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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

88334-90847

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
88334   001 ZZZ 0 X 95.82 X
88334 26 001 ZZZ 0 X 66.49 X
88334 TC 001 ZZZ 0 X 29.30 X
88334   002 ZZZ 0 X 84.64 X
88334 26 002 ZZZ 0 X 61.10 X
88334 TC 002 ZZZ 0 X 23.48 X
88334   003 ZZZ 0 X 84.64 X
88334 26 003 ZZZ 0 X 61.10 X
88334 TC 003 ZZZ 0 X 23.48 X
88334   004 ZZZ 0 X 84.64 X
88334 26 004 ZZZ 0 X 61.10 X
88334 TC 004 ZZZ 0 X 23.48 X
88341   001 ZZZ 0 X 113.85 X
88341 26 001 ZZZ 0 X 35.92 X
88341 TC 001 ZZZ 0 X 77.93 X
88341   002 ZZZ 0 X 100.21 X
88341 26 002 ZZZ 0 X 33.68 X
88341 TC 002 ZZZ 0 X 66.54 X
88341   003 ZZZ 0 X 100.21 X
88341 26 003 ZZZ 0 X 33.68 X
88341 TC 003 ZZZ 0 X 66.54 X
88341   004 ZZZ 0 X 100.21 X
88341 26 004 ZZZ 0 X 33.68 X
88341 TC 004 ZZZ 0 X 66.54 X
88342   002 XXX 0 X 169.49 X
88342 26 002 XXX 0 X 91.20 X
88342 TC 002 XXX 0 X 33.89 X
88342   003 XXX 0 X 175.64 X
88342 26 003 XXX 0 X 90.10 X
88342 TC 003 XXX 0 X 31.22 X
88342   004 XXX 0 X 147.02 X
88342 26 004 XXX 0 X 89.52 X
88342 TC 004 XXX 0 X 30.71 X
88342   001 XXX 0 X 179.86 X
88342 26 001 XXX 0 X 92.76 X
88342 TC 001 XXX 0 X 34.43 X
88344   001 XXX 0 X 197.69 X
88344 26 001 XXX 0 X 65.87 X
88344 TC 001 XXX 0 X 131.84 X
88344   003 XXX 0 X 174.41 X
88344 26 003 XXX 0 X 61.79 X
88344 TC 003 XXX 0 X 112.62 X
88344   002 XXX 0 X 174.41 X
88344 26 002 XXX 0 X 61.79 X
88344 TC 002 XXX 0 X 112.62 X
88344   004 XXX 0 X 174.41 X
88344 26 004 XXX 0 X 61.79 X
88344 TC 004 XXX 0 X 112.62 X
88346   002 XXX 0 X 130.54 X
88346 26 002 XXX 0 X 121.39 X
88346 TC 002 XXX 0 X 29.85 X
88346   003 XXX 0 X 118.79 X
88346 26 003 XXX 0 X 116.71 X
88346 TC 003 XXX 0 X 27.44 X
88346   004 XXX 0 X 122.74 X
88346 26 004 XXX 0 X 115.41 X
88346 TC 004 XXX 0 X 27.00 X
88346   001 XXX 0 X 152.95 X
88346 26 001 XXX 0 X 122.53 X
88346 TC 001 XXX 0 X 30.42 X
88347   001 XXX 0 X 136.81 X
88347 26 001 XXX 0 X 106.35 X
88347 TC 001 XXX 0 X 30.42 X
88347   004 XXX 0 X 127.60 X
88347 26 004 XXX 0 X 100.56 X
88347 TC 004 XXX 0 X 27.00 X
88347   003 XXX 0 X 129.13 X
88347 26 003 XXX 0 X 72.70 X
88347 TC 003 XXX 0 X 27.44 X
88347   002 XXX 0 X 135.34 X
88347 26 002 XXX 0 X 105.42 X
88347 TC 002 XXX 0 X 29.85 X
88348   004 XXX 0 X 378.06 X
88348 26 004 XXX 0 X 335.34 X
88348 TC 004 XXX 0 X 109.90 X
88348   002 XXX 0 X 406.84 X
88348 26 002 XXX 0 X 334.56 X
88348 TC 002 XXX 0 X 121.43 X
