Begin Main Content Area

2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

E0665-E2310

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
E0665 NU       0 250.74 0
E0665 RR       0 29.02 0
E0665 UE       0 188.06 0
E0666 NU       0 242.16 0
E0666 RR       0 29.36 0
E0666 UE       0 181.60 0
E0667 NU       0 667.84 0
E0667 RR       0 66.80 0
E0667 UE       0 500.89 0
E0668 NU       0 774.74 0
E0668 RR       0 76.48 0
E0668 UE       0 581.07 0
E0669     XXX   0 * 0
E0670 NU       0 1,460.27 0
E0670 RR       0 156.33 0
E0670 UE       0 1,095.15 0
E0671 NU   XXX   0 846.82 0
E0671 RR   XXX   0 84.69 0
E0671 UE   XXX   0 635.10 0
E0672 NU   XXX   0 658.02 0
E0672 RR   XXX   0 65.81 0
E0672 UE   XXX   0 493.52 0
E0673 NU   XXX   0 546.74 0
E0673 RR   XXX   0 54.67 0
E0673 UE   XXX   0 410.06 0
E0675 RR       0 540.69 0
E0676         0 * 0
E0691 NU       0 1,542.09 0
E0691 RR       0 154.20 0
E0691 UE       0 1,156.56 0
E0692 NU       0 1,936.43 0
E0692 RR       0 193.63 0
E0692 UE       0 1,452.34 0
E0693 NU       0 2,387.08 0
E0693 RR       0 238.69 0
E0693 UE       0 1,790.30 0
E0694 NU       0 7,597.78 0
E0694 RR       0 759.76 0
E0694 UE       0 5,698.40 0
E0700         0 * 0
E0705         0 * 0
E0710         0 * 0
E0720 NU       0 677.74 0
E0720 RR       0 67.77 0
E0730 NU       0 649.69 0
E0730 RR       0 64.95 0
E0731 NU       0 735.69 0
E0731 RR       0 73.56 0
E0740         0 * 0
E0744         0 1,888.88 0
E0745         0 1,846.15 0
E0746         0 1,731.66 0
E0747 NU       0 7,012.93 0
E0747 RR       0 701.28 0
E0747 UE       0 5,259.66 0
E0748 NU       0 7,144.64 0
E0748 RR       0 714.44 0
E0748 UE       0 5,358.50 0
E0749         0 5,283.37 0
E0755         0 * 0
E0760     XXX   0 * 0
E0761         0 * 0
E0762         0 * 0
E0764 NU   XXX 9 0 16,753.55 0
E0764 RR   XXX 9 0 1,675.35 0
E0764 UE   XXX 9 0 12,565.20 0
E0765         0 * 0
E0766         0 512.80 0
E0769         0 * 0
E0770         0 * 0
E0776 NU       0 295.25 0
E0776 RR       0 38.50 0
E0776 UE       0 217.28 0
E0779 RR       0 29.13 0
E0780 NU       0 18.74 0
E0781         0 5,522.04 0
E0782 NU       0 7,976.52 0
E0782 RR       0 797.69 0
E0782 UE       0 5,982.39 0
E0783         0 14,414.64 0
E0784     XXX   0 * 0
E0785         0 653.79 0
E0786     XXX   0 * 0
E0791         0 5,544.08 0
E0830         0 * 0
E0840 NU       0 151.18 0
E0840 RR       0 33.62 0
E0840 UE       0 113.30 0
E0849 NU       0 833.62 0
E0849 RR       0 83.35 0
E0849 UE       0 625.18 0
E0850 NU       0 216.70 0
E0850 RR       0 29.73 0
E0850 UE       0 162.54 0
E0855 NU   XXX   0 990.10 0
E0855 RR   XXX   0 99.00 0
E0855 UE   XXX   0 742.60 0
E0856         0 * 0
