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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

88334-90847

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
88334 TC 2 XXX 0 X 20.04 X
88334 TC 3 XXX 0 X 20.04 X
88334 TC 4 XXX 0 X 20.04 X
88334 TC 1 XXX 0 X 25.00 X
88334 26 2 XXX 0 X 52.14 X
88334 26 3 XXX 0 X 52.14 X
88334 26 4 XXX 0 X 52.14 X
88334 26 1 XXX 0 X 56.74 X
88334   2 XXX 0 X 72.22 X
88334   3 XXX 0 X 72.22 X
88334   4 XXX 0 X 72.22 X
88334   1 XXX 0 X 81.76 X
88341 26 2 ZZZ 0 X 28.73 X
88341 26 3 ZZZ 0 X 28.73 X
88341 26 4 ZZZ 0 X 28.73 X
88341 26 1 ZZZ 0 X 30.66 X
88341 TC 2 ZZZ 0 X 56.78 X
88341 TC 3 ZZZ 0 X 56.78 X
88341 TC 4 ZZZ 0 X 56.78 X
88341 TC 1 ZZZ 0 X 66.50 X
88341   2 ZZZ 0 X 85.52 X
88341   3 ZZZ 0 X 85.52 X
88341   4 ZZZ 0 X 85.52 X
88341   1 ZZZ 0 X 97.16 X
88342 TC 4 XXX 0 X 26.21 X
88342 TC 3 XXX 0 X 26.64 X
88342 TC 2 XXX 0 X 28.92 X
88342 TC 1 XXX 0 X 29.38 X
88342 26 4 XXX 0 X 76.40 X
88342 26 3 XXX 0 X 76.89 X
88342 26 2 XXX 0 X 77.82 X
88342 26 1 XXX 0 X 79.16 X
88342   4 XXX 0 X 125.47 X
88342   2 XXX 0 X 144.63 X
88342   3 XXX 0 X 149.88 X
88342   1 XXX 0 X 153.48 X
88344 26 2 XXX 0 X 52.73 X
88344 26 3 XXX 0 X 52.73 X
88344 26 4 XXX 0 X 52.73 X
88344 26 1 XXX 0 X 56.21 X
88344 TC 2 XXX 0 X 96.11 X
88344 TC 3 XXX 0 X 96.11 X
88344 TC 4 XXX 0 X 96.11 X
88344 TC 1 XXX 0 X 112.50 X
88344   2 XXX 0 X 148.84 X
88344   3 XXX 0 X 148.84 X
88344   4 XXX 0 X 148.84 X
88344   1 XXX 0 X 168.71 X
88346 TC 4 XXX 0 X 23.04 X
88346 TC 3 XXX 0 X 23.41 X
88346 TC 2 XXX 0 X 25.47 X
88346 TC 1 XXX 0 X 25.96 X
88346 26 4 XXX 0 X 98.49 X
88346 26 3 XXX 0 X 99.60 X
88346   3 XXX 0 X 101.37 X
88346 26 2 XXX 0 X 103.59 X
88346 26 1 XXX 0 X 104.57 X
88346   4 XXX 0 X 104.75 X
88346   2 XXX 0 X 111.40 X
88346   1 XXX 0 X 130.53 X
88347 TC 4 XXX 0 X 23.04 X
88347 TC 3 XXX 0 X 23.41 X
88347 TC 2 XXX 0 X 25.47 X
88347 TC 1 XXX 0 X 25.96 X
88347 26 3 XXX 0 X 62.04 X
88347 26 4 XXX 0 X 85.82 X
88347 26 2 XXX 0 X 89.96 X
88347 26 1 XXX 0 X 90.76 X
88347   4 XXX 0 X 108.88 X
88347   3 XXX 0 X 110.19 X
88347   2 XXX 0 X 115.49 X
88347   1 XXX 0 X 116.75 X
88348 TC 4 XXX 0 X 93.78 X
88348 TC 3 XXX 0 X 95.29 X
88348 TC 2 XXX 0 X 103.62 X
88348 TC 1 XXX 0 X 105.61 X
88348 26 2 XXX 0 X 285.50 X
88348 26 4 XXX 0 X 286.16 X
