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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

A4709-D5225

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
A4709     XXX 9 X * X
A4714     XXX 9 X * X
A4719     XXX 9 X * X
A4720     XXX 9 X # X
A4721     XXX 9 X # X
A4722     XXX 9 X # X
A4723     XXX 9 X * X
A4724     XXX 9 X # X
A4725     XXX 9 X # X
A4726     XXX 9 X # X
A4728     XXX 9 X # X
A4730     XXX 9 X 6.90 X
A4736     XXX 9 X # X
A4737     XXX 9 X # X
A4740     XXX 9 X * X
A4750     XXX 9 X 28.90 X
A4755     XXX 9 X * X
A4760     XXX 9 X 1,086.17 X
A4765     XXX 9 X # X
A4766     XXX 9 X # X
A4770     XXX 9 X * X
A4771     XXX 9 X # X
A4772     XXX 9 X * X
A4773     XXX 9 X * X
A4774     XXX 9 X * X
A4802     XXX 9 X * X
A4860     XXX 9 X 7.70 X
A4870     XXX 9 X # X
A4890     XXX   X * X
A4911     XXX 9 X * X
A4913     XXX 9 X # X
A4918     XXX 9 X # X
A4927     XXX 9 X * X
A4928     XXX 9 X * X
A4929     XXX 9 X * X
A4930     XXX 9 X * X
A4931     XXX 9 X * X
A4932     XXX 9 X # X
A5051     XXX 9 X 5.29 X
A5052     XXX 9 X 3.78 X
A5053     XXX 9 X 3.91 X
A5054     XXX 9 X 3.25 X
A5055     XXX 9 X 3.73 X
A5056     XXX 9 X 7.22 X
A5057     XXX 9 X 14.83 X
A5061     XXX 9 X 7.67 X
A5062     XXX 9 X 5.31 X
A5063     XXX 9 X 5.09 X
A5071     XXX 9 X 10.89 X
A5072     XXX 9 X 8.48 X
A5073     XXX 9 X 7.33 X
A5081     XXX 9 X 7.51 X
A5082     XXX 9 X 27.05 X
A5083     XXX 9 X * X
A5093     XXX 9 X 4.41 X
A5102     XXX 9 X 66.89 X
A5105     XXX 9 X 92.75 X
A5112     XXX 9 X 64.97 X
A5113     XXX 9 X 10.71 X
A5114     XXX 9 X 20.32 X
A5120 AV   XXX 9 X 0.38 X
A5120 AU   XXX 9 X 0.42 X
A5121     XXX 9 X 14.90 X
A5122     XXX 9 X 24.91 X
A5126     XXX 9 X 3.00 X
A5131     XXX 9 X 36.10 X
A5200     XXX   X 22.52 X
A5500     XXX 9 X * X
A5501     XXX 9 X * X
A5503     XXX 9 X * X
A5504     XXX 9 X * X
A5505     XXX 9 X * X
A5506     XXX 9 X * X
A5507     XXX 9 X * X
A5508     XXX 9 X * X
A5510     XXX 9 X * X
A5512     XXX 9 X 41.56 X
A5513     XXX 9 X 61.99 X
A5514         X 52.67 X
A6000     XXX 9 X # X
A6010     XXX 9 X * X
A6011     XXX 9 X 4.33 X
A6021     XXX   X * X
A6022     XXX   X * X
A6023     XXX   X * X
A6024     XXX   X * X
A6025     XXX 9 X * X
A6154     XXX 9 X 32.33 X
A6196     XXX 9 X 16.50 X
A6197     XXX 9 X 36.98 X
A6198     XXX 9 X * X
A6199     XXX 9 X 11.88 X
A6203     XXX 9 X 7.53 X
A6204     XXX 9 X 13.97 X
A6205     XXX 9 X * X
A6206     XXX 9 X * X
A6207     XXX 9 X 16.45 X
A6208     XXX 9 X * X
A6209     XXX 9 X 16.84 X
A6210     XXX 9 X 44.78 X
A6211     XXX 9 X 66.03 X
A6212     XXX 9 X 21.82 X
A6213     XXX 9 X * X
A6214     XXX 9 X 23.12 X
A6215     XXX 9 X # X
A6216     XXX 9 X # X
A6217     XXX   X 0.94 X
A6218     XXX 9 X * X
A6219     XXX 9 X 2.10 X
A6220     XXX 9 X 5.83 X
A6221     XXX 9 X * X
A6222     XXX 9 X 4.80 X
A6223     XXX 9 X 5.41 X
A6224     XXX 9 X 8.15 X
A6228     XXX 9 X * X
