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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

78606-80436

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
78606 26 1 XXX 0 X 129.84 X
78606 26 4 XXX 0 X 132.94 X
78606 26 2 XXX 0 X 133.01 X
78606 26 3 XXX 0 X 133.92 X
78606 TC 4 XXX 0 X 314.54 X
78606 TC 3 XXX 0 X 319.67 X
78606 TC 2 XXX 0 X 346.36 X
78606 TC 1 XXX 0 X 352.68 X
78606   4 XXX 0 X 394.82 X
78606   3 XXX 0 X 400.84 X
78606   1 XXX 0 X 439.15 X
78606   2 XXX 0 X 439.31 X
78608     XXX 0 X * X
78609     XXX 0 X * X
78610 26 1 XXX 0 X 50.83 X
78610 26 2 XXX 0 X 52.63 X
78610 26 4 XXX 0 X 53.12 X
78610 26 3 XXX 0 X 54.34 X
78610 TC 4 XXX 0 X 128.71 X
78610 TC 3 XXX 0 X 130.77 X
78610 TC 2 XXX 0 X 141.90 X
78610 TC 1 XXX 0 X 144.58 X
78610   3 XXX 0 X 261.87 X
78610   2 XXX 0 X 264.17 X
78610   4 XXX 0 X 270.81 X
78610   1 XXX 0 X 275.12 X
78630 26 1 XXX 0 X 154.75 X
78630 26 2 XXX 0 X 158.76 X
78630 26 3 XXX 0 X 160.41 X
78630 26 4 XXX 0 X 161.91 X
78630 TC 4 XXX 0 X 409.92 X
78630 TC 3 XXX 0 X 416.57 X
78630 TC 2 XXX 0 X 451.70 X
78630 TC 1 XXX 0 X 459.94 X
78630   3 XXX 0 X 511.69 X
78630   4 XXX 0 X 518.69 X
78630   2 XXX 0 X 543.51 X
78630   1 XXX 0 X 552.98 X
78635 26 4 XXX 0 X 144.04 X
78635 26 3 XXX 0 X 145.05 X
78635 26 2 XXX 0 X 147.61 X
78635 26 1 XXX 0 X 147.96 X
78635 TC 4 XXX 0 X 207.39 X
78635 TC 3 XXX 0 X 210.71 X
78635 TC 2 XXX 0 X 228.53 X
78635 TC 1 XXX 0 X 232.81 X
78635   4 XXX 0 X 365.60 X
78635   3 XXX 0 X 369.47 X
78635   2 XXX 0 X 381.46 X
78635   1 XXX 0 X 383.66 X
78645 26 4 XXX 0 X 140.90 X
78645 26 3 XXX 0 X 141.84 X
78645 26 2 XXX 0 X 144.23 X
78645 26 1 XXX 0 X 144.63 X
78645 TC 4 XXX 0 X 279.65 X
78645 TC 3 XXX 0 X 284.19 X
78645 TC 2 XXX 0 X 308.08 X
78645 TC 1 XXX 0 X 313.68 X
78645   4 XXX 0 X 407.42 X
78645   3 XXX 0 X 412.16 X
78645   2 XXX 0 X 427.31 X
78645   1 XXX 0 X 430.04 X
78650 26 1 XXX 0 X 116.96 X
78650 26 2 XXX 0 X 122.18 X
78650 26 4 XXX 0 X 124.35 X
78650 26 3 XXX 0 X 126.93 X
78650 TC 4 XXX 0 X 377.31 X
78650 TC 3 XXX 0 X 383.38 X
78650 TC 2 XXX 0 X 415.55 X
78650 TC 1 XXX 0 X 423.17 X
78650   3 XXX 0 X 591.69 X
78650   2 XXX 0 X 602.13 X
78650   4 XXX 0 X 606.95 X
78650   1 XXX 0 X 624.04 X
78660 26 4 XXX 0 X 67.98 X
78660 26 3 XXX 0 X 68.75 X
78660 26 2 XXX 0 X 72.60 X
78660 26 1 XXX 0 X 73.51 X
78660 TC 4 XXX 0 X 172.39 X
78660 TC 3 XXX 0 X 175.16 X
78660 TC 2 XXX 0 X 189.92 X
78660 TC 1 XXX 0 X 193.38 X
78660   4 XXX 0 X 223.08 X
78660   3 XXX 0 X 226.76 X
