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2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

78606-80436

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
78606   1 XXX 0 0 398.06 0
78606 26 1 XXX 0 0 117.69 0
78606 TC 1 XXX 0 0 319.68 0
78606   2 XXX 0 0 398.20 0
78606 26 2 XXX 0 0 120.57 0
78606 TC 2 XXX 0 0 313.95 0
78606   3 XXX 0 0 363.33 0
78606 26 3 XXX 0 0 121.39 0
78606 TC 3 XXX 0 0 289.76 0
78606   4 XXX 0 0 357.88 0
78606 26 4 XXX 0 0 120.50 0
78606 TC 4 XXX 0 0 285.11 0
78607   1 XXX 0 0 691.42 0
78607 26 1 XXX 0 0 149.76 0
78607 TC 1 XXX 0 0 541.64 0
78607   2 XXX 0 0 679.86 0
78607 26 2 XXX 0 0 147.97 0
78607 TC 2 XXX 0 0 531.92 0
78607   3 XXX 0 0 631.39 0
78607 26 3 XXX 0 0 140.44 0
78607 TC 3 XXX 0 0 490.93 0
78607   4 XXX 0 0 622.09 0
78607 26 4 XXX 0 0 138.91 0
78607 TC 4 XXX 0 0 483.13 0
78608     XXX 0 0 * 0
78609     XXX 0 0 * 0
78610   1 XXX 0 0 249.37 0
78610 26 1 XXX 0 0 46.07 0
78610 TC 1 XXX 0 0 131.05 0
78610   2 XXX 0 0 239.45 0
78610 26 2 XXX 0 0 47.71 0
78610 TC 2 XXX 0 0 128.62 0
78610   3 XXX 0 0 237.36 0
78610 26 3 XXX 0 0 49.26 0
78610 TC 3 XXX 0 0 118.53 0
78610   4 XXX 0 0 245.47 0
78610 26 4 XXX 0 0 48.14 0
78610 TC 4 XXX 0 0 116.67 0
78630   1 XXX 0 0 501.23 0
78630 26 1 XXX 0 0 140.26 0
78630 TC 1 XXX 0 0 416.90 0
78630   2 XXX 0 0 492.66 0
78630 26 2 XXX 0 0 143.91 0
78630 TC 2 XXX 0 0 409.44 0
78630   3 XXX 0 0 463.81 0
78630 26 3 XXX 0 0 145.41 0
78630 TC 3 XXX 0 0 377.60 0
78630   4 XXX 0 0 470.16 0
78630 26 4 XXX 0 0 146.76 0
78630 TC 4 XXX 0 0 371.56 0
78635   1 XXX 0 0 347.76 0
78635 26 1 XXX 0 0 134.12 0
78635 TC 1 XXX 0 0 211.03 0
78635   2 XXX 0 0 345.76 0
78635 26 2 XXX 0 0 133.80 0
78635 TC 2 XXX 0 0 207.15 0
78635   3 XXX 0 0 334.90 0
78635 26 3 XXX 0 0 131.48 0
78635 TC 3 XXX 0 0 190.99 0
78635   4 XXX 0 0 331.39 0
78635 26 4 XXX 0 0 130.57 0
78635 TC 4 XXX 0 0 187.99 0
78645   1 XXX 0 0 389.80 0
78645 26 1 XXX 0 0 131.09 0
78645 TC 1 XXX 0 0 284.33 0
78645   2 XXX 0 0 387.33 0
78645 26 2 XXX 0 0 130.73 0
78645 TC 2 XXX 0 0 279.25 0
78645   3 XXX 0 0 373.59 0
78645 26 3 XXX 0 0 128.56 0
78645 TC 3 XXX 0 0 257.60 0
78645   4 XXX 0 0 369.30 0
78645 26 4 XXX 0 0 127.71 0
78645 TC 4 XXX 0 0 253.48 0
78647   1 XXX 0 0 606.28 0