A6229     XXX 9 X 8.15 X
A6230     XXX 9 X * X
A6231     XXX   X * X
A6232     XXX   X * X
A6233     XXX   X * X
A6234     XXX 9 X 14.70 X
A6235     XXX 9 X 37.84 X
A6236     XXX 9 X 61.32 X
A6237     XXX 9 X 17.76 X
A6238     XXX 9 X 51.25 X
A6239     XXX 9 X # X
A6240     XXX 9 X 27.52 X
A6241     XXX 9 X 5.79 X
A6242     XXX 9 X 13.64 X
A6243     XXX 9 X 27.72 X
A6244     XXX 9 X 88.35 X
A6245     XXX 9 X 16.32 X
A6246     XXX 9 X 22.31 X
A6247     XXX 9 X 53.47 X
A6248     XXX 9 X 36.56 X
A6250     XXX 9 X # X
A6251     XXX 9 X 4.48 X
A6252     XXX 9 X 7.32 X
A6253     XXX 9 X 14.30 X
A6254     XXX 9 X 2.74 X
A6255     XXX 9 X 6.84 X
A6256     XXX 9 X * X
A6257     XXX 9 X 3.44 X
A6258     XXX 9 X 9.69 X
A6259     XXX 9 X 24.60 X
A6260     XXX 9 X * X
A6261     XXX 9 X * X
A6262     XXX 9 X * X
A6266     XXX 9 X 4.31 X
A6402     XXX 9 X 0.28 X
A6403     XXX 9 X 0.94 X
A6404     XXX 9 X * X
A6407     XXX 9 X 3.49 X
A6410     XXX 9 X 0.75 X
A6411     XXX 9 X * X
A6412     XXX 9 X * X
A6413     XXX 9 X * X
A6441     XXX 9 X 1.24 X
A6442     XXX 9 X 0.32 X
A6443     XXX 9 X 0.51 X
A6444     XXX 9 X 1.06 X
A6445     XXX 9 X 0.58 X
A6446     XXX 9 X 0.76 X
A6447     XXX 9 X 1.24 X
A6448     XXX 9 X 2.18 X
A6449     XXX 9 X 3.25 X
A6450     XXX 9 X * X
A6451     XXX 9 X * X
A6452     XXX 9 X 10.93 X
A6453     XXX 9 X 1.13 X
A6454     XXX 9 X 1.44 X
A6455     XXX 9 X 2.57 X
A6456     XXX 9 X 2.38 X
A6457     XXX 9 X 1.97 X
A6460         X # X
A6461         X # X
A6501     XXX 9 X # X
A6502     XXX 9 X # X
A6503     XXX 9 X # X
A6504     XXX 9 X * X
A6505     XXX 9 X * X
A6506     XXX 9 X * X
A6507     XXX 9 X * X
A6508     XXX 9 X * X
A6509     XXX 9 X * X
A6510     XXX 9 X # X
A6511     XXX 9 X * X
A6512     XXX 9 X # X
A6513     XXX 9 X # X
A6530     XXX 9 X * X
A6531 AW   XXX 9 X 74.20 X
A6532 AW   XXX 9 X 104.56 X
A6533     XXX 9 X * X
A6534     XXX 9 X * X
A6535     XXX 9 X * X
A6536     XXX 9 X * X
A6537     XXX 9 X * X
A6538     XXX 9 X * X
A6539     XXX 9 X * X
A6540     XXX 9 X * X
A6541     XXX 9 X * X
A6544     XXX 9 X * X
A6545     XXX 9 X * X
A6549     XXX 9 X # X
A6550     XXX 9 X 50.80 X
A7000 NU   XXX 9 X 16.62 X
A7001 NU   XXX 9 X 59.50 X
A7002 NU   XXX 9 X 6.90 X
A7003 NU   XXX 9 X 5.44 X
A7004 NU   XXX 9 X 3.04 X
A7005 NU   XXX 9 X 55.39 X
A7006 NU   XXX 9 X 16.23 X
A7007 NU   XXX 9 X 7.90 X
A7008 NU   XXX 9 X 21.91 X
A7009 NU   XXX 9 X 75.55 X
A7010 NU   XXX 9 X 46.46 X
A7012 NU   XXX 9 X 7.08 X
A7013 NU   XXX 9 X 1.47 X
A7014 NU   XXX 9 X 8.06 X
A7015 NU   XXX 9 X 3.26 X
A7016 NU   XXX 9 X 12.99 X
A7017 RR   XXX 9 X 26.74 X
A7017 UE   XXX 9 X 200.41 X
A7017 NU   XXX 9 X 267.27 X
A7018     XXX   X * X
A7020     XXX 9 X 21.77 X
A7025 NU   XXX 9 X 823.46 X
A7026 NU   XXX 9 X 54.45 X
A7027     XXX 9 X 283.88 X
A7028     XXX 9 X 78.40 X
A7029     XXX 9 X 32.04 X
A7030 NU   XXX 9 X 357.17 X
A7031 NU   XXX 9 X 132.07 X
A7032 NU   XXX 9 X 76.76 X
