Begin Main Content Area

2020 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E0665-E2310

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E0665 RR       X 30.61 X
E0665 UE       X 198.35 X
E0665 NU       X 264.46 X
E0666 RR       X 30.97 X
E0666 UE       X 191.54 X
E0666 NU       X 255.41 X
E0667 RR       X 70.46 X
E0667 UE       X 528.29 X
E0667 NU       X 704.38 X
E0668 RR       X 80.67 X
E0668 UE       X 612.86 X
E0668 NU       X 817.13 X
E0669     XXX   X * X
E0670 RR       X 164.89 X
E0670 UE       X 1,155.07 X
E0670 NU       X 1,540.17 X
E0671 RR   XXX   X 89.33 X
E0671 UE   XXX   X 669.85 X
E0671 NU   XXX   X 893.16 X
E0672 RR   XXX   X 69.41 X
E0672 UE   XXX   X 520.52 X
E0672 NU   XXX   X 694.02 X
E0673 RR   XXX   X 57.66 X
E0673 UE   XXX   X 432.49 X
E0673 NU   XXX   X 576.66 X
E0675 RR       X 570.28 X
E0676         X * X
E0691 RR       X 162.64 X
E0691 UE       X 1,219.84 X
E0691 NU       X 1,626.46 X
E0692 RR       X 204.22 X
E0692 UE       X 1,531.80 X
E0692 NU       X 2,042.38 X
E0693 RR       X 251.75 X
E0693 UE       X 1,888.26 X
E0693 NU       X 2,517.68 X
E0694 RR       X 801.32 X
E0694 UE       X 6,010.17 X
E0694 NU       X 8,013.48 X
E0700         X * X
E0705         X * X
E0710         X * X
E0720 RR       X 71.48 X
E0720 NU       X 714.82 X
E0730 RR       X 68.50 X
E0730 NU       X 685.23 X
E0731 RR       X 77.58 X
E0731 NU       X 775.94 X
E0740         X * X
E0744         X 1,992.22 X
E0745         X 1,947.16 X
E0746         X 1,826.41 X
E0747 RR       X 739.65 X
E0747 UE       X 5,547.43 X
E0747 NU       X 7,396.63 X
E0748 RR       X 753.53 X
E0748 UE       X 5,651.68 X
E0748 NU       X 7,535.55 X
E0749         X 5,572.44 X
E0755         X * X
E0760     XXX   X * X
E0761         X * X
E0762         X * X
E0764 RR   XXX 9 X 1,767.01 X
E0764 UE   XXX 9 X 13,252.68 X
E0764 NU   XXX 9 X 17,670.19 X
E0765         X * X
E0766         X 540.85 X
E0769         X * X
E0770         X * X
E0776 RR       X 40.61 X
E0776 UE       X 229.17 X
E0776 NU       X 311.40 X
E0779 RR       X 30.72 X
E0780 NU       X 19.76 X
E0781         X 5,824.17 X
E0782 RR       X 841.34 X
E0782 UE       X 6,309.70 X
E0782 NU       X 8,412.94 X
E0783         X 15,203.31 X
E0784     XXX   X * X
E0785         X 689.56 X
E0786     XXX   X * X
E0787         X # X
E0791         X 5,847.41 X
E0830         X * X
E0840 RR       X 35.46 X
E0840 UE       X 119.50 X
E0840 NU       X 159.45 X
E0849 RR       X 87.91 X
E0849 UE       X 659.39 X
E0849 NU       X 879.23 X
E0850 RR       X 31.35 X
E0850 UE       X 171.43 X
E0850 NU       X 228.55 X
E0855 RR   XXX   X 104.42 X
E0855 UE   XXX   X 783.23 X
E0855 NU   XXX   X 1,044.27 X
