Begin Main Content Area

2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

L1680-L5999

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
L1680         X 2,055.84 X
L1685         X 2,098.02 X
L1686         X 1,937.33 X
L1690         X 3,088.75 X
L1700         X 2,576.66 X
L1710         X 3,016.32 X
L1720         X 2,223.39 X
L1730         X 1,909.64 X
L1755         X 3,030.53 X
L1810         X 166.18 X
L1812         X 119.01 X
L1820         X 257.49 X
L1830         X 156.62 X
L1831         X 428.42 X
L1832         X 1,193.32 X
L1833         X 854.73 X
L1834         X 1,309.81 X
L1836         X 198.50 X
L1840         X 1,744.63 X
L1843     XXX   X 894.97 X
L1844         X 2,739.17 X
L1845         X 1,639.89 X
L1846         X 1,860.78 X
L1847         X 918.64 X
L1848         X 725.59 X
L1850         X 512.82 X
L1851         X 1,079.53 X
L1852         X 1,120.27 X
L1860         X 1,810.55 X
L1900         X 455.19 X
L1902         X 157.30 X
L1904         X 945.93 X
L1906         X 202.88 X
L1907         X 819.06 X
L1910         X 460.92 X
L1920         X 589.89 X
L1930         X 399.10 X
L1932         X 1,251.38 X
L1940         X 834.44 X
L1945         X 1,995.04 X
L1950         X 1,322.78 X
L1951         X 1,222.49 X
L1960         X 997.67 X
L1970         X 1,200.65 X
L1971         X 682.28 X
L1980         X 619.25 X
L1990         X 752.15 X
L2000         X 1,781.82 X
L2005         X 5,047.94 X
L2006         X # X
L2010         X 1,662.17 X
L2020         X 2,092.96 X
L2030         X 1,899.92 X
L2034         X * X
L2035     XXX   X 289.99 X
L2036         X 3,244.09 X
L2037         X 3,026.54 X
L2038         X 3,074.48 X
L2040         X 372.87 X
L2050         X 803.75 X
L2060         X 979.60 X
L2070         X 251.53 X
L2080         X 606.91 X
L2090         X 739.84 X
L2106         X 1,147.21 X
L2108         X 1,997.48 X
L2112         X 918.75 X
L2114         X 1,152.39 X
L2116         X 1,325.95 X
L2126         X 2,217.98 X
L2128         X 3,140.83 X
L2132         X 1,702.83 X
L2134         X 1,817.09 X
L2136         X 2,168.75 X
L2180         X 202.42 X
L2182         X 167.68 X
L2184         X 229.22 X
L2186         X 317.99 X
L2188         X 609.00 X
L2190         X 157.39 X
L2192         X 690.94 X
L2200         X 80.23 X
L2210         X 116.11 X
L2220         X 138.17 X
L2230         X 129.45 X
L2232         X * X
L2240         X 160.23 X
L2250         X 649.69 X
L2260         X 338.20 X
L2265         X 198.65 X
L2270         X 93.21 X
L2275     XXX   X * X
L2280         X 768.17 X
L2300         X 481.65 X
L2310         X 241.16 X
L2320         X 347.14 X
L2330         X 726.75 X
L2335         X 448.70 X
L2340         X 971.38 X
L2350         X 1,677.59 X
L2360         X 87.30 X
L2370         X 565.69 X
L2375         X 238.99 X
L2380         X 207.70 X
L2385         X 226.04 X
L2387         X * X
L2390         X 189.14 X
L2395         X 263.98 X
L2397         X * X
L2405         X 98.83 X
L2415         X 313.39 X
L2425         X 383.38 X
L2430     XXX   X 162.94 X
L2492         X 229.19 X
L2500         X 548.34 X
L2510         X 1,230.34 X
L2520         X 811.57 X
L2525         X 2,189.76 X
L2526         X 1,249.56 X
