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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

88334-90847

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
88334   1 XXX 0 0.00 75.81 0.00
88334   2 XXX 0 0.00 66.96 0.00
88334   3 XXX 0 0.00 66.96 0.00
88334   4 XXX 0 0.00 66.96 0.00
88334 26 1 XXX 0 0.00 52.61 0.00
88334 26 2 XXX 0 0.00 48.35 0.00
88334 26 3 XXX 0 0.00 48.35 0.00
88334 26 4 XXX 0 0.00 48.35 0.00
88334 TC 1 XXX 0 0.00 23.18 0.00
88334 TC 2 XXX 0 0.00 18.58 0.00
88334 TC 3 XXX 0 0.00 18.58 0.00
88334 TC 4 XXX 0 0.00 18.58 0.00
88341   1 ZZZ 0 0.00 90.10 0.00
88341   2 ZZZ 0 0.00 79.30 0.00
88341   3 ZZZ 0 0.00 79.30 0.00
88341   4 ZZZ 0 0.00 79.30 0.00
88341 26 1 ZZZ 0 0.00 28.43 0.00
88341 26 2 ZZZ 0 0.00 26.64 0.00
88341 26 3 ZZZ 0 0.00 26.64 0.00
88341 26 4 ZZZ 0 0.00 26.64 0.00
88341 TC 1 ZZZ 0 0.00 61.67 0.00
88341 TC 2 ZZZ 0 0.00 52.65 0.00
88341 TC 3 ZZZ 0 0.00 52.65 0.00
88341 TC 4 ZZZ 0 0.00 52.65 0.00
88342   1 XXX 0 0.00 142.32 0.00
88342   2 XXX 0 0.00 134.11 0.00
88342   3 XXX 0 0.00 138.98 0.00
88342   4 XXX 0 0.00 116.34 0.00
88342 26 1 XXX 0 0.00 73.40 0.00
88342 26 2 XXX 0 0.00 72.16 0.00
88342 26 3 XXX 0 0.00 71.30 0.00
88342 26 4 XXX 0 0.00 70.84 0.00
88342 TC 1 XXX 0 0.00 27.25 0.00
88342 TC 2 XXX 0 0.00 26.82 0.00
88342 TC 3 XXX 0 0.00 24.70 0.00
88342 TC 4 XXX 0 0.00 24.31 0.00
88344   1 XXX 0 0.00 156.44 0.00
88344   2 XXX 0 0.00 138.01 0.00
88344   3 XXX 0 0.00 138.01 0.00
88344   4 XXX 0 0.00 138.01 0.00
88344 26 1 XXX 0 0.00 52.12 0.00
88344 26 2 XXX 0 0.00 48.89 0.00
88344 26 3 XXX 0 0.00 48.89 0.00
88344 26 4 XXX 0 0.00 48.89 0.00
88344 TC 1 XXX 0 0.00 104.32 0.00
88344 TC 2 XXX 0 0.00 89.12 0.00
88344 TC 3 XXX 0 0.00 89.12 0.00
88344 TC 4 XXX 0 0.00 89.12 0.00
88346   1 XXX 0 0.00 121.04 0.00
88346   2 XXX 0 0.00 103.30 0.00
88346   3 XXX 0 0.00 94.00 0.00
88346   4 XXX 0 0.00 97.13 0.00
88346 26 1 XXX 0 0.00 96.96 0.00
88346 26 2 XXX 0 0.00 96.05 0.00
88346 26 3 XXX 0 0.00 92.36 0.00
88346 26 4 XXX 0 0.00 91.33 0.00
88346 TC 1 XXX 0 0.00 24.07 0.00
88346 TC 2 XXX 0 0.00 23.62 0.00
88346 TC 3 XXX 0 0.00 21.71 0.00
88346 TC 4 XXX 0 0.00 21.37 0.00
88347   1 XXX 0 0.00 108.26 0.00
88347   2 XXX 0 0.00 107.09 0.00
88347   3 XXX 0 0.00 102.17 0.00
88347   4 XXX 0 0.00 100.96 0.00
88347 26 1 XXX 0 0.00 84.16 0.00
88347 26 2 XXX 0 0.00 83.41 0.00
88347 26 3 XXX 0 0.00 57.53 0.00
88347 26 4 XXX 0 0.00 79.58 0.00
88347 TC 1 XXX 0 0.00 24.07 0.00
88347 TC 2 XXX 0 0.00 23.62 0.00