78660   2 XXX 0 X 239.18 X
78660   1 XXX 0 X 241.57 X
78699     XXX 0 X # X
78700 26 4 XXX 0 X 86.59 X
78700 26 3 XXX 0 X 87.28 X
78700 26 2 XXX 0 X 89.18 X
78700 26 1 XXX 0 X 89.44 X
78700 TC 4 XXX 0 X 247.01 X
78700 TC 3 XXX 0 X 251.06 X
78700 TC 2 XXX 0 X 271.98 X
78700 TC 1 XXX 0 X 276.92 X
78700   3 XXX 0 X 312.08 X
78700   4 XXX 0 X 316.46 X
78700   2 XXX 0 X 331.36 X
78700   1 XXX 0 X 337.04 X
78701 26 1 XXX 0 X 82.64 X
78701 26 2 XXX 0 X 85.72 X
78701 26 4 XXX 0 X 86.47 X
78701 26 3 XXX 0 X 88.25 X
78701 TC 4 XXX 0 X 289.09 X
78701 TC 3 XXX 0 X 293.77 X
78701 TC 2 XXX 0 X 318.32 X
78701 TC 1 XXX 0 X 324.13 X
78701   3 XXX 0 X 348.29 X
78701   4 XXX 0 X 348.88 X
78701   2 XXX 0 X 370.97 X
78701   1 XXX 0 X 373.86 X
78707 26 2 XXX 0 X 108.86 X
78707 26 3 XXX 0 X 108.86 X
78707 26 4 XXX 0 X 108.86 X
78707 26 1 XXX 0 X 120.06 X
78707 TC 2 XXX 0 X 345.92 X
78707 TC 3 XXX 0 X 345.92 X
78707 TC 4 XXX 0 X 345.92 X
78707 TC 1 XXX 0 X 416.63 X
78707   2 XXX 0 X 454.80 X
78707   3 XXX 0 X 454.80 X
78707   4 XXX 0 X 454.80 X
78707   1 XXX 0 X 536.62 X
78708 26 2 XXX 0 X 127.85 X
78708 26 3 XXX 0 X 127.85 X
78708 26 4 XXX 0 X 127.85 X
78708 26 1 XXX 0 X 139.65 X
78708 TC 2 XXX 0 X 345.92 X
78708 TC 3 XXX 0 X 345.92 X
78708 TC 4 XXX 0 X 345.92 X
78708 TC 1 XXX 0 X 416.60 X
78708   2 XXX 0 X 473.78 X
78708   3 XXX 0 X 473.78 X
78708   4 XXX 0 X 473.78 X
78708   1 XXX 0 X 556.26 X
78709 26 2 XXX 0 X 143.03 X
78709 26 3 XXX 0 X 143.03 X
78709 26 4 XXX 0 X 143.03 X
78709 26 1 XXX 0 X 155.36 X
78709 TC 2 XXX 0 X 345.92 X
78709 TC 3 XXX 0 X 345.92 X
78709 TC 4 XXX 0 X 345.92 X
78709 TC 1 XXX 0 X 416.63 X
78709   2 XXX 0 X 488.96 X
78709   3 XXX 0 X 488.96 X
78709   4 XXX 0 X 488.96 X
78709   1 XXX 0 X 571.96 X
78725 26 4 XXX 0 X 79.92 X
78725 26 3 XXX 0 X 80.55 X
78725 26 2 XXX 0 X 82.22 X
78725 26 1 XXX 0 X 82.41 X
78725 TC 4 XXX 0 X 145.41 X
78725 TC 3 XXX 0 X 147.73 X
78725 TC 2 XXX 0 X 160.17 X
78725 TC 1 XXX 0 X 163.13 X
78725   3 XXX 0 X 270.59 X
78725   2 XXX 0 X 274.32 X
78725   4 XXX 0 X 278.56 X
78725   1 XXX 0 X 284.87 X
78730 26 4 XXX 0 X 100.81 X
78730 26 3 XXX 0 X 101.35 X
78730 26 2 XXX 0 X 102.66 X
78730 26 1 XXX 0 X 102.87 X
78730 TC 4 XXX 0 X 119.18 X
78730 TC 3 XXX 0 X 121.10 X
78730 TC 2 XXX 0 X 131.27 X
78730 TC 1 XXX 0 X 133.73 X
78730   4 XXX 0 X 246.39 X
78730   3 XXX 0 X 248.57 X
78730   2 XXX 0 X 255.46 X
78730   1 XXX 0 X 256.69 X
78740 26 1 XXX 0 X 88.38 X
78740 26 4 XXX 0 X 91.28 X