A7033 NU   XXX 9 X 53.79 X
A7034 NU   XXX 9 X 222.69 X
A7035 NU   XXX 9 X 67.06 X
A7036 NU   XXX 9 X 34.47 X
A7037 NU   XXX 9 X 74.20 X
A7038 NU   XXX 9 X 8.65 X
A7039 NU   XXX 9 X 29.04 X
A7040 9O   XXX 9 X 65.78 X
A7041 9O   XXX 9 X 123.61 X
A7044 NU   XXX 9 X 228.91 X
A7045 RR   XXX 9 X 3.49 X
A7045 UE   XXX 9 X 26.07 X
A7045 NU   XXX 9 X 34.73 X
A7046     XXX 9 X 36.16 X
A7047     XXX 9 X 181.23 X
A7048     XXX 9 X 61.59 X
A7501     XXX   X * X
A7502     XXX   X * X
A7503     XXX   X * X
A7504     XXX   X * X
A7505     XXX   X * X
A7506     XXX   X * X
A7507     XXX   X * X
A7508     XXX   X * X
A7509     XXX   X * X
A7520     XXX 9 X 87.97 X
A7521     XXX 9 X 87.18 X
A7522     XXX 9 X 83.68 X
A7523     XXX 9 X * X
A7524     XXX 9 X 143.41 X
A7525     XXX 9 X 3.84 X
A7526     XXX 9 X 6.22 X
A7527 9O   XXX 9 X 6.38 X
A8000 RR   XXX 9 X 25.11 X
A8000 UE   XXX 9 X 188.61 X
A8000 NU   XXX 9 X 251.47 X
A8001 RR   XXX 9 X 25.11 X
A8001 UE   XXX 9 X 188.61 X
A8001 NU   XXX 9 X 251.47 X
A8002     XXX 9 X # X
A8003     XXX 9 X # X
A8004     XXX 9 X # X
A9150     XXX 9 X # X
A9152     XXX 9 X # X
A9153     XXX 9 X * X
A9155     XXX 9 X # X
A9180     XXX 9 X * X
A9270     XXX 9 X # X
A9272     XXX 9 X * X
A9273     XXX 9 X * X
A9274     XXX 9 X * X
A9275     XXX 9 X * X
A9276     XXX 9 X * X
A9277     XXX 9 X * X
A9278     XXX 9 X * X
A9279     XXX 9 X # X
A9280     XXX 9 X # X
A9281     XXX 9 X * X
A9282     XXX 9 X * X
A9283     XXX 9 X * X
A9284     XXX 9 X * X
A9285         X # X
A9286         X * X
A9300     XXX 9 X # X
A9500     XXX 9 X * X
A9501     XXX 0 X # X
A9502     XXX 9 X * X
A9503     XXX 9 X * X
A9504     XXX 9 X # X
A9505     XXX 9 X * X
A9507     XXX 9 X * X
A9508     XXX 9 X # X
A9509     XXX 0 X * X
A9510     XXX 9 X * X
A9512     XXX 9 X * X
A9513         X * X
A9515         X * X
A9516     XXX 9 X * X
A9517     XXX 9 X * X
A9520     XXX 9 X * X
A9521     XXX 9 X * X
A9524     XXX 9 X # X
A9526     XXX 9 X * X
A9527     XXX 9 X * X
A9528     XXX 9 X * X
A9529     XXX 9 X # X
A9530     XXX 9 X * X
A9531     XXX 9 X * X
A9532     XXX 9 X * X
A9536     XXX 9 X # X
A9537     XXX 9 X * X
A9538     XXX 9 X * X
A9539     XXX 9 X * X
A9540     XXX 9 X * X
A9541     XXX 9 X * X
A9542     XXX 9 X # X
A9543     XXX 9 X * X
A9546     XXX 9 X # X
A9547     XXX 9 X # X
A9548     XXX 9 X * X
A9550     XXX 9 X # X
A9551     XXX 9 X # X
A9552     XXX 9 X * X
A9553     XXX 9 X # X
A9554     XXX 9 X * X
A9555     XXX 9 X * X
A9556     XXX 9 X * X
A9557     XXX 9 X # X
A9558     XXX 9 X * X
A9559     XXX 9 X # X
A9560     XXX 9 X * X
A9561     XXX 9 X * X
A9562     XXX 9 X * X
A9563     XXX 9 X * X
A9564     XXX 9 X # X
A9566     XXX 9 X # X
A9567     XXX 9 X * X
A9568     XXX 9 X # X
A9569     XXX 0 X * X
A9570     XXX 0 X * X
A9571     XXX 0 X # X
A9572     XXX 0 X * X
A9575     XXX 9 X * X
A9576     XXX 9 X 3.87 X
A9577     XXX 9 X 4.52 X
A9578     XXX 9 X 4.24 X