E0856         X * X
E0860 RR       X 14.15 X
E0860 UE       X 64.21 X
E0860 NU       X 83.80 X
E0870 RR       X 28.76 X
E0870 UE       X 171.43 X
E0870 NU       X 228.55 X
E0880 RR       X 42.89 X
E0880 UE       X 206.78 X
E0880 NU       X 273.07 X
E0890 RR       X 71.41 X
E0890 UE       X 211.01 X
E0890 NU       X 261.97 X
E0900 RR       X 55.45 X
E0900 UE       X 209.13 X
E0900 NU       X 278.76 X
E0910         X 435.17 X
E0911 RR   XXX 9 X 81.76 X
E0912 RR   XXX 9 X 187.71 X
E0920         X 1,004.05 X
E0930         X 994.11 X
E0935         X 49.46 X
E0936         X * X
E0940         X 643.06 X
E0941         X 944.87 X
E0942 RR       X 5.10 X
E0942 UE       X 32.38 X
E0942 NU       X 43.16 X
E0944 RR       X 10.05 X
E0944 UE       X 74.85 X
E0944 NU       X 99.82 X
E0945 RR       X 9.65 X
E0945 UE       X 74.65 X
E0945 NU       X 96.42 X
E0946         X 1,287.01 X
E0947 RR       X 136.85 X
E0947 UE       X 989.53 X
E0947 NU       X 1,319.38 X
E0948 RR       X 127.56 X
E0948 UE       X 899.99 X
E0948 NU       X 1,276.13 X
E0950 RR       X 22.66 X
E0950 UE       X 169.62 X
E0950 NU       X 226.16 X
E0951 RR       X 4.09 X
E0951 UE       X 30.73 X
E0951 NU       X 40.98 X
E0952 RR       X 4.09 X
E0952 UE       X 30.73 X
E0952 NU       X 40.98 X
E0953 RR       X 8.33 X
E0953 UE       X 62.47 X
E0953 NU       X 83.30 X
E0954 RR       X 5.93 X
E0954 UE       X 44.47 X
E0954 NU       X 59.28 X
E0955 RR       X 35.82 X
E0955 UE       X 268.54 X
E0955 NU       X 358.07 X
E0956 RR       X 17.43 X
E0956 UE       X 130.94 X
E0956 NU       X 174.58 X
E0957 RR       X 24.40 X
E0957 UE       X 183.22 X
E0957 NU       X 244.29 X
E0958         X 944.11 X
E0959 RR       X 19.31 X
E0959 UE       X 145.56 X
E0959 NU       X 190.12 X
E0960 RR       X 16.10 X
E0960 UE       X 120.86 X
E0960 NU       X 161.13 X
E0961 RR       X 6.74 X
E0961 UE       X 41.81 X
E0961 NU       X 55.79 X
E0966 RR       X 14.09 X
E0966 UE       X 105.60 X
E0966 NU       X 140.82 X
E0967 RR       X 28.76 X
E0967 UE       X 215.60 X
E0967 NU       X 287.45 X
E0968         X 390.38 X
E0969 RR       X 31.81 X
E0969 UE       X 238.53 X
E0969 NU       X 289.68 X
E0970 RR       X 9.34 X
E0970 UE       X 78.60 X
E0970 NU       X 104.77 X
E0971 RR       X 16.26 X
E0971 UE       X 107.27 X
E0971 NU       X 143.02 X
E0973 RR       X 23.84 X
E0973 UE       X 159.49 X
E0973 NU       X 212.57 X
E0974 RR       X 18.08 X
E0974 UE       X 128.93 X
E0974 NU       X 171.88 X
E0978 RR       X 9.67 X
E0978 UE       X 73.01 X
E0978 NU       X 97.37 X
E0980 RR       X 7.18 X
E0980 UE       X 53.66 X
E0980 NU       X 71.91 X
E0981 RR       X 8.53 X
E0981 UE       X 63.22 X
E0981 NU       X 83.49 X