78740 26 2 XXX 0 X 91.37 X
78740 26 3 XXX 0 X 93.08 X
78740 TC 4 XXX 0 X 172.39 X
78740 TC 3 XXX 0 X 175.16 X
78740 TC 2 XXX 0 X 189.92 X
78740 TC 1 XXX 0 X 193.38 X
78740   3 XXX 0 X 346.47 X
78740   2 XXX 0 X 351.02 X
78740   4 XXX 0 X 356.49 X
78740   1 XXX 0 X 364.31 X
78761 26 4 XXX 0 X 156.95 X
78761 26 3 XXX 0 X 158.12 X
78761 26 2 XXX 0 X 161.16 X
78761 26 1 XXX 0 X 161.62 X
78761 TC 4 XXX 0 X 259.72 X
78761 TC 3 XXX 0 X 263.97 X
78761 TC 2 XXX 0 X 286.02 X
78761 TC 1 XXX 0 X 291.19 X
78761   4 XXX 0 X 442.31 X
78761   3 XXX 0 X 447.01 X
78761   2 XXX 0 X 461.71 X
78761   1 XXX 0 X 464.48 X
78799     XXX 0 X # X
78800 26 1 XXX 0 X 100.00 X
78800 26 3 XXX 0 X 101.01 X
78800 26 4 XXX 0 X 101.12 X
78800 26 2 XXX 0 X 101.64 X
78800 TC 4 XXX 0 X 276.47 X
78800 TC 3 XXX 0 X 280.90 X
78800 TC 2 XXX 0 X 304.28 X
78800 TC 1 XXX 0 X 309.84 X
78800   4 XXX 0 X 411.94 X
78800   3 XXX 0 X 416.74 X
78800   1 XXX 0 X 421.89 X
78800   2 XXX 0 X 427.43 X
78801 26 1 XXX 0 X 112.17 X
78801 26 4 XXX 0 X 114.67 X
78801 26 2 XXX 0 X 115.31 X
78801 26 3 XXX 0 X 116.96 X
78801 TC 4 XXX 0 X 343.98 X
78801 TC 3 XXX 0 X 349.50 X
78801 TC 2 XXX 0 X 379.04 X
78801 TC 1 XXX 0 X 386.03 X
78801   3 XXX 0 X 576.59 X
78801   2 XXX 0 X 586.50 X
78801   4 XXX 0 X 591.41 X
78801   1 XXX 0 X 607.83 X
78802 26 1 XXX 0 X 150.03 X
78802 26 3 XXX 0 X 152.99 X
78802 26 2 XXX 0 X 153.01 X
78802 26 4 XXX 0 X 153.64 X
78802 TC 4 XXX 0 X 450.40 X
78802 TC 3 XXX 0 X 457.68 X
78802 TC 2 XXX 0 X 496.30 X
78802 TC 1 XXX 0 X 505.47 X
78802   3 XXX 0 X 659.40 X
78802   4 XXX 0 X 673.37 X
78802   2 XXX 0 X 674.34 X
78802   1 XXX 0 X 697.15 X
78803 26 4 XXX 0 X 136.06 X
78803 26 3 XXX 0 X 137.58 X
78803 26 2 XXX 0 X 144.82 X
78803 26 1 XXX 0 X 146.65 X
78803 TC 4 XXX 0 X 533.00 X
78803 TC 3 XXX 0 X 541.61 X
78803 TC 2 XXX 0 X 586.83 X
78803 TC 1 XXX 0 X 597.56 X
78803   4 XXX 0 X 669.05 X
78803   3 XXX 0 X 679.18 X
78803   2 XXX 0 X 731.67 X
78803   1 XXX 0 X 744.17 X
78804 26 2 XXX 0 X 99.96 X
78804 26 3 XXX 0 X 99.96 X
78804 26 4 XXX 0 X 99.96 X
78804 26 1 XXX 0 X 107.54 X
78804 TC 2 XXX 0 X 292.07 X
78804 TC 3 XXX 0 X 292.07 X
78804 TC 4 XXX 0 X 292.07 X
78804 TC 1 XXX 0 X 353.06 X
78804   2 XXX 0 X 392.03 X
78804   3 XXX 0 X 392.03 X
78804   4 XXX 0 X 392.03 X
78804   1 XXX 0 X 460.63 X
78808   2 XXX 0 X 63.79 X
78808   3 XXX 0 X 63.79 X
78808   4 XXX 0 X 63.79 X
78808   1 XXX 0 X 74.71 X
78811     XXX 0 X * X
78812     XXX 0 X * X
78813     XXX 0 X * X
78814     XXX 0 X * X