88348 26 3 XXX 0 X 286.33 X
88348 26 1 XXX 0 X 290.48 X
88348   4 XXX 0 X 322.63 X
88348   3 XXX 0 X 326.91 X
88348   2 XXX 0 X 347.18 X
88348   1 XXX 0 X 575.43 X
88350 26 2 ZZZ 0 X 36.63 X
88350 26 3 ZZZ 0 X 36.63 X
88350 26 4 ZZZ 0 X 36.63 X
88350 26 1 ZZZ 0 X 39.01 X
88350 TC 2 ZZZ 0 X 52.99 X
88350 TC 3 ZZZ 0 X 52.99 X
88350 TC 4 ZZZ 0 X 52.99 X
88350 TC 1 ZZZ 0 X 62.00 X
88350   2 ZZZ 0 X 89.63 X
88350   3 ZZZ 0 X 89.63 X
88350   4 ZZZ 0 X 89.63 X
88350   1 ZZZ 0 X 101.03 X
88355 TC 4 XXX 0 X 70.76 X
88355 TC 3 XXX 0 X 71.88 X
88355 TC 2 XXX 0 X 78.16 X
88355 TC 1 XXX 0 X 79.66 X
88355 26 4 XXX 0 X 234.83 X
88355 26 3 XXX 0 X 237.54 X
88355 26 2 XXX 0 X 248.52 X
88355 26 1 XXX 0 X 251.17 X
88355   3 XXX 0 X 309.40 X
88355   2 XXX 0 X 326.68 X
88355   1 XXX 0 X 330.84 X
88355   4 XXX 0 X 374.41 X
88356 TC 4 XXX 0 X 107.99 X
88356 TC 3 XXX 0 X 109.71 X
88356 TC 2 XXX 0 X 118.96 X
88356 TC 1 XXX 0 X 121.15 X
88356 26 4 XXX 0 X 373.37 X
88356 26 3 XXX 0 X 377.60 X
88356 26 2 XXX 0 X 394.46 X
88356 26 1 XXX 0 X 398.54 X
88356   4 XXX 0 X 481.39 X
88356   3 XXX 0 X 487.40 X
88356   2 XXX 0 X 513.45 X
88356   1 XXX 0 X 519.68 X
88358     XXX 0 X * X
88360 TC 2 XXX 0 X 79.15 X
88360 TC 3 XXX 0 X 79.15 X
88360 TC 4 XXX 0 X 79.15 X
88360 TC 1 XXX 0 X 95.44 X
88360 26 2 XXX 0 X 106.83 X
88360 26 3 XXX 0 X 106.83 X
88360 26 4 XXX 0 X 106.83 X
88360 26 1 XXX 0 X 116.43 X
88360   2 XXX 0 X 185.96 X
88360   3 XXX 0 X 185.96 X
88360   4 XXX 0 X 185.96 X
88360   1 XXX 0 X 211.87 X
88361 26 2 XXX 0 X 97.94 X
88361 26 3 XXX 0 X 97.94 X
88361 26 4 XXX 0 X 97.94 X
88361 26 1 XXX 0 X 109.12 X
88361 TC 2 XXX 0 X 143.91 X
88361 TC 3 XXX 0 X 143.91 X
88361 TC 4 XXX 0 X 143.91 X
88361 TC 1 XXX 0 X 171.43 X
88361   2 XXX 0 X 241.84 X
88361   3 XXX 0 X 241.84 X
88361   4 XXX 0 X 241.84 X
88361   1 XXX 0 X 280.54 X
88362     XXX 0 X * X
88363   2 XXX 0 X 55.28 25.25
88363   3 XXX 0 X 55.28 25.25
88363   4 XXX 0 X 55.28 25.25
88363   1 XXX 0 X 60.94 26.93
88364 26 2 ZZZ 0 X 35.82 X
88364 26 3 ZZZ 0 X 35.82 X
88364 26 4 ZZZ 0 X 35.82 X
88364 26 1 ZZZ 0 X 38.16 X
88364 TC 2 ZZZ 0 X 87.63 X
88364 TC 3 ZZZ 0 X 87.63 X
88364 TC 4 ZZZ 0 X 87.63 X
88364 TC 1 ZZZ 0 X 102.58 X
88364   2 ZZZ 0 X 123.43 X
88364   3 ZZZ 0 X 123.43 X
88364   4 ZZZ 0 X 123.43 X
88364   1 ZZZ 0 X 140.73 X
