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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

84681-87400

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
84681     XXX 9 X 80.06 82.72
84702     XXX 9 X 49.17 50.85
84703     XXX 9 X 28.68 29.66
84704     XXX 9 X 32.08 X
84830     XXX 9 X * X
84999     XXX 9 X # X
85002     XXX 9 X 17.06 17.65
85004     XXX 9 X 17.10 X
85007     XXX 9 X 13.27 13.71
85008     XXX 9 X 13.27 13.71
85009     XXX 9 X 14.34 14.79
85013     XXX 9 X 9.10 9.42
85014     XXX 9 X 9.08 9.37
85018     XXX 9 X 9.08 9.37
85025     XXX 9 X 29.69 30.66
85027     XXX 9 X 21.59 22.32
85032     XXX 9 X 11.37 X
85041     XXX 9 X 11.57 11.97
85044     XXX 9 X 16.51 17.10
85045     XXX 9 X 15.43 15.93
85046     XXX 9 X 16.81 17.35
85048     XXX 9 X 9.67 9.99
85049     XXX 9 X 11.81 X
85055     XXX 9 X 69.30 X
85060   4 XXX 0 X 58.71 X
85060   3 XXX 0 X 60.96 X
85060   2 XXX 0 X 63.15 X
85060   1 XXX 0 X 63.31 X
85097   4 XXX 0 X 108.48 X
85097   3 XXX 0 X 110.23 X
85097   2 XXX 0 X 113.97 X
85097   1 XXX 0 X 114.66 X
85130     XXX 9 X * X
85170     XXX 9 X 13.56 13.96
85175     XXX 9 X 17.46 18.07
85210     XXX 9 X 19.57 20.20
85220     XXX 9 X 65.85 68.00
85230     XXX 9 X 64.89 67.13
85240     XXX 9 X 67.06 69.30
85244     XXX 9 X 76.65 79.18
85245     XXX 9 X 88.31 91.18
85246     XXX 9 X 88.31 91.18
85247     XXX 9 X 88.31 91.18
85250     XXX 9 X 70.51 72.85
85260     XXX 9 X 68.94 71.24
85270     XXX 9 X 68.94 71.24
85280     XXX 9 X 67.76 70.05
85290     XXX 9 X 27.42 28.34
85291     XXX 9 X 27.42 28.34
85292     XXX 9 X 72.91 75.32
85293     XXX 9 X 72.91 75.32
85300     XXX 9 X 29.66 30.64
85301     XXX 9 X 41.60 42.94
85302     XXX 9 X 46.28 47.82
85303     XXX 9 X 53.24 55.00
85305     XXX 9 X 44.64 46.16
85306     XXX 9 X 58.98 60.93
85307     XXX 9 X 42.03 43.46
85335     XXX 9 X 19.57 20.20
85337     XXX 9 X * X
85345     XXX 9 X 16.51 17.10
85347     XXX 9 X 15.77 16.29
85348     XXX 9 X 14.34 14.79
85360     XXX 9 X 25.54 26.41
85362     XXX 9 X 26.19 27.07
85366     XXX 9 X 33.15 34.19
85370     XXX 9 X 27.44 28.38
85378     XXX 9 X 27.44 28.38
85379     XXX 9 X 27.44 28.38
85380     XXX 9 X 21.43 X
85384     XXX 9 X 33.86 34.97
85385     XXX 9 X 33.86 34.97
85390     XXX 9 X 19.82 20.54
85390 26 4 XXX 9 X 47.46 X
85390 26 3 XXX 9 X 47.95 X
85390 26 2 XXX 9 X 50.06 X
85390 26 1 XXX 9 X 50.54 X
85396   2 XXX 0 X 38.68 X
85396   3 XXX 0 X 38.68 X
85396   4 XXX 0 X 38.68 X
85396   1 XXX 0 X 42.88 X