78815     XXX 0 X * X
78816     XXX 0 X * X
78830 26 2 XXX 0 X 85.17 X
78830 26 3 XXX 0 X 85.17 X
78830 26 4 XXX 0 X 85.17 X
78830 26 1 XXX 0 X 90.81 X
78830 TC 2 XXX 0 X 480.89 X
78830 TC 3 XXX 0 X 480.89 X
78830 TC 4 XXX 0 X 480.89 X
78830 TC 1 XXX 0 X 554.16 X
78830   2 XXX 0 X 566.04 X
78830   3 XXX 0 X 566.04 X
78830   4 XXX 0 X 566.04 X
78830   1 XXX 0 X 644.96 X
78831 26 2 XXX 0 X 103.95 X
78831 26 3 XXX 0 X 103.95 X
78831 26 4 XXX 0 X 103.95 X
78831 26 1 XXX 0 X 110.90 X
78831 TC 2 XXX 0 X 713.95 X
78831 TC 3 XXX 0 X 713.95 X
78831 TC 4 XXX 0 X 713.95 X
78831   2 XXX 0 X 817.90 X
78831   3 XXX 0 X 817.90 X
78831   4 XXX 0 X 817.90 X
78831 TC 1 XXX 0 X 822.85 X
78831   1 XXX 0 X 933.75 X
78832 26 2 XXX 0 X 121.07 X
78832 26 3 XXX 0 X 121.07 X
78832 26 4 XXX 0 X 121.07 X
78832 26 1 XXX 0 X 129.13 X
78832 TC 2 XXX 0 X 942.57 X
78832 TC 3 XXX 0 X 942.57 X
78832 TC 4 XXX 0 X 942.57 X
78832   2 XXX 0 X 1,063.64 X
78832   3 XXX 0 X 1,063.64 X
78832   4 XXX 0 X 1,063.64 X
78832 TC 1 XXX 0 X 1,086.12 X
78832   1 XXX 0 X 1,215.25 X
78835 26 2 ZZZ 0 X 26.73 X
78835 26 3 ZZZ 0 X 26.73 X
78835 26 4 ZZZ 0 X 26.73 X
78835 26 1 ZZZ 0 X 28.49 X
78835 TC 2 ZZZ 0 X 92.34 X
78835 TC 3 ZZZ 0 X 92.34 X
78835 TC 4 ZZZ 0 X 92.34 X
78835 TC 1 ZZZ 0 X 106.41 X
78835   2 ZZZ 0 X 119.06 X
78835   3 ZZZ 0 X 119.06 X
78835   4 ZZZ 0 X 119.06 X
78835   1 ZZZ 0 X 134.91 X
78999     XXX 0 X # X
79005 26 2 XXX 0 X 163.27 X
79005 26 3 XXX 0 X 163.27 X
79005 26 4 XXX 0 X 163.27 X
79005 TC 2 XXX 0 X 169.96 X
79005 TC 3 XXX 0 X 169.96 X
79005 TC 4 XXX 0 X 169.96 X
79005 26 1 XXX 0 X 176.24 X
79005 TC 1 XXX 0 X 207.70 X
79005   2 XXX 0 X 333.22 X
79005   3 XXX 0 X 333.22 X
79005   4 XXX 0 X 333.22 X
79005   1 XXX 0 X 383.93 X
79101 TC 2 XXX 0 X 169.96 X
79101 TC 3 XXX 0 X 169.96 X
79101 TC 4 XXX 0 X 169.96 X
79101 26 2 XXX 0 X 178.46 X
79101 26 3 XXX 0 X 178.46 X
79101 26 4 XXX 0 X 178.46 X
79101 26 1 XXX 0 X 192.47 X
79101 TC 1 XXX 0 X 207.70 X
79101   2 XXX 0 X 348.36 X
79101   3 XXX 0 X 348.36 X
79101   4 XXX 0 X 348.36 X
79101   1 XXX 0 X 400.18 X
79200 TC 4 XXX 0 X 214.55 X
79200 TC 3 XXX 0 X 218.00 X
79200 TC 2 XXX 0 X 236.62 X
79200 TC 1 XXX 0 X 241.08 X
79200 26 4 XXX 0 X 241.56 X
79200 26 3 XXX 0 X 245.14 X
79200 26 2 XXX 0 X 255.28 X
79200 26 1 XXX 0 X 256.99 X
79200   3 XXX 0 X 705.08 X
79200   2 XXX 0 X 711.06 X
79200   4 XXX 0 X 727.62 X
79200   1 XXX 0 X 738.84 X
79300 26 4 XXX 0 X 200.77 X
79300 26 3 XXX 0 X 203.06 X
79300 26 2 XXX 0 X 214.03 X