88365 TC 4 XXX 0 X 30.96 X
88365 TC 3 XXX 0 X 31.47 X
88365 TC 2 XXX 0 X 34.00 X
88365 TC 1 XXX 0 X 34.60 X
88365 26 4 XXX 0 X 110.74 X
88365 26 3 XXX 0 X 111.93 X
88365 26 1 XXX 0 X 118.00 X
88365 26 2 XXX 0 X 123.88 X
88365   4 XXX 0 X 141.64 X
88365   3 XXX 0 X 143.41 X
88365   1 XXX 0 X 152.59 X
88365   2 XXX 0 X 155.87 X
88366 26 2 XXX 0 X 82.92 X
88366 26 3 XXX 0 X 82.92 X
88366 26 4 XXX 0 X 82.92 X
88366 26 1 XXX 0 X 88.20 X
88366 TC 2 XXX 0 X 107.74 X
88366 TC 3 XXX 0 X 107.74 X
88366 TC 4 XXX 0 X 107.74 X
88366 TC 1 XXX 0 X 126.13 X
88366   2 XXX 0 X 190.65 X
88366   3 XXX 0 X 190.65 X
88366   4 XXX 0 X 190.65 X
88366   1 XXX 0 X 214.30 X
88367 26 2 XXX 0 X 124.65 X
88367 26 3 XXX 0 X 124.65 X
88367 26 4 XXX 0 X 124.65 X
88367 26 1 XXX 0 X 135.38 X
88367 TC 2 XXX 0 X 224.45 X
88367 TC 3 XXX 0 X 224.45 X
88367 TC 4 XXX 0 X 224.45 X
88367 TC 1 XXX 0 X 270.73 X
88367   2 XXX 0 X 349.11 X
88367   3 XXX 0 X 349.11 X
88367   4 XXX 0 X 349.11 X
88367   1 XXX 0 X 406.19 X
88368 26 2 XXX 0 X 135.14 X
88368 26 3 XXX 0 X 135.14 X
88368 26 4 XXX 0 X 135.14 X
88368 26 1 XXX 0 X 146.76 X
88368 TC 2 XXX 0 X 182.91 X
88368 TC 3 XXX 0 X 182.91 X
88368 TC 4 XXX 0 X 182.91 X
88368 TC 1 XXX 0 X 220.99 X
88368   2 XXX 0 X 318.08 X
88368   3 XXX 0 X 318.08 X
88368   4 XXX 0 X 318.08 X
88368   1 XXX 0 X 367.73 X
88369 26 2 ZZZ 0 X 33.12 X
88369 26 3 ZZZ 0 X 33.12 X
88369 26 4 ZZZ 0 X 33.12 X
88369 26 1 ZZZ 0 X 35.00 X
88369 TC 2 ZZZ 0 X 60.80 X
88369 TC 3 ZZZ 0 X 60.80 X
88369 TC 4 ZZZ 0 X 60.80 X
88369 TC 1 ZZZ 0 X 71.21 X
88369   2 ZZZ 0 X 93.93 X
88369   3 ZZZ 0 X 93.93 X
88369   4 ZZZ 0 X 93.93 X
88369   1 ZZZ 0 X 106.20 X
88371     XXX 9 X * X
88372     XXX 9 X * X
88373 26 2 ZZZ 0 X 27.88 X
88373 26 3 ZZZ 0 X 27.88 X
88373 26 4 ZZZ 0 X 27.88 X
88373 26 1 ZZZ 0 X 29.58 X
88373 TC 2 ZZZ 0 X 48.75 X
88373 TC 3 ZZZ 0 X 48.75 X
88373 TC 4 ZZZ 0 X 48.75 X
88373 TC 1 ZZZ 0 X 57.08 X
88373   2 ZZZ 0 X 76.61 X
88373   3 ZZZ 0 X 76.61 X
88373   4 ZZZ 0 X 76.61 X
88373   1 ZZZ 0 X 86.65 X
88374 26 2 XXX 0 X 59.52 X
88374 26 3 XXX 0 X 59.52 X
88374 26 4 XXX 0 X 59.52 X
88374 26 1 XXX 0 X 63.02 X
88374 TC 2 XXX 0 X 199.80 X
88374 TC 3 XXX 0 X 199.80 X
88374 TC 4 XXX 0 X 199.80 X
88374 TC 1 XXX 0 X 233.82 X
88374   2 XXX 0 X 259.31 X
88374   3 XXX 0 X 259.31 X