85397     XXX 9 X 51.19 X
85400     XXX 9 X 32.79 33.95
85410     XXX 9 X 29.69 30.66
85415     XXX 9 X 49.25 50.89
85420     XXX 9 X 25.14 26.01
85421     XXX 9 X 39.24 40.54
85441     XXX 9 X 16.22 16.78
85445     XXX 9 X 19.57 20.20
85460     XXX 9 X 29.69 30.66
85461     XXX 9 X 27.45 28.39
85475     XXX 9 X 32.14 33.21
85520     XXX 9 X 19.57 20.20
85525     XXX 9 X 45.65 47.16
85530     XXX 9 X 34.67 35.82
85536     XXX 9 X 17.75 18.38
85540     XXX 9 X 31.79 32.80
85547     XXX 9 X 29.66 30.64
85549     XXX 9 X 49.17 50.85
85555     XXX 9 X 17.68 18.21
85557     XXX 9 X 51.42 53.14
85576 26 4 XXX 9 X 47.46 X
85576 26 3 XXX 9 X 47.95 X
85576 26 2 XXX 9 X 50.06 X
85576 26 1 XXX 9 X 50.54 X
85576     XXX 9 X 82.70 85.43
85597     XXX 9 X 64.74 66.86
85598     XXX 9 X 37.67 X
85610     XXX 9 X 15.17 15.67
85611     XXX 9 X 15.15 15.66
85612     XXX 9 X 32.79 33.95
85613     XXX 9 X 32.79 33.95
85635     XXX 9 X 23.69 24.47
85651     XXX 9 X 13.60 14.04
85652     XXX 9 X 11.96 12.33
85660     XXX 9 X 17.38 17.97
85670     XXX 9 X 21.48 22.21
85675     XXX 9 X 26.39 27.26
85705     XXX 9 X 28.84 29.79
85730     XXX 9 X 23.07 23.84
85732     XXX 9 X 21.71 22.46
85810     XXX 9 X 46.04 47.58
85999     XXX 9 X # X
86000     XXX 9 X 26.50 27.37
86001     XXX 9 X 14.35 14.80
86003     XXX 9 X 35.30 36.52
86005     XXX 9 X * X
86008         X 27.60 X
86021     XXX 9 X 29.68 30.65
86022     XXX 9 X 29.68 30.65
86023     XXX 9 X 41.34 42.77
86038     XXX 9 X 46.43 47.95
86039     XXX 9 X 42.87 44.31
86060     XXX 9 X 28.05 29.03
86063     XXX 9 X 22.25 23.03
86077   1 XXX 0 X 79.06 X
86077   4 XXX 0 X 86.86 X
86077   3 XXX 0 X 87.11 X
86077   2 XXX 0 X 88.38 X
86078   1 XXX 0 X 120.49 X
86078   2 XXX 0 X 125.35 X
86078   3 XXX 0 X 126.84 X
86078   4 XXX 0 X 127.38 X
86079   4 XXX 0 X 58.56 X
86079   2 XXX 0 X 64.29 X
86079   1 XXX 0 X 65.69 X
86079   3 XXX 0 X 105.20 X
86140     XXX 9 X 19.84 20.56
86141     XXX 9 X 34.56 35.72
86146     XXX 9 X 69.81 72.12
86147     XXX 9 X 100.05 103.41
86148     XXX 9 X * X
86152     XXX 9 X * X
86153 26 2 XXX 0 X 45.88 X
86153 26 3 XXX 0 X 45.88 X
86153 26 4 XXX 0 X 45.88 X
86153 26 1 XXX 0 X 48.74 X
86155     XXX 9 X 44.34 45.83
86156     XXX 9 X 21.63 22.38
86157     XXX 9 X 29.36 30.35
86160     XXX 9 X 48.43 50.06
86161     XXX 9 X 48.43 50.06
86162     XXX 9 X 76.84 79.42
86171     XXX 9 X 29.66 30.64
86200     XXX 9 X 31.02 X
86215     XXX 9 X 50.73 52.40
86225     XXX 9 X 52.97 54.76
86226     XXX 9 X 46.59 48.12