88348   003 XXX 0 X 383.08 X
88348 26 003 XXX 0 X 335.54 X
88348 TC 003 XXX 0 X 111.66 X
88348   001 XXX 0 X 674.30 X
88348 26 001 XXX 0 X 340.39 X
88348 TC 001 XXX 0 X 123.76 X
88350   004 ZZZ 0 X 105.04 X
88350 26 004 ZZZ 0 X 42.93 X
88350 TC 004 ZZZ 0 X 62.10 X
88350   003 ZZZ 0 X 105.04 X
88350 26 003 ZZZ 0 X 42.93 X
88350 TC 003 ZZZ 0 X 62.10 X
88350   002 ZZZ 0 X 105.04 X
88350 26 002 ZZZ 0 X 42.93 X
88350 TC 002 ZZZ 0 X 62.10 X
88350   001 ZZZ 0 X 118.39 X
88350 26 001 ZZZ 0 X 45.71 X
88350 TC 001 ZZZ 0 X 72.65 X
88355   001 XXX 0 X 387.69 X
88355 26 001 XXX 0 X 294.33 X
88355 TC 001 XXX 0 X 93.35 X
88355   003 XXX 0 X 362.56 X
88355 26 003 XXX 0 X 278.36 X
88355 TC 003 XXX 0 X 84.23 X
88355   002 XXX 0 X 382.81 X
88355 26 002 XXX 0 X 291.22 X
88355 TC 002 XXX 0 X 91.59 X
88355   004 XXX 0 X 438.74 X
88355 26 004 XXX 0 X 275.18 X
88355 TC 004 XXX 0 X 82.92 X
88356   003 XXX 0 X 571.16 X
88356 26 003 XXX 0 X 442.48 X
88356 TC 003 XXX 0 X 128.56 X
88356   004 XXX 0 X 564.11 X
88356 26 004 XXX 0 X 437.53 X
88356 TC 004 XXX 0 X 126.55 X
88356   002 XXX 0 X 601.68 X
88356 26 002 XXX 0 X 462.24 X
88356 TC 002 XXX 0 X 139.40 X
88356   001 XXX 0 X 608.98 X
88356 26 001 XXX 0 X 467.02 X
88356 TC 001 XXX 0 X 141.97 X
88358     XXX 0 X * X
88360   004 XXX 0 X 217.91 X
88360 26 004 XXX 0 X 125.18 X
88360 TC 004 XXX 0 X 92.75 X
88360   003 XXX 0 X 217.91 X
88360 26 003 XXX 0 X 125.18 X
88360 TC 003 XXX 0 X 92.75 X
88360   002 XXX 0 X 217.91 X
88360 26 002 XXX 0 X 125.18 X
88360 TC 002 XXX 0 X 92.75 X
88360   001 XXX 0 X 248.27 X
88360 26 001 XXX 0 X 136.43 X
88360 TC 001 XXX 0 X 111.84 X
88361   004 XXX 0 X 283.39 X
88361 26 004 XXX 0 X 114.76 X
88361 TC 004 XXX 0 X 168.64 X
88361   003 XXX 0 X 283.39 X
88361 26 003 XXX 0 X 114.76 X
88361 TC 003 XXX 0 X 168.64 X
88361   002 XXX 0 X 283.39 X
88361 26 002 XXX 0 X 114.76 X
88361 TC 002 XXX 0 X 168.64 X
88361   001 XXX 0 X 328.75 X
88361 26 001 XXX 0 X 127.87 X
88361 TC 001 XXX 0 X 200.89 X
88362     XXX 0 X * X
88363   004 XXX 0 X 64.78 29.59
88363   002 XXX 0 X 64.78 29.59
88363   003 XXX 0 X 64.78 29.59
88363   001 XXX 0 X 71.41 31.56
88364   003 ZZZ 0 X 144.64 X
88364 26 003 ZZZ 0 X 41.97 X
88364 TC 003 ZZZ 0 X 102.68 X
88364   004 ZZZ 0 X 144.64 X
88364 26 004 ZZZ 0 X 41.97 X
88364 TC 004 ZZZ 0 X 102.68 X
88364   001 ZZZ 0 X 164.91 X
88364 26 001 ZZZ 0 X 44.72 X
88364 TC 001 ZZZ 0 X 120.20 X
88364   002 ZZZ 0 X 144.64 X
88364 26 002 ZZZ 0 X 41.97 X
88364 TC 002 ZZZ 0 X 102.68 X