88374   4 XXX 0 X 259.31 X
88374   1 XXX 0 X 296.87 X
88375     YYY 0 X * X
88377 26 2 XXX 0 X 86.60 X
88377 26 3 XXX 0 X 86.60 X
88377 26 4 XXX 0 X 86.60 X
88377 26 1 XXX 0 X 91.34 X
88377 TC 2 XXX 0 X 185.96 X
88377 TC 3 XXX 0 X 185.96 X
88377 TC 4 XXX 0 X 185.96 X
88377 TC 1 XXX 0 X 217.63 X
88377   2 XXX 0 X 272.55 X
88377   3 XXX 0 X 272.55 X
88377   4 XXX 0 X 272.55 X
88377   1 XXX 0 X 308.96 X
88380     XXX 0 X * X
88381 26 2 XXX 0 X 83.72 X
88381 26 3 XXX 0 X 83.72 X
88381 26 4 XXX 0 X 83.72 X
88381 26 1 XXX 0 X 90.34 X
88381 TC 2 XXX 0 X 229.80 X
88381 TC 3 XXX 0 X 229.80 X
88381 TC 4 XXX 0 X 229.80 X
88381 TC 1 XXX 0 X 277.50 X
88381   2 XXX 0 X 313.54 X
88381   3 XXX 0 X 313.54 X
88381   4 XXX 0 X 313.54 X
88381   1 XXX 0 X 367.85 X
88387 TC 2 XXX 0 X 11.18 X
88387 TC 3 XXX 0 X 11.18 X
88387 TC 4 XXX 0 X 11.18 X
88387 TC 1 XXX 0 X 13.46 X
88387 26 2 XXX 0 X 46.26 X
88387 26 3 XXX 0 X 46.26 X
88387 26 4 XXX 0 X 46.26 X
88387 26 1 XXX 0 X 49.60 X
88387   2 XXX 0 X 57.47 X
88387   3 XXX 0 X 57.47 X
88387   4 XXX 0 X 57.47 X
88387   1 XXX 0 X 63.02 X
88388 TC 2 XXX 0 X 5.63 X
88388 TC 3 XXX 0 X 5.63 X
88388 TC 4 XXX 0 X 5.63 X
88388 TC 1 XXX 0 X 6.86 X
88388 26 2 XXX 0 X 29.00 X
88388 26 3 XXX 0 X 29.00 X
88388 26 4 XXX 0 X 29.00 X
88388 26 1 XXX 0 X 30.60 X
88388   2 XXX 0 X 34.62 X
88388   3 XXX 0 X 34.62 X
88388   4 XXX 0 X 34.62 X
88388   1 XXX 0 X 37.47 X
88399     XXX 0 X # X
88720     XXX 9 X 11.19 X
88738     XXX 9 X 10.86 X
88740     XXX 9 X 11.19 X
88741     XXX 9 X 11.19 X
88749     XXX 9 X # X
89049   2 XXX 0 X 289.10 104.98
89049   3 XXX 0 X 289.10 104.98
89049   4 XXX 0 X 289.10 104.98
89049   1 XXX 0 X 337.28 111.93
89050     XXX 9 X 19.06 19.72
89051     XXX 9 X 21.19 21.90
89055     XXX 9 X 11.30 X
89060     XXX 9 X 27.75 28.66
89060 26 4 XXX 9 X 47.46 X
89060 26 3 XXX 9 X 47.95 X
89060 26 2 XXX 9 X 50.06 X
89060 26 1 XXX 9 X 50.54 X
89125     XXX 9 X 16.75 17.26
89160     XXX 9 X 14.24 14.68
89190     XXX 9 X 18.27 18.88
89220     XXX 0 X * X
89230     XXX 0 X * X
89240     XXX 0 X # X
89250     XXX 9 X * X
89251     XXX 9 X * X
89253     XXX 9 X * X
89254     XXX 9 X * X
89255     XXX 9 X * X
89257     XXX 9 X * X
89258     XXX 9 X * X
89259     XXX 9 X * X
89260     XXX 9 X * X
89261     XXX 9 X * X
89264     XXX 9 X * X