L2530         X 396.49 X
L2540         X 713.32 X
L2550         X 484.58 X
L2570         X 803.66 X
L2580         X 783.07 X
L2600         X 428.85 X
L2610         X 454.20 X
L2620         X 510.74 X
L2622         X 578.99 X
L2624         X 558.72 X
L2627         X 3,048.80 X
L2628         X 2,998.98 X
L2630         X 417.84 X
L2640         X 567.04 X
L2650         X 241.44 X
L2660         X 314.48 X
L2670         X 305.00 X
L2680         X 282.51 X
L2750         X 141.03 X
L2755     XXX   X 216.48 X
L2760         X 102.54 X
L2768         X 195.59 X
L2780         X 114.15 X
L2785         X 53.76 X
L2795         X 145.59 X
L2800         X 223.83 X
L2810         X 175.69 X
L2820         X 146.57 X
L2830         X 158.50 X
L2840         X 93.74 X
L2850         X 104.50 X
L2861         X * X
L2999         X # X
L3000         X * X
L3001         X * X
L3002         X * X
L3003         X * X
L3010         X * X
L3020         X * X
L3030         X * X
L3031         X * X
L3040         X * X
L3050         X * X
L3060         X * X
L3070         X * X
L3080         X * X
L3090         X * X
L3100         X * X
L3140         X * X
L3150         X * X
L3160         X * X
L3170         X * X
L3201         X * X
L3202         X * X
L3203         X * X
L3204         X * X
L3206         X * X
L3207         X * X
L3208         X * X
L3209         X * X
L3211         X * X
L3212         X # X
L3213         X * X
L3214         X * X
L3215         X 224.59 X
L3216         X * X
L3217         X * X
L3219         X 230.52 X
L3221         X * X
L3222         X * X
L3224     XXX   X * X
L3225     XXX   X * X
L3230         X * X
L3250         X * X
L3251         X * X
L3252         X * X
L3253         X * X
L3254         X * X
L3255         X * X
L3257         X * X
L3260         X * X
L3265         X * X
L3300         X * X
L3310         X * X
L3320         X * X
L3330         X 223.73 X
L3332         X * X
L3334         X * X
L3340         X * X
L3350         X * X
L3360         X * X
L3370         X * X
L3380         X 83.86 X
L3390         X * X
L3400         X * X
L3410         X * X
L3420         X * X
L3430         X * X
L3440         X * X
L3450         X * X
L3455         X * X
L3460         X * X
L3465         X * X
L3470         X * X
L3480         X * X
L3485         X * X
L3500         X * X
L3510         X * X
L3520         X * X
L3530         X * X
L3540         X * X
L3550         X * X
L3560         X * X
L3570         X * X
L3580         X * X
L3590         X * X
L3595         X * X
L3600         X * X
L3610         X * X
L3620         X * X
L3630         X * X
L3640         X * X
L3649         X # X
L3650         X 112.18 X
L3660         X 169.72 X
L3670         X 224.17 X
L3671     XXX 9 X * X
L3674         X 1,414.08 X
L3675         X 255.12 X
L3677         X * X
L3678         X * X
L3702     XXX 9 X * X
L3710         X 258.00 X
L3720         X 1,151.27 X
L3730         X 1,488.37 X
L3740         X 1,764.63 X
L3760     XXX   X * X
L3761         X 537.48 X
L3762         X 145.54 X
L3763     XXX 9 X * X
L3764     XXX 9 X * X
L3765     XXX 9 X * X
L3766     XXX 9 X * X
L3806         X * X
L3807         X * X
L3808         X * X
L3809         X 287.09 X
