Begin Main Content Area

2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E0665-E2310

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E0665 NU       0.00 256.51 0.00
E0665 RR       0.00 29.69 0.00
E0665 UE       0.00 192.39 0.00
E0666 NU       0.00 247.73 0.00
E0666 RR       0.00 30.04 0.00
E0666 UE       0.00 185.78 0.00
E0667 NU       0.00 683.20 0.00
E0667 RR       0.00 68.34 0.00
E0667 UE       0.00 512.41 0.00
E0668 NU       0.00 792.56 0.00
E0668 RR       0.00 78.24 0.00
E0668 UE       0.00 594.43 0.00
E0669     XXX   0.00 # 0.00
E0670 NU       0.00 1,493.86 0.00
E0670 RR       0.00 159.93 0.00
E0670 UE       0.00 1,120.34 0.00
E0671 NU   XXX   0.00 866.30 0.00
E0671 RR   XXX   0.00 86.64 0.00
E0671 UE   XXX   0.00 649.71 0.00
E0672 NU   XXX   0.00 673.15 0.00
E0672 RR   XXX   0.00 67.32 0.00
E0672 UE   XXX   0.00 504.87 0.00
E0673 NU   XXX   0.00 559.32 0.00
E0673 RR   XXX   0.00 55.93 0.00
E0673 UE   XXX   0.00 419.49 0.00
E0675 RR       0.00 553.13 0.00
E0676         0.00 * 0.00
E0691 NU       0.00 1,577.56 0.00
E0691 RR       0.00 157.75 0.00
E0691 UE       0.00 1,183.16 0.00
E0692 NU       0.00 1,980.97 0.00
E0692 RR       0.00 198.08 0.00
E0692 UE       0.00 1,485.74 0.00
E0693 NU       0.00 2,441.98 0.00
E0693 RR       0.00 244.18 0.00
E0693 UE       0.00 1,831.48 0.00
E0694 NU       0.00 7,772.53 0.00
E0694 RR       0.00 777.23 0.00
E0694 UE       0.00 5,829.46 0.00
E0700         0.00 * 0.00
E0705         0.00 # 0.00
E0710         0.00 * 0.00
E0720 NU       0.00 693.33 0.00
E0720 RR       0.00 69.33 0.00
E0730 NU       0.00 664.63 0.00
E0730 RR       0.00 66.44 0.00
E0731 NU       0.00 752.61 0.00
E0731 RR       0.00 75.25 0.00
E0740         0.00 # 0.00
E0744         0.00 1,932.32 0.00
E0745         0.00 1,888.61 0.00
E0746         0.00 1,771.49 0.00
E0747 NU       0.00 7,174.23 0.00
E0747 RR       0.00 717.41 0.00
E0747 UE       0.00 5,380.63 0.00
E0748 NU       0.00 7,308.97 0.00
E0748 RR       0.00 730.87 0.00
E0748 UE       0.00 5,481.75 0.00
E0749         0.00 5,404.89 0.00
E0755         0.00 * 0.00
E0760     XXX   0.00 # 0.00
E0761         0.00 * 0.00
E0762         0.00 # 0.00
E0764 NU   XXX 9 0.00 17,138.88 0.00
E0764 RR   XXX 9 0.00 1,713.88 0.00
E0764 UE   XXX 9 0.00 12,854.20 0.00
E0765         0.00 # 0.00
E0766         0.00 524.59 0.00
E0769         0.00 * 0.00
E0770           0.00 # 0.00
E0776 NU       0.00 302.04 0.00
E0776 RR       0.00 39.39 0.00
E0776 UE       0.00 222.28 0.00
E0779 RR       0.00 29.80 0.00
E0780 NU       0.00 19.17 0.00
E0781         0.00 5,649.05 0.00
E0782 NU       0.00 8,159.98 0.00
E0782 RR       0.00 816.04 0.00
E0782 UE       0.00 6,119.98 0.00
E0783         0.00 14,746.18 0.00
E0784     XXX   0.00 # 0.00
E0785         0.00 668.83 0.00