78647 26 1 XXX 0 0 111.94 0
78647 TC 1 XXX 0 0 494.37 0
78647   2 XXX 0 0 587.07 0
78647 26 2 XXX 0 0 109.25 0
78647 TC 2 XXX 0 0 477.77 0
78647   3 XXX 0 0 540.89 0
78647 26 3 XXX 0 0 103.85 0
78647 TC 3 XXX 0 0 437.02 0
78647   4 XXX 0 0 531.79 0
78647 26 4 XXX 0 0 102.55 0
78647 TC 4 XXX 0 0 429.27 0
78650   1 XXX 0 0 565.65 0
78650 26 1 XXX 0 0 106.02 0
78650 TC 1 XXX 0 0 383.58 0
78650   2 XXX 0 0 545.79 0
78650 26 2 XXX 0 0 110.75 0
78650 TC 2 XXX 0 0 376.67 0
78650   3 XXX 0 0 536.32 0
78650 26 3 XXX 0 0 115.05 0
78650 TC 3 XXX 0 0 347.51 0
78650   4 XXX 0 0 550.16 0
78650 26 4 XXX 0 0 112.72 0
78650 TC 4 XXX 0 0 342.00 0
78660   1 XXX 0 0 218.97 0
78660 26 1 XXX 0 0 66.64 0
78660 TC 1 XXX 0 0 175.29 0
78660   2 XXX 0 0 216.79 0
78660 26 2 XXX 0 0 65.81 0
78660 TC 2 XXX 0 0 172.15 0
78660   3 XXX 0 0 205.54 0
78660 26 3 XXX 0 0 62.32 0
78660 TC 3 XXX 0 0 158.77 0
78660   4 XXX 0 0 202.21 0
78660 26 4 XXX 0 0 61.62 0
78660 TC 4 XXX 0 0 156.26 0
78699     XXX 0 0 * 0
78700   1 XXX 0 0 305.50 0
78700 26 1 XXX 0 0 81.08 0
78700 TC 1 XXX 0 0 251.01 0
78700   2 XXX 0 0 300.35 0
78700 26 2 XXX 0 0 80.84 0
78700 TC 2 XXX 0 0 246.53 0
78700   3 XXX 0 0 282.88 0
78700 26 3 XXX 0 0 79.11 0
78700 TC 3 XXX 0 0 227.57 0
78700   4 XXX 0 0 286.84 0
78700 26 4 XXX 0 0 78.48 0
78700 TC 4 XXX 0 0 223.90 0
78701   1 XXX 0 0 338.88 0
78701 26 1 XXX 0 0 74.91 0
78701 TC 1 XXX 0 0 293.80 0
78701   2 XXX 0 0 336.27 0
78701 26 2 XXX 0 0 77.70 0
78701 TC 2 XXX 0 0 288.53 0
78701   3 XXX 0 0 315.70 0
78701 26 3 XXX 0 0 79.99 0
78701 TC 3 XXX 0 0 266.29 0
78701   4 XXX 0 0 316.24 0
78701 26 4 XXX 0 0 78.38 0
78701 TC 4 XXX 0 0 262.04 0
78707   1 XXX 0 0 486.40 0
78707 26 1 XXX 0 0 108.83 0
78707 TC 1 XXX 0 0 377.64 0
78707   2 XXX 0 0 412.25 0
78707 26 2 XXX 0 0 98.67 0
78707 TC 2 XXX 0 0 313.56 0
78707   3 XXX 0 0 412.25 0
78707 26 3 XXX 0 0 98.67 0
78707 TC 3 XXX 0 0 313.56 0
78707   4 XXX 0 0 412.25 0
78707 26 4 XXX 0 0 98.67 0
78707 TC 4 XXX 0 0 313.56 0
78708   1 XXX 0 0 504.21 0
78708 26 1 XXX 0 0 126.59 0
78708 TC 1 XXX 0 0 377.61 0
78708   2 XXX 0 0 429.44 0
78708 26 2 XXX 0 0 115.88 0
78708 TC 2 XXX 0 0 313.56 0
78708   3 XXX 0 0 429.44 0
78708 26 3 XXX 0 0 115.88 0
78708 TC 3 XXX 0 0 313.56 0
78708   4 XXX 0 0 429.44 0
