Begin Main Content Area

​​

 Content Editor

2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

84681-87400

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
84681     XXX 9 X 23.52 X
84702     XXX 9 X 17.01 X
84703     XXX 9 X 8.50 X
84704     XXX 9 X 17.28 X
84830     XXX 9 X 14.35 X
84999     XXX 9 X # X
85002     XXX 9 X 5.45 X
85004     XXX 9 X 7.31 X
85007     XXX 9 X 4.29 X
85008     XXX 9 X 3.88 X
85009     XXX 9 X 5.73 X
85013     XXX 9 X 7.91 X
85014     XXX 9 X 2.68 X
85018     XXX 9 X 2.68 X
85025     XXX 9 X 8.78 X
85027     XXX 9 X 7.31 X
85032     XXX 9 X 4.87 X
85041     XXX 9 X 3.41 X
85044     XXX 9 X 4.87 X
85045     XXX 9 X 4.51 X
85046     XXX 9 X 6.29 X
85048     XXX 9 X 2.87 X
85049     XXX 9 X 5.06 X
85055     XXX 9 X 40.39 X
85060   002 XXX 0 X 74.01 X
85060   003 XXX 0 X 71.43 X
85060   004 XXX 0 X 68.80 X
85060   001 XXX 0 X 74.19 X
85097   004 XXX 0 X 127.12 X
85097   002 XXX 0 X 133.55 X
85097   003 XXX 0 X 129.18 X
85097   001 XXX 0 X 134.37 X
85130     XXX 9 X 13.44 X
85170     XXX 9 X 18.42 X
85175     XXX 9 X 23.02 X
85210     XXX 9 X 14.67 X
85220     XXX 9 X 19.94 X
85230     XXX 9 X 20.23 X
85240     XXX 9 X 20.23 X
85244     XXX 9 X 23.07 X
85245     XXX 9 X 25.92 X
85246     XXX 9 X 25.92 X
85247     XXX 9 X 25.92 X
85250     XXX 9 X 21.52 X
85260     XXX 9 X 20.23 X
85270     XXX 9 X 20.23 X
85280     XXX 9 X 21.87 X
85290     XXX 9 X 18.46 X
85291     XXX 9 X 10.29 X
85292     XXX 9 X 21.39 X
85293     XXX 9 X 21.39 X
85300     XXX 9 X 13.39 X
85301     XXX 9 X 12.22 X
85302     XXX 9 X 13.57 X
85303     XXX 9 X 15.64 X
85305     XXX 9 X 13.12 X
85306     XXX 9 X 17.31 X
85307     XXX 9 X 17.31 X
85335     XXX 9 X 14.54 X
85337     XXX 9 X 19.52 X
85345     XXX 9 X 5.30 X
85347     XXX 9 X 4.84 X
85348     XXX 9 X 5.07 X
85360     XXX 9 X 9.50 X
85362     XXX 9 X 7.79 X
85366     XXX 9 X 90.92 X
85370     XXX 9 X 14.05 X
85378     XXX 9 X 10.98 X
85379     XXX 9 X 11.50 X
85380     XXX 9 X 11.50 X
85384     XXX 9 X 10.98 X
85385     XXX 9 X 16.34 X
85390     XXX 9 X 17.49 X
85390 26 001 XXX 9 X 59.23 X
85390 26 002 XXX 9 X 58.66 X
85390 26 003 XXX 9 X 56.18 X
85390 26 004 XXX 9 X 55.61 X
85396   004 XXX 0 X 45.32 X
85396   002 XXX 0 X 45.32 X
85396   003 XXX 0 X 45.32 X
85396   001 XXX 0 X 50.25 X
85397     XXX 9 X 34.87 X
85400     XXX 9 X 8.71 X
85410     XXX 9 X 8.71 X
85415     XXX 9 X 19.42 X