E0786     XXX   0.00 # 0.00
E0791         0.00 5,671.59 0.00
E0830         0.00 * 0.00
E0840 NU       0.00 154.66 0.00
E0840 RR       0.00 34.39 0.00
E0840 UE       0.00 115.91 0.00
E0849 NU       0.00 852.79 0.00
E0849 RR       0.00 85.27 0.00
E0849 UE       0.00 639.56 0.00
E0850 NU       0.00 221.68 0.00
E0850 RR       0.00 30.41 0.00
E0850 UE       0.00 166.28 0.00
E0855 NU   XXX   0.00 1,012.87 0.00
E0855 RR   XXX   0.00 101.28 0.00
E0855 UE   XXX   0.00 759.68 0.00
E0856           0.00 # 0.00
E0860 NU       0.00 81.28 0.00
E0860 RR       0.00 13.72 0.00
E0860 UE       0.00 62.28 0.00
E0870 NU       0.00 221.68 0.00
E0870 RR       0.00 27.90 0.00
E0870 UE       0.00 166.28 0.00
E0880 NU       0.00 264.86 0.00
E0880 RR       0.00 41.60 0.00
E0880 UE       0.00 200.56 0.00
E0890 NU       0.00 254.09 0.00
E0890 RR       0.00 69.26 0.00
E0890 UE       0.00 204.67 0.00
E0900 NU       0.00 270.38 0.00
E0900 RR       0.00 53.78 0.00
E0900 UE       0.00 202.84 0.00
E0910         0.00 422.09 0.00
E0911 RR   XXX 9 0.00 79.30 0.00
E0912 RR   XXX 9 0.00 182.07 0.00
E0920         0.00 973.86 0.00
E0930         0.00 964.22 0.00
E0935         0.00 47.97 0.00
E0936         0.00 * 0.00
E0940         0.00 623.72 0.00
E0941         0.00 916.46 0.00
E0942 NU       0.00 41.86 0.00
E0942 RR       0.00 4.95 0.00
E0942 UE       0.00 31.41 0.00
E0944 NU       0.00 96.82 0.00
E0944 RR       0.00 9.75 0.00
E0944 UE       0.00 72.60 0.00
E0945 NU       0.00 93.52 0.00
E0945 RR       0.00 9.36 0.00
E0945 UE       0.00 72.41 0.00
E0946         0.00 1,248.31 0.00
E0947 NU       0.00 1,279.71 0.00
E0947 RR       0.00 132.74 0.00
E0947 UE       0.00 959.78 0.00
E0948 NU       0.00 1,237.76 0.00
E0948 RR       0.00 123.72 0.00
E0948 UE       0.00 872.93 0.00
E0950 NU       0.00 219.36 0.00
E0950 RR       0.00 21.98 0.00
E0950 UE       0.00 164.52 0.00
E0951 NU       0.00 39.75 0.00
E0951 RR       0.00 3.97 0.00
E0951 UE       0.00 29.81 0.00
E0952 NU       0.00 39.75 0.00
E0952 RR       0.00 3.97 0.00
E0952 UE       0.00 29.81 0.00
E0953 NU       0.00 80.80 0.00
E0953 RR       0.00 8.08 0.00
E0953 UE       0.00 60.59 0.00
E0954 NU       0.00 57.50 0.00
E0954 RR       0.00 5.75 0.00
E0954 UE       0.00 43.13 0.00
E0955 NU       0.00 347.30 0.00
E0955 RR       0.00 34.74 0.00
E0955 UE       0.00 260.47 0.00
E0956 NU       0.00 169.33 0.00
E0956 RR       0.00 16.91 0.00
E0956 UE       0.00 127.00 0.00
E0957 NU       0.00 236.94 0.00
E0957 RR       0.00 23.67 0.00
E0957 UE       0.00 177.71 0.00
E0958         0.00 915.72 0.00
E0959 NU       0.00 184.40 0.00
E0959 RR       0.00 18.73 0.00
E0959 UE       0.00 141.18 0.00
E0960 NU       0.00 156.29 0.00
E0960 RR       0.00 15.62 0.00
E0960 UE       0.00 117.23 0.00