78708 26 4 XXX 0 0 115.88 0
78708 TC 4 XXX 0 0 313.56 0
78709   1 XXX 0 0 518.45 0
78709 26 1 XXX 0 0 140.82 0
78709 TC 1 XXX 0 0 377.64 0
78709   2 XXX 0 0 443.21 0
78709 26 2 XXX 0 0 129.65 0
78709 TC 2 XXX 0 0 313.56 0
78709   3 XXX 0 0 443.21 0
78709 26 3 XXX 0 0 129.65 0
78709 TC 3 XXX 0 0 313.56 0
78709   4 XXX 0 0 443.21 0
78709 26 4 XXX 0 0 129.65 0
78709 TC 4 XXX 0 0 313.56 0
78710     XXX 0 0 * 0
78725   1 XXX 0 0 258.21 0
78725 26 1 XXX 0 0 74.70 0
78725 TC 1 XXX 0 0 147.87 0
78725   2 XXX 0 0 248.65 0
78725 26 2 XXX 0 0 74.53 0
78725 TC 2 XXX 0 0 145.19 0
78725   3 XXX 0 0 245.27 0
78725 26 3 XXX 0 0 73.01 0
78725 TC 3 XXX 0 0 133.90 0
78725   4 XXX 0 0 252.49 0
78725 26 4 XXX 0 0 72.44 0
78725 TC 4 XXX 0 0 131.81 0
78730   1 XXX 0 0 232.67 0
78730 26 1 XXX 0 0 93.25 0
78730 TC 1 XXX 0 0 121.22 0
78730   2 XXX 0 0 231.56 0
78730 26 2 XXX 0 0 93.06 0
78730 TC 2 XXX 0 0 118.99 0
78730   3 XXX 0 0 225.31 0
78730 26 3 XXX 0 0 91.87 0
78730 TC 3 XXX 0 0 109.77 0
78730   4 XXX 0 0 223.33 0
78730 26 4 XXX 0 0 91.38 0
78730 TC 4 XXX 0 0 108.03 0
78740   1 XXX 0 0 330.22 0
78740 26 1 XXX 0 0 80.11 0
78740 TC 1 XXX 0 0 175.29 0
78740   2 XXX 0 0 318.17 0
78740 26 2 XXX 0 0 82.82 0
78740 TC 2 XXX 0 0 172.15 0
78740   3 XXX 0 0 314.05 0
78740 26 3 XXX 0 0 84.37 0
78740 TC 3 XXX 0 0 158.77 0
78740   4 XXX 0 0 323.13 0
78740 26 4 XXX 0 0 82.75 0
78740 TC 4 XXX 0 0 156.26 0
78761   1 XXX 0 0 421.02 0
78761 26 1 XXX 0 0 146.49 0
78761 TC 1 XXX 0 0 263.94 0
78761   2 XXX 0 0 418.51 0
78761 26 2 XXX 0 0 146.08 0
78761 TC 2 XXX 0 0 259.26 0
78761   3 XXX 0 0 405.18 0
78761 26 3 XXX 0 0 143.32 0
78761 TC 3 XXX 0 0 239.27 0
78761   4 XXX 0 0 400.93 0
78761 26 4 XXX 0 0 142.27 0
78761 TC 4 XXX 0 0 235.42 0
78799     XXX 0 0 * 0
78800   1 XXX 0 0 382.41 0
78800 26 1 XXX 0 0 90.65 0
78800 TC 1 XXX 0 0 280.84 0
78800   2 XXX 0 0 387.43 0
78800 26 2 XXX 0 0 92.13 0
78800 TC 2 XXX 0 0 275.81 0
78800   3 XXX 0 0 377.74 0
78800 26 3 XXX 0 0 91.56 0
78800 TC 3 XXX 0 0 254.62 0
78800   4 XXX 0 0 373.39 0
78800 26 4 XXX 0 0 91.65 0
78800 TC 4 XXX 0 0 250.60 0
78801   1 XXX 0 0 550.96 0
78801 26 1 XXX 0 0 101.68 0
78801 TC 1 XXX 0 0 349.90 0
78801   2 XXX 0 0 531.62 0
78801 26 2 XXX 0 0 104.53 0
78801 TC 2 XXX 0 0 343.57 0
