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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

80438-84630

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
80438     XXX 9 0.00 179.84 185.82
80439     XXX 9 0.00 378.06 390.66
80500   1 XXX 0 0.00 76.43 0.00
80500   2 XXX 0 0.00 74.65 0.00
80500   3 XXX 0 0.00 63.95 0.00
80500   4 XXX 0 0.00 55.99 0.00
80502   1 XXX 0 0.00 102.42 0.00
80502   2 XXX 0 0.00 146.35 0.00
80502   3 XXX 0 0.00 130.41 0.00
80502   4 XXX 0 0.00 98.31 0.00
81000     XXX 9 0.00 11.26 11.64
81001     XXX 9 0.00 9.82 10.13
81002     XXX 9 0.00 * 0.00
81003     XXX 9 0.00 7.98 8.29
81005     XXX 9 0.00 7.71 7.97
81007     XXX 9 0.00 9.21 9.45
81015     XXX 9 0.00 10.80 11.20
81020     XXX 9 0.00 10.53 10.87
81025     XXX 9 0.00 * 0.00
81050     XXX 9 0.00 * 0.00
81099     XXX 9 0.00 * 0.00
81105         0.00 174.43 0.00
81106         0.00 174.43 0.00
81107         0.00 174.43 0.00
81108         0.00 174.43 0.00
81109         0.00 174.43 0.00
81110         0.00 174.43 0.00
81111         0.00 174.43 0.00
81112         0.00 174.43 0.00
81120         0.00 223.39 0.00
81121         0.00 341.93 0.00
81162     XXX 9 0.00 3,010.15 0.00
81163         0.00 528.84 0.00
81164         0.00 660.18 0.00
81165         0.00 319.65 0.00
81166         0.00 340.53 0.00
81167         0.00 319.65 0.00
81170     XXX 9 0.00 399.01 0.00
81171         0.00 154.81 0.00
81172         0.00 310.56 0.00
81173         0.00 340.53 0.00
81174         0.00 209.28 0.00
81175         0.00 817.31 0.00
81176         0.00 345.22 0.00
81177         0.00 154.81 0.00
81178         0.00 154.81 0.00
81179         0.00 154.81 0.00
81180         0.00 154.81 0.00
81181         0.00 154.81 0.00
81182         0.00 154.81 0.00
81183         0.00 154.81 0.00
81184         0.00 154.81 0.00
81185         0.00 956.29 0.00
81186         0.00 209.28 0.00
81187         0.00 154.81 0.00
81188         0.00 154.81 0.00
81189         0.00 310.56 0.00
81190         0.00 209.28 0.00
81200     XXX 9 0.00 * 0.00
81201     XXX 9 0.00 * 0.00
81202     XXX 9 0.00 * 0.00
81203     XXX 9 0.00 * 0.00
81204         0.00 154.81 0.00
81205     XXX 9 0.00 * 0.00
81206     XXX 9 0.00 * 0.00
81207     XXX 9 0.00 * 0.00
81208     XXX 9 0.00 * 0.00
81209     XXX 9 0.00 * 0.00
81210     XXX 9 0.00 * 0.00
81212     XXX 9 0.00 * 0.00
81215     XXX 9 0.00 * 0.00
81216     XXX 9 0.00 * 0.00
81217     XXX 9 0.00 * 0.00
81218     XXX 9 0.00 399.01 0.00
81219     XXX 9 0.00 200.62 0.00
81220     XXX 9 0.00 * 0.00
81221     XXX 9 0.00 * 0.00
81222     XXX 9 0.00 * 0.00
81223     XXX 9 0.00 * 0.00
81224     XXX 9 0.00 * 0.00
81225     XXX 9 0.00 * 0.00
81226     XXX 9 0.00 * 0.00
81227     XXX 9 0.00 * 0.00
81228     XXX 9 0.00 * 0.00
81229     XXX 9 0.00 * 0.00
81230         0.00 202.08 0.00
81231         0.00 202.08 0.00
81232         0.00 202.08 0.00
81233         0.00 198.20 0.00
81234         0.00 154.81 0.00
81235     XXX 9 0.00 * 0.00
81236         0.00 319.65 0.00
81237         0.00 198.20 0.00
81238         0.00 693.59 0.00
81239         0.00 310.56 0.00
81240     XXX 9 0.00 * 0.00
81241     XXX 9 0.00 * 0.00
81242     XXX 9 0.00 * 0.00
81243     XXX 9 0.00 * 0.00
81244     XXX 9 0.00 * 0.00
81245     XXX 9 0.00 * 0.00
81246         0.00 * 0.00
81247         0.00 202.08 0.00
81248         0.00 433.78 0.00
81249         0.00 693.59 0.00
81250     XXX 9 0.00 * 0.00
81251     XXX 9 0.00 * 0.00
81252     XXX 9 0.00 * 0.00
81253     XXX 9 0.00 * 0.00
81254     XXX 9 0.00 * 0.00
81255     XXX 9 0.00 * 0.00
81256     XXX 9 0.00 * 0.00