85420     XXX 9 X 7.38 X
85421     XXX 9 X 11.50 X
85441     XXX 9 X 4.75 X
85445     XXX 9 X 7.71 X
85460     XXX 9 X 8.73 X
85461     XXX 9 X 10.58 X
85475     XXX 9 X 10.02 X
85520     XXX 9 X 14.79 X
85525     XXX 9 X 13.38 X
85530     XXX 9 X 14.79 X
85536     XXX 9 X 7.77 X
85540     XXX 9 X 9.72 X
85547     XXX 9 X 9.72 X
85549     XXX 9 X 21.19 X
85555     XXX 9 X 8.44 X
85557     XXX 9 X 15.10 X
85576     XXX 9 X 28.15 X
85576 26 004 XXX 9 X 55.61 X
85576 26 002 XXX 9 X 58.66 X
85576 26 003 XXX 9 X 56.18 X
85576 26 001 XXX 9 X 59.23 X
85597     XXX 9 X 20.32 X
85598     XXX 9 X 20.32 X
85610     XXX 9 X 4.85 X
85611     XXX 9 X 4.45 X
85612     XXX 9 X 19.76 X
85613     XXX 9 X 10.83 X
85635     XXX 9 X 11.13 X
85651     XXX 9 X 4.83 X
85652     XXX 9 X 3.05 X
85660     XXX 9 X 6.23 X
85670     XXX 9 X 6.52 X
85675     XXX 9 X 7.74 X
85705     XXX 9 X 10.88 X
85730     XXX 9 X 6.79 X
85732     XXX 9 X 7.31 X
85810     XXX 9 X 13.19 X
85999     XXX 9 X # X
86000     XXX 9 X 7.89 X
86001     XXX 9 X 8.84 X
86003     XXX 9 X 5.90 X
86005     XXX 9 X 9.01 X
86008     XXX 9 X 20.26 X
86015     XXX 9 X 13.62 X
86021     XXX 9 X 17.01 X
86022     XXX 9 X 20.76 X
86023     XXX 9 X 14.08 X
86036     XXX 9 X 13.62 X
86037     XXX 9 X 13.62 X
86038     XXX 9 X 13.66 X
86039     XXX 9 X 12.61 X
86041     XXX 9 X 20.79 X
86042     XXX 9 X 20.79 X
86043     XXX 9 X 13.62 X
86051     XXX 9 X 13.03 X
86052     XXX 9 X 13.62 X
86053     XXX 9 X 42.63 X
86060     XXX 9 X 8.25 X
86063     XXX 9 X 6.52 X
86077   001 XXX 0 X 92.64 X
86077   004 XXX 0 X 101.78 X
86077   003 XXX 0 X 102.08 X
86077   002 XXX 0 X 103.56 X
86078   002 XXX 0 X 146.89 X
86078   003 XXX 0 X 148.64 X
86078   004 XXX 0 X 149.27 X
86078   001 XXX 0 X 141.19 X
86079   004 XXX 0 X 68.62 X
86079   003 XXX 0 X 123.27 X
86079   002 XXX 0 X 75.34 X
86079   001 XXX 0 X 76.98 X
86140     XXX 9 X 5.85 X
86141     XXX 9 X 14.63 X
86146     XXX 9 X 28.76 X
86147     XXX 9 X 28.76 X
86148     XXX 9 X 18.16 X
86152     XXX 9 X 283.38 X
86153 26 004 XXX 0 X 53.77 X
86153 26 003 XXX 0 X 53.77 X
86153 26 002 XXX 0 X 53.77 X
86153 26 001 XXX 0 X 57.12 X
86155     XXX 9 X 18.07 X
86156     XXX 9 X 9.12 X
86157     XXX 9 X 9.11 X
86160     XXX 9 X 13.56 X
86161     XXX 9 X 13.56 X
86162     XXX 9 X 22.96 X
86171     XXX 9 X 11.31 X
86200     XXX 9 X 14.63 X
86215     XXX 9 X 14.97 X
86225     XXX 9 X 15.53 X
