Begin Main Content Area

2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E0665-E2310

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E0665 RR       X 32.02 X
E0665 UE       X 207.47 X
E0665 NU       X 276.63 X
E0666 RR       X 32.39 X
E0666 UE       X 200.35 X
E0666 NU       X 267.16 X
E0667 RR       X 73.70 X
E0667 UE       X 552.59 X
E0667 NU       X 736.78 X
E0668 RR       X 84.38 X
E0668 UE       X 641.05 X
E0668 NU       X 854.72 X
E0669     XXX   X * X
E0670 RR       X 172.47 X
E0670 UE       X 1,208.20 X
E0670 NU       X 1,611.02 X
E0671 RR   XXX   X 93.44 X
E0671 UE   XXX   X 700.66 X
E0671 NU   XXX   X 934.25 X
E0672 RR   XXX   X 72.60 X
E0672 UE   XXX   X 544.46 X
E0672 NU   XXX   X 725.94 X
E0673 RR   XXX   X 60.31 X
E0673 UE   XXX   X 452.38 X
E0673 NU   XXX   X 603.19 X
E0675 RR       X 596.51 X
E0676         X * X
E0691 RR       X 170.12 X
E0691 UE       X 1,275.95 X
E0691 NU       X 1,701.28 X
E0692 RR       X 213.61 X
E0692 UE       X 1,602.26 X
E0692 NU       X 2,136.33 X
E0693 RR       X 263.33 X
E0693 UE       X 1,975.12 X
E0693 NU       X 2,633.49 X
E0694 RR       X 838.18 X
E0694 UE       X 6,286.64 X
E0694 NU       X 8,382.10 X
E0700         X * X
E0705         X * X
E0710         X * X
E0720 RR       X 74.77 X
E0720 NU       X 747.70 X
E0730 RR       X 71.65 X
E0730 NU       X 716.75 X
E0731 RR       X 81.15 X
E0731 NU       X 811.63 X
E0740         X * X
E0744         X 2,083.86 X
E0745         X 2,036.73 X
E0746         X 1,910.42 X
E0747 RR       X 773.67 X
E0747 UE       X 5,802.61 X
E0747 NU       X 7,736.87 X
E0748 RR       X 788.19 X
E0748 UE       X 5,911.66 X
E0748 NU       X 7,882.19 X
E0749         X 5,828.77 X
E0755         X # X
E0760     XXX   X * X
E0761         X * X
E0762         X * X
E0764 RR   XXX 9 X 1,848.29 X
E0764 UE   XXX 9 X 13,862.30 X
E0764 NU   XXX 9 X 18,483.02 X
E0765         X * X
E0766         X 565.73 X
E0769         X # X
E0770         X * X
E0776 RR       X 42.48 X
E0776 UE       X 239.71 X
E0776 NU       X 325.72 X
E0779 RR       X 32.13 X
E0780 NU       X 20.67 X
E0781         X 6,092.08 X
E0782 RR       X 880.04 X
E0782 UE       X 6,599.95 X
E0782 NU       X 8,799.94 X
E0783         X 15,902.66 X
E0784     XXX   X * X
E0785         X 721.28 X
E0786     XXX   X * X
E0787         X # X
E0791         X 6,116.39 X
E0830         X # X
E0840 RR       X 37.09 X
E0840 UE       X 125.00 X
E0840 NU       X 166.78 X
E0849 RR       X 91.95 X
E0849 UE       X 689.72 X
E0849 NU       X 919.67 X
E0850 RR       X 32.79 X
E0850 UE       X 179.32 X
E0850 NU       X 239.06 X
E0855 RR   XXX   X 109.22 X
E0855 UE   XXX   X 819.26 X
E0855 NU   XXX   X 1,092.31 X
E0856         X * X