E0961 NU       0.00 54.11 0.00
E0961 RR       0.00 6.54 0.00
E0961 UE       0.00 40.55 0.00
E0966 NU       0.00 136.59 0.00
E0966 RR       0.00 13.67 0.00
E0966 UE       0.00 102.42 0.00
E0967 NU       0.00 278.81 0.00
E0967 RR       0.00 27.90 0.00
E0967 UE       0.00 209.12 0.00
E0968         0.00 378.64 0.00
E0969 NU       0.00 280.97 0.00
E0969 RR       0.00 30.85 0.00
E0969 UE       0.00 231.36 0.00
E0970 NU       0.00 101.62 0.00
E0970 RR       0.00 9.06 0.00
E0970 UE       0.00 76.24 0.00
E0971 NU       0.00 138.72 0.00
E0971 RR       0.00 15.77 0.00
E0971 UE       0.00 104.04 0.00
E0973 NU       0.00 206.18 0.00
E0973 RR       0.00 23.12 0.00
E0973 UE       0.00 154.69 0.00
E0974 NU       0.00 166.71 0.00
E0974 RR       0.00 17.54 0.00
E0974 UE       0.00 125.05 0.00
E0978 NU       0.00 94.44 0.00
E0978 RR       0.00 9.38 0.00
E0978 UE       0.00 70.81 0.00
E0980 NU       0.00 69.75 0.00
E0980 RR       0.00 6.96 0.00
E0980 UE       0.00 52.05 0.00
E0981 NU       0.00 80.98 0.00
E0981 RR       0.00 8.27 0.00
E0981 UE       0.00 61.32 0.00
E0982 NU       0.00 88.51 0.00
E0982 RR       0.00 8.85 0.00
E0982 UE       0.00 66.38 0.00
E0983 RR       0.00 412.30 0.00
E0984 NU       0.00 2,789.69 0.00
E0984 RR       0.00 259.30 0.00
E0984 UE       0.00 2,152.63 0.00
E0985 NU       0.00 348.45 0.00
E0985 RR       0.00 34.86 0.00
E0985 UE       0.00 261.33 0.00
E0986 NU       0.00 8,355.73 0.00
E0986 RR       0.00 835.60 0.00
E0986 UE       0.00 6,266.85 0.00
E0988         0.00 412.39 0.00
E0990 NU       0.00 247.82 0.00
E0990 RR       0.00 27.90 0.00
E0990 UE       0.00 193.58 0.00
E0992 NU       0.00 170.67 0.00
E0992 RR       0.00 16.56 0.00
E0992 UE       0.00 128.04 0.00
E0994 NU       0.00 31.67 0.00
E0994 RR       0.00 3.19 0.00
E0994 UE       0.00 23.75 0.00
E0995 NU       0.00 55.76 0.00
E0995 RR       0.00 5.60 0.00
E0995 UE       0.00 41.86 0.00
E1002 NU       0.00 7,065.30 0.00
E1002 RR       0.00 706.56 0.00
E1002 UE       0.00 5,298.98 0.00
E1003 NU       0.00 7,543.34 0.00
E1003 RR       0.00 754.34 0.00
E1003 UE       0.00 5,657.50 0.00
E1004 NU       0.00 8,364.01 0.00
E1004 RR       0.00 836.40 0.00
E1004 UE       0.00 6,272.98 0.00
E1005 NU       0.00 9,053.36 0.00
E1005 RR       0.00 905.33 0.00
E1005 UE       0.00 6,790.05 0.00
E1006 NU       0.00 11,089.57 0.00
E1006 RR       0.00 1,108.92 0.00
E1006 UE       0.00 8,317.13 0.00
E1007 NU       0.00 15,015.69 0.00
E1007 RR       0.00 1,501.57 0.00
E1007 UE       0.00 11,261.73 0.00
E1008 NU       0.00 15,017.00 0.00
E1008 RR       0.00 1,501.70 0.00
E1008 UE       0.00 11,262.78 0.00
E1009         0.00 # 0.00
E1010 NU       0.00 1,977.79 0.00
E1010 RR       0.00 197.78 0.00
E1010 UE       0.00 1,483.32 0.00
E1011         0.00 # 0.00
