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2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

84681-87400

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
84681     XXX 9 0 72.57 74.98
84702     XXX 9 0 44.57 46.09
84703     XXX 9 0 26.00 26.89
84704     XXX 9 0 29.08 0
84830     XXX 9 0 * 0
84999     XXX 9 0 * 0
85002     XXX 9 0 15.46 15.99
85004     XXX 9 0 15.50 0
85007     XXX 9 0 12.03 12.43
85008     XXX 9 0 12.03 12.43
85009     XXX 9 0 13.00 13.40
85013     XXX 9 0 8.25 8.54
85014     XXX 9 0 8.23 8.49
85018     XXX 9 0 8.23 8.49
85025     XXX 9 0 26.91 27.79
85027     XXX 9 0 19.57 20.23
85032     XXX 9 0 10.30 0
85041     XXX 9 0 10.49 10.85
85044     XXX 9 0 14.97 15.50
85045     XXX 9 0 13.99 14.44
85046     XXX 9 0 15.24 15.73
85048     XXX 9 0 8.76 9.05
85049     XXX 9 0 10.70 0
85055     XXX 9 0 62.82 0
85060   1 XXX 0 0 57.39 0
85060   2 XXX 0 0 57.23 0
85060   3 XXX 0 0 55.26 0
85060   4 XXX 0 0 53.22 0
85097   1 XXX 0 0 103.93 0
85097   2 XXX 0 0 103.30 0
85097   3 XXX 0 0 99.91 0
85097   4 XXX 0 0 98.33 0
85130     XXX 9 0 * 0
85170     XXX 9 0 12.29 12.66
85175     XXX 9 0 15.83 16.38
85210     XXX 9 0 17.74 18.31
85220     XXX 9 0 59.69 61.64
85230     XXX 9 0 58.82 60.85
85240     XXX 9 0 60.78 62.82
85244     XXX 9 0 69.48 71.77
85245     XXX 9 0 80.05 82.65
85246     XXX 9 0 80.05 82.65
85247     XXX 9 0 80.05 82.65
85250     XXX 9 0 63.91 66.04
85260     XXX 9 0 62.49 64.57
85270     XXX 9 0 62.49 64.57
85280     XXX 9 0 61.42 63.50
85290     XXX 9 0 24.85 25.69
85291     XXX 9 0 24.85 25.69
85292     XXX 9 0 66.08 68.27
85293     XXX 9 0 66.08 68.27
85300     XXX 9 0 26.89 27.77
85301     XXX 9 0 37.70 38.92
85302     XXX 9 0 41.95 43.35
85303     XXX 9 0 48.26 49.85
85305     XXX 9 0 40.47 41.84
85306     XXX 9 0 53.46 55.23
85307     XXX 9 0 38.09 39.39
85335     XXX 9 0 17.74 18.31
85337     XXX 9 0 * 0
85345     XXX 9 0 14.97 15.50
85347     XXX 9 0 14.30 14.76
85348     XXX 9 0 13.00 13.40
85360     XXX 9 0 23.16 23.94
85362     XXX 9 0 23.74 24.54
85366     XXX 9 0 30.05 31.00
85370     XXX 9 0 24.87 25.72
85378     XXX 9 0 24.87 25.72
85379     XXX 9 0 24.87 25.72
85380     XXX 9 0 19.42 0
85384     XXX 9 0 30.69 31.69
85385     XXX 9 0 30.69 31.69
85390     XXX 9 0 17.97 18.62
85390 26 1 XXX 9 0 45.82 0
85390 26 2 XXX 9 0 45.38 0
85390 26 3 XXX 9 0 43.46 0
85390 26 4 XXX 9 0 43.02 0
85396   1 XXX 0 0 38.87 0
85396   2 XXX 0 0 35.06 0
85396   3 XXX 0 0 35.06 0
85396   4 XXX 0 0 35.06 0
85397     XXX 9 0 46.40 0
85400     XXX 9 0 29.73 30.77
85410     XXX 9 0 26.91 27.79
85415     XXX 9 0 44.63 46.13
85420     XXX 9 0 22.79 23.58
85421     XXX 9 0 35.56 36.74
85441     XXX 9 0 14.70 15.21
85445     XXX 9 0 17.74 18.31
85460     XXX 9 0 26.91 27.79
85461     XXX 9 0 24.88 25.73
85475     XXX 9 0 29.14 30.11
85520     XXX 9 0 17.74 18.31
85525     XXX 9 0 41.38 42.75
85530     XXX 9 0 31.43 32.46
85536     XXX 9 0 16.09 16.66
85540     XXX 9 0 28.82 29.74
85547     XXX 9 0 26.89 27.77
85549     XXX 9 0 44.57 46.09
85555     XXX 9 0 16.02 16.51