81257     XXX 9 0.00 * 0.00
81258         0.00 433.78 0.00
81259         0.00 693.59 0.00
81260     XXX 9 0.00 * 0.00
81261     XXX 9 0.00 * 0.00
81262     XXX 9 0.00 * 0.00
81263     XXX 9 0.00 * 0.00
81264     XXX 9 0.00 * 0.00
81265     XXX 9 0.00 * 0.00
81266     XXX 9 0.00 * 0.00
81267     XXX 9 0.00 * 0.00
81268     XXX 9 0.00 * 0.00
81269         0.00 233.97 0.00
81270     XXX 9 0.00 * 0.00
81271         0.00 154.81 0.00
81272     XXX 9 0.00 399.01 0.00
81273     XXX 9 0.00 151.21 0.00
81274         0.00 310.56 0.00
81275     XXX 9 0.00 * 0.00
81276     XXX 9 0.00 238.78 0.00
81283         0.00 87.21 0.00
81284         0.00 154.81 0.00
81285         0.00 310.56 0.00
81286         0.00 310.56 0.00
81287     XXX 9 0.00 * 0.00
81288         0.00 * 0.00
81289         0.00 209.28 0.00
81290     XXX 9 0.00 * 0.00
81291     XXX 9 0.00 * 0.00
81292     XXX 9 0.00 * 0.00
81293     XXX 9 0.00 * 0.00
81294     XXX 9 0.00 * 0.00
81295     XXX 9 0.00 * 0.00
81296     XXX 9 0.00 * 0.00
81297     XXX 9 0.00 * 0.00
81298     XXX 9 0.00 * 0.00
81299     XXX 9 0.00 * 0.00
81300     XXX 9 0.00 * 0.00
81301     XXX 9 0.00 * 0.00
81302     XXX 9 0.00 * 0.00
81303     XXX 9 0.00 * 0.00
81304     XXX 9 0.00 * 0.00
81305         0.00 198.20 0.00
81306         0.00 329.24 0.00
81310     XXX 9 0.00 * 0.00
81311     XXX 9 0.00 358.17 0.00
81312         0.00 154.81 0.00
81313         0.00 * 0.00
81314     XXX 9 0.00 399.01 0.00
81315     XXX 9 0.00 * 0.00
81316     XXX 9 0.00 * 0.00
81317     XXX 9 0.00 * 0.00
81318     XXX 9 0.00 * 0.00
81319     XXX 9 0.00 * 0.00
81320         0.00 329.24 0.00
81321     XXX 9 0.00 * 0.00
81322     XXX 9 0.00 * 0.00
81323     XXX 9 0.00 * 0.00
81324     XXX 9 0.00 * 0.00
81325     XXX 9 0.00 * 0.00
81326     XXX 9 0.00 * 0.00
81327         0.00 99.63 0.00
81328         0.00 202.08 0.00
81329         0.00 154.81 0.00
81330     XXX 9 0.00 * 0.00
81331     XXX 9 0.00 * 0.00
81332     XXX 9 0.00 * 0.00
81333         0.00 154.81 0.00
81334         0.00 380.91 0.00
81335         0.00 202.08 0.00
81336         0.00 340.53 0.00
81337         0.00 209.28 0.00
81340     XXX 9 0.00 * 0.00
81341     XXX 9 0.00 * 0.00
81342     XXX 9 0.00 * 0.00
81343         0.00 154.81 0.00
81344         0.00 154.81 0.00
81345         0.00 209.28 0.00
81346         0.00 202.08 0.00
81350     XXX 9 0.00 * 0.00
81355     XXX 9 0.00 * 0.00
81361         0.00 202.08 0.00
81362         0.00 433.78 0.00
81363         0.00 233.97 0.00
81364         0.00 375.22 0.00
81370     XXX 9 0.00 * 0.00
81371     XXX 9 0.00 * 0.00
81372     XXX 9 0.00 * 0.00
81373     XXX 9 0.00 * 0.00
81374     XXX 9 0.00 * 0.00
81375     XXX 9 0.00 * 0.00
81376     XXX 9 0.00 * 0.00
81377     XXX 9 0.00 * 0.00
81378     XXX 9 0.00 * 0.00
81379     XXX 9 0.00 * 0.00
81380     XXX 9 0.00 * 0.00
81381     XXX 9 0.00 * 0.00
81382     XXX 9 0.00 * 0.00
81383     XXX 9 0.00 * 0.00
81400     XXX 9 0.00 * 0.00
81401     XXX 9 0.00 * 0.00
81402     XXX 9 0.00 * 0.00
81403     XXX 9 0.00 * 0.00
81404     XXX 9 0.00 * 0.00
81405     XXX 9 0.00 * 0.00
81406     XXX 9 0.00 * 0.00
81407     XXX 9 0.00 * 0.00
81408     XXX 9 0.00 * 0.00
81410         0.00 * 0.00
81411         0.00 * 0.00
81412     XXX 9 0.00 * 0.00
81413         0.00 955.31 0.00
81414         0.00 955.31 0.00
81415         0.00 * 0.00
81416         0.00 * 0.00
81417         0.00 * 0.00
81420         0.00 * 0.00
81422         0.00 955.31 0.00
81425         0.00 * 0.00
81426         0.00 * 0.00
81427         0.00 * 0.00
81430         0.00 * 0.00
81431         0.00 * 0.00
81432     XXX 9 0.00 * 0.00
