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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

84681-87400

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
84681     XXX 9 0.00 74.24 76.70
84702     XXX 9 0.00 45.60 47.15
84703     XXX 9 0.00 26.60 27.51
84704     XXX 9 0.00 29.75 0.00
84830     XXX 9 0.00 * 0.00
84999     XXX 9 0.00 * 0.00
85002     XXX 9 0.00 15.82 16.36
85004     XXX 9 0.00 15.86 0.00
85007     XXX 9 0.00 12.31 12.72
85008     XXX 9 0.00 12.31 12.72
85009     XXX 9 0.00 13.30 13.71
85013     XXX 9 0.00 8.44 8.74
85014     XXX 9 0.00 8.42 8.69
85018     XXX 9 0.00 8.42 8.69
85025     XXX 9 0.00 27.53 28.43
85027     XXX 9 0.00 20.02 20.70
85032     XXX 9 0.00 10.54 0.00
85041     XXX 9 0.00 10.73 11.10
85044     XXX 9 0.00 15.31 15.86
85045     XXX 9 0.00 14.31 14.77
85046     XXX 9 0.00 15.59 16.09
85048     XXX 9 0.00 8.96 9.26
85049     XXX 9 0.00 10.95 0.00
85055     XXX 9 0.00 64.26 0.00
85060   1 XXX 0 0.00 58.71 0.00
85060   2 XXX 0 0.00 58.55 0.00
85060   3 XXX 0 0.00 56.53 0.00
85060   4 XXX 0 0.00 54.44 0.00
85097   1 XXX 0 0.00 106.32 0.00
85097   2 XXX 0 0.00 105.68 0.00
85097   3 XXX 0 0.00 102.21 0.00
85097   4 XXX 0 0.00 100.59 0.00
85130     XXX 9 0.00 * 0.00
85170     XXX 9 0.00 12.57 12.95
85175     XXX 9 0.00 16.19 16.76
85210     XXX 9 0.00 18.15 18.73
85220     XXX 9 0.00 61.06 63.06
85230     XXX 9 0.00 60.17 62.25
85240     XXX 9 0.00 62.18 64.26
85244     XXX 9 0.00 71.08 73.42
85245     XXX 9 0.00 81.89 84.55
85246     XXX 9 0.00 81.89 84.55
85247     XXX 9 0.00 81.89 84.55
85250     XXX 9 0.00 65.38 67.56
85260     XXX 9 0.00 63.93 66.06
85270     XXX 9 0.00 63.93 66.06
85280     XXX 9 0.00 62.83 64.96
85290     XXX 9 0.00 25.42 26.28
85291     XXX 9 0.00 25.42 26.28
85292     XXX 9 0.00 67.60 69.84
85293     XXX 9 0.00 67.60 69.84
85300     XXX 9 0.00 27.51 28.41
85301     XXX 9 0.00 38.57 39.82
85302     XXX 9 0.00 42.91 44.35
85303     XXX 9 0.00 49.37 51.00
85305     XXX 9 0.00 41.40 42.80
85306     XXX 9 0.00 54.69 56.50
85307     XXX 9 0.00 38.97 40.30
85335     XXX 9 0.00 18.15 18.73
85337     XXX 9 0.00 * 0.00
85345     XXX 9 0.00 15.31 15.86
85347     XXX 9 0.00 14.63 15.10
85348     XXX 9 0.00 13.30 13.71
85360     XXX 9 0.00 23.69 24.49
85362     XXX 9 0.00 24.29 25.10
85366     XXX 9 0.00 30.74 31.71
85370     XXX 9 0.00 25.44 26.31
85378     XXX 9 0.00 25.44 26.31
85379     XXX 9 0.00 25.44 26.31
85380     XXX 9 0.00 19.87 0.00
85384     XXX 9 0.00 31.40 32.42
85385     XXX 9 0.00 31.40 32.42
85390     XXX 9 0.00 18.38 19.05
85390 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
85390 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
85390 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
85390 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
85396   1 XXX 0 0.00 39.76 0.00
85396   2 XXX 0 0.00 35.87 0.00
85396   3 XXX 0 0.00 35.87 0.00
85396   4 XXX 0 0.00 35.87 0.00
85397     XXX 9 0.00 47.47 0.00
85400     XXX 9 0.00 30.41 31.48
85410     XXX 9 0.00 27.53 28.43
85415     XXX 9 0.00 45.66 47.19
85420     XXX 9 0.00 23.31 24.12
85421     XXX 9 0.00 36.38 37.59
85441     XXX 9 0.00 15.04 15.56
85445     XXX 9 0.00 18.15 18.73
85460     XXX 9 0.00 27.53 28.43
85461     XXX 9 0.00 25.45 26.32
85475     XXX 9 0.00 29.81 30.80