E1012 RR       0.00 115.02 0.00
E1014         0.00 # 0.00
E1015 NU       0.00 201.37 0.00
E1015 RR       0.00 20.12 0.00
E1015 UE       0.00 151.04 0.00
E1016 NU       0.00 230.50 0.00
E1016 RR       0.00 23.09 0.00
E1016 UE       0.00 172.88 0.00
E1017         0.00 # 0.00
E1018         0.00 # 0.00
E1020 NU       0.00 427.33 0.00
E1020 RR       0.00 42.69 0.00
E1020 UE       0.00 320.46 0.00
E1028 NU       0.00 354.79 0.00
E1028 RR       0.00 35.47 0.00
E1028 UE       0.00 266.08 0.00
E1029 NU       0.00 634.78 0.00
E1029 RR       0.00 63.49 0.00
E1029 UE       0.00 476.11 0.00
E1030 NU       0.00 2,001.68 0.00
E1030 RR       0.00 200.18 0.00
E1030 UE       0.00 1,501.27 0.00
E1031         0.00 1,065.77 0.00
E1035         0.00 # 0.00
E1036           0.00 # 0.00
E1037         0.00 # 0.00
E1038 RR       0.00 70.24 0.00
E1039 RR       0.00 37.47 0.00
E1050         0.00 1,999.28 0.00
E1060         0.00 2,660.05 0.00
E1070         0.00 2,310.99 0.00
E1083         0.00 1,661.72 0.00
E1084         0.00 2,069.90 0.00
E1085         0.00 1,460.26 0.00
E1086         0.00 1,773.37 0.00
E1087         0.00 2,301.85 0.00
E1088         0.00 3,115.77 0.00
E1089         0.00 2,536.42 0.00
E1090         0.00 2,655.50 0.00
E1092         0.00 2,711.70 0.00
E1093         0.00 2,332.07 0.00
E1100         0.00 2,190.48 0.00
E1110         0.00 2,117.18 0.00
E1130         0.00 985.35 0.00
E1140         0.00 1,515.51 0.00
E1150         0.00 1,721.73 0.00
E1160         0.00 1,318.85 0.00
E1161 RR       0.00 414.15 0.00
E1170         0.00 1,602.19 0.00
E1171         0.00 1,480.00 0.00
E1172         0.00 1,877.32 0.00
E1180         0.00 1,817.55 0.00
E1190         0.00 2,151.48 0.00
E1195         0.00 2,253.36 0.00
E1200         0.00 1,836.25 0.00
E1220         0.00 * 0.00
E1221         0.00 852.38 0.00
E1222         0.00 1,430.50 0.00
E1223         0.00 1,531.83 0.00
E1224         0.00 1,712.62 0.00
E1225         0.00 953.95 0.00
E1226 NU       0.00 978.65 0.00
E1226 RR       0.00 58.56 0.00
E1226 UE       0.00 733.98 0.00
E1227 NU       0.00 585.53 0.00
E1227 RR       0.00 58.56 0.00
E1227 UE       0.00 439.19 0.00
E1228         0.00 502.55 0.00
E1229         0.00 * 0.00
E1230 NU       0.00 4,294.23 0.00
E1230 RR       0.00 429.40 0.00
E1230 UE       0.00 3,208.42 0.00
E1231         0.00 # 0.00
E1232         0.00 # 0.00
E1233         0.00 # 0.00
E1234         0.00 # 0.00
E1235         0.00 # 0.00
E1236         0.00 # 0.00
E1237         0.00 # 0.00
E1238         0.00 # 0.00
E1239         0.00 * 0.00
E1240         0.00 1,951.76 0.00
E1250         0.00 1,603.85 0.00
E1260         0.00 1,966.63 0.00
E1270         0.00 1,665.82 0.00
E1280         0.00 2,769.78 0.00
E1285         0.00 2,163.29 0.00
E1290         0.00 2,640.84 0.00