L3891         X * X
L3900         X 2,337.26 X
L3901         X 2,654.18 X
L3904         X 4,835.19 X
L3905     XXX 9 X * X
L3906         X 705.80 X
L3908         X 111.06 X
L3912         X 192.42 X
L3913     XXX 9 X * X
L3915         X * X
L3916         X 610.27 X
L3917         X 139.94 X
L3918         X 121.32 X
L3919     XXX 9 X * X
L3921     XXX 9 X * X
L3923     XXX   X * X
L3924         X 110.82 X
L3925         X 62.74 X
L3927         X * X
L3929         X 111.20 X
L3930         X 105.32 X
L3931         X 227.71 X
L3933     XXX 9 X * X
L3935     XXX 9 X * X
L3956     XXX   X * X
L3960         X 1,214.50 X
L3961     XXX 9 X * X
L3962         X 1,184.66 X
L3967     XXX 9 X * X
L3971     XXX 9 X * X
L3973     XXX 9 X * X
L3975     XXX 9 X * X
L3976     XXX 9 X * X
L3977     XXX 9 X * X
L3978     XXX 9 X * X
L3980         X 528.71 X
L3981         X 1,149.97 X
L3982         X 616.38 X
L3984         X 568.29 X
L3995         X 58.84 X
L3999         X # X
L4000         X 2,322.76 X
L4002         X * X
L4010         X 1,132.36 X
L4020         X 1,583.60 X
L4030         X 851.93 X
L4040         X 695.19 X
L4045         X 553.49 X
L4050         X 696.57 X
L4055         X 451.09 X
L4060         X 536.21 X
L4070         X 474.86 X
L4080         X 194.73 X
L4090         X 153.70 X
L4100         X 201.77 X
L4110         X 152.06 X
L4130         X 852.53 X
L4205         X * X
L4210         X * X
L4350         X 168.87 X
L4360         X 519.15 X
L4361         X 371.87 X
L4370         X 343.38 X
L4386         X 235.88 X
L4387         X 200.02 X
L4392         X 40.02 X
L4394         X 29.19 X
L4396         X 285.01 X
L4397         X 211.67 X
L4398         X 131.23 X
L4631         X 2,095.96 X
L5000         X 1,001.90 X
L5010         X 2,188.48 X
L5020         X 3,562.45 X
L5050         X 4,125.38 X
L5060         X 4,965.00 X
L5100         X 4,297.63 X
L5105         X 6,821.21 X
L5150         X 6,312.62 X
L5160         X 6,866.07 X
L5200         X 5,980.87 X
L5210         X 4,362.03 X
L5220         X 4,958.23 X
L5230         X 6,838.38 X
L5250         X 9,326.89 X
L5270         X 9,245.22 X
L5280         X 9,152.70 X
L5301         X 3,517.19 X
L5312         X 4,378.17 X
L5321         X 5,034.74 X
L5331         X 7,124.35 X
L5341         X 7,741.94 X
L5400         X 2,163.46 X
L5410         X 947.92 X
L5420         X 2,732.39 X
L5430         X 1,206.07 X
L5450         X 771.58 X
L5460         X 1,137.16 X
L5500         X 2,308.66 X
L5505         X 3,126.58 X
L5510         X 2,617.04 X
L5520         X 2,585.03 X
L5530         X 3,272.14 X
L5535         X 3,224.68 X
L5540         X 3,405.12 X
L5560         X 3,493.77 X
L5570         X 3,632.29 X
L5580         X 4,240.44 X
L5585         X 4,599.31 X
L5590         X 4,321.33 X
L5595         X 7,595.72 X
L5600         X 8,284.78 X
L5610         X 3,721.75 X
L5611         X 2,896.28 X
L5613         X 4,405.36 X
L5614     XXX   X * X
L5616         X 2,441.45 X
L5617         X * X
L5618         X 568.83 X
L5620         X 499.79 X
L5622         X 763.29 X
L5624         X 728.16 X
L5626         X 1,023.54 X
L5628         X 969.51 X
L5629         X 740.32 X
L5630         X 806.73 X
L5631         X 964.76 X