E0982 RR       X 9.12 X
E0982 UE       X 68.44 X
E0982 NU       X 91.25 X
E0983 RR       X 425.08 X
E0984 RR       X 267.34 X
E0984 UE       X 2,219.36 X
E0984 NU       X 2,876.17 X
E0985 RR       X 35.94 X
E0985 UE       X 269.43 X
E0985 NU       X 359.25 X
E0986 RR       X 861.50 X
E0986 UE       X 6,461.12 X
E0986 NU       X 8,614.76 X
E0988         X 425.17 X
E0990 RR       X 28.76 X
E0990 UE       X 199.58 X
E0990 NU       X 255.50 X
E0992 RR       X 17.07 X
E0992 UE       X 132.01 X
E0992 NU       X 175.96 X
E0994 RR       X 3.29 X
E0994 UE       X 24.49 X
E0994 NU       X 32.65 X
E0995 RR       X 5.77 X
E0995 UE       X 43.16 X
E0995 NU       X 57.49 X
E1002 RR       X 728.46 X
E1002 UE       X 5,463.25 X
E1002 NU       X 7,284.32 X
E1003 RR       X 777.72 X
E1003 UE       X 5,832.88 X
E1003 NU       X 7,777.18 X
E1004 RR       X 862.33 X
E1004 UE       X 6,467.44 X
E1004 NU       X 8,623.29 X
E1005 RR       X 933.40 X
E1005 UE       X 7,000.54 X
E1005 NU       X 9,334.01 X
E1006 RR       X 1,143.30 X
E1006 UE       X 8,574.96 X
E1006 NU       X 11,433.35 X
E1007 RR       X 1,548.12 X
E1007 UE       X 11,610.84 X
E1007 NU       X 15,481.18 X
E1008 RR       X 1,548.25 X
E1008 UE       X 11,611.93 X
E1008 NU       X 15,482.53 X
E1009         X * X
E1010 RR       X 203.91 X
E1010 UE       X 1,529.30 X
E1010 NU       X 2,039.10 X
E1011         X * X
E1012 RR       X 118.59 X
E1014         X * X
E1015 RR       X 20.74 X
E1015 UE       X 155.72 X
E1015 NU       X 207.61 X
E1016 RR       X 23.81 X
E1016 UE       X 178.24 X
E1016 NU       X 237.65 X
E1017         X * X
E1018         X * X
E1020 RR       X 44.01 X
E1020 UE       X 330.39 X
E1020 NU       X 440.58 X
E1028 RR       X 36.57 X
E1028 UE       X 274.33 X
E1028 NU       X 365.79 X
E1029 RR       X 65.46 X
E1029 UE       X 490.87 X
E1029 NU       X 654.46 X
E1030 RR       X 206.39 X
E1030 UE       X 1,547.81 X
E1030 NU       X 2,063.73 X
E1031         X 1,098.81 X
E1035         X * X
E1036         X * X
E1037         X * X
E1038 RR       X 72.42 X
E1039 RR       X 38.63 X
E1050         X 2,061.26 X
E1060         X 2,742.51 X
E1070         X 2,382.63 X
E1083         X 1,713.23 X
E1084         X 2,134.07 X
E1085         X 1,505.53 X
E1086         X 1,828.34 X
E1087         X 2,373.21 X
E1088         X 3,212.36 X
E1089         X 2,615.05 X
E1090         X 2,737.82 X
E1092         X 2,795.76 X
E1093         X 2,404.36 X
E1100         X 2,258.38 X
E1110         X 2,182.81 X
E1130         X 1,015.90 X
E1140         X 1,562.49 X
E1150         X 1,775.10 X
E1160         X 1,359.73 X
E1161 RR       X 426.99 X
E1170         X 1,651.86 X
E1171         X 1,525.88 X