E1295         0.00 2,497.73 0.00
E1296 NU       0.00 881.86 0.00
E1296 RR       0.00 89.58 0.00
E1296 UE       0.00 661.42 0.00
E1297 NU       0.00 187.67 0.00
E1297 RR       0.00 20.85 0.00
E1297 UE       0.00 140.72 0.00
E1298 NU       0.00 759.83 0.00
E1298 RR       0.00 77.76 0.00
E1298 UE       0.00 569.91 0.00
E1300         0.00 # 0.00
E1310 NU       0.00 4,531.29 0.00
E1310 RR       0.00 329.47 0.00
E1310 UE       0.00 3,398.46 0.00
E1352         0.00 * 0.00
E1353         0.00 # 0.00
E1354           0.00 * 0.00
E1355         0.00 125.51 0.00
E1356           0.00 * 0.00
E1357           0.00 * 0.00
E1358           0.00 * 0.00
E1372 NU       0.00 343.99 0.00
E1372 RR       0.00 49.94 0.00
E1372 UE       0.00 254.68 0.00
E1390 RR       0.00 443.48 0.00
E1391 RR       0.00 393.01 0.00
E1392 RR   XXX 9 0.00 51.01 0.00
E1399         0.00 * 0.00
E1405         0.00 797.13 0.00
E1406         0.00 764.76 0.00
E1500         0.00 * 0.00
E1510         0.00 19,122.66 0.00
E1520         0.00 2,167.19 0.00
E1530         0.00 1,147.39 0.00
E1540         0.00 # 0.00
E1550         0.00 254.95 0.00
E1560         0.00 1,251.87 0.00
E1570         0.00 1,473.70 0.00
E1575         0.00 # 0.00
E1580         0.00 # 0.00
E1590         0.00 9,178.89 0.00
E1592         0.00 * 0.00
E1594         0.00 12,748.41 0.00
E1600         0.00 * 0.00
E1610         0.00 4,683.76 0.00
E1615         0.00 * 0.00
E1620         0.00 * 0.00
E1625         0.00 * 0.00
E1630         0.00 10,410.34 0.00
E1632         0.00 * 0.00
E1634         0.00 * 0.00
E1635         0.00 # 0.00
E1636         0.00 * 0.00
E1637         0.00 * 0.00
E1639         0.00 * 0.00
E1699         0.00 * 0.00
E1700 NU       0.00 618.51 0.00
E1700 RR       0.00 60.67 0.00
E1700 UE       0.00 463.90 0.00
E1701         0.00 21.92 0.00
E1702         0.00 43.90 0.00
E1800 RR       0.00 206.61 0.00
E1801 RR       0.00 220.28 0.00
E1802 RR       0.00 573.71 0.00
E1805 RR       0.00 223.20 0.00
E1806 RR       0.00 180.86 0.00
E1810 RR       0.00 223.20 0.00
E1811 RR       0.00 229.04 0.00
E1812 RR   XXX 9 0.00 * 0.00
E1815 RR       0.00 223.20 0.00
E1816 RR       0.00 232.63 0.00
E1818 RR       0.00 237.49 0.00
E1820 NU       0.00 170.47 0.00
E1820 RR       0.00 17.06 0.00
E1820 UE       0.00 127.86 0.00
E1821 NU       0.00 187.56 0.00
E1821 RR       0.00 18.73 0.00
E1821 UE       0.00 140.67 0.00
E1825 RR       0.00 223.20 0.00
E1830 RR       0.00 223.20 0.00
E1831         0.00 92.02 0.00
E1840 RR       0.00 676.54 0.00
E1841 RR       0.00 749.69 0.00
E1902         0.00 * 0.00
E2000 RR       0.00 88.46 0.00
E2100 NU       0.00 974.14 0.00
E2100 RR       0.00 97.40 0.00
E2100 UE       0.00 730.63 0.00
E2101 NU       0.00 335.98 0.00
E2101 RR       0.00 33.60 0.00