86235     XXX 9 X 67.75 70.03
86255     XXX 9 X 45.58 47.10
86255 26 4 XXX 9 X 47.46 X
86255 26 3 XXX 9 X 47.95 X
86255 26 2 XXX 9 X 50.06 X
86255 26 1 XXX 9 X 50.54 X
86256     XXX 9 X 29.66 30.64
86256 26 4 XXX 9 X 47.46 X
86256 26 3 XXX 9 X 47.95 X
86256 26 2 XXX 9 X 50.06 X
86256 26 1 XXX 9 X 50.54 X
86277     XXX 9 X 60.58 62.56
86280     XXX 9 X 31.66 32.72
86294     XXX 9 X * X
86300     XXX 9 X 57.09 59.00
86301     XXX 9 X 57.09 59.00
86304     XXX 9 X 57.09 59.00
86305     XXX 9 X 45.07 X
86308     XXX 9 X 19.86 20.59
86309     XXX 9 X 24.95 25.76
86310     XXX 9 X 28.05 29.03
86316     XXX 9 X 80.50 83.18
86317     XXX 9 X 57.71 59.61
86318     XXX 9 X 58.98 60.93
86320 26 4 XXX 9 X 47.46 X
86320 26 3 XXX 9 X 47.95 X
86320 26 2 XXX 9 X 50.06 X
86320 26 1 XXX 9 X 50.54 X
86320     XXX 9 X 85.02 87.85
86325 26 4 XXX 9 X 47.46 X
86325 26 3 XXX 9 X 47.95 X
86325 26 2 XXX 9 X 50.06 X
86325 26 1 XXX 9 X 50.54 X
86325     XXX 9 X 86.01 88.90
86327 26 4 XXX 9 X 47.46 X
86327 26 3 XXX 9 X 47.95 X
86327 26 2 XXX 9 X 50.06 X
86327 26 1 XXX 9 X 50.54 X
86327     XXX 9 X 87.30 90.21
86328     XXX 9 X 51.11 X
86329     XXX 9 X 54.16 56.01
86331     XXX 9 X 45.58 47.10
86332     XXX 9 X 93.97 97.11
86334 26 4 XXX 9 X 47.46 X
86334 26 3 XXX 9 X 47.95 X
86334 26 2 XXX 9 X 50.06 X
86334 26 1 XXX 9 X 50.54 X
86334     XXX 9 X 86.00 88.89
86335 26 2 XXX 9 X 34.21 X
86335 26 3 XXX 9 X 34.21 X
86335 26 4 XXX 9 X 34.21 X
86335 26 1 XXX 9 X 36.85 X
86335     XXX 9 X 73.19 X
86336     XXX 9 X * X
86337     XXX 9 X 47.24 48.87
86340     XXX 9 X 56.19 58.04
86341     XXX 9 X 90.64 93.65
86343     XXX 9 X * X
86344     XXX 9 X * X
86352     XXX 9 X 147.05 X
86353     XXX 9 X 188.65 194.93
86355     XXX 9 X 90.37 X
86356     XXX 9 X 59.18 X
86357     XXX 9 X 90.37 X
86359     XXX 9 X 129.45 133.78
86360     XXX 9 X 147.93 152.86
86361     XXX 9 X 181.26 187.34
86367     XXX 9 X 90.37 X
86376     XXX 9 X 56.38 58.25
86382     XXX 9 X * X
86384     XXX 9 X * X
86386     XXX 9 X 32.52 X
86403     XXX 9 X 41.34 42.77
86406     XXX 9 X 36.18 37.40
86408     XXX 9 X 47.61 X
86409     XXX 9 X 119.02 X
86413     XXX 9 X 47.61 X
86430     XXX 9 X 21.48 22.21
86431     XXX 9 X 21.48 22.21
86480     XXX 9 X 148.54 X
86481     XXX 9 X 129.87 X
86485     XXX 0 X 10.32 X
86486   2 XXX 0 X 8.28 X
86486   3 XXX 0 X 8.28 X
86486   4 XXX 0 X 8.28 X
86486   1 XXX 0 X 10.44 X
86490   4 XXX 0 X 23.84 X
86490   3 XXX 0 X 24.24 X
86490   2 XXX 0 X 26.35 X
86490   1 XXX 0 X 26.82 X