E1172         X 1,935.52 X
E1180         X 1,873.89 X
E1190         X 2,218.18 X
E1195         X 2,323.21 X
E1200         X 1,893.17 X
E1220         X * X
E1221         X 878.80 X
E1222         X 1,474.85 X
E1223         X 1,579.32 X
E1224         X 1,765.71 X
E1225         X 983.52 X
E1226 RR       X 60.38 X
E1226 UE       X 756.73 X
E1226 NU       X 1,008.99 X
E1227 RR       X 60.38 X
E1227 UE       X 452.80 X
E1227 NU       X 603.68 X
E1228         X 518.13 X
E1229         X * X
E1230 RR       X 442.71 X
E1230 UE       X 3,307.88 X
E1230 NU       X 4,427.35 X
E1231         X * X
E1232         X * X
E1233         X * X
E1234         X * X
E1235         X * X
E1236         X * X
E1237         X * X
E1238         X * X
E1239         X * X
E1240         X 2,012.26 X
E1250         X 1,653.57 X
E1260         X 2,027.60 X
E1270         X 1,717.46 X
E1280         X 2,855.64 X
E1285         X 2,230.35 X
E1290         X 2,722.71 X
E1295         X 2,575.16 X
E1296 RR       X 92.36 X
E1296 UE       X 681.92 X
E1296 NU       X 909.20 X
E1297 RR       X 21.50 X
E1297 UE       X 145.08 X
E1297 NU       X 193.49 X
E1298 RR       X 80.17 X
E1298 UE       X 587.58 X
E1298 NU       X 783.38 X
E1300         X * X
E1310 RR       X 339.68 X
E1310 UE       X 3,503.81 X
E1310 NU       X 4,671.76 X
E1352         X * X
E1353         X * X
E1354         X * X
E1355         X 129.40 X
E1356         X * X
E1357         X * X
E1358         X * X
E1372 RR       X 51.49 X
E1372 UE       X 262.58 X
E1372 NU       X 354.65 X
E1390 RR       X 457.23 X
E1391 RR       X 405.19 X
E1392 RR   XXX 9 X 52.59 X
E1399         X * X
E1405         X 821.84 X
E1406         X 788.47 X
E1500         X * X
E1510         X 19,715.46 X
E1520         X 2,234.37 X
E1530         X 1,182.96 X
E1540         X * X
E1550         X 262.85 X
E1560         X 1,290.68 X
E1570         X 1,519.38 X
E1575         X * X
E1580         X * X
E1590         X 9,463.44 X
E1592         X * X
E1594         X 13,143.61 X
E1600         X * X
E1610         X 4,828.96 X
E1615         X * X
E1620         X * X
E1625         X * X
E1630         X 10,733.06 X
E1632         X * X
E1634         X * X
E1635         X * X
E1636         X * X
E1637         X * X
E1639         X * X
E1699         X * X
E1700 RR       X 62.55 X
E1700 UE       X 478.28 X
E1700 NU       X 637.68 X
E1701         X 22.60 X
E1702         X 45.26 X
E1800 RR       X 213.01 X
E1801 RR       X 227.11 X
E1802 RR       X 591.50 X
E1805 RR       X 230.12 X
E1806 RR       X 186.47 X
E1810 RR       X 230.12 X
E1811 RR       X 236.14 X
E1812 RR   XXX 9 X * X
E1815 RR       X 230.12 X
E1816 RR       X 239.84 X
E1818 RR       X 244.85 X