E2101 UE       0.00 251.99 0.00
E2120 RR       0.00 487.04 0.00
E2201 NU       0.00 640.91 0.00
E2201 RR       0.00 64.09 0.00
E2201 UE       0.00 480.70 0.00
E2202 NU       0.00 814.20 0.00
E2202 RR       0.00 81.42 0.00
E2202 UE       0.00 610.71 0.00
E2203 NU       0.00 822.89 0.00
E2203 RR       0.00 82.28 0.00
E2203 UE       0.00 617.18 0.00
E2204 NU       0.00 1,397.25 0.00
E2204 RR       0.00 139.76 0.00
E2204 UE       0.00 1,047.95 0.00
E2205 NU       0.00 54.08 0.00
E2205 RR       0.00 5.39 0.00
E2205 UE       0.00 40.55 0.00
E2206 NU       0.00 67.32 0.00
E2206 RR       0.00 6.73 0.00
E2206 UE       0.00 50.49 0.00
E2207 NU   XXX 9 0.00 68.93 0.00
E2207 RR   XXX 9 0.00 6.90 0.00
E2207 UE   XXX 9 0.00 51.70 0.00
E2208 NU   XXX 9 0.00 188.93 0.00
E2208 RR   XXX 9 0.00 18.89 0.00
E2208 UE   XXX 9 0.00 141.69 0.00
E2209 NU   XXX 9 0.00 170.42 0.00
E2209 RR   XXX 9 0.00 17.09 0.00
E2209 UE   XXX 9 0.00 127.83 0.00
E2210 NU   XXX 9 0.00 10.43 0.00
E2210 RR   XXX 9 0.00 0.87 0.00
E2210 UE   XXX 9 0.00 7.83 0.00
E2211 NU   XXX 9 0.00 65.06 0.00
E2211 RR   XXX 9 0.00 6.38 0.00
E2211 UE   XXX 9 0.00 46.60 0.00
E2212 NU   XXX 9 0.00 9.36 0.00
E2212 RR   XXX 9 0.00 0.99 0.00
E2212 UE   XXX 9 0.00 7.01 0.00
E2213 NU   XXX 9 0.00 48.34 0.00
E2213 RR   XXX 9 0.00 4.87 0.00
E2213 UE   XXX 9 0.00 36.21 0.00
E2214 NU   XXX 9 0.00 57.26 0.00
E2214 RR   XXX 9 0.00 6.31 0.00
E2214 UE   XXX 9 0.00 42.93 0.00
E2215 NU   XXX 9 0.00 15.25 0.00
E2215 RR   XXX 9 0.00 1.49 0.00
E2215 UE   XXX 9 0.00 11.43 0.00
E2216     XXX 9 0.00 # 0.00
E2217     XXX 9 0.00 # 0.00
E2218     XXX 9 0.00 # 0.00
E2219 NU   XXX 9 0.00 66.58 0.00
E2219 RR   XXX 9 0.00 7.52 0.00
E2219 UE   XXX 9 0.00 49.92 0.00
E2220 NU   XXX 9 0.00 45.37 0.00
E2220 RR   XXX 9 0.00 4.38 0.00
E2220 UE   XXX 9 0.00 34.53 0.00
E2221 NU   XXX 9 0.00 40.64 0.00
E2221 RR   XXX 9 0.00 4.11 0.00
E2221 UE   XXX 9 0.00 30.51 0.00
E2222 NU   XXX 9 0.00 33.50 0.00
E2222 RR   XXX 9 0.00 3.32 0.00
E2222 UE   XXX 9 0.00 25.15 0.00
E2224 NU   XXX 9 0.00 155.96 0.00
E2224 RR   XXX 9 0.00 16.37 0.00
E2224 UE   XXX 9 0.00 116.98 0.00
E2225 NU   XXX 9 0.00 27.66 0.00
E2225 RR   XXX 9 0.00 2.76 0.00
E2225 UE   XXX 9 0.00 20.76 0.00
E2226 NU   XXX 9 0.00 60.34 0.00
E2226 RR   XXX 9 0.00 6.03 0.00
E2226 UE   XXX 9 0.00 45.28 0.00
E2227           0.00 # 0.00
E2228           0.00 # 0.00
E2230           0.00 * 0.00
E2231 NU       0.00 228.62 0.00
E2231 RR       0.00 22.87 0.00
E2231 UE       0.00 171.42 0.00
E2291         0.00 * 0.00
E2292         0.00 * 0.00
E2293         0.00 * 0.00
E2294         0.00 * 0.00
E2295           0.00 * 0.00
E2300         0.00 * 0.00
E2301         0.00 * 0.00
E2310 NU       0.00 2,010.25 0.00
E2310 RR       0.00 201.00 0.00
E2310 UE       0.00 1,507.69 0.00