A9579     XXX 9 X 4.04 X
A9580     XXX 0 X * X
A9581     XXX 9 X 20.42 X
A9582     XXX 9 X * X
A9583     XXX 9 X * X
A9584     XXX 9 X * X
A9585     XXX 9 X * X
A9586     YYY 9 X * X
A9587         X * X
A9588         X * X
A9589         X * X
A9590         X * X
A9591         X * X
A9597         X # X
A9598         X # X
A9600     XXX 9 X * X
A9604     XXX 9 X * X
A9606     XXX 9 X * X
A9698     XXX 9 X # X
A9699     XXX 9 X # X
A9700     XXX 9 X * X
A9900     XXX 9 X # X
A9901     XXX 9 X * X
A9999     XXX 9 X # X
B4034         X * X
B4035         X * X
B4036         X * X
B4081         X * X
B4082         X * X
B4083         X * X
B4087         X 60.51 X
B4088         X 60.51 X
B4100         X * X
B4102         X * X
B4103         X * X
B4104         X * X
B4105         X * X
B4149         X 2.74 X
B4150         X * X
B4152         X * X
B4153         X * X
B4154         X * X
B4155         X * X
B4157         X * X
B4158         X * X
B4159         X * X
B4160         X * X
B4161         X * X
B4162         X * X
B4164         X * X
B4168         X * X
B4172         X # X
B4176         X * X
B4178         X * X
B4180         X * X
B4185         X 18.68 X
B4187         X * X
B4189         X * X
B4193         X * X
B4197         X * X
B4199         X * X
B4216         X * X
B4220         X * X
B4222         X * X
B4224         X * X
B5000         X * X
B5100         X * X
B5200         X # X
B9000         X # X
B9002         X * X
B9004         X * X
B9006         X * X
B9998         X # X
B9999         X # X
D0120     XXX 9 X * X
D0140     XXX 9 X * X
D0145     XXX 9 X * X
D0150     YYY   X * X
D0160     XXX 9 X * X
D0170     XXX 9 X * X
D0171     XXX 9 X * X
D0180     XXX 9 X * X
D0190     XXX 9 X * X
D0191     XXX 9 X * X
D0210     XXX 9 X * X
D0220     XXX 9 X * X
D0230     XXX 9 X * X
D0240     YYY   X * X
D0250     YYY   X * X
D0251     XXX 9 X * X
D0270     YYY   X * X
D0272     YYY   X * X
D0273     XXX 9 X * X
D0274     YYY   X * X
D0277     XXX 9 X * X
D0310         X * X
D0320     XXX 9 X * X
D0321     XXX 9 X # X
D0322         X * X
D0330     XXX   X * X
D0340         X * X
D0350     XXX 9 X * X
D0351     XXX 9 X * X
D0364     XXX 9 X * X
D0365     XXX 9 X * X
D0366     XXX 9 X * X
D0367     XXX 9 X * X
D0368     XXX 9 X * X
D0369     XXX 9 X * X
D0370     XXX 9 X * X
D0371     XXX 9 X # X
D0380     XXX 9 X * X
D0381     XXX 9 X * X
D0382     XXX 9 X * X
D0383     XXX 9 X * X
D0384     XXX 9 X * X
D0385     XXX 9 X * X
D0386     XXX 9 X * X
D0391     XXX 9 X # X
D0393     XXX 9 X # X
D0394     XXX 9 X # X
D0395     XXX 9 X # X
D0411         X # X
D0412         X # X
D0414         X * X
D0415         X * X
D0416     XXX 9 X * X
D0417     XXX 9 X * X
D0418     XXX 9 X * X
D0419         X # X
D0422     XXX 9 X * X
D0423     XXX 9 X # X
D0425         X * X
D0431     XXX 9 X * X
D0460     YYY   X * X
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