79300 TC 4 XXX 0 X 214.55 X
79300 26 1 XXX 0 X 216.73 X
79300 TC 3 XXX 0 X 218.00 X
79300 TC 2 XXX 0 X 236.62 X
79300 TC 1 XXX 0 X 241.08 X
79300   4 XXX 0 X 415.35 X
79300   3 XXX 0 X 421.04 X
79300   2 XXX 0 X 450.66 X
79300   1 XXX 0 X 457.76 X
79403 26 2 XXX 0 X 218.92 X
79403 26 3 XXX 0 X 218.92 X
79403 26 4 XXX 0 X 218.92 X
79403 26 1 XXX 0 X 236.88 X
79403 TC 2 XXX 0 X 283.31 X
79403 TC 3 XXX 0 X 283.31 X
79403 TC 4 XXX 0 X 283.31 X
79403 TC 1 XXX 0 X 337.59 X
79403   2 XXX 0 X 502.24 X
79403   3 XXX 0 X 502.24 X
79403   4 XXX 0 X 502.24 X
79403   1 XXX 0 X 574.45 X
79440 TC 4 XXX 0 X 214.55 X
79440 TC 3 XXX 0 X 218.00 X
79440 TC 2 XXX 0 X 236.62 X
79440 TC 1 XXX 0 X 241.08 X
79440 26 4 XXX 0 X 249.92 X
79440 26 3 XXX 0 X 252.74 X
79440 26 2 XXX 0 X 266.57 X
79440 26 1 XXX 0 X 269.92 X
79440   4 XXX 0 X 464.50 X
79440   3 XXX 0 X 470.71 X
79440   2 XXX 0 X 503.16 X
79440   1 XXX 0 X 510.93 X
79445 TC 2 XXX 0 X 171.05 X
79445 TC 3 XXX 0 X 171.05 X
79445 TC 4 XXX 0 X 171.05 X
79445 TC 1 XXX 0 X 209.58 X
79445 26 2 XXX 0 X 219.67 X
79445 26 3 XXX 0 X 219.67 X
79445 26 4 XXX 0 X 219.67 X
79445 26 1 XXX 0 X 237.75 X
79445   2 XXX 0 X 390.70 X
79445   3 XXX 0 X 390.70 X
79445   4 XXX 0 X 390.70 X
79445   1 XXX 0 X 447.30 X
79999     XXX 0 X # X
80047     XXX 9 X 48.30 X
80048     XXX 9 X 24.47 25.30
80050     XXX 9 X * X
80051     XXX 9 X 27.01 27.92
80053     XXX 9 X 30.57 31.56
80055     XXX 9 X 232.18 239.90
80061     XXX 9 X 51.61 53.31
80069     XXX 9 X 25.06 25.91
80074     XXX 9 X 137.61 142.19
80076     XXX 9 X 23.65 24.43
80081     XXX 9 X 133.18 X
80143     XXX 9 X 21.06 X
80145         X 45.58 X
80150     XXX 9 X 57.98 59.96
80151     XXX 9 X 21.06 X
80155     XXX 9 X 26.46 X
80156     XXX 9 X 55.90 57.79
80157     XXX 9 X 27.28 28.18
80158     XXX 9 X 69.38 71.72
80159     XXX 9 X 34.57 X
80161     XXX 9 X 21.06 X
80162     XXX 9 X 51.11 52.82
80163         X 24.29 X
80164     XXX 9 X 49.20 50.86
80165         X 24.77 X
80167     XXX 9 X 21.06 X
80168     XXX 9 X 62.92 64.99
80169     XXX 9 X 25.68 X
80170     XXX 9 X 63.12 65.21
80171     XXX 9 X 24.78 X
80173     XXX 9 X 39.97 41.30
80175     XXX 9 X 24.78 X
80176     XXX 9 X 51.04 52.76
80177     XXX 9 X 24.78 X
80178     XXX 9 X 24.95 25.76
80179     XXX 9 X 21.06 X
80180     XXX 9 X 33.75 X
80181     XXX 9 X 21.06 X
80183     XXX 9 X 24.78 X
80184     XXX 9 X 43.21 44.67
80185     XXX 9 X 50.16 51.83
80186     XXX 9 X 52.53 54.31
80187         X 32.04 X