85557     XXX 9 0 46.61 48.16
85576     XXX 9 0 74.96 77.43
85576 26 1 XXX 9 0 45.82 0
85576 26 2 XXX 9 0 45.38 0
85576 26 3 XXX 9 0 43.46 0
85576 26 4 XXX 9 0 43.02 0
85597     XXX 9 0 58.68 60.61
85598     XXX 9 0 34.14 0
85610     XXX 9 0 13.74 14.20
85611     XXX 9 0 13.72 14.19
85612     XXX 9 0 29.73 30.77
85613     XXX 9 0 29.73 30.77
85635     XXX 9 0 21.48 22.18
85651     XXX 9 0 12.33 12.73
85652     XXX 9 0 10.84 11.18
85660     XXX 9 0 15.76 16.29
85670     XXX 9 0 19.47 20.13
85675     XXX 9 0 23.92 24.71
85705     XXX 9 0 26.14 27.00
85730     XXX 9 0 20.92 21.60
85732     XXX 9 0 19.69 20.35
85810     XXX 9 0 41.74 43.13
85999     XXX 9 0 * 0
86000     XXX 9 0 24.02 24.81
86001     XXX 9 0 13.01 13.41
86003     XXX 9 0 32.00 33.10
86005     XXX 9 0 * 0
86008         0 25.02 0
86021     XXX 9 0 26.90 27.78
86022     XXX 9 0 26.90 27.78
86023     XXX 9 0 37.47 38.77
86038     XXX 9 0 42.09 43.46
86039     XXX 9 0 38.86 40.17
86060     XXX 9 0 25.43 26.31
86063     XXX 9 0 20.17 20.88
86077   1 XXX 0 0 71.66 0
86077   2 XXX 0 0 80.11 0
86077   3 XXX 0 0 78.96 0
86077   4 XXX 0 0 78.73 0
86078   1 XXX 0 0 109.22 0
86078   2 XXX 0 0 113.63 0
86078   3 XXX 0 0 114.97 0
86078   4 XXX 0 0 115.46 0
86079   1 XXX 0 0 59.54 0
86079   2 XXX 0 0 58.27 0
86079   3 XXX 0 0 95.36 0
86079   4 XXX 0 0 53.08 0
86140     XXX 9 0 17.99 18.64
86141     XXX 9 0 31.33 32.38
86146     XXX 9 0 63.27 65.38
86147     XXX 9 0 90.68 93.73
86148     XXX 9 0 * 0
86152     XXX 9 0 * 0
86153 26 1 XXX 0 0 44.18 0
86153 26 2 XXX 0 0 41.58 0
86153 26 3 XXX 0 0 41.58 0
86153 26 4 XXX 0 0 41.58 0
86155     XXX 9 0 40.20 41.53
86156     XXX 9 0 19.61 20.29
86157     XXX 9 0 26.62 27.52
86160     XXX 9 0 43.90 45.38
86161     XXX 9 0 43.90 45.38
86162     XXX 9 0 69.65 71.99
86171     XXX 9 0 26.89 27.77
86200     XXX 9 0 28.12 0
86215     XXX 9 0 45.98 47.50
86225     XXX 9 0 48.02 49.64
86226     XXX 9 0 42.23 43.62
86235     XXX 9 0 61.41 63.48
86255     XXX 9 0 41.32 42.70
86255 26 1 XXX 9 0 45.82 0
86255 26 2 XXX 9 0 45.38 0
86255 26 3 XXX 9 0 43.46 0
86255 26 4 XXX 9 0 43.02 0
86256     XXX 9 0 26.89 27.77
86256 26 1 XXX 9 0 45.82 0
86256 26 2 XXX 9 0 45.38 0
86256 26 3 XXX 9 0 43.46 0
86256 26 4 XXX 9 0 43.02 0
86277     XXX 9 0 54.92 56.71
86280     XXX 9 0 28.70 29.66
86294     XXX 9 0 * 0
86300     XXX 9 0 51.75 53.48
86301     XXX 9 0 51.75 53.48
86304     XXX 9 0 51.75 53.48
86305     XXX 9 0 40.85 0
86308     XXX 9 0 18.01 18.66
86309     XXX 9 0 22.61 23.35
86310     XXX 9 0 25.43 26.31
86316     XXX 9 0 72.97 75.40
86317     XXX 9 0 52.31 54.04
86318     XXX 9 0 53.46 55.23
86320     XXX 9 0 77.07 79.63
86320 26 1 XXX 9 0 45.82 0
86320 26 2 XXX 9 0 45.38 0
86320 26 3 XXX 9 0 43.46 0
86320 26 4 XXX 9 0 43.02 0
86325     XXX 9 0 77.97 80.58
86325 26 1 XXX 9 0 45.82 0
86325 26 2 XXX 9 0 45.38 0
86325 26 3 XXX 9 0 43.46 0
86325 26 4 XXX 9 0 43.02 0
86327     XXX 9 0 79.13 81.77
86327 26 1 XXX 9 0 45.82 0
86327 26 2 XXX 9 0 45.38 0
86327 26 3 XXX 9 0 43.46 0
86327 26 4 XXX 9 0 43.02 0
86329     XXX 9 0 49.09 50.77
86331     XXX 9 0 41.32 42.70