88365   001 XXX 0 X 178.81 X
88365 26 001 XXX 0 X 138.28 X
88365 TC 001 XXX 0 X 40.54 X
88365   002 XXX 0 X 182.66 X
88365 26 002 XXX 0 X 145.17 X
88365 TC 002 XXX 0 X 39.84 X
88365   003 XXX 0 X 168.05 X
88365 26 003 XXX 0 X 131.16 X
88365 TC 003 XXX 0 X 36.88 X
88365   004 XXX 0 X 165.98 X
88365 26 004 XXX 0 X 129.77 X
88365 TC 004 XXX 0 X 36.28 X
88366   003 XXX 0 X 223.40 X
88366 26 003 XXX 0 X 97.17 X
88366 TC 003 XXX 0 X 126.26 X
88366   002 XXX 0 X 223.40 X
88366 26 002 XXX 0 X 97.17 X
88366 TC 002 XXX 0 X 126.26 X
88366   004 XXX 0 X 223.40 X
88366 26 004 XXX 0 X 97.17 X
88366 TC 004 XXX 0 X 126.26 X
88366   001 XXX 0 X 251.12 X
88366 26 001 XXX 0 X 103.36 X
88366 TC 001 XXX 0 X 147.79 X
88367   004 XXX 0 X 409.09 X
88367 26 004 XXX 0 X 146.07 X
88367 TC 004 XXX 0 X 263.02 X
88367   003 XXX 0 X 409.09 X
88367 26 003 XXX 0 X 146.07 X
88367 TC 003 XXX 0 X 263.02 X
88367   002 XXX 0 X 409.09 X
88367 26 002 XXX 0 X 146.07 X
88367 TC 002 XXX 0 X 263.02 X
88367   001 XXX 0 X 475.99 X
88367 26 001 XXX 0 X 158.65 X
88367 TC 001 XXX 0 X 317.25 X
88368 26 001 XXX 0 X 171.98 X
88368 TC 001 XXX 0 X 258.97 X
88368 26 002 XXX 0 X 158.36 X
88368 TC 002 XXX 0 X 214.33 X
88368 26 003 XXX 0 X 158.36 X
88368 TC 003 XXX 0 X 214.33 X
88368 26 004 XXX 0 X 158.36 X
88368 TC 004 XXX 0 X 214.33 X
88368   001 XXX 0 X 430.91 X
88368   004 XXX 0 X 372.74 X
88368   003 XXX 0 X 372.74 X
88368   002 XXX 0 X 372.74 X
88369   003 ZZZ 0 X 110.07 X
88369 26 003 ZZZ 0 X 38.81 X
88369 TC 003 ZZZ 0 X 71.24 X
88369   001 ZZZ 0 X 124.45 X
88369 26 001 ZZZ 0 X 41.02 X
88369 TC 001 ZZZ 0 X 83.45 X
88369   002 ZZZ 0 X 110.07 X
88369 26 002 ZZZ 0 X 38.81 X
88369 TC 002 ZZZ 0 X 71.24 X
88369   004 ZZZ 0 X 110.07 X
88369 26 004 ZZZ 0 X 38.81 X
88369 TC 004 ZZZ 0 X 71.24 X
88371     XXX 9 X 25.12 X
88372     XXX 9 X 29.63 X
88373   002 ZZZ 0 X 89.78 X
88373 26 002 ZZZ 0 X 32.67 X
88373 TC 002 ZZZ 0 X 57.13 X
88373   004 ZZZ 0 X 89.78 X
88373 26 004 ZZZ 0 X 32.67 X
88373 TC 004 ZZZ 0 X 57.13 X
88373   003 ZZZ 0 X 89.78 X
88373 26 003 ZZZ 0 X 32.67 X
88373 TC 003 ZZZ 0 X 57.13 X
88373   001 ZZZ 0 X 101.55 X
88373 26 001 ZZZ 0 X 34.66 X
88373 TC 001 ZZZ 0 X 66.89 X
88374   002 XXX 0 X 303.87 X
88374 26 002 XXX 0 X 69.75 X
88374 TC 002 XXX 0 X 234.14 X
88374   001 XXX 0 X 347.88 X
88374 26 001 XXX 0 X 73.85 X
88374 TC 001 XXX 0 X 274.00 X
88374   004 XXX 0 X 303.87 X
88374 26 004 XXX 0 X 69.75 X
88374 TC 004 XXX 0 X 234.14 X
88374   003 XXX 0 X 303.87 X
88374 26 003 XXX 0 X 69.75 X