86510   4 XXX 0 X 25.45 X
86510   3 XXX 0 X 25.85 X
86510   2 XXX 0 X 28.04 X
86510   1 XXX 0 X 28.52 X
86580   4 XXX 0 X 20.68 X
86580   3 XXX 0 X 20.99 X
86580   2 XXX 0 X 22.96 X
86580   1 XXX 0 X 23.39 X
86590     XXX 9 X 41.39 42.81
86592     XXX 9 X 16.40 16.91
86593     XXX 9 X 16.95 17.53
86602     XXX 9 X * X
86603     XXX 9 X 49.54 51.19
86606     XXX 9 X 57.89 59.82
86609     XXX 9 X 49.58 51.24
86611     XXX 9 X 27.92 28.84
86612     XXX 9 X 50.77 52.47
86615     XXX 9 X 50.77 52.47
86617     XXX 9 X 60.45 62.49
86618     XXX 9 X 65.54 67.75
86619     XXX 9 X * X
86622     XXX 9 X 27.75 28.66
86625     XXX 9 X 50.56 52.32
86628     XXX 9 X 47.61 49.24
86631     XXX 9 X 29.66 30.64
86632     XXX 9 X 49.62 51.30
86635     XXX 9 X 44.75 46.24
86638     XXX 9 X 48.56 50.17
86641     XXX 9 X 56.54 58.41
86644     XXX 9 X 55.22 57.06
86645     XXX 9 X 67.43 69.72
86648     XXX 9 X 59.72 61.69
86651     XXX 9 X 50.77 52.47
86652     XXX 9 X 50.77 52.47
86653     XXX 9 X 50.77 52.47
86654     XXX 9 X 50.77 52.47
86658     XXX 9 X * X
86663     XXX 9 X 50.77 52.47
86664     XXX 9 X 59.72 61.69
86665     XXX 9 X 69.79 72.12
86666     XXX 9 X 27.92 28.84
86668     XXX 9 X 40.04 41.34
86671     XXX 9 X 49.58 51.24
86674     XXX 9 X 55.93 57.82
86677     XXX 9 X 57.28 59.18
86682     XXX 9 X * X
86684     XXX 9 X 58.98 60.93
86687     XXX 9 X 32.27 33.36
86688     XXX 9 X 35.82 37.00
86689     XXX 9 X 71.89 74.27
86692     XXX 9 X 64.74 66.86
86694     XXX 9 X 55.22 57.06
86695     XXX 9 X 50.77 52.47
86696     XXX 9 X 53.14 54.87
86698     XXX 9 X 48.56 50.17
86701     XXX 9 X 34.17 35.34
86702     XXX 9 X 35.82 37.00
86703     XXX 9 X 54.38 56.20
86704     XXX 9 X 37.97 X
86705     XXX 9 X 37.06 X
86706     XXX 9 X 33.81 X
86707     XXX 9 X 36.41 X
86708     XXX 9 X 38.99 X
86709     XXX 9 X 35.44 X
86710     XXX 9 X * X
86711     XXX 9 X 27.55 X
86713     XXX 9 X 57.99 59.97
86717     XXX 9 X * X
86720     XXX 9 X 50.77 52.47
86723     XXX 9 X * X
86727     XXX 9 X 49.54 51.19
86732     XXX 9 X * X
86735     XXX 9 X * X
86738     XXX 9 X 50.77 52.47
86741     XXX 9 X * X
86744     XXX 9 X 50.77 52.47
86747     XXX 9 X 57.89 59.82
86750     XXX 9 X * X
86753     XXX 9 X * X
86756     XXX 9 X 49.54 51.19
86757     XXX 9 X 53.14 54.87
86759     XXX 9 X 50.77 52.47
86762     XXX 9 X 55.22 57.06
86765     XXX 9 X 33.18 34.24
86768     XXX 9 X * X
86769     XXX 9 X 47.61 X
86771     XXX 9 X * X
86774     XXX 9 X * X
86777     XXX 9 X 55.22 57.06