86332     XXX 9 0 85.18 88.03
86334     XXX 9 0 77.96 80.57
86334 26 1 XXX 9 0 45.82 0
86334 26 2 XXX 9 0 45.38 0
86334 26 3 XXX 9 0 43.46 0
86334 26 4 XXX 9 0 43.02 0
86335     XXX 9 0 66.34 0
86335 26 1 XXX 9 0 33.40 0
86335 26 2 XXX 9 0 31.02 0
86335 26 3 XXX 9 0 31.02 0
86335 26 4 XXX 9 0 31.02 0
86336     XXX 9 0 * 0
86337     XXX 9 0 42.82 44.30
86340     XXX 9 0 50.93 52.61
86341     XXX 9 0 82.15 84.89
86343     XXX 9 0 * 0
86344     XXX 9 0 * 0
86352     XXX 9 0 133.28 0
86353     XXX 9 0 171.00 176.70
86355     XXX 9 0 81.92 0
86356     XXX 9 0 53.65 0
86357     XXX 9 0 81.92 0
86359     XXX 9 0 117.34 121.26
86360     XXX 9 0 134.09 138.56
86361     XXX 9 0 164.30 169.80
86367     XXX 9 0 81.92 0
86376     XXX 9 0 51.10 52.81
86382     XXX 9 0 * 0
86384     XXX 9 0 * 0
86386     XXX 9 0 29.48 0
86403     XXX 9 0 37.47 38.77
86406     XXX 9 0 32.80 33.90
86430     XXX 9 0 19.47 20.13
86431     XXX 9 0 19.47 20.13
86480     XXX 9 0 134.64 0
86481     XXX 9 0 117.72 0
86485     XXX 0 0 9.35 0
86486   1 XXX 0 0 9.46 0
86486   2 XXX 0 0 7.51 0
86486   3 XXX 0 0 7.51 0
86486   4 XXX 0 0 7.51 0
86490   1 XXX 0 0 24.31 0
86490   2 XXX 0 0 23.88 0
86490   3 XXX 0 0 21.96 0
86490   4 XXX 0 0 21.60 0
86510   1 XXX 0 0 25.86 0
86510   2 XXX 0 0 25.42 0
86510   3 XXX 0 0 23.43 0
86510   4 XXX 0 0 23.07 0
86580   1 XXX 0 0 21.20 0
86580   2 XXX 0 0 20.81 0
86580   3 XXX 0 0 19.03 0
86580   4 XXX 0 0 18.75 0
86590     XXX 9 0 37.52 38.81
86592     XXX 9 0 14.87 15.33
86593     XXX 9 0 15.36 15.89
86602     XXX 9 0 * 0
86603     XXX 9 0 44.91 46.40
86606     XXX 9 0 52.47 54.22
86609     XXX 9 0 44.94 46.45
86611     XXX 9 0 25.31 26.14
86612     XXX 9 0 46.02 47.56
86615     XXX 9 0 46.02 47.56
86617     XXX 9 0 54.79 56.64
86618     XXX 9 0 59.41 61.41
86619     XXX 9 0 * 0
86622     XXX 9 0 25.15 25.98
86625     XXX 9 0 45.84 47.43
86628     XXX 9 0 43.16 44.62
86631     XXX 9 0 26.89 27.77
86632     XXX 9 0 44.98 46.50
86635     XXX 9 0 40.56 41.92
86638     XXX 9 0 44.01 45.47
86641     XXX 9 0 51.24 52.94
86644     XXX 9 0 50.05 51.72
86645     XXX 9 0 61.11 63.20
86648     XXX 9 0 54.13 55.92
86651     XXX 9 0 46.02 47.56
86652     XXX 9 0 46.02 47.56
86653     XXX 9 0 46.02 47.56
86654     XXX 9 0 46.02 47.56
86658     XXX 9 0 * 0
86663     XXX 9 0 46.02 47.56
86664     XXX 9 0 54.13 55.92
86665     XXX 9 0 63.26 65.38
86666     XXX 9 0 25.31 26.14
86668     XXX 9 0 36.30 37.47
86671     XXX 9 0 44.94 46.45
86674     XXX 9 0 50.69 52.41
86677     XXX 9 0 51.92 53.65
86682     XXX 9 0 * 0
86684     XXX 9 0 53.46 55.23
86687     XXX 9 0 29.25 30.23
86688     XXX 9 0 32.46 33.54
86689     XXX 9 0 65.16 67.32
86692     XXX 9 0 58.68 60.61
86694     XXX 9 0 50.05 51.72
86695     XXX 9 0 46.02 47.56
86696     XXX 9 0 48.16 49.74
86698     XXX 9 0 44.01 45.47
86701     XXX 9 0 30.98 32.03
86702     XXX 9 0 32.46 33.54
86703     XXX 9 0 49.30 50.94
86704     XXX 9 0 34.42 0
86705     XXX 9 0 33.59 0
86706     XXX 9 0 30.65 0
86707     XXX 9 0 33.00 0
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