88374 TC 003 XXX 0 X 234.14 X
88375     XXX 0 X * X
88377   001 XXX 0 X 362.04 X
88377 26 001 XXX 0 X 107.04 X
88377 TC 001 XXX 0 X 255.02 X
88377   003 XXX 0 X 319.38 X
88377 26 003 XXX 0 X 101.48 X
88377 TC 003 XXX 0 X 217.91 X
88377   004 XXX 0 X 319.38 X
88377 26 004 XXX 0 X 101.48 X
88377 TC 004 XXX 0 X 217.91 X
88377   002 XXX 0 X 319.38 X
88377 26 002 XXX 0 X 101.48 X
88377 TC 002 XXX 0 X 217.91 X
88380     XXX 0 X * X
88381   004 XXX 0 X 367.41 X
88381 26 004 XXX 0 X 98.11 X
88381 TC 004 XXX 0 X 269.29 X
88381   002 XXX 0 X 367.41 X
88381 26 002 XXX 0 X 98.11 X
88381 TC 002 XXX 0 X 269.29 X
88381   003 XXX 0 X 367.41 X
88381 26 003 XXX 0 X 98.11 X
88381 TC 003 XXX 0 X 269.29 X
88381   001 XXX 0 X 431.06 X
88381 26 001 XXX 0 X 105.86 X
88381 TC 001 XXX 0 X 325.19 X
88387   003 XXX 0 X 67.34 X
88387 26 003 XXX 0 X 54.20 X
88387 TC 003 XXX 0 X 13.10 X
88387   004 XXX 0 X 67.34 X
88387 26 004 XXX 0 X 54.20 X
88387 TC 004 XXX 0 X 13.10 X
88387   001 XXX 0 X 73.85 X
88387 26 001 XXX 0 X 58.12 X
88387 TC 001 XXX 0 X 15.78 X
88387   002 XXX 0 X 67.34 X
88387 26 002 XXX 0 X 54.20 X
88387 TC 002 XXX 0 X 13.10 X
88388   002 XXX 0 X 40.56 X
88388 26 002 XXX 0 X 33.98 X
88388 TC 002 XXX 0 X 6.59 X
88388   001 XXX 0 X 43.91 X
88388 26 001 XXX 0 X 35.86 X
88388 TC 001 XXX 0 X 8.04 X
88388   003 XXX 0 X 40.56 X
88388 26 003 XXX 0 X 33.98 X
88388 TC 003 XXX 0 X 6.59 X
88388   004 XXX 0 X 40.56 X
88388 26 004 XXX 0 X 33.98 X
88388 TC 004 XXX 0 X 6.59 X
88399     XXX 0 X # X
88720     XXX 9 X 5.67 X
88738     XXX 9 X 5.67 X
88740     XXX 9 X 10.59 X
88741     XXX 9 X 10.59 X
88749     XXX 9 X # X
89049   004 XXX 0 X 338.78 123.02
89049   002 XXX 0 X 338.78 123.02
89049   003 XXX 0 X 338.78 123.02
89049   001 XXX 0 X 395.23 131.16
89050     XXX 9 X 5.33 X
89051     XXX 9 X 6.33 X
89055     XXX 9 X 4.83 X
89060 26 001 XXX 9 X 59.23 X
89060 26 004 XXX 9 X 55.61 X
89060 26 003 XXX 9 X 56.18 X
89060 26 002 XXX 9 X 58.66 X
89060     XXX 9 X 8.28 X
89125     XXX 9 X 6.64 X
89160     XXX 9 X 5.48 X
89190     XXX 9 X 6.54 X
89220     XXX 0 X * X
89230     XXX 0 X * X
89240     XXX 0 X # X
89250     XXX 9 X * X
89251     XXX 9 X * X
89253     XXX 9 X * X
89254     XXX 9 X * X
89255     XXX 9 X * X
89257     XXX 9 X * X
89258     XXX 9 X * X
89259     XXX 9 X * X
89260     XXX 9 X * X
89261     XXX 9 X * X
89264     XXX 9 X * X
89268     XXX 9 X * X
89272     XXX 9 X * X
89280     XXX 9 X * X
89281     XXX 9 X * X
89290     XXX 9 X * X