86226     XXX 9 X 13.68 X
86231     XXX 9 X 13.66 X
86235     XXX 9 X 20.26 X
86255     XXX 9 X 13.62 X
86255 26 004 XXX 9 X 55.61 X
86255 26 002 XXX 9 X 58.66 X
86255 26 003 XXX 9 X 56.18 X
86255 26 001 XXX 9 X 59.23 X
86256     XXX 9 X 13.62 X
86256 26 001 XXX 9 X 59.23 X
86256 26 002 XXX 9 X 58.66 X
86256 26 003 XXX 9 X 56.18 X
86256 26 004 XXX 9 X 55.61 X
86258     XXX 9 X 13.62 X
86277     XXX 9 X 17.79 X
86280     XXX 9 X 9.25 X
86294     XXX 9 X 28.89 X
86300     XXX 9 X 23.52 X
86301     XXX 9 X 23.52 X
86304     XXX 9 X 23.52 X
86305     XXX 9 X 23.52 X
86308     XXX 9 X 5.85 X
86309     XXX 9 X 7.31 X
86310     XXX 9 X 8.33 X
86316     XXX 9 X 23.52 X
86317     XXX 9 X 16.94 X
86318     XXX 9 X 20.44 X
86320     XXX 9 X 33.81 X
86320 26 001 XXX 9 X 59.23 X
86320 26 002 XXX 9 X 58.66 X
86320 26 003 XXX 9 X 56.18 X
86320 26 004 XXX 9 X 55.61 X
86325     XXX 9 X 26.14 X
86325 26 002 XXX 9 X 58.66 X
86325 26 003 XXX 9 X 56.18 X
86325 26 004 XXX 9 X 55.61 X
86325 26 001 XXX 9 X 59.23 X
86327     XXX 9 X 33.81 X
86327 26 003 XXX 9 X 56.18 X
86327 26 002 XXX 9 X 58.66 X
86327 26 001 XXX 9 X 59.23 X
86327 26 004 XXX 9 X 55.61 X
86328     XXX 9 X 51.17 X
86329     XXX 9 X 15.88 X
86331     XXX 9 X 13.54 X
86332     XXX 9 X 27.54 X
86334     XXX 9 X 25.24 X
86334 26 002 XXX 9 X 58.66 X
86334 26 003 XXX 9 X 56.18 X
86334 26 004 XXX 9 X 55.61 X
86334 26 001 XXX 9 X 59.23 X
86335     XXX 9 X 33.17 X
86335 26 004 XXX 9 X 40.09 X
86335 26 002 XXX 9 X 40.09 X
86335 26 003 XXX 9 X 40.09 X
86335 26 001 XXX 9 X 43.18 X
86336     XXX 9 X 17.62 X
86337     XXX 9 X 24.19 X
86340     XXX 9 X 17.04 X
86341     XXX 9 X 26.63 X
86343     XXX 9 X 14.08 X
86344     XXX 9 X 11.74 X
86352     XXX 9 X 153.52 X
86353     XXX 9 X 55.40 X
86355     XXX 9 X 42.63 X
86356     XXX 9 X 30.26 X
86357     XXX 9 X 42.63 X
86359     XXX 9 X 42.63 X
86360     XXX 9 X 53.09 X
86361     XXX 9 X 30.26 X
86362     XXX 9 X 13.62 X
86363     XXX 9 X 42.63 X
86364     XXX 9 X 13.03 X
86366     XXX 9 X 20.79 X
86367     XXX 9 X 87.89 X
86376     XXX 9 X 16.44 X
86381     XXX 9 X 28.76 X
86382     XXX 9 X 19.11 X
86384     XXX 9 X 15.38 X
86386     XXX 9 X 24.61 X
86403     XXX 9 X 13.04 X
86406     XXX 9 X 12.02 X
86408     XXX 9 X 47.61 X
86409     XXX 9 X # X
86413     XXX 9 X # X
86430     XXX 9 X 6.94 X
86431     XXX 9 X 6.41 X
86480     XXX 9 X 70.04 X
86481     XXX 9 X 113.00 X