E0860 NU       0 79.45 0
E0860 RR       0 13.41 0
E0860 UE       0 60.88 0
E0870 NU       0 216.70 0
E0870 RR       0 27.27 0
E0870 UE       0 162.54 0
E0880 NU       0 258.91 0
E0880 RR       0 40.66 0
E0880 UE       0 196.05 0
E0890 NU       0 248.38 0
E0890 RR       0 67.70 0
E0890 UE       0 200.07 0
E0900 NU       0 264.30 0
E0900 RR       0 52.57 0
E0900 UE       0 198.28 0
E0910         0 412.60 0
E0911 RR   XXX 9 0 77.52 0
E0912 RR   XXX 9 0 177.98 0
E0920         0 951.96 0
E0930         0 942.54 0
E0935         0 46.89 0
E0936         0 * 0
E0940         0 609.70 0
E0941         0 895.86 0
E0942 NU       0 40.92 0
E0942 RR       0 4.84 0
E0942 UE       0 30.70 0
E0944 NU       0 94.64 0
E0944 RR       0 9.53 0
E0944 UE       0 70.97 0
E0945 NU       0 91.42 0
E0945 RR       0 9.15 0
E0945 UE       0 70.78 0
E0946         0 1,220.24 0
E0947 NU       0 1,250.94 0
E0947 RR       0 129.76 0
E0947 UE       0 938.20 0
E0948 NU       0 1,209.93 0
E0948 RR       0 120.94 0
E0948 UE       0 853.30 0
E0950 NU       0 214.43 0
E0950 RR       0 21.49 0
E0950 UE       0 160.82 0
E0951 NU       0 38.86 0
E0951 RR       0 3.88 0
E0951 UE       0 29.14 0
E0952 NU       0 38.86 0
E0952 RR       0 3.88 0
E0952 UE       0 29.14 0
E0953 NU       0 78.98 0
E0953 RR       0 7.90 0
E0953 UE       0 59.23 0
E0954 NU       0 56.21 0
E0954 RR       0 5.62 0
E0954 UE       0 42.16 0
E0955 NU       0 339.49 0
E0955 RR       0 33.96 0
E0955 UE       0 254.61 0
E0956 NU       0 165.52 0
E0956 RR       0 16.53 0
E0956 UE       0 124.14 0
E0957 NU       0 231.61 0
E0957 RR       0 23.14 0
E0957 UE       0 173.71 0
E0958         0 895.13 0
E0959 NU       0 180.25 0
E0959 RR       0 18.31 0
E0959 UE       0 138.01 0
E0960 NU       0 152.78 0
E0960 RR       0 15.27 0
E0960 UE       0 114.59 0
E0961 NU       0 52.89 0
E0961 RR       0 6.39 0
E0961 UE       0 39.64 0
E0966 NU       0 133.52 0
E0966 RR       0 13.36 0
E0966 UE       0 100.12 0
E0967 NU       0 272.54 0
E0967 RR       0 27.27 0
E0967 UE       0 204.42 0
E0968         0 370.13 0
E0969 NU       0 274.65 0
E0969 RR       0 30.16 0
E0969 UE       0 226.16 0
E0970 NU       0 99.34 0
E0970 RR       0 8.86 0
E0970 UE       0 74.53 0
E0971 NU       0 135.60 0
E0971 RR       0 15.42 0
E0971 UE       0 101.70 0
E0973 NU       0 201.54 0
E0973 RR       0 22.60 0
E0973 UE       0 151.21 0
E0974 NU       0 162.96 0
E0974 RR       0 17.15 0
E0974 UE       0 122.24 0
E0978 NU       0 92.32 0
E0978 RR       0 9.17 0
E0978 UE       0 69.22 0
E0980 NU       0 68.18 0
E0980 RR       0 6.80 0
E0980 UE       0 50.88 0
E0981 NU       0 79.16 0
E0981 RR       0 8.08 0
E0981 UE       0 59.94 0