88347 TC 3 XXX 0 0.00 21.71 0.00
88347 TC 4 XXX 0 0.00 21.37 0.00
88348   1 XXX 0 0.00 533.58 0.00
88348   2 XXX 0 0.00 321.93 0.00
88348   3 XXX 0 0.00 303.13 0.00
88348   4 XXX 0 0.00 299.17 0.00
88348 26 1 XXX 0 0.00 269.36 0.00
88348 26 2 XXX 0 0.00 264.73 0.00
88348 26 3 XXX 0 0.00 265.51 0.00
88348 26 4 XXX 0 0.00 265.35 0.00
88348 TC 1 XXX 0 0.00 97.93 0.00
88348 TC 2 XXX 0 0.00 96.08 0.00
88348 TC 3 XXX 0 0.00 88.36 0.00
88348 TC 4 XXX 0 0.00 86.96 0.00
88350   1 ZZZ 0 0.00 93.69 0.00
88350   2 ZZZ 0 0.00 83.11 0.00
88350   3 ZZZ 0 0.00 83.11 0.00
88350   4 ZZZ 0 0.00 83.11 0.00
88350 26 1 ZZZ 0 0.00 36.17 0.00
88350 26 2 ZZZ 0 0.00 33.97 0.00
88350 26 3 ZZZ 0 0.00 33.97 0.00
88350 26 4 ZZZ 0 0.00 33.97 0.00
88350 TC 1 ZZZ 0 0.00 57.49 0.00
88350 TC 2 ZZZ 0 0.00 49.14 0.00
88350 TC 3 ZZZ 0 0.00 49.14 0.00
88350 TC 4 ZZZ 0 0.00 49.14 0.00
88355   1 XXX 0 0.00 306.78 0.00
88355   2 XXX 0 0.00 302.92 0.00
88355   3 XXX 0 0.00 286.90 0.00
88355   4 XXX 0 0.00 347.18 0.00
88355 26 1 XXX 0 0.00 232.90 0.00
88355 26 2 XXX 0 0.00 230.45 0.00
88355 26 3 XXX 0 0.00 220.26 0.00
88355 26 4 XXX 0 0.00 217.75 0.00
88355 TC 1 XXX 0 0.00 73.87 0.00
88355 TC 2 XXX 0 0.00 72.47 0.00
88355 TC 3 XXX 0 0.00 66.65 0.00
88355 TC 4 XXX 0 0.00 65.62 0.00
88356   1 XXX 0 0.00 481.89 0.00
88356   2 XXX 0 0.00 476.11 0.00
88356   3 XXX 0 0.00 451.96 0.00
88356   4 XXX 0 0.00 446.38 0.00
88356 26 1 XXX 0 0.00 369.55 0.00
88356 26 2 XXX 0 0.00 365.77 0.00
88356 26 3 XXX 0 0.00 350.14 0.00
88356 26 4 XXX 0 0.00 346.22 0.00
88356 TC 1 XXX 0 0.00 112.34 0.00
88356 TC 2 XXX 0 0.00 110.31 0.00
88356 TC 3 XXX 0 0.00 101.74 0.00
88356 TC 4 XXX 0 0.00 100.14 0.00
88358     XXX 0 0.00 * 0.00
88360   1 XXX 0 0.00 196.46 0.00
88360   2 XXX 0 0.00 172.43 0.00
88360   3 XXX 0 0.00 172.43 0.00
88360   4 XXX 0 0.00 172.43 0.00
88360 26 1 XXX 0 0.00 107.96 0.00
88360 26 2 XXX 0 0.00 99.06 0.00
88360 26 3 XXX 0 0.00 99.06 0.00
88360 26 4 XXX 0 0.00 99.06 0.00
88360 TC 1 XXX 0 0.00 88.50 0.00
88360 TC 2 XXX 0 0.00 73.39 0.00
88360 TC 3 XXX 0 0.00 73.39 0.00
88360 TC 4 XXX 0 0.00 73.39 0.00
88361   1 XXX 0 0.00 260.14 0.00
88361   2 XXX 0 0.00 224.25 0.00
88361   3 XXX 0 0.00 224.25 0.00
88361   4 XXX 0 0.00 224.25 0.00
88361 26 1 XXX 0 0.00 101.18 0.00
88361 26 2 XXX 0 0.00 90.81 0.00
88361 26 3 XXX 0 0.00 90.81 0.00
88361 26 4 XXX 0 0.00 90.81 0.00
88361 TC 1 XXX 0 0.00 158.96 0.00
88361 TC 2 XXX 0 0.00 133.44 0.00
88361 TC 3 XXX 0 0.00 133.44 0.00