89268     XXX 9 X * X
89272     XXX 9 X * X
89280     XXX 9 X * X
89281     XXX 9 X * X
89290     XXX 9 X * X
89291     XXX 9 X * X
89300     XXX 9 X 28.05 29.00
89310     XXX 9 X 33.10 34.16
89320     XXX 9 X 45.44 46.99
89321     XXX 9 X 33.10 34.17
89322     XXX 9 X 34.24 X
89325     XXX 9 X 41.05 42.47
89329     XXX 9 X * X
89330     XXX 9 X * X
89331     XXX 9 X 43.30 X
89335     XXX 9 X * X
89337         X * X
89342     XXX 9 X * X
89343     XXX 9 X * X
89344     XXX 9 X * X
89346     XXX 9 X * X
89352     XXX 9 X * X
89353     XXX 9 X * X
89354     XXX 9 X * X
89356     XXX 9 X * X
89398     XXX 9 X # X
90281     XXX 9 X * X
90283     XXX 9 X * X
90284     XXX 9 X * X
90287     XXX 9 X * X
90288     XXX 9 X * X
90291     XXX 9 X * X
90296     XXX 9 X * X
90371     XXX 9 X * X
90375     XXX 9 X * X
90376     XXX 9 X * X
90377         X # X
90378     XXX 9 X * X
90384     XXX 9 X * X
90385     XXX 9 X * X
90386     XXX 9 X * X
90389     XXX 9 X * X
90393     XXX 9 X * X
90396     XXX 9 X * X
90399     XXX 9 X # X
90460   2 XXX 0 X 33.38 X
90460   3 XXX 0 X 33.38 X
90460   4 XXX 0 X 33.38 X
90460   1 XXX 0 X 36.97 X
90461   2 ZZZ 0 X 16.88 X
90461   3 ZZZ 0 X 16.88 X
90461   4 ZZZ 0 X 16.88 X
90461   1 ZZZ 0 X 18.40 X
90471     XXX 0 X * X
90472     ZZZ 0 X * X
90473     XXX 0 X * X
90474     ZZZ 0 X * X
90476     XXX 9 X * X
90477     XXX 9 X * X
90581     XXX 9 X * X
90585     XXX 9 X * X
90586     XXX 9 X * X
90587         X # X
90619         X * X
90620     XXX 9 X * X
90621     XXX 9 X * X
90625     XXX 9 X * X
90630     XXX 9 X * X
90632     XXX 9 X * X
90633     XXX 9 X * X
90634     XXX 9 X * X
90636     XXX 9 X * X
90644     XXX 9 X * X
90647     XXX 9 X * X
90648     XXX 9 X * X
90649     XXX 9 X * X
90650     XXX 9 X * X
90651     XXX 9 X * X
90653     XXX 9 X * X
90654     XXX 9 X 26.44 X
90655     XXX 9 X * X
90656     XXX 9 X * X
90657     XXX 9 X * X
90658     XXX 9 X * X
90660     XXX 9 X * X
90661     XXX 9 X * X
90662     XXX 9 X * X
90664     XXX 9 X * X
90666     XXX 9 X * X
90667     XXX 9 X * X
90668     XXX 9 X * X
90670     XXX 9 X * X
90672     XXX 9 X * X
90673     XXX 9 X 50.00 X
90674         X * X
90675     XXX 9 X * X
90676     XXX 9 X * X
90680     XXX 9 X * X
90681     XXX 9 X * X
90682         X 57.73 X