E0982 NU       0 86.52 0
E0982 RR       0 8.65 0
E0982 UE       0 64.89 0
E0983 RR       0 403.03 0
E0984 NU       0 2,726.97 0
E0984 RR       0 253.47 0
E0984 UE       0 2,104.23 0
E0985 NU       0 340.62 0
E0985 RR       0 34.08 0
E0985 UE       0 255.45 0
E0986 NU       0 8,167.87 0
E0986 RR       0 816.81 0
E0986 UE       0 6,125.95 0
E0988         0 403.12 0
E0990 NU       0 242.25 0
E0990 RR       0 27.27 0
E0990 UE       0 189.23 0
E0992 NU       0 166.83 0
E0992 RR       0 16.19 0
E0992 UE       0 125.16 0
E0994 NU       0 30.96 0
E0994 RR       0 3.12 0
E0994 UE       0 23.22 0
E0995 NU       0 54.51 0
E0995 RR       0 5.47 0
E0995 UE       0 40.92 0
E1002 NU       0 6,906.45 0
E1002 RR       0 690.67 0
E1002 UE       0 5,179.84 0
E1003 NU       0 7,373.74 0
E1003 RR       0 737.38 0
E1003 UE       0 5,530.30 0
E1004 NU       0 8,175.96 0
E1004 RR       0 817.60 0
E1004 UE       0 6,131.95 0
E1005 NU       0 8,849.81 0
E1005 RR       0 884.98 0
E1005 UE       0 6,637.39 0
E1006 NU       0 10,840.24 0
E1006 RR       0 1,083.99 0
E1006 UE       0 8,130.14 0
E1007 NU       0 14,678.09 0
E1007 RR       0 1,467.81 0
E1007 UE       0 11,008.53 0
E1008 NU       0 14,679.37 0
E1008 RR       0 1,467.94 0
E1008 UE       0 11,009.56 0
E1009         0 * 0
E1010 NU       0 1,933.32 0
E1010 RR       0 193.33 0
E1010 UE       0 1,449.97 0
E1011         0 * 0
E1012 RR       0 112.43 0
E1014         0 * 0
E1015 NU       0 196.84 0
E1015 RR       0 19.67 0
E1015 UE       0 147.64 0
E1016 NU       0 225.32 0
E1016 RR       0 22.57 0
E1016 UE       0 168.99 0
E1017         0 * 0
E1018         0 * 0
E1020 NU       0 417.72 0
E1020 RR       0 41.73 0
E1020 UE       0 313.26 0
E1028 NU       0 346.81 0
E1028 RR       0 34.67 0
E1028 UE       0 260.10 0
E1029 NU       0 620.51 0
E1029 RR       0 62.06 0
E1029 UE       0 465.41 0
E1030 NU       0 1,956.68 0
E1030 RR       0 195.68 0
E1030 UE       0 1,467.52 0
E1031         0 1,041.81 0
E1035         0 * 0
E1036         0 * 0
E1037         0 * 0
E1038 RR       0 68.66 0
E1039 RR       0 36.63 0
E1050         0 1,954.33 0
E1060         0 2,600.24 0
E1070         0 2,259.03 0
E1083         0 1,624.36 0
E1084         0 2,023.36 0
E1085         0 1,427.43 0
E1086         0 1,733.50 0
E1087         0 2,250.10 0
E1088         0 3,045.72 0
E1089         0 2,479.39 0
E1090         0 2,595.80 0
E1092         0 2,650.73 0
E1093         0 2,279.64 0
E1100         0 2,141.23 0
E1110         0 2,069.58 0
E1130         0 963.20 0
E1140         0 1,481.44 0
E1150         0 1,683.02 0
E1160         0 1,289.20 0
E1161 RR       0 404.84 0
E1170         0 1,566.17 0
E1171         0 1,446.73 0
E1172         0 1,835.11 0
