XXX 9 X 179.88 X
V2309     XXX 9 X 188.00 X
V2310     XXX 9 X 199.39 X
V2311     XXX 9 X 180.15 X
V2312     XXX 9 X 181.19 X
V2313     XXX 9 X 187.93 X
V2314     XXX 9 X 241.47 X
V2315     XXX 9 X 214.53 X
V2318     XXX 9 X 335.58 X
V2319     XXX 9 X 118.97 X
V2320     XXX 9 X 125.59 X
V2321     XXX 9 X 211.30 X
V2399     XXX 9 X # X
V2410     XXX 9 X 187.12 X
V2430     XXX 9 X 209.14 X
V2499     XXX 9 X # X
V2500     XXX 9 X 194.82 X
V2501     XXX 9 X 264.78 X
V2502     XXX 9 X 348.57 X
V2503     XXX 9 X 336.05 X
V2510     XXX 9 X 263.37 X
V2511     XXX 9 X 341.51 X
V2512     XXX 9 X 420.19 X
V2513     XXX 9 X 342.46 X
V2520     XXX 9 X 244.00 X
V2521     XXX 9 X 385.07 X
V2522     XXX 9 X 343.54 X
V2523     XXX 9 X 339.53 X
V2524         X # X
V2530     XXX 9 X 458.69 X
V2531     XXX   X 921.44 X
V2599     XXX 9 X # X
V2600     XXX 9 X * X
V2610     XXX 9 X * X
V2615     XXX 9 X # X
V2623     XXX 9 X 1,613.60 X
V2624     XXX 9 X 145.92 X
V2625     XXX 9 X 665.29 X
V2626     XXX 9 X 358.69 X
V2627     XXX 9 X 2,229.34 X
V2628     XXX 9 X 546.92 X
V2629     XXX 9 X # X
V2630     XXX 9 X * X
V2631     XXX 9 X * X
V2632     XXX 9 X * X
V2700     XXX 9 X 96.76 X
V2702     XXX 9 X * X
V2710     XXX 9 X 135.16 X
V2715     XXX 9 X 22.12 X
V2718     XXX 9 X 53.19 X
V2730     XXX 9 X 37.91 X
V2744     XXX 9 X 29.48 X
V2745     XXX 9 X 19.80 X
V2750     XXX 9 X 39.07 X
V2755     XXX 9 X 29.87 X
V2756     XXX 9 X * X
V2760     XXX 9 X 36.98 X
V2761     XXX 9 X * X
V2762     XXX 9 X 86.90 X
V2770     XXX 9 X 35.10 X
V2780     XXX 9 X 22.49 X
V2781     XXX 9 X # X
V2782     XXX 9 X 93.89 X
V2783     XXX 9 X 105.84 X
V2784     XXX 9 X 68.86 X
V2785     XXX 9 X # X
V2786     XXX 9 X * X
V2787     XXX 9 X * X
V2788     XXX 9 X * X
V2790     XXX 9 X * X
V2797     XXX 9 X * X
V2799     XXX 9 X # X
V5008     XXX 9 X * X
V5010     XXX 9 X * X
V5011     XXX 9 X * X
V5014     XXX 9 X * X
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V5080     XXX 9 X * X
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V5095     XXX 9 X # X
V5100     XXX 9 X * X
V5110     XXX 9 X * X
V5120     XXX 9 X * X
V5130     XXX 9 X * X
V5140     XXX 9 X * X
V5150     XXX 9 X * X
V5160     XXX 9 X * X
V5171         X # X
V5172         X # X
V5181         X * X
V5190     XXX 9 X * X
V5200     XXX 9 X * X
V5211         X # X
V5212         X # X
V5213         X # X
V5214         X # X
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V5252     XXX 9 X * X
V5253     XXX 9 X * X
V5254     XXX 9 X * X
V5255     XXX 9 X * X
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V5259     XXX 9 X * X
V5260     XXX 9 X * X
V5261     XXX 9 X * X
V5262     XXX 9 X * X
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V5264     XXX 9 X * X
V5265     XXX 9 X * X
V5266     XXX 9 X * X
V5267     XXX 9 X * X
V5268     XXX 9 X * X
V5269     XXX 9 X * X
V5270     XXX 9 X * X
V5271     XXX 9 X # X
V5272     XXX 9 X # X
V5273     XXX 9 X # X
V5274     XXX 9 X # X
V5275     XXX 9 X * X
V5281     XXX 9 X # X
V5282     XXX 9 X * X
V5283     XXX 9 X # X
V5284     XXX 9 X * X
V5285     XXX 9 X * X
V5286     XXX 9 X * X
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V5288     XXX 9 X # X
V5289     XXX 9 X # X
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V5299     XXX 9 X # X
V5336     XXX 9 X # X
V5362     XXX 9 X # X
V5363     XXX 9 X # X
V5364     XXX 9 X # X