L5632         X 399.09 X
L5634         X 546.85 X
L5636         X 458.04 X
L5637         X 611.81 X
L5638         X 874.82 X
L5639         X 2,052.29 X
L5640         X 1,249.49 X
L5642         X 1,118.58 X
L5643         X 2,797.86 X
L5644         X 1,061.79 X
L5645         X 1,434.31 X
L5646         X 984.94 X
L5647         X 1,429.88 X
L5648         X 1,183.53 X
L5649         X 3,592.89 X
L5650         X 877.51 X
L5651         X 2,158.78 X
L5652         X 783.72 X
L5653         X 1,046.19 X
L5654         X 596.18 X
L5655         X 504.81 X
L5656         X 711.03 X
L5658         X 692.51 X
L5661         X 1,203.33 X
L5665         X 920.42 X
L5666         X 136.81 X
L5668         X 182.61 X
L5670         X 555.95 X
L5671         X 761.93 X
L5672         X 679.29 X
L5673         X 992.72 X
L5676         X 651.42 X
L5677         X 886.33 X
L5678         X 71.42 X
L5679         X 827.25 X
L5680         X 622.58 X
L5681         X 1,918.46 X
L5682         X 1,124.22 X
L5683         X 1,918.46 X
L5684         X 86.50 X
L5685         X * X
L5686         X 116.73 X
L5688         X 109.71 X
L5690         X 212.65 X
L5692         X 246.80 X
L5694         X 326.09 X
L5695         X 342.12 X
L5696         X 373.87 X
L5697         X 151.83 X
L5698         X 188.88 X
L5699         X 335.15 X
L5700     XXX   X * X
L5701     XXX   X * X
L5702     XXX   X * X
L5703     XXX 9 X * X
L5704     XXX   X * X
L5705     XXX   X * X
L5706     XXX   X * X
L5707     XXX   X * X
L5710         X 646.52 X
L5711         X 980.76 X
L5712         X 774.59 X
L5714         X 798.79 X
L5716         X 1,310.14 X
L5718         X 1,637.53 X
L5722         X 1,708.87 X
L5724         X 2,713.30 X
L5726         X 3,562.93 X
L5728         X 4,438.88 X
L5780         X 2,140.19 X
L5781         X 5,963.93 X
L5782         X * X
L5785         X 933.94 X
L5790         X 1,292.50 X
L5795         X 1,930.04 X
L5810         X 897.90 X
L5811         X 1,311.03 X
L5812         X 1,016.16 X
L5814         X 6,167.26 X
L5816         X 1,528.72 X
L5818         X 1,726.26 X
L5822         X 3,349.15 X
L5824         X 2,756.72 X
L5826     XXX   X 5,237.79 X
L5828         X 5,254.91 X
L5830         X 3,733.83 X
L5840     XXX   X * X
L5845         X * X
L5848         X 1,602.84 X
L5850         X 238.69 X
L5855     XXX   X * X
L5856         X 33,729.96 X
L5857         X 11,968.66 X
L5858     XXX 9 X 25,097.12 X
L5859         X * X
L5910         X 655.69 X
L5920         X 953.77 X
L5925     XXX   X * X
L5930         X * X
L5940         X 901.65 X
L5950         X 1,523.28 X
L5960         X 1,824.68 X
L5961         X 6,103.49 X
L5962     XXX   X * X
L5964     XXX   X * X
L5966     XXX   X * X
L5968         X 5,815.77 X
L5969         X 18,339.66 X
L5970         X 394.61 X
L5971     XXX 9 X * X
L5972         X 633.56 X
L5973         X 23,427.02 X
L5974         X 534.53 X
L5975         X 741.96 X
L5976         X 1,006.69 X
L5978         X 524.61 X
L5979     XXX   X * X
L5980         X 6,664.98 X
L5981     XXX   X * X
L5982         X 1,039.22 X
L5984         X 1,029.95 X
L5985         X * X
L5986         X 1,145.13 X
L5987         X 11,945.98 X
L5988         X 3,197.14 X
L5990         X 2,728.23 X
L5999         X # X