78801   3 XXX 0 0 522.64 0
78801 26 3 XXX 0 0 106.02 0
78801 TC 3 XXX 0 0 316.79 0
78801   4 XXX 0 0 536.07 0
78801 26 4 XXX 0 0 103.94 0
78801 TC 4 XXX 0 0 311.79 0
78802   1 XXX 0 0 631.92 0
78802 26 1 XXX 0 0 135.99 0
78802 TC 1 XXX 0 0 458.17 0
78802   2 XXX 0 0 611.24 0
78802 26 2 XXX 0 0 138.69 0
78802 TC 2 XXX 0 0 449.85 0
78802   3 XXX 0 0 597.70 0
78802 26 3 XXX 0 0 138.67 0
78802 TC 3 XXX 0 0 414.85 0
78802   4 XXX 0 0 610.36 0
78802 26 4 XXX 0 0 139.26 0
78802 TC 4 XXX 0 0 408.25 0
78803   1 XXX 0 0 674.54 0
78803 26 1 XXX 0 0 132.92 0
78803 TC 1 XXX 0 0 541.64 0
78803   2 XXX 0 0 663.21 0
78803 26 2 XXX 0 0 131.27 0
78803 TC 2 XXX 0 0 531.92 0
78803   3 XXX 0 0 615.63 0
78803 26 3 XXX 0 0 124.71 0
78803 TC 3 XXX 0 0 490.93 0
78803   4 XXX 0 0 606.45 0
78803 26 4 XXX 0 0 123.33 0
78803 TC 4 XXX 0 0 483.13 0
78804   1 XXX 0 0 417.53 0
78804 26 1 XXX 0 0 97.48 0
78804 TC 1 XXX 0 0 320.02 0
78804   2 XXX 0 0 355.35 0
78804 26 2 XXX 0 0 90.61 0
78804 TC 2 XXX 0 0 264.74 0
78804   3 XXX 0 0 355.35 0
78804 26 3 XXX 0 0 90.61 0
78804 TC 3 XXX 0 0 264.74 0
78804   4 XXX 0 0 355.35 0
78804 26 4 XXX 0 0 90.61 0
78804 TC 4 XXX 0 0 264.74 0
78805   1 XXX 0 0 448.09 0
78805 26 1 XXX 0 0 114.59 0
78805 TC 1 XXX 0 0 280.84 0
78805   2 XXX 0 0 439.81 0
78805 26 2 XXX 0 0 115.30 0
78805 TC 2 XXX 0 0 275.81 0
78805   3 XXX 0 0 428.61 0
78805 26 3 XXX 0 0 113.54 0
78805 TC 3 XXX 0 0 254.62 0
78805   4 XXX 0 0 430.87 0
78805 26 4 XXX 0 0 113.05 0
78805 TC 4 XXX 0 0 250.60 0
78806   1 XXX 0 0 695.69 0
78806 26 1 XXX 0 0 156.17 0
78806 TC 1 XXX 0 0 532.26 0
78806   2 XXX 0 0 676.45 0
78806 26 2 XXX 0 0 157.66 0
78806 TC 2 XXX 0 0 522.67 0
78806   3 XXX 0 0 649.57 0
78806 26 3 XXX 0 0 156.50 0
78806 TC 3 XXX 0 0 482.19 0
78806   4 XXX 0 0 655.61 0
78806 26 4 XXX 0 0 156.33 0
78806 TC 4 XXX 0 0 474.49 0
78807     XXX 0 0 * 0
78808   1 XXX 0 0 67.71 0
78808   2 XXX 0 0 57.82 0
78808   3 XXX 0 0 57.82 0
78808   4 XXX 0 0 57.82 0
78811     XXX 0 0 * 0
78812     XXX 0 0 * 0
78813     XXX 0 0 * 0
78814     XXX 0 0 * 0
78815     XXX 0 0 * 0
78816     XXX 0 0 * 0
78999     XXX 0 0 * 0
79005   1 XXX 0 0 348.01 0
79005 26 1 XXX 0 0 159.75 0
79005 TC 1 XXX 0 0 188.27 0
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