E0860 RR       X 14.80 X
E0860 UE       X 67.16 X
E0860 NU       X 87.65 X
E0870 RR       X 30.08 X
E0870 UE       X 179.32 X
E0870 NU       X 239.06 X
E0880 RR       X 44.86 X
E0880 UE       X 216.29 X
E0880 NU       X 285.63 X
E0890 RR       X 74.69 X
E0890 UE       X 220.72 X
E0890 NU       X 274.02 X
E0900 RR       X 58.00 X
E0900 UE       X 218.75 X
E0900 NU       X 291.58 X
E0910         X 455.19 X
E0911 RR   XXX 9 X 85.52 X
E0912 RR   XXX 9 X 196.34 X
E0920         X 1,050.24 X
E0930         X 1,039.84 X
E0935         X 51.74 X
E0936         X * X
E0940         X 672.64 X
E0941         X 988.33 X
E0942 RR       X 5.33 X
E0942 UE       X 33.87 X
E0942 NU       X 45.15 X
E0944 RR       X 10.51 X
E0944 UE       X 78.29 X
E0944 NU       X 104.41 X
E0945 RR       X 10.09 X
E0945 UE       X 78.08 X
E0945 NU       X 100.86 X
E0946         X 1,346.21 X
E0947 RR       X 143.15 X
E0947 UE       X 1,035.05 X
E0947 NU       X 1,380.07 X
E0948 RR       X 133.43 X
E0948 UE       X 941.39 X
E0948 NU       X 1,334.83 X
E0950 RR       X 23.70 X
E0950 UE       X 177.42 X
E0950 NU       X 236.56 X
E0951 RR       X 4.28 X
E0951 UE       X 32.14 X
E0951 NU       X 42.87 X
E0952 RR       X 4.28 X
E0952 UE       X 32.14 X
E0952 NU       X 42.87 X
E0953 RR       X 8.71 X
E0953 UE       X 65.34 X
E0953 NU       X 87.13 X
E0954 RR       X 6.20 X
E0954 UE       X 46.52 X
E0954 NU       X 62.01 X
E0955 RR       X 37.47 X
E0955 UE       X 280.89 X
E0955 NU       X 374.54 X
E0956 RR       X 18.23 X
E0956 UE       X 136.96 X
E0956 NU       X 182.61 X
E0957 RR       X 25.52 X
E0957 UE       X 191.65 X
E0957 NU       X 255.53 X
E0958         X 987.54 X
E0959 RR       X 20.20 X
E0959 UE       X 152.26 X
E0959 NU       X 198.87 X
E0960 RR       X 16.84 X
E0960 UE       X 126.42 X
E0960 NU       X 168.54 X
E0961 RR       X 7.05 X
E0961 UE       X 43.73 X
E0961 NU       X 58.36 X
E0966 RR       X 14.74 X
E0966 UE       X 110.46 X
E0966 NU       X 147.30 X
E0967 RR       X 30.08 X
E0967 UE       X 225.52 X
E0967 NU       X 300.67 X
E0968         X 408.34 X
E0969 RR       X 33.27 X
E0969 UE       X 249.50 X
E0969 NU       X 303.01 X
E0970 RR       X 9.77 X
E0970 UE       X 82.22 X
E0970 NU       X 109.59 X
E0971 RR       X 17.01 X
E0971 UE       X 112.20 X
E0971 NU       X 149.60 X
E0973 RR       X 24.94 X
E0973 UE       X 166.83 X
E0973 NU       X 222.35 X
E0974 RR       X 18.91 X
E0974 UE       X 134.86 X
E0974 NU       X 179.79 X
E0978 RR       X 10.11 X
E0978 UE       X 76.37 X
E0978 NU       X 101.85 X
E0980 RR       X 7.51 X
E0980 UE       X 56.13 X
E0980 NU       X 75.22 X
E0981 RR       X 8.92 X
E0981 UE       X 66.13 X
E0981 NU       X 87.33 X