86485     XXX 0 X 12.10 X
86486   004 XXX 0 X 9.70 X
86486   003 XXX 0 X 9.70 X
86486   002 XXX 0 X 9.70 X
86486   001 XXX 0 X 12.23 X
86490   001 XXX 0 X 31.43 X
86490   002 XXX 0 X 30.88 X
86490   004 XXX 0 X 27.93 X
86490   003 XXX 0 X 28.40 X
86510   004 XXX 0 X 29.83 X
86510   002 XXX 0 X 32.85 X
86510   003 XXX 0 X 30.30 X
86510   001 XXX 0 X 33.42 X
86580   004 XXX 0 X 24.23 X
86580   001 XXX 0 X 27.40 X
86580   003 XXX 0 X 24.61 X
86580   002 XXX 0 X 26.92 X
86590     XXX 9 X 14.31 X
86592     XXX 9 X 4.83 X
86593     XXX 9 X 4.97 X
86596     XXX 9 X 13.62 X
86602     XXX 9 X 11.50 X
86603     XXX 9 X 14.54 X
86606     XXX 9 X 17.01 X
86609     XXX 9 X 14.55 X
86611     XXX 9 X 11.50 X
86612     XXX 9 X 14.58 X
86615     XXX 9 X 14.90 X
86617     XXX 9 X 17.50 X
86618     XXX 9 X 19.24 X
86619     XXX 9 X 15.12 X
86622     XXX 9 X 10.09 X
86625     XXX 9 X 14.83 X
86628     XXX 9 X 13.57 X
86631     XXX 9 X 13.36 X
86632     XXX 9 X 14.33 X
86635     XXX 9 X 12.96 X
86638     XXX 9 X 13.70 X
86641     XXX 9 X 16.28 X
86644     XXX 9 X 16.26 X
86645     XXX 9 X 19.04 X
86648     XXX 9 X 17.19 X
86651     XXX 9 X 14.90 X
86652     XXX 9 X 14.90 X
86653     XXX 9 X 14.90 X
86654     XXX 9 X 14.90 X
86658     XXX 9 X 14.72 X
86663     XXX 9 X 14.83 X
86664     XXX 9 X 17.28 X
86665     XXX 9 X 20.50 X
86666     XXX 9 X 11.50 X
86668     XXX 9 X 16.00 X
86671     XXX 9 X 13.84 X
86674     XXX 9 X 16.63 X
86677     XXX 9 X 19.04 X
86682     XXX 9 X 14.70 X
86684     XXX 9 X 17.90 X
86687     XXX 9 X 10.27 X
86688     XXX 9 X 15.82 X
86689     XXX 9 X 21.87 X
86692     XXX 9 X 19.39 X
86694     XXX 9 X 16.26 X
86695     XXX 9 X 14.90 X
86696     XXX 9 X 21.87 X
86698     XXX 9 X 15.58 X
86701     XXX 9 X 10.05 X
86702     XXX 9 X 15.28 X
86703     XXX 9 X 15.49 X
86704     XXX 9 X 13.62 X
86705     XXX 9 X 13.30 X
86706     XXX 9 X 12.14 X
86707     XXX 9 X 13.07 X
86708     XXX 9 X 14.00 X
86709     XXX 9 X 12.72 X
86710     XXX 9 X 15.31 X
86711     XXX 9 X 19.09 X
86713     XXX 9 X 17.29 X
86717     XXX 9 X 13.84 X
86720     XXX 9 X 18.31 X
86723     XXX 9 X 14.90 X
86727     XXX 9 X 14.54 X
86732     XXX 9 X 16.95 X
86735     XXX 9 X 14.75 X
86738     XXX 9 X 14.96 X
86741     XXX 9 X 14.90 X
86744     XXX 9 X 18.07 X
86747     XXX 9 X 16.98 X
86750     XXX 9 X 14.90 X
86753     XXX 9 X 14.00 X
86756     XXX 9 X 17.96 X