89291     XXX 9 X * X
89300     XXX 9 X 11.12 X
89310     XXX 9 X 9.73 X
89320     XXX 9 X 13.91 X
89321     XXX 9 X 13.62 X
89322     XXX 9 X 17.51 X
89325     XXX 9 X 12.06 X
89329     XXX 9 X 22.14 X
89330     XXX 9 X 11.73 X
89331     XXX 9 X 22.14 X
89335     XXX 9 X * X
89337     XXX 9 X * X
89342     XXX 9 X * X
89343     XXX 9 X * X
89344     XXX 9 X * X
89346     XXX 9 X * X
89352     XXX 9 X * X
89353     XXX 9 X * X
89354     XXX 9 X * X
89356     XXX 9 X * X
89398     XXX 9 X # X
90281     XXX 9 X * X
90283     XXX 9 X * X
90284     XXX 9 X * X
90287     XXX 9 X * X
90288     XXX 9 X * X
90291     XXX 9 X * X
90296     XXX 9 X * X
90371     XXX 9 X * X
90375     XXX 9 X * X
90376     XXX 9 X * X
90377     XXX 9 X * X
90378     XXX 9 X * X
90380     XXX 9 X # X
90381     XXX 9 X # X
90384     XXX 9 X * X
90385     XXX 9 X * X
90386     XXX 9 X * X
90389     XXX 9 X * X
90393     XXX 9 X * X
90396     XXX 9 X * X
90399     XXX 9 X # X
90460   004 XXX 0 X 39.11 X
90460   002 XXX 0 X 39.11 X
90460   003 XXX 0 X 39.11 X
90460   001 XXX 0 X 43.33 X
90461   004 ZZZ 0 X 19.78 X
90461   002 ZZZ 0 X 19.78 X
90461   003 ZZZ 0 X 19.78 X
90461   001 ZZZ 0 X 21.56 X
90471     XXX 0 X * X
90472     ZZZ 0 X * X
90473     XXX 0 X * X
90474     ZZZ 0 X * X
90476     XXX 9 X * X
90477     XXX 9 X * X
90581     XXX 9 X * X
90584         X # X
90585     XXX 9 X * X
90586     XXX 9 X * X
90587     XXX 9 X # X
90589     XXX 9 X # X
90611     XXX 9 X # X
90619     XXX 9 X * X
90620     XXX 9 X * X
90621     XXX 9 X * X
90622     XXX 9 X # X
90623     XXX 9 X # X
90625     XXX 9 X * X
90626     XXX 9 X # X
90627     XXX 9 X # X
90630     XXX 9 X * X
90632     XXX 9 X * X
90633     XXX 9 X * X
90634     XXX 9 X * X
90636     XXX 9 X * X
90644     XXX 9 X * X
90647     XXX 9 X * X
90648     XXX 9 X * X
90649     XXX 9 X * X
90650     XXX 9 X * X
90651     XXX 9 X * X
90653     XXX 9 X * X
90654     XXX 9 X 30.99 X
90655     XXX 9 X * X
90656     XXX 9 X * X
90657     XXX 9 X * X
90658     XXX 9 X * X
90660     XXX 9 X * X
90661     XXX 9 X * X
90662     XXX 9 X * X
90664     XXX 9 X * X
90666     XXX 9 X * X
90667     XXX 9 X * X
90668     XXX 9 X * X
90670     XXX 9 X * X
90671     XXX 9 X * X
90672     XXX 9 X * X
90673     XXX 9 X 58.59 X
90674     XXX 9 X * X
90675     XXX 9 X * X
90676     XXX 9 X * X
90677     XXX 9 X * X
90678         X # X
90679     XXX 9 X # X
90680     XXX 9 X * X
90681     XXX 9 X * X