E0982 RR       X 9.54 X
E0982 UE       X 71.59 X
E0982 NU       X 95.45 X
E0983 RR       X 444.63 X
E0984 RR       X 279.64 X
E0984 UE       X 2,321.45 X
E0984 NU       X 3,008.47 X
E0985 RR       X 37.59 X
E0985 UE       X 281.82 X
E0985 NU       X 375.78 X
E0986 RR       X 901.13 X
E0986 UE       X 6,758.33 X
E0986 NU       X 9,011.04 X
E0988         X 444.73 X
E0990 RR       X 30.08 X
E0990 UE       X 208.76 X
E0990 NU       X 267.25 X
E0992 RR       X 17.86 X
E0992 UE       X 138.08 X
E0992 NU       X 184.05 X
E0994 RR       X 3.44 X
E0994 UE       X 25.62 X
E0994 NU       X 34.15 X
E0995 RR       X 6.04 X
E0995 UE       X 45.15 X
E0995 NU       X 60.13 X
E1002 RR       X 761.97 X
E1002 UE       X 5,714.56 X
E1002 NU       X 7,619.40 X
E1003 RR       X 813.50 X
E1003 UE       X 6,101.19 X
E1003 NU       X 8,134.93 X
E1004 RR       X 902.00 X
E1004 UE       X 6,764.94 X
E1004 NU       X 9,019.96 X
E1005 RR       X 976.34 X
E1005 UE       X 7,322.56 X
E1005 NU       X 9,763.37 X
E1006 RR       X 1,195.89 X
E1006 UE       X 8,969.41 X
E1006 NU       X 11,959.28 X
E1007 RR       X 1,619.33 X
E1007 UE       X 12,144.94 X
E1007 NU       X 16,193.31 X
E1008 RR       X 1,619.47 X
E1008 UE       X 12,146.08 X
E1008 NU       X 16,194.73 X
E1009         X # X
E1010 RR       X 213.29 X
E1010 UE       X 1,599.65 X
E1010 NU       X 2,132.90 X
E1011         X # X
E1012 RR       X 124.05 X
E1014         X * X
E1015 RR       X 21.69 X
E1015 UE       X 162.88 X
E1015 NU       X 217.16 X
E1016 RR       X 24.91 X
E1016 UE       X 186.44 X
E1016 NU       X 248.58 X
E1017         X # X
E1018         X # X
E1020 RR       X 46.03 X
E1020 UE       X 345.59 X
E1020 NU       X 460.85 X
E1028 RR       X 38.25 X
E1028 UE       X 286.95 X
E1028 NU       X 382.62 X
E1029 RR       X 68.47 X
E1029 UE       X 513.45 X
E1029 NU       X 684.57 X
E1030 RR       X 215.88 X
E1030 UE       X 1,619.01 X
E1030 NU       X 2,158.66 X
E1031         X 1,149.36 X
E1035         X * X
E1036         X * X
E1037         X * X
E1038 RR       X 75.75 X
E1039 RR       X 40.41 X
E1050         X 2,156.08 X
E1060         X 2,868.67 X
E1070         X 2,492.23 X
E1083         X 1,792.04 X
E1084         X 2,232.24 X
E1085         X 1,574.78 X
E1086         X 1,912.44 X
E1087         X 2,482.38 X
E1088         X 3,360.13 X
E1089         X 2,735.34 X
E1090         X 2,863.76 X
E1092         X 2,924.36 X
E1093         X 2,514.96 X
E1100         X 2,362.27 X
E1110         X 2,283.22 X
E1130         X 1,062.63 X
E1140         X 1,634.36 X
E1150         X 1,856.75 X
E1160         X 1,422.28 X
E1161 RR       X 446.63 X
E1170         X 1,727.85 X
E1171         X 1,596.07 X