88361 TC 4 XXX 0 0.00 133.44 0.00
88362     XXX 0 0.00 * 0.00
88363   1 XXX 0 0.00 56.51 24.98
88363   2 XXX 0 0.00 51.26 23.41
88363   3 XXX 0 0.00 51.26 23.41
88363   4 XXX 0 0.00 51.26 23.41
88364   1 ZZZ 0 0.00 130.49 0.00
88364   2 ZZZ 0 0.00 114.45 0.00
88364   3 ZZZ 0 0.00 114.45 0.00
88364   4 ZZZ 0 0.00 114.45 0.00
88364 26 1 ZZZ 0 0.00 35.38 0.00
88364 26 2 ZZZ 0 0.00 33.21 0.00
88364 26 3 ZZZ 0 0.00 33.21 0.00
88364 26 4 ZZZ 0 0.00 33.21 0.00
88364 TC 1 ZZZ 0 0.00 95.12 0.00
88364 TC 2 ZZZ 0 0.00 81.26 0.00
88364 TC 3 ZZZ 0 0.00 81.26 0.00
88364 TC 4 ZZZ 0 0.00 81.26 0.00
88365   1 XXX 0 0.00 141.49 0.00
88365   2 XXX 0 0.00 144.54 0.00
88365   3 XXX 0 0.00 132.98 0.00
88365   4 XXX 0 0.00 131.34 0.00
88365 26 1 XXX 0 0.00 109.42 0.00
88365 26 2 XXX 0 0.00 114.87 0.00
88365 26 3 XXX 0 0.00 103.79 0.00
88365 26 4 XXX 0 0.00 102.69 0.00
88365 TC 1 XXX 0 0.00 32.09 0.00
88365 TC 2 XXX 0 0.00 31.52 0.00
88365 TC 3 XXX 0 0.00 29.19 0.00
88365 TC 4 XXX 0 0.00 28.71 0.00
88366   1 XXX 0 0.00 198.72 0.00
88366   2 XXX 0 0.00 176.79 0.00
88366   3 XXX 0 0.00 176.79 0.00
88366   4 XXX 0 0.00 176.79 0.00
88366 26 1 XXX 0 0.00 81.78 0.00
88366 26 2 XXX 0 0.00 76.89 0.00
88366 26 3 XXX 0 0.00 76.89 0.00
88366 26 4 XXX 0 0.00 76.89 0.00
88366 TC 1 XXX 0 0.00 116.95 0.00
88366 TC 2 XXX 0 0.00 99.90 0.00
88366 TC 3 XXX 0 0.00 99.90 0.00
88366 TC 4 XXX 0 0.00 99.90 0.00
88367   1 XXX 0 0.00 376.65 0.00
88367   2 XXX 0 0.00 323.72 0.00
88367   3 XXX 0 0.00 323.72 0.00
88367   4 XXX 0 0.00 323.72 0.00
88367 26 1 XXX 0 0.00 125.54 0.00
88367 26 2 XXX 0 0.00 115.59 0.00
88367 26 3 XXX 0 0.00 115.59 0.00
88367 26 4 XXX 0 0.00 115.59 0.00
88367 TC 1 XXX 0 0.00 251.04 0.00
88367 TC 2 XXX 0 0.00 208.13 0.00
88367 TC 3 XXX 0 0.00 208.13 0.00
88367 TC 4 XXX 0 0.00 208.13 0.00
88368   1 XXX 0 0.00 340.99 0.00
88368   2 XXX 0 0.00 294.95 0.00
88368   3 XXX 0 0.00 294.95 0.00
88368   4 XXX 0 0.00 294.95 0.00
88368 26 1 XXX 0 0.00 136.09 0.00
88368 26 2 XXX 0 0.00 125.32 0.00
88368 26 3 XXX 0 0.00 125.32 0.00
88368 26 4 XXX 0 0.00 125.32 0.00
88368 TC 1 XXX 0 0.00 204.92 0.00
88368 TC 2 XXX 0 0.00 169.61 0.00
88368 TC 3 XXX 0 0.00 169.61 0.00
88368 TC 4 XXX 0 0.00 169.61 0.00
88369   1 ZZZ 0 0.00 98.48 0.00
88369   2 ZZZ 0 0.00 87.10 0.00
88369   3 ZZZ 0 0.00 87.10 0.00
88369   4 ZZZ 0 0.00 87.10 0.00
88369 26 1 ZZZ 0 0.00 32.45 0.00
88369 26 2 ZZZ 0 0.00 30.71 0.00
88369 26 3 ZZZ 0 0.00 30.71 0.00
88369 26 4 ZZZ 0 0.00 30.71 0.00
88369 TC 1 ZZZ 0 0.00 66.03 0.00