80188     XXX 9 X 64.98 67.16
80189     XXX 9 X 30.63 X
80190     XXX 9 X 64.29 66.42
80192     XXX 9 X 64.29 66.42
80193     XXX 9 X 43.58 X
80194     XXX 9 X 55.65 57.54
80195     XXX 9 X 32.90 X
80197     XXX 9 X 44.75 X
80198     XXX 9 X 53.80 55.61
80199     XXX 9 X 33.75 X
80200     XXX 9 X 61.21 63.24
80201     XXX 9 X * X
80202     XXX 9 X 49.20 50.86
80203     XXX 9 X 24.78 X
80204     XXX 9 X 43.58 X
80210     XXX 9 X 30.63 X
80230         X 45.58 X
80235         X 32.04 X
80280         X 45.58 X
80285         X 32.04 X
80299     XXX 9 X * X
80305         X 19.20 X
80306         X 25.62 X
80307         X 102.50 X
80320         X * X
80321         X * X
80322         X * X
80323         X * X
80324         X * X
80325         X * X
80326         X * X
80327         X * X
80328         X # X
80329         X * X
80330         X * X
80331         X * X
80332         X * X
80333         X * X
80334         X * X
80335         X * X
80336         X * X
80337         X * X
80338         X * X
80339         X * X
80340         X * X
80341         X * X
80342         X * X
80343         X * X
80344         X * X
80345         X * X
80346         X * X
80347         X * X
80348         X * X
80349         X * X
80350         X * X
80351         X * X
80352         X * X
80353         X * X
80354         X * X
80355         X * X
80356         X * X
80357         X * X
80358         X * X
80359         X * X
80360         X * X
80361         X * X
80362         X * X
80363         X * X
80364         X * X
80365         X * X
80366         X * X
80367         X * X
80368         X * X
80369         X * X
80370         X * X
80371         X * X
80372         X * X
80373         X * X
80374         X * X
80375         X * X
80376         X * X
80377         X * X
80400     XXX 9 X 122.69 126.76
80402     XXX 9 X 312.94 323.38
80406     XXX 9 X 537.06 554.91
80408     XXX 9 X 491.74 508.12
80410     XXX 9 X 412.11 425.83
80412     XXX 9 X 1,260.12 1,302.12
80414     XXX 9 X 198.59 205.18
80415     XXX 9 X 213.54 220.64
80416     XXX 9 X 442.17 456.87
80417     XXX 9 X 147.36 152.26
80418     XXX 9 X 2,148.44 2,220.04
80420     XXX 9 X 269.95 278.94
80422     XXX 9 X 174.03 179.88
80424     XXX 9 X 191.77 198.13
80426     XXX 9 X 558.28 576.88
80428     XXX 9 X 260.65 269.36
80430     XXX 9 X 303.55 313.65
80432     XXX 9 X 512.02 529.06
80434     XXX 9 X 380.89 393.54
80435     XXX 9 X 396.45 409.59
80436     XXX 9 X 248.86 257.18