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81439         0.00 955.31 0.00
81440         0.00 * 0.00
81442     XXX 9 0.00 * 0.00
81443         0.00 2,766.87 0.00
81445         0.00 * 0.00
81448         0.00 834.74 0.00
81450         0.00 * 0.00
81455         0.00 * 0.00
81460         0.00 * 0.00
81465         0.00 * 0.00
81470         0.00 * 0.00
81471         0.00 * 0.00
81479     XXX 9 0.00 * 0.00
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81500     XXX 9 0.00 * 0.00
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81509     XXX 9 0.00 * 0.00
81510     XXX 9 0.00 * 0.00
81511     XXX 9 0.00 * 0.00
81512     XXX 9 0.00 * 0.00
81518         0.00 4,376.49 0.00
81519         0.00 * 0.00
81520         0.00 3,582.43 0.00
81521         0.00 4,477.15 0.00
81525     XXX 9 0.00 * 0.00
81528     XXX 9 0.00 607.60 0.00
81535     XXX 9 0.00 701.68 0.00
81536     XXX 9 0.00 215.00 0.00
81538     XXX 9 0.00 * 0.00
81539         0.00 716.90 0.00
81540     XXX 9 0.00 * 0.00
81541         0.00 4,477.15 0.00
81545     XXX 9 0.00 * 0.00
81551         0.00 * 0.00
81595     XXX 9 0.00 * 0.00
81596         0.00 81.57 0.00
81599     XXX 9 0.00 * 0.00
82009     XXX 9 0.00 16.56 17.13
82010     XXX 9 0.00 22.63 23.29
82013     XXX 9 0.00 32.74 33.86
82016     XXX 9 0.00 38.64 39.92
82017     XXX 9 0.00 47.01 48.55
82024     XXX 9 0.00 137.84 142.44
82030     XXX 9 0.00 92.02 95.11
82040     XXX 9 0.00 16.81 17.37
82042     XXX 9 0.00 5.53 5.72
82043     XXX 9 0.00 20.63 21.36
82044     XXX 9 0.00 * 0.00
82045     XXX 9 0.00 78.52 0.00
82075     XXX 9 0.00 41.90 43.28
82085     XXX 9 0.00 36.03 37.24
82088     XXX 9 0.00 149.59 154.62
82103     XXX 9 0.00 46.34 47.87
82104     XXX 9 0.00 49.62 51.28
82105     XXX 9 0.00 58.26 60.16
82106     XXX 9 0.00 58.26 60.16
82107     XXX 9 0.00 136.85 0.00
82108     XXX 9 0.00 93.13 96.19
82120     XXX 9 0.00 7.71 7.98
82127     XXX 9 0.00 38.64 39.92
82128     XXX 9 0.00 47.71 49.31
82131     XXX 9 0.00 63.27 65.39
82135     XXX 9 0.00 58.71 60.69
82136     XXX 9 0.00 47.01 48.55
82139     XXX 9 0.00 47.01 48.55
82140     XXX 9 0.00 51.95 53.66
82143     XXX 9 0.00 18.10 18.69
82150     XXX 9 0.00 23.13 23.89
82154     XXX 9 0.00 120.04 124.05
82157     XXX 9 0.00 105.70 109.22
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82164     XXX 9 0.00 52.10 53.82
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82190     XXX 9 0.00 * 0.00
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82247     XXX 9 0.00 17.73 18.34
82248     XXX 9 0.00 17.73 18.34
82252     XXX 9 0.00 16.22 16.80
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82271     XXX 9 0.00 7.22 0.00
82272     XXX 9 0.00 7.22 0.00
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83937     XXX 9 0.00 204.11 210.82
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83987     XXX 9 0.00 31.89 0.00
83992     XXX 9 0.00 52.42 54.16
83993     XXX 9 0.00 40.24 0.00
84030     XXX 9 0.00 19.09 19.73
84035     XXX 9 0.00 14.53 15.04
84060     XXX 9 0.00 26.01 26.92
84066     XXX 9 0.00 34.90 36.09
84075     XXX 9 0.00 18.40 19.07
84078     XXX 9 0.00 26.01 26.92
84080     XXX 9 0.00 53.72 55.53
84081     XXX 9 0.00 58.94 60.89
84085     XXX 9 0.00 23.05 23.78
84087     XXX 9 0.00 35.87 37.12
84100     XXX 9 0.00 16.89 17.47
84105     XXX 9 0.00 17.81 18.38
84106     XXX 9 0.00 15.21 15.68
84110     XXX 9 0.00 30.06 31.10
84112     XXX 9 0.00 125.13 0.00
84119     XXX 9 0.00 22.76 23.53
84120     XXX 9 0.00 39.49 40.82
84126     XXX 9 0.00 54.69 56.50
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