88369 TC 2 ZZZ 0 0.00 56.38 0.00
88369 TC 3 ZZZ 0 0.00 56.38 0.00
88369 TC 4 ZZZ 0 0.00 56.38 0.00
88371     XXX 9 0.00 * 0.00
88372     XXX 9 0.00 * 0.00
88373   1 ZZZ 0 0.00 80.35 0.00
88373   2 ZZZ 0 0.00 71.04 0.00
88373   3 ZZZ 0 0.00 71.04 0.00
88373   4 ZZZ 0 0.00 71.04 0.00
88373 26 1 ZZZ 0 0.00 27.43 0.00
88373 26 2 ZZZ 0 0.00 25.85 0.00
88373 26 3 ZZZ 0 0.00 25.85 0.00
88373 26 4 ZZZ 0 0.00 25.85 0.00
88373 TC 1 ZZZ 0 0.00 52.93 0.00
88373 TC 2 ZZZ 0 0.00 45.21 0.00
88373 TC 3 ZZZ 0 0.00 45.21 0.00
88373 TC 4 ZZZ 0 0.00 45.21 0.00
88374   1 XXX 0 0.00 275.28 0.00
88374   2 XXX 0 0.00 240.46 0.00
88374   3 XXX 0 0.00 240.46 0.00
88374   4 XXX 0 0.00 240.46 0.00
88374 26 1 XXX 0 0.00 58.44 0.00
88374 26 2 XXX 0 0.00 55.19 0.00
88374 26 3 XXX 0 0.00 55.19 0.00
88374 26 4 XXX 0 0.00 55.19 0.00
88374 TC 1 XXX 0 0.00 216.82 0.00
88374 TC 2 XXX 0 0.00 185.27 0.00
88374 TC 3 XXX 0 0.00 185.27 0.00
88374 TC 4 XXX 0 0.00 185.27 0.00
88375     YYY 0 0.00 * 0.00
88377   1 XXX 0 0.00 286.49 0.00
88377   2 XXX 0 0.00 252.73 0.00
88377   3 XXX 0 0.00 252.73 0.00
88377   4 XXX 0 0.00 252.73 0.00
88377 26 1 XXX 0 0.00 84.69 0.00
88377 26 2 XXX 0 0.00 80.30 0.00
88377 26 3 XXX 0 0.00 80.30 0.00
88377 26 4 XXX 0 0.00 80.30 0.00
88377 TC 1 XXX 0 0.00 201.80 0.00
88377 TC 2 XXX 0 0.00 172.43 0.00
88377 TC 3 XXX 0 0.00 172.43 0.00
88377 TC 4 XXX 0 0.00 172.43 0.00
88380     XXX 0 0.00 * 0.00
88381   1 XXX 0 0.00 341.10 0.00
88381   2 XXX 0 0.00 290.74 0.00
88381   3 XXX 0 0.00 290.74 0.00
88381   4 XXX 0 0.00 290.74 0.00
88381 26 1 XXX 0 0.00 83.77 0.00
88381 26 2 XXX 0 0.00 77.63 0.00
88381 26 3 XXX 0 0.00 77.63 0.00
88381 26 4 XXX 0 0.00 77.63 0.00
88381 TC 1 XXX 0 0.00 257.32 0.00
88381 TC 2 XXX 0 0.00 213.08 0.00
88381 TC 3 XXX 0 0.00 213.08 0.00
88381 TC 4 XXX 0 0.00 213.08 0.00
88387   1 XXX 0 0.00 58.44 0.00
88387   2 XXX 0 0.00 53.29 0.00
88387   3 XXX 0 0.00 53.29 0.00
88387   4 XXX 0 0.00 53.29 0.00
88387 26 1 XXX 0 0.00 45.99 0.00
88387 26 2 XXX 0 0.00 42.90 0.00
88387 26 3 XXX 0 0.00 42.90 0.00
88387 26 4 XXX 0 0.00 42.90 0.00
88387 TC 1 XXX 0 0.00 12.48 0.00
88387 TC 2 XXX 0 0.00 10.37 0.00
88387 TC 3 XXX 0 0.00 10.37 0.00
88387 TC 4 XXX 0 0.00 10.37 0.00
88388   1 XXX 0 0.00 34.74 0.00
88388   2 XXX 0 0.00 32.10 0.00
88388   3 XXX 0 0.00 32.10 0.00
88388   4 XXX 0 0.00 32.10 0.00
88388 26 1 XXX 0 0.00 28.37 0.00
88388 26 2 XXX 0 0.00 26.89 0.00
88388 26 3 XXX 0 0.00 26.89 0.00
88388 26 4 XXX 0 0.00 26.89 0.00
88388 TC 1 XXX 0 0.00 6.36 0.00