E1172         X 2,024.55 X
E1180         X 1,960.09 X
E1190         X 2,320.22 X
E1195         X 2,430.08 X
E1200         X 1,980.26 X
E1220         X # X
E1221         X 919.22 X
E1222         X 1,542.69 X
E1223         X 1,651.97 X
E1224         X 1,846.93 X
E1225         X 1,028.76 X
E1226 RR       X 63.16 X
E1226 UE       X 791.54 X
E1226 NU       X 1,055.40 X
E1227 RR       X 63.16 X
E1227 UE       X 473.63 X
E1227 NU       X 631.45 X
E1228         X 541.96 X
E1229         X # X
E1230 RR       X 463.07 X
E1230 UE       X 3,460.04 X
E1230 NU       X 4,631.01 X
E1231         X # X
E1232         X * X
E1233         X * X
E1234         X * X
E1235         X * X
E1236         X * X
E1237         X * X
E1238         X * X
E1239         X # X
E1240         X 2,104.82 X
E1250         X 1,729.63 X
E1260         X 2,120.87 X
E1270         X 1,796.46 X
E1280         X 2,987.00 X
E1285         X 2,332.95 X
E1290         X 2,847.95 X
E1295         X 2,693.62 X
E1296 RR       X 96.61 X
E1296 UE       X 713.29 X
E1296 NU       X 951.02 X
E1297 RR       X 22.49 X
E1297 UE       X 151.75 X
E1297 NU       X 202.39 X
E1298 RR       X 83.86 X
E1298 UE       X 614.61 X
E1298 NU       X 819.42 X
E1300         X # X
E1310 RR       X 355.31 X
E1310 UE       X 3,664.99 X
E1310 NU       X 4,886.66 X
E1352         X # X
E1353         X * X
E1354         X * X
E1355         X 135.35 X
E1356         X * X
E1357         X # X
E1358         X # X
E1372 RR       X 53.86 X
E1372 UE       X 274.66 X
E1372 NU       X 370.96 X
E1390 RR       X 478.26 X
E1391 RR       X 423.83 X
E1392 RR   XXX 9 X 55.01 X
E1399         X # X
E1405         X 859.64 X
E1406         X 824.74 X
E1500         X # X
E1510         X 20,622.37 X
E1520         X 2,337.15 X
E1530         X 1,237.38 X
E1540         X # X
E1550         X 274.94 X
E1560         X 1,350.05 X
E1570         X 1,589.27 X
E1575         X # X
E1580         X # X
E1590         X 9,898.76 X
E1592         X # X
E1594         X 13,748.22 X
E1600         X # X
E1610         X 5,051.09 X
E1615         X # X
E1620         X # X
E1625         X # X
E1630         X 11,226.78 X
E1632         X # X
E1634         X # X
E1635         X # X
E1636         X # X
E1637         X * X
E1639         X # X
E1699         X # X
E1700 RR       X 65.43 X
E1700 UE       X 500.28 X
E1700 NU       X 667.01 X
E1701         X 23.64 X
E1702         X 47.34 X
E1800 RR       X 222.81 X
E1801 RR       X 237.56 X
E1802 RR       X 618.71 X
E1805 RR       X 240.71 X
E1806 RR       X 195.05 X
E1810 RR       X 240.71 X
E1811 RR       X 247.00 X
E1812 RR   XXX 9 X * X
E1815 RR       X 240.71 X
E1816 RR       X 250.87 X
E1818 RR       X 256.11 X