86778     XXX 9 X 57.28 59.18
86780     XXX 9 X 28.66 X
86784     XXX 9 X 48.56 50.17
86787     XXX 9 X 49.58 51.24
86788     XXX 9 X 38.60 X
86789     XXX 9 X 32.99 X
86790     XXX 9 X 49.58 51.24
86793     XXX 9 X 29.36 30.35
86794         X 25.93 X
86800     XXX 9 X 55.21 57.03
86803     XXX 9 X 44.93 X
86804     XXX 9 X 48.76 X
86805     XXX 9 X 114.12 117.91
86806     XXX 9 X 114.12 117.91
86807     XXX 9 X 152.32 157.39
86808     XXX 9 X 114.25 118.05
86812     XXX 9 X 95.94 99.13
86813     XXX 9 X 223.12 230.61
86816     XXX 9 X 104.99 108.54
86817     XXX 9 X 247.78 256.03
86821     XXX 9 X 217.32 224.60
86825     XXX 9 X 173.87 X
86826     XXX 9 X 57.96 X
86828     XXX 9 X 75.75 X
86829     XXX 9 X 56.82 X
86830     XXX 9 X 147.48 X
86831     XXX 9 X 126.41 X
86832     XXX 9 X 231.76 X
86833     XXX 9 X 210.70 X
86834     XXX 9 X 653.15 X
86835     XXX 9 X 589.95 X
86849     XXX 9 X # X
86850     XXX 9 X 38.85 X
86860     XXX 9 X 38.85 X
86870     XXX 9 X 38.85 X
86880     XXX 9 X 20.67 21.36
86885     XXX 9 X 22.04 22.75
86886     XXX 9 X 19.86 20.59
86890     XXX 9 X * X
86891     XXX 9 X * X
86900     XXX 9 X 30.74 X
86901     XXX 9 X 38.85 40.15
86902     XXX 9 X 5.27 X
86904     XXX 9 X 36.59 37.80
86905     XXX 9 X 8.54 8.79
86906     XXX 9 X 27.24 28.13
86910     XXX 9 X * X
86911     XXX 9 X * X
86920     XXX 9 X 93.22 X
86921     XXX 9 X 93.22 X
86922     XXX 9 X 93.22 X
86923     XXX 9 X * X
86927     XXX 9 X * X
86940     XXX 9 X 20.25 20.98
86941     XXX 9 X 35.38 36.59
86945     XXX   X * X
86950     XXX 9 X 201.62 X
86960     XXX 9 X * X
86965     XXX 9 X * X
86970     XXX 9 X * X
86971     XXX 9 X * X
86972     XXX 9 X * X
86975     XXX   X * X
86976     XXX   X * X
86977     XXX 9 X * X
86978     XXX 9 X * X
86985     XXX 9 X * X
86999     XXX 9 X # X
87003     XXX 9 X 64.79 66.90
87015     XXX 9 X 25.63 26.48
87040     XXX 9 X 39.81 41.15
87045     XXX 9 X 36.30 37.51
87046     XXX 9 X 6.49 6.68
87070     XXX 9 X 33.15 34.19
87071     XXX 9 X 12.95 13.40
87073     XXX 9 X 12.95 13.40
87075     XXX 9 X 36.42 37.61
87076     XXX 9 X 49.55 51.20
87077     XXX 9 X 17.63 18.18
87081     XXX 9 X 21.71 22.46
87084     XXX 9 X 33.15 34.19
87086     XXX 9 X 29.69 30.66
87088     XXX 9 X 30.73 31.76
87101     XXX 9 X 29.69 30.66
87102     XXX 9 X 32.27 33.36
87103     XXX 9 X 34.15 35.30
87106     XXX 9 X 39.39 40.71
87107     XXX 9 X 28.34 29.28
87109     XXX 9 X 58.37 60.32
87110     XXX 9 X 68.94 71.24