90682     XXX 9 X 67.65 X
90683     XXX 9 X # X
90685     XXX 9 X 37.33 X
90686     XXX 9 X 31.16 X
90687     XXX 9 X * X
90688     XXX 9 X * X
90689     XXX 9 X * X
90690     XXX 9 X * X
90691     XXX 9 X * X
90694     XXX 9 X * X
90696     XXX 9 X * X
90697     XXX 9 X * X
90698     XXX 9 X * X
90700     XXX 9 X * X
90702     XXX 9 X * X
90707     XXX 9 X * X
90710     XXX 9 X * X
90713     XXX 9 X * X
90714     XXX 9 X * X
90715     XXX 9 X * X
90716     XXX 9 X * X
90717     XXX 9 X * X
90723     XXX 9 X * X
90732     XXX 9 X 37.92 X
90733     XXX 9 X * X
90734     XXX 9 X * X
90736     XXX 9 X * X
90738     XXX 9 X * X
90739     XXX 9 X * X
90740     XXX 9 X 418.17 X
90743     XXX 9 X 95.74 X
90744     XXX 9 X 62.20 X
90746     XXX 9 X 163.80 X
90747     XXX 9 X 459.08 X
90748     XXX 9 X * X
90749     XXX 9 X # X
90750     XXX 9 X * X
90756     XXX 9 X 33.30 X
90758     XXX 9 X # X
90759     XXX 9 X * X
90785   002 ZZZ 0 X 7.76 X
90785   003 ZZZ 0 X 7.76 X
90785   004 ZZZ 0 X 7.76 X
90785   001 ZZZ 0 X 8.28 X
90791   001 XXX 0 X 256.93 198.71
90791   004 XXX 0 X 239.35 189.19
90791   003 XXX 0 X 239.35 189.19
90791   002 XXX 0 X 239.35 189.19
90792   004 XXX 0 X 200.60 195.54
90792   001 XXX 0 X 210.64 204.76
90792   003 XXX 0 X 200.60 195.54
90792   002 XXX 0 X 200.60 195.54
90832   002 XXX 0 X 99.90 79.61
90832   003 XXX 0 X 99.90 79.61
90832   004 XXX 0 X 99.90 79.61
90832   001 XXX 0 X 106.63 83.11
90833   002 ZZZ 0 X 67.00 66.54
90833   003 ZZZ 0 X 67.00 66.54
90833   004 ZZZ 0 X 67.00 66.54
90833   001 ZZZ 0 X 70.55 69.97
90834   003 XXX 0 X 130.06 119.42
90834   002 XXX 0 X 130.06 119.42
90834   004 XXX 0 X 130.06 119.42
90834   001 XXX 0 X 136.82 124.46
90836   004 ZZZ 0 X 108.80 X
90836   003 ZZZ 0 X 108.80 X
90836   002 ZZZ 0 X 108.80 X
90836   001 ZZZ 0 X 114.31 X
90837   004 XXX 0 X 190.85 180.21
90837   003 XXX 0 X 190.85 180.21
90837   002 XXX 0 X 190.85 180.21
90837   001 XXX 0 X 200.43 188.05
90838   002 ZZZ 0 X 175.75 174.74
90838   003 ZZZ 0 X 175.75 174.74
90838   004 ZZZ 0 X 175.75 174.74
90838   001 ZZZ 0 X 184.90 183.75
90839     XXX 0 X * X
90840     ZZZ 0 X * X
90845   004 XXX 0 X 199.83 X
90845   003 XXX 0 X 199.83 X
90845   002 XXX 0 X 199.83 X
90845   001 XXX 0 X 214.77 X
90846   001 XXX 0 X 244.57 X
90846   002 XXX 0 X 224.46 X
90846   004 XXX 0 X 224.46 X
90846   003 XXX 0 X 224.46 X
90847   004 XXX 0 X 254.62 X
90847   003 XXX 0 X 254.62 X
90847   002 XXX 0 X 254.62 X
90847   001 XXX 0 X 275.24 X