88388 TC 2 XXX 0 0.00 5.22 0.00
88388 TC 3 XXX 0 0.00 5.22 0.00
88388 TC 4 XXX 0 0.00 5.22 0.00
88399     XXX 0 0.00 * 0.00
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88741     XXX 9 0.00 10.38 0.00
88749     XXX 9 0.00 * 0.00
89049   1 XXX 0 0.00 312.75 103.79
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89049   3 XXX 0 0.00 268.08 97.34
89049   4 XXX 0 0.00 268.08 97.34
89050     XXX 9 0.00 17.67 18.28
89051     XXX 9 0.00 19.65 20.31
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89060 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
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89220     XXX 0 0.00 * 0.00
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89335     XXX 9 0.00 * 0.00
89337         0.00 * 0.00
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90460   3 XXX 0 0.00 30.95 0.00
90460   4 XXX 0 0.00 30.95 0.00
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90791   1 XXX 0 0.00 203.32 157.25
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90791   3 XXX 0 0.00 189.40 149.70
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90792   1 XXX 0 0.00 166.68 162.03
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90832   1 XXX 0 0.00 84.37 65.76
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90832   3 XXX 0 0.00 79.05 63.00
90832   4 XXX 0 0.00 79.05 63.00
90833   1 ZZZ 0 0.00 55.83 55.36
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90834   1 XXX 0 0.00 108.27 98.49
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90834   3 XXX 0 0.00 102.92 94.50
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90836   1 ZZZ 0 0.00 90.45 0.00
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90836   3 ZZZ 0 0.00 86.10 0.00
90836   4 ZZZ 0 0.00 86.10 0.00
90837   1 XXX 0 0.00 158.60 148.81
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90837   3 XXX 0 0.00 151.02 142.61
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90838   4 ZZZ 0 0.00 139.07 138.27
90839     XXX 0 0.00 * 0.00
90840     XXX 0 0.00 * 0.00
90845   1 XXX 0 0.00 169.94 0.00
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90845   3 XXX 0 0.00 158.13 0.00
90845   4 XXX 0 0.00 158.13 0.00
90846   1 XXX 0 0.00 193.53 0.00
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90846   3 XXX 0 0.00 177.62 0.00
90846   4 XXX 0 0.00 177.62 0.00
90847   1 XXX 0 0.00 217.80 0.00
90847   2 XXX 0 0.00 201.48 0.00
90847   3 XXX 0 0.00 201.48 0.00
90847   4 XXX 0 0.00 201.48 0.00