E1820 RR       X 18.40 X
E1820 UE       X 137.88 X
E1820 NU       X 183.83 X
E1821 RR       X 20.20 X
E1821 UE       X 151.70 X
E1821 NU       X 202.27 X
E1825 RR       X 240.71 X
E1830 RR       X 240.71 X
E1831         X 99.23 X
E1840 RR       X 729.60 X
E1841 RR       X 808.48 X
E1902         X # X
E2000 RR       X 95.40 X
E2100 RR       X 105.04 X
E2100 UE       X 787.93 X
E2100 NU       X 1,050.54 X
E2101 RR       X 36.23 X
E2101 UE       X 271.75 X
E2101 NU       X 362.33 X
E2120 RR       X 525.24 X
E2201 RR       X 69.12 X
E2201 UE       X 518.40 X
E2201 NU       X 691.18 X
E2202 RR       X 87.80 X
E2202 UE       X 658.60 X
E2202 NU       X 878.05 X
E2203 RR       X 88.73 X
E2203 UE       X 665.58 X
E2203 NU       X 887.43 X
E2204 RR       X 150.72 X
E2204 UE       X 1,130.14 X
E2204 NU       X 1,506.83 X
E2205 RR       X 5.82 X
E2205 UE       X 43.73 X
E2205 NU       X 58.32 X
E2206 RR       X 7.26 X
E2206 UE       X 54.45 X
E2206 NU       X 72.60 X
E2207 RR   XXX 9 X 7.44 X
E2207 UE   XXX 9 X 55.75 X
E2207 NU   XXX 9 X 74.34 X
E2208 RR   XXX 9 X 20.38 X
E2208 UE   XXX 9 X 152.80 X
E2208 NU   XXX 9 X 203.75 X
E2209 RR   XXX 9 X 18.43 X
E2209 UE   XXX 9 X 137.85 X
E2209 NU   XXX 9 X 183.78 X
E2210 RR   XXX 9 X 0.94 X
E2210 UE   XXX 9 X 8.44 X
E2210 NU   XXX 9 X 11.24 X
E2211 RR   XXX 9 X 6.88 X
E2211 UE   XXX 9 X 50.25 X
E2211 NU   XXX 9 X 70.17 X
E2212 RR   XXX 9 X 1.07 X
E2212 UE   XXX 9 X 7.56 X
E2212 NU   XXX 9 X 10.09 X
E2213 RR   XXX 9 X 5.25 X
E2213 UE   XXX 9 X 39.05 X
E2213 NU   XXX 9 X 52.13 X
E2214 RR   XXX 9 X 6.81 X
E2214 UE   XXX 9 X 46.30 X
E2214 NU   XXX 9 X 61.76 X
E2215 RR   XXX 9 X 1.61 X
E2215 UE   XXX 9 X 12.32 X
E2215 NU   XXX 9 X 16.44 X
E2216     XXX 9 X * X
E2217     XXX 9 X * X
E2218     XXX 9 X * X
E2219 RR   XXX 9 X 8.11 X
E2219 UE   XXX 9 X 53.84 X
E2219 NU   XXX 9 X 71.80 X
E2220 RR   XXX 9 X 4.73 X
E2220 UE   XXX 9 X 37.24 X
E2220 NU   XXX 9 X 48.93 X
E2221 RR   XXX 9 X 4.44 X
E2221 UE   XXX 9 X 32.91 X
E2221 NU   XXX 9 X 43.83 X
E2222 RR   XXX 9 X 3.58 X
E2222 UE   XXX 9 X 27.12 X
E2222 NU   XXX 9 X 36.13 X
E2224 RR   XXX 9 X 17.66 X
E2224 UE   XXX 9 X 126.16 X
E2224 NU   XXX 9 X 168.19 X
E2225 RR   XXX 9 X 2.98 X
E2225 UE   XXX 9 X 22.38 X
E2225 NU   XXX 9 X 29.83 X
E2226 RR   XXX 9 X 6.51 X
E2226 UE   XXX 9 X 48.83 X
E2226 NU   XXX 9 X 65.07 X
E2227         X * X
E2228         X * X
E2230         X # X
E2231 RR       X 24.66 X
E2231 UE       X 184.86 X
E2231 NU       X 246.55 X
E2291         X * X
E2292         X * X
E2293         X * X
E2294         X * X
E2295         X # X
E2300         X * X
E2301         X * X
E2310 RR       X 216.76 X
E2310 UE       X 1,625.93 X
E2310 NU       X 2,167.91 X