E1820 RR       X 17.59 X
E1820 UE       X 131.82 X
E1820 NU       X 175.75 X
E1821 RR       X 19.31 X
E1821 UE       X 145.03 X
E1821 NU       X 193.37 X
E1825 RR       X 230.12 X
E1830 RR       X 230.12 X
E1831         X 94.87 X
E1840 RR       X 697.51 X
E1841 RR       X 772.93 X
E1902         X * X
E2000 RR       X 91.20 X
E2100 RR       X 100.42 X
E2100 UE       X 753.28 X
E2100 NU       X 1,004.34 X
E2101 RR       X 34.64 X
E2101 UE       X 259.80 X
E2101 NU       X 346.40 X
E2120 RR       X 502.14 X
E2201 RR       X 66.08 X
E2201 UE       X 495.60 X
E2201 NU       X 660.78 X
E2202 RR       X 83.94 X
E2202 UE       X 629.64 X
E2202 NU       X 839.44 X
E2203 RR       X 84.83 X
E2203 UE       X 636.31 X
E2203 NU       X 848.40 X
E2204 RR       X 144.09 X
E2204 UE       X 1,080.44 X
E2204 NU       X 1,440.56 X
E2205 RR       X 5.56 X
E2205 UE       X 41.81 X
E2205 NU       X 55.76 X
E2206 RR       X 6.94 X
E2206 UE       X 52.06 X
E2206 NU       X 69.41 X
E2207 RR   XXX 9 X 7.11 X
E2207 UE   XXX 9 X 53.30 X
E2207 NU   XXX 9 X 71.07 X
E2208 RR   XXX 9 X 19.48 X
E2208 UE   XXX 9 X 146.08 X
E2208 NU   XXX 9 X 194.79 X
E2209 RR   XXX 9 X 17.62 X
E2209 UE   XXX 9 X 131.79 X
E2209 NU   XXX 9 X 175.70 X
E2210 RR   XXX 9 X 0.90 X
E2210 UE   XXX 9 X 8.07 X
E2210 NU   XXX 9 X 10.75 X
E2211 RR   XXX 9 X 6.58 X
E2211 UE   XXX 9 X 48.04 X
E2211 NU   XXX 9 X 67.08 X
E2212 RR   XXX 9 X 1.02 X
E2212 UE   XXX 9 X 7.23 X
E2212 NU   XXX 9 X 9.65 X
E2213 RR   XXX 9 X 5.02 X
E2213 UE   XXX 9 X 37.33 X
E2213 NU   XXX 9 X 49.84 X
E2214 RR   XXX 9 X 6.51 X
E2214 UE   XXX 9 X 44.26 X
E2214 NU   XXX 9 X 59.04 X
E2215 RR   XXX 9 X 1.54 X
E2215 UE   XXX 9 X 11.78 X
E2215 NU   XXX 9 X 15.72 X
E2216     XXX 9 X * X
E2217     XXX 9 X * X
E2218     XXX 9 X * X
E2219 RR   XXX 9 X 7.75 X
E2219 UE   XXX 9 X 51.47 X
E2219 NU   XXX 9 X 68.64 X
E2220 RR   XXX 9 X 4.52 X
E2220 UE   XXX 9 X 35.60 X
E2220 NU   XXX 9 X 46.78 X
E2221 RR   XXX 9 X 4.24 X
E2221 UE   XXX 9 X 31.46 X
E2221 NU   XXX 9 X 41.90 X
E2222 RR   XXX 9 X 3.42 X
E2222 UE   XXX 9 X 25.93 X
E2222 NU   XXX 9 X 34.54 X
E2224 RR   XXX 9 X 16.88 X
E2224 UE   XXX 9 X 120.61 X
E2224 NU   XXX 9 X 160.79 X
E2225 RR   XXX 9 X 2.85 X
E2225 UE   XXX 9 X 21.40 X
E2225 NU   XXX 9 X 28.52 X
E2226 RR   XXX 9 X 6.22 X
E2226 UE   XXX 9 X 46.68 X
E2226 NU   XXX 9 X 62.21 X
E2227         X * X
E2228         X * X
E2230         X * X
E2231 RR       X 23.58 X
E2231 UE       X 176.73 X
E2231 NU       X 235.71 X
E2291         X * X
E2292         X * X
E2293         X * X
E2294         X * X
E2295         X * X
E2300         X * X
E2301         X * X
E2310 RR       X 207.23 X
E2310 UE       X 1,554.43 X
E2310 NU       X 2,072.57 X