E1180         0 1,776.69 0
E1190         0 2,103.11 0
E1195         0 2,202.70 0
E1200         0 1,794.97 0
E1220         0 * 0
E1221         0 833.22 0
E1222         0 1,398.34 0
E1223         0 1,497.39 0
E1224         0 1,674.12 0
E1225         0 932.50 0
E1226 NU       0 956.65 0
E1226 RR       0 57.24 0
E1226 UE       0 717.48 0
E1227 NU       0 572.37 0
E1227 RR       0 57.24 0
E1227 UE       0 429.32 0
E1228         0 491.25 0
E1229         0 * 0
E1230 NU       0 4,197.68 0
E1230 RR       0 419.75 0
E1230 UE       0 3,136.29 0
E1231         0 * 0
E1232         0 * 0
E1233         0 * 0
E1234         0 * 0
E1235         0 * 0
E1236         0 * 0
E1237         0 * 0
E1238         0 * 0
E1239         0 * 0
E1240         0 1,907.88 0
E1250         0 1,567.79 0
E1260         0 1,922.41 0
E1270         0 1,628.37 0
E1280         0 2,707.51 0
E1285         0 2,114.65 0
E1290         0 2,581.47 0
E1295         0 2,441.57 0
E1296 NU       0 862.03 0
E1296 RR       0 87.57 0
E1296 UE       0 646.55 0
E1297 NU       0 183.45 0
E1297 RR       0 20.38 0
E1297 UE       0 137.56 0
E1298 NU       0 742.75 0
E1298 RR       0 76.01 0
E1298 UE       0 557.10 0
E1300         0 * 0
E1310 NU       0 4,429.41 0
E1310 RR       0 322.06 0
E1310 UE       0 3,322.05 0
E1352         0 * 0
E1353         0 * 0
E1354         0 * 0
E1355         0 122.69 0
E1356         0 * 0
E1357         0 * 0
E1358         0 * 0
E1372 NU       0 336.26 0
E1372 RR       0 48.82 0
E1372 UE       0 248.95 0
E1390 RR       0 433.51 0
E1391 RR       0 384.17 0
E1392 RR   XXX 9 0 49.86 0
E1399         0 * 0
E1405         0 779.21 0
E1406         0 747.57 0
E1500         0 * 0
E1510         0 18,692.73 0
E1520         0 2,118.47 0
E1530         0 1,121.59 0
E1540         0 * 0
E1550         0 249.22 0
E1560         0 1,223.72 0
E1570         0 1,440.57 0
E1575         0 * 0
E1580         0 * 0
E1590         0 8,972.52 0
E1592         0 * 0
E1594         0 12,461.79 0
E1600         0 * 0
E1610         0 4,578.46 0
E1615         0 * 0
E1620         0 * 0
E1625         0 * 0
E1630         0 10,176.29 0
E1632         0 * 0
E1634         0 * 0
E1635         0 * 0
E1636         0 * 0
E1637         0 * 0
E1639         0 * 0
E1699         0 * 0
E1700 NU       0 604.60 0
E1700 RR       0 59.31 0
E1700 UE       0 453.47 0
E1701         0 21.43 0
E1702         0 42.91 0
E1800 RR       0 201.96 0
E1801 RR       0 215.33 0
E1802 RR       0 560.81 0
E1805 RR       0 218.18 0
E1806 RR       0 176.79 0
E1810 RR       0 218.18 0
E1811 RR       0 223.89 0
E1812 RR   XXX 9 0 * 0
E1815 RR       0 218.18 0
E1816 RR       0 227.40 0
E1818 RR       0 232.15 0
E1820 NU       0 166.64 0