86757     XXX 9 X 21.87 X
86759     XXX 9 X 20.60 X
86762     XXX 9 X 16.26 X
86765     XXX 9 X 14.55 X
86768     XXX 9 X 14.90 X
86769     XXX 9 X 47.61 X
86771     XXX 9 X 27.66 X
86774     XXX 9 X 16.72 X
86777     XXX 9 X 16.26 X
86778     XXX 9 X 16.28 X
86780     XXX 9 X 14.96 X
86784     XXX 9 X 14.19 X
86787     XXX 9 X 14.55 X
86788     XXX 9 X 19.04 X
86789     XXX 9 X 16.26 X
86790     XXX 9 X 14.55 X
86793     XXX 9 X 14.90 X
86794     XXX 9 X 19.04 X
86800     XXX 9 X 17.98 X
86803     XXX 9 X 16.13 X
86804     XXX 9 X 17.50 X
86805     XXX 9 X 214.15 X
86806     XXX 9 X 53.78 X
86807     XXX 9 X 88.87 X
86808     XXX 9 X 33.54 X
86812     XXX 9 X 29.17 X
86813     XXX 9 X 65.54 X
86816     XXX 9 X 34.09 X
86817     XXX 9 X 119.94 X
86821     XXX 9 X 41.31 X
86825     XXX 9 X 123.72 X
86826     XXX 9 X 41.28 X
86828     XXX 9 X 72.53 X
86829     XXX 9 X 72.53 X
86830     XXX 9 X 107.94 X
86831     XXX 9 X 92.52 X
86832     XXX 9 X 365.84 X
86833     XXX 9 X 368.15 X
86834     XXX 9 X 404.04 X
86835     XXX 9 X 364.94 X
86849     XXX 9 X # X
86850     XXX 9 X 11.04 X
86860     XXX 9 X 45.52 X
86870     XXX 9 X 45.52 X
86880     XXX 9 X 6.09 X
86885     XXX 9 X 6.46 X
86886     XXX 9 X 5.85 X
86890     XXX 9 X * X
86891     XXX 9 X * X
86900     XXX 9 X 3.38 X
86901     XXX 9 X 3.38 X
86902     XXX 9 X 7.18 X
86904     XXX 9 X 18.46 X
86905     XXX 9 X 4.33 X
86906     XXX 9 X 8.76 X
86910     XXX 9 X * X
86911     XXX 9 X * X
86920     XXX 9 X 109.23 X
86921     XXX 9 X 109.23 X
86922     XXX 9 X 109.23 X
86923     XXX 9 X * X
86927     XXX 9 X * X
86940     XXX 9 X 9.91 X
86941     XXX 9 X 13.68 X
86945     XXX 9 X * X
86950     XXX 9 X 236.27 X
86960     XXX 9 X * X
86965     XXX 9 X * X
86970     XXX 9 X * X
86971     XXX 9 X * X
86972     XXX 9 X * X
86975     XXX 9 X * X
86976     XXX 9 X * X
86977     XXX 9 X * X
86978     XXX 9 X * X
86985     XXX 9 X * X
86999     XXX 9 X # X
87003     XXX 9 X 19.03 X
87015     XXX 9 X 7.55 X
87040     XXX 9 X 11.66 X
87045     XXX 9 X 10.67 X
87046     XXX 9 X 10.67 X
87070     XXX 9 X 9.74 X
87071     XXX 9 X 11.18 X
87073     XXX 9 X 10.92 X
87075     XXX 9 X 10.70 X
87076     XXX 9 X 9.13 X
87077     XXX 9 X 9.13 X
87081     XXX 9 X 7.49 X
87084     XXX 9 X 30.59 X
87086     XXX 9 X 9.12 X
87088     XXX 9 X 9.14 X
87101     XXX 9 X 8.71 X
87102     XXX 9 X 9.50 X
87103     XXX 9 X 23.12 X