87116     XXX 9 X 41.36 42.79
87118     XXX 9 X 41.60 42.94
87140     XXX 9 X 15.77 16.29
87143     XXX 9 X 23.69 24.47
87147     XXX 9 X 19.84 20.56
87149     XXX 9 X 55.00 56.86
87150     XXX 9 X 75.97 X
87152     XXX 9 X 14.37 14.81
87153     XXX 9 X 249.68 X
87158     XXX 9 X 20.16 20.79
87164     XXX 9 X 39.39 40.71
87164 26 4 XXX 9 X 47.46 X
87164 26 3 XXX 9 X 47.95 X
87164 26 2 XXX 9 X 50.06 X
87164 26 1 XXX 9 X 50.54 X
87166     XXX 9 X 39.39 40.71
87168     XXX 9 X 11.72 12.11
87169     XXX 9 X 11.72 12.11
87172     XXX 9 X 11.72 12.11
87176     XXX 9 X 21.71 22.46
87177     XXX 9 X 33.53 34.67
87181     XXX 9 X 18.27 18.88
87184     XXX 9 X 26.51 27.38
87185     XXX 9 X 13.00 13.47
87186     XXX 9 X 33.21 34.36
87187     XXX 9 X 38.21 39.46
87188     XXX 9 X 23.69 24.47
87190     XXX 9 X 20.40 21.09
87197     XXX 9 X 39.38 40.70
87205     XXX 9 X 16.40 16.91
87206     XXX 9 X 15.77 16.29
87207     XXX 9 X 23.04 23.81
87207 26 4 XXX 9 X 47.46 X
87207 26 3 XXX 9 X 47.95 X
87207 26 2 XXX 9 X 50.06 X
87207 26 1 XXX 9 X 50.54 X
87209     XXX 9 X 43.07 X
87210     XXX 9 X 16.40 16.91
87220     XXX 9 X 11.63 12.07
87230     XXX 9 X 59.11 61.04
87250     XXX 9 X 74.71 77.22
87252     XXX 9 X 99.31 102.64
87253     XXX 9 X 68.55 70.86
87254     XXX 9 X 13.42 13.87
87255     XXX 9 X 89.56 X
87260     XXX 9 X 34.69 35.85
87265     XXX 9 X 34.69 35.85
87267     XXX 9 X 29.15 X
87269     XXX 9 X 28.50 X
87270     XXX 9 X 34.69 35.85
87271     XXX 9 X 29.15 X
87272     XXX 9 X 34.69 35.85
87273     XXX 9 X 30.22 31.21
87274     XXX 9 X 34.69 35.85
87275     XXX 9 X 30.22 31.21
87276     XXX 9 X 34.69 35.85
87278     XXX 9 X 34.69 35.85
87279     XXX 9 X 30.22 31.21
87280     XXX 9 X 34.69 35.85
87281     XXX 9 X 30.22 31.21
87283     XXX 9 X 30.22 31.21
87285     XXX 9 X 34.69 35.85
87290     XXX 9 X 34.69 35.85
87299     XXX 9 X 34.69 35.85
87300     XXX 9 X 15.13 15.64
87301     XXX 9 X 34.67 X
87305     XXX 9 X 25.26 X
87320     XXX 9 X 34.67 X
87324     XXX 9 X 34.69 X
87327     XXX 9 X 30.22 31.21
87328     XXX 9 X 34.69 X
87329     XXX 9 X 28.50 X
87332     XXX 9 X 34.69 X
87335     XXX 9 X 34.69 X
87336     XXX 9 X 30.22 31.21
87337     XXX 9 X 30.22 31.21
87338     XXX 9 X * X
87339     XXX 9 X 30.22 31.21
87340     XXX 9 X 32.51 X
87341     XXX 9 X 28.34 29.28
87350     XXX 9 X 36.28 X
87380     XXX 9 X 51.68 X
87385     XXX 9 X 34.69 X
87389     XXX 9 X 49.09 X
87390     XXX 9 X 55.56 X
87391     XXX 9 X 55.56 X
87400     XXX 9 X 15.13 15.64