E1820 RR       0 16.68 0
E1820 UE       0 124.99 0
E1821 NU       0 183.34 0
E1821 RR       0 18.31 0
E1821 UE       0 137.51 0
E1825 RR       0 218.18 0
E1830 RR       0 218.18 0
E1831         0 89.95 0
E1840 RR       0 661.33 0
E1841 RR       0 732.83 0
E1902         0 * 0
E2000 RR       0 86.47 0
E2100 NU       0 952.24 0
E2100 RR       0 95.21 0
E2100 UE       0 714.20 0
E2101 NU       0 328.43 0
E2101 RR       0 32.84 0
E2101 UE       0 246.32 0
E2120 RR       0 476.09 0
E2201 NU       0 626.50 0
E2201 RR       0 62.65 0
E2201 UE       0 469.89 0
E2202 NU       0 795.89 0
E2202 RR       0 79.59 0
E2202 UE       0 596.98 0
E2203 NU       0 804.39 0
E2203 RR       0 80.43 0
E2203 UE       0 603.30 0
E2204 NU       0 1,365.84 0
E2204 RR       0 136.62 0
E2204 UE       0 1,024.39 0
E2205 NU       0 52.86 0
E2205 RR       0 5.27 0
E2205 UE       0 39.64 0
E2206 NU       0 65.81 0
E2206 RR       0 6.58 0
E2206 UE       0 49.35 0
E2207 NU   XXX 9 0 67.38 0
E2207 RR   XXX 9 0 6.74 0
E2207 UE   XXX 9 0 50.54 0
E2208 NU   XXX 9 0 184.68 0
E2208 RR   XXX 9 0 18.47 0
E2208 UE   XXX 9 0 138.50 0
E2209 NU   XXX 9 0 166.59 0
E2209 RR   XXX 9 0 16.71 0
E2209 UE   XXX 9 0 124.96 0
E2210 NU   XXX 9 0 10.20 0
E2210 RR   XXX 9 0 0.85 0
E2210 UE   XXX 9 0 7.65 0
E2211 NU   XXX 9 0 63.60 0
E2211 RR   XXX 9 0 6.24 0
E2211 UE   XXX 9 0 45.55 0
E2212 NU   XXX 9 0 9.15 0
E2212 RR   XXX 9 0 0.97 0
E2212 UE   XXX 9 0 6.85 0
E2213 NU   XXX 9 0 47.25 0
E2213 RR   XXX 9 0 4.76 0
E2213 UE   XXX 9 0 35.40 0
E2214 NU   XXX 9 0 55.97 0
E2214 RR   XXX 9 0 6.17 0
E2214 UE   XXX 9 0 41.96 0
E2215 NU   XXX 9 0 14.91 0
E2215 RR   XXX 9 0 1.46 0
E2215 UE   XXX 9 0 11.17 0
E2216     XXX 9 0 * 0
E2217     XXX 9 0 * 0
E2218     XXX 9 0 * 0
E2219 NU   XXX 9 0 65.08 0
E2219 RR   XXX 9 0 7.35 0
E2219 UE   XXX 9 0 48.80 0
E2220 NU   XXX 9 0 44.35 0
E2220 RR   XXX 9 0 4.28 0
E2220 UE   XXX 9 0 33.75 0
E2221 NU   XXX 9 0 39.73 0
E2221 RR   XXX 9 0 4.02 0
E2221 UE   XXX 9 0 29.82 0
E2222 NU   XXX 9 0 32.75 0
E2222 RR   XXX 9 0 3.25 0
E2222 UE   XXX 9 0 24.58 0
E2224 NU   XXX 9 0 152.45 0
E2224 RR   XXX 9 0 16.00 0
E2224 UE   XXX 9 0 114.35 0
E2225 NU   XXX 9 0 27.04 0
E2225 RR   XXX 9 0 2.70 0
E2225 UE   XXX 9 0 20.29 0
E2226 NU   XXX 9 0 58.98 0
E2226 RR   XXX 9 0 5.89 0
E2226 UE   XXX 9 0 44.26 0
E2227         0 * 0
E2228         0 * 0
E2230         0 * 0
E2231 NU       0 223.48 0
E2231 RR       0 22.36 0
E2231 UE       0 167.57 0
E2291         0 * 0
E2292         0 * 0
E2293         0 * 0
E2294         0 * 0
E2295         0 * 0
E2300         0 * 0
E2301         0 * 0
E2310 NU       0 1,965.05 0
E2310 RR       0 196.48 0
E2310 UE       0 1,473.79 0