87106     XXX 9 X 11.66 X
87107     XXX 9 X 11.66 X
87109     XXX 9 X 17.39 X
87110     XXX 9 X 22.15 X
87116     XXX 9 X 12.20 X
87118     XXX 9 X 16.51 X
87140     XXX 9 X 6.29 X
87143     XXX 9 X 14.15 X
87147     XXX 9 X 5.85 X
87149     XXX 9 X 22.66 X
87150     XXX 9 X 39.65 X
87152     XXX 9 X 8.75 X
87153     XXX 9 X 130.36 X
87154     XXX 9 X 246.41 X
87158     XXX 9 X 8.75 X
87164     XXX 9 X 12.14 X
87164 26 003 XXX 9 X 56.18 X
87164 26 001 XXX 9 X 59.23 X
87164 26 004 XXX 9 X 55.61 X
87164 26 002 XXX 9 X 58.66 X
87166     XXX 9 X 12.77 X
87168     XXX 9 X 4.83 X
87169     XXX 9 X 4.87 X
87172     XXX 9 X 4.83 X
87176     XXX 9 X 6.64 X
87177     XXX 9 X 10.06 X
87181     XXX 9 X 5.37 X
87184     XXX 9 X 8.45 X
87185     XXX 9 X 5.37 X
87186     XXX 9 X 9.77 X
87187     XXX 9 X 45.39 X
87188     XXX 9 X 7.50 X
87190     XXX 9 X 8.26 X
87197     XXX 9 X 16.97 X
87205     XXX 9 X 4.83 X
87206     XXX 9 X 6.09 X
87207     XXX 9 X 6.77 X
87207 26 003 XXX 9 X 56.18 X
87207 26 004 XXX 9 X 55.61 X
87207 26 002 XXX 9 X 58.66 X
87207 26 001 XXX 9 X 59.23 X
87209     XXX 9 X 20.32 X
87210     XXX 9 X 6.58 X
87220     XXX 9 X 4.83 X
87230     XXX 9 X 22.31 X
87250     XXX 9 X 22.10 X
87252     XXX 9 X 29.46 X
87253     XXX 9 X 22.83 X
87254     XXX 9 X 22.10 X
87255     XXX 9 X 38.26 X
87260     XXX 9 X 16.31 X
87265     XXX 9 X 13.54 X
87267     XXX 9 X 15.16 X
87269     XXX 9 X 15.38 X
87270     XXX 9 X 13.54 X
87271     XXX 9 X 15.16 X
87272     XXX 9 X 13.54 X
87273     XXX 9 X 13.54 X
87274     XXX 9 X 13.54 X
87275     XXX 9 X 13.84 X
87276     XXX 9 X 18.16 X
87278     XXX 9 X 17.63 X
87279     XXX 9 X 18.57 X
87280     XXX 9 X 15.16 X
87281     XXX 9 X 13.54 X
87283     XXX 9 X 68.70 X
87285     XXX 9 X 13.76 X
87290     XXX 9 X 15.16 X
87299     XXX 9 X 18.19 X
87300     XXX 9 X 13.54 X
87301     XXX 9 X 13.54 X
87305     XXX 9 X 13.54 X
87320     XXX 9 X 16.95 X
87324     XXX 9 X 13.54 X
87327     XXX 9 X 15.16 X
87328     XXX 9 X 15.62 X
87329     XXX 9 X 13.54 X
87332     XXX 9 X 13.54 X
87335     XXX 9 X 14.31 X
87336     XXX 9 X 18.08 X
87337     XXX 9 X 13.54 X
87338     XXX 9 X 16.25 X
87339     XXX 9 X 18.08 X
87340     XXX 9 X 11.67 X
87341     XXX 9 X 11.67 X
87350     XXX 9 X 13.03 X
87380     XXX 9 X 20.75 X
87385     XXX 9 X 14.97 X
87389     XXX 9 X 27.21 X
87390     XXX 9 X 27.19 X
87391     XXX 9 X 24.75 X
87400     XXX 9 X 15.97 X