85520     XXX 9 0.00 18.15 18.73
85525     XXX 9 0.00 42.33 43.73
85530     XXX 9 0.00 32.15 33.21
85536     XXX 9 0.00 16.46 17.04
85540     XXX 9 0.00 29.48 30.42
85547     XXX 9 0.00 27.51 28.41
85549     XXX 9 0.00 45.60 47.15
85555     XXX 9 0.00 16.39 16.89
85557     XXX 9 0.00 47.68 49.27
85576     XXX 9 0.00 76.68 79.21
85576 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
85576 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
85576 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
85576 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
85597     XXX 9 0.00 60.03 62.00
85598     XXX 9 0.00 34.93 0.00
85610     XXX 9 0.00 14.06 14.53
85611     XXX 9 0.00 14.04 14.52
85612     XXX 9 0.00 30.41 31.48
85613     XXX 9 0.00 30.41 31.48
85635     XXX 9 0.00 21.97 22.69
85651     XXX 9 0.00 12.61 13.02
85652     XXX 9 0.00 11.09 11.44
85660     XXX 9 0.00 16.12 16.66
85670     XXX 9 0.00 19.92 20.59
85675     XXX 9 0.00 24.47 25.28
85705     XXX 9 0.00 26.74 27.62
85730     XXX 9 0.00 21.40 22.10
85732     XXX 9 0.00 20.14 20.82
85810     XXX 9 0.00 42.70 44.12
85999     XXX 9 0.00 * 0.00
86000     XXX 9 0.00 24.57 25.38
86001     XXX 9 0.00 13.31 13.72
86003     XXX 9 0.00 32.74 33.86
86005     XXX 9 0.00 * 0.00
86008         0.00 25.60 0.00
86021     XXX 9 0.00 27.52 28.42
86022     XXX 9 0.00 27.52 28.42
86023     XXX 9 0.00 38.33 39.66
86038     XXX 9 0.00 43.06 44.46
86039     XXX 9 0.00 39.75 41.09
86060     XXX 9 0.00 26.01 26.92
86063     XXX 9 0.00 20.63 21.36
86077   1 XXX 0 0.00 73.31 0.00
86077   2 XXX 0 0.00 81.95 0.00
86077   3 XXX 0 0.00 80.78 0.00
86077   4 XXX 0 0.00 80.54 0.00
86078   1 XXX 0 0.00 111.73 0.00
86078   2 XXX 0 0.00 116.24 0.00
86078   3 XXX 0 0.00 117.61 0.00
86078   4 XXX 0 0.00 118.12 0.00
86079   1 XXX 0 0.00 60.91 0.00
86079   2 XXX 0 0.00 59.61 0.00
86079   3 XXX 0 0.00 97.55 0.00
86079   4 XXX 0 0.00 54.30 0.00
86140     XXX 9 0.00 18.40 19.07
86141     XXX 9 0.00 32.05 33.12
86146     XXX 9 0.00 64.73 66.88
86147     XXX 9 0.00 92.77 95.89
86148     XXX 9 0.00 * 0.00
86152     XXX 9 0.00 * 0.00
86153 26 1 XXX 0 0.00 45.20 0.00
86153 26 2 XXX 0 0.00 42.54 0.00
86153 26 3 XXX 0 0.00 42.54 0.00
86153 26 4 XXX 0 0.00 42.54 0.00
86155     XXX 9 0.00 41.12 42.49
86156     XXX 9 0.00 20.06 20.76
86157     XXX 9 0.00 27.23 28.15
86160     XXX 9 0.00 44.91 46.42
86161     XXX 9 0.00 44.91 46.42
86162     XXX 9 0.00 71.25 73.65
86171     XXX 9 0.00 27.51 28.41
86200     XXX 9 0.00 28.77 0.00
86215     XXX 9 0.00 47.04 48.59
86225     XXX 9 0.00 49.12 50.78
86226     XXX 9 0.00 43.20 44.62
86235     XXX 9 0.00 62.82 64.94
86255     XXX 9 0.00 42.27 43.68
86255 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
86255 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
86255 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
86255 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
86256     XXX 9 0.00 27.51 28.41
86256 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
86256 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
86256 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
86256 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
86277     XXX 9 0.00 56.18 58.01
86280     XXX 9 0.00 29.36 30.34
86294     XXX 9 0.00 * 0.00