90685     XXX 9 X 31.85 X
90686     XXX 9 X 26.59 X
90687     XXX 9 X * X
90688     XXX 9 X * X
90689         X * X
90690     XXX 9 X * X
90691     XXX 9 X * X
90694         X * X
90696     XXX 9 X * X
90697     XXX 9 X * X
90698     XXX 9 X * X
90700     XXX 9 X * X
90702     XXX 9 X * X
90707     XXX 9 X * X
90710     XXX 9 X * X
90713     XXX 9 X * X
90714     XXX 9 X * X
90715     XXX 9 X * X
90716     XXX 9 X * X
90717     XXX 9 X * X
90723     XXX 9 X * X
90732     XXX 9 X 32.35 X
90733     XXX 9 X * X
90734     XXX 9 X * X
90736     XXX 9 X * X
90738     XXX 9 X * X
90739     XXX 9 X * X
90740     XXX 9 X 356.86 X
90743     XXX 9 X 81.71 X
90744     XXX 9 X 53.08 X
90746     XXX 9 X 139.78 X
90747     XXX 9 X 391.76 X
90748     XXX 9 X * X
90749     XXX 9 X # X
90750         X * X
90756         X 28.41 X
90785   2 XXX 0 X 6.62 X
90785   3 XXX 0 X 6.62 X
90785   4 XXX 0 X 6.62 X
90785   1 XXX 0 X 7.06 X
90791   2 XXX 0 X 204.25 161.44
90791   3 XXX 0 X 204.25 161.44
90791   4 XXX 0 X 204.25 161.44
90791   1 XXX 0 X 219.26 169.58
90792   2 XXX 0 X 171.18 166.87
90792   3 XXX 0 X 171.18 166.87
90792   4 XXX 0 X 171.18 166.87
90792   1 XXX 0 X 179.76 174.73
90832   2 XXX 0 X 85.25 67.94
90832   3 XXX 0 X 85.25 67.94
90832   4 XXX 0 X 85.25 67.94
90832   1 XXX 0 X 90.99 70.92
90833   2 ZZZ 0 X 57.18 56.78
90833   3 ZZZ 0 X 57.18 56.78
90833   4 ZZZ 0 X 57.18 56.78
90833   1 ZZZ 0 X 60.21 59.71
90834   2 XXX 0 X 110.99 101.91
90834   3 XXX 0 X 110.99 101.91
90834   4 XXX 0 X 110.99 101.91
90834   1 XXX 0 X 116.76 106.21
90836   2 ZZZ 0 X 92.85 X
90836   3 ZZZ 0 X 92.85 X
90836   4 ZZZ 0 X 92.85 X
90836   1 ZZZ 0 X 97.54 X
90837   2 XXX 0 X 162.86 153.79
90837   3 XXX 0 X 162.86 153.79
90837   4 XXX 0 X 162.86 153.79
90837   1 XXX 0 X 171.04 160.48
90838   2 ZZZ 0 X 149.98 149.12
90838   3 ZZZ 0 X 149.98 149.12
90838   4 ZZZ 0 X 149.98 149.12
90838   1 ZZZ 0 X 157.79 156.80
90839     XXX 0 X * X
90840     XXX 0 X * X
90845   2 XXX 0 X 170.53 X
90845   3 XXX 0 X 170.53 X
90845   4 XXX 0 X 170.53 X
90845   1 XXX 0 X 183.27 X
90846   2 XXX 0 X 191.55 X
90846   3 XXX 0 X 191.55 X
90846   4 XXX 0 X 191.55 X
90846   1 XXX 0 X 208.71 X
90847   2 XXX 0 X 217.29 X
90847   3 XXX 0 X 217.29 X
90847   4 XXX 0 X 217.29 X
90847   1 XXX 0 X 234.88 X