86300     XXX 9 0.00 52.94 54.71
86301     XXX 9 0.00 52.94 54.71
86304     XXX 9 0.00 52.94 54.71
86305     XXX 9 0.00 41.79 0.00
86308     XXX 9 0.00 18.42 19.09
86309     XXX 9 0.00 23.13 23.89
86310     XXX 9 0.00 26.01 26.92
86316     XXX 9 0.00 74.65 77.13
86317     XXX 9 0.00 53.51 55.28
86318     XXX 9 0.00 54.69 56.50
86320     XXX 9 0.00 78.84 81.46
86320 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
86320 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
86320 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
86320 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
86325     XXX 9 0.00 79.76 82.43
86325 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
86325 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
86325 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
86325 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
86327     XXX 9 0.00 80.95 83.65
86327 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
86327 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
86327 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
86327 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
86329     XXX 9 0.00 50.22 51.94
86331     XXX 9 0.00 42.27 43.68
86332     XXX 9 0.00 87.14 90.05
86334     XXX 9 0.00 79.75 82.42
86334 26 1 XXX 9 0.00 46.87 0.00
86334 26 2 XXX 9 0.00 46.42 0.00
86334 26 3 XXX 9 0.00 44.46 0.00
86334 26 4 XXX 9 0.00 44.01 0.00
86335     XXX 9 0.00 67.87 0.00
86335 26 1 XXX 9 0.00 34.17 0.00
86335 26 2 XXX 9 0.00 31.73 0.00
86335 26 3 XXX 9 0.00 31.73 0.00
86335 26 4 XXX 9 0.00 31.73 0.00
86336     XXX 9 0.00 * 0.00
86337     XXX 9 0.00 43.80 45.32
86340     XXX 9 0.00 52.10 53.82
86341     XXX 9 0.00 84.04 86.84
86343     XXX 9 0.00 * 0.00
86344     XXX 9 0.00 * 0.00
86352     XXX 9 0.00 136.35 0.00
86353     XXX 9 0.00 174.93 180.76
86355     XXX 9 0.00 83.80 0.00
86356     XXX 9 0.00 54.88 0.00
86357     XXX 9 0.00 83.80 0.00
86359     XXX 9 0.00 120.04 124.05
86360     XXX 9 0.00 137.17 141.75
86361     XXX 9 0.00 168.08 173.71
86367     XXX 9 0.00 83.80 0.00
86376     XXX 9 0.00 52.28 54.02
86382     XXX 9 0.00 * 0.00
86384     XXX 9 0.00 * 0.00
86386     XXX 9 0.00 30.16 0.00
86403     XXX 9 0.00 38.33 39.66
86406     XXX 9 0.00 33.55 34.68
86430     XXX 9 0.00 19.92 20.59
86431     XXX 9 0.00 19.92 20.59
86480     XXX 9 0.00 137.74 0.00
86481     XXX 9 0.00 120.43 0.00
86485     XXX 0 0.00 9.57 0.00
86486   1 XXX 0 0.00 9.68 0.00
86486   2 XXX 0 0.00 7.68 0.00
86486   3 XXX 0 0.00 7.68 0.00
86486   4 XXX 0 0.00 7.68 0.00
86490   1 XXX 0 0.00 24.87 0.00
86490   2 XXX 0 0.00 24.43 0.00
86490   3 XXX 0 0.00 22.47 0.00
86490   4 XXX 0 0.00 22.10 0.00
86510   1 XXX 0 0.00 26.45 0.00
86510   2 XXX 0 0.00 26.00 0.00
86510   3 XXX 0 0.00 23.97 0.00
86510   4 XXX 0 0.00 23.60 0.00
86580   1 XXX 0 0.00 21.69 0.00
86580   2 XXX 0 0.00 21.29 0.00
86580   3 XXX 0 0.00 19.47 0.00
86580   4 XXX 0 0.00 19.18 0.00
86590     XXX 9 0.00 38.38 39.70
86592     XXX 9 0.00 15.21 15.68
86593     XXX 9 0.00 15.71 16.26
86602     XXX 9 0.00 * 0.00
86603     XXX 9 0.00 45.94 47.47
86606     XXX 9 0.00 53.68 55.47
86609     XXX 9 0.00 45.97 47.52
86611     XXX 9 0.00 25.89 26.74
86612     XXX 9 0.00 47.08 48.65
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