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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

78606-80436

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
78606   1 XXX 0 0.00 407.22 0.00
78606   2 XXX 0 0.00 407.36 0.00
78606   3 XXX 0 0.00 371.69 0.00
78606   4 XXX 0 0.00 366.11 0.00
78606 26 1 XXX 0 0.00 120.40 0.00
78606 26 2 XXX 0 0.00 123.34 0.00
78606 26 3 XXX 0 0.00 124.18 0.00
78606 26 4 XXX 0 0.00 123.27 0.00
78606 TC 1 XXX 0 0.00 327.03 0.00
78606 TC 2 XXX 0 0.00 321.17 0.00
78606 TC 3 XXX 0 0.00 296.42 0.00
78606 TC 4 XXX 0 0.00 291.67 0.00
78607   1 XXX 0 0.00 707.32 0.00
78607   2 XXX 0 0.00 695.50 0.00
78607   3 XXX 0 0.00 645.91 0.00
78607   4 XXX 0 0.00 636.40 0.00
78607 26 1 XXX 0 0.00 153.20 0.00
78607 26 2 XXX 0 0.00 151.37 0.00
78607 26 3 XXX 0 0.00 143.67 0.00
78607 26 4 XXX 0 0.00 142.10 0.00
78607 TC 1 XXX 0 0.00 554.10 0.00
78607 TC 2 XXX 0 0.00 544.15 0.00
78607 TC 3 XXX 0 0.00 502.22 0.00
78607 TC 4 XXX 0 0.00 494.24 0.00
78608     XXX 0 0.00 * 0.00
78609     XXX 0 0.00 * 0.00
78610   1 XXX 0 0.00 255.11 0.00
78610   2 XXX 0 0.00 244.96 0.00
78610   3 XXX 0 0.00 242.82 0.00
78610   4 XXX 0 0.00 251.12 0.00
78610 26 1 XXX 0 0.00 47.13 0.00
78610 26 2 XXX 0 0.00 48.81 0.00
78610 26 3 XXX 0 0.00 50.39 0.00
78610 26 4 XXX 0 0.00 49.25 0.00
78610 TC 1 XXX 0 0.00 134.06 0.00
78610 TC 2 XXX 0 0.00 131.58 0.00
78610 TC 3 XXX 0 0.00 121.26 0.00
78610 TC 4 XXX 0 0.00 119.35 0.00
78630   1 XXX 0 0.00 512.76 0.00
78630   2 XXX 0 0.00 503.99 0.00
78630   3 XXX 0 0.00 474.48 0.00
78630   4 XXX 0 0.00 480.97 0.00
78630 26 1 XXX 0 0.00 143.49 0.00
78630 26 2 XXX 0 0.00 147.22 0.00
78630 26 3 XXX 0 0.00 148.75 0.00
78630 26 4 XXX 0 0.00 150.14 0.00
78630 TC 1 XXX 0 0.00 426.49 0.00
78630 TC 2 XXX 0 0.00 418.86 0.00
78630 TC 3 XXX 0 0.00 386.28 0.00
78630 TC 4 XXX 0 0.00 380.11 0.00
78635   1 XXX 0 0.00 355.76 0.00
78635   2 XXX 0 0.00 353.71 0.00
78635   3 XXX 0 0.00 342.60 0.00
78635   4 XXX 0 0.00 339.01 0.00
78635 26 1 XXX 0 0.00 137.20 0.00
78635 26 2 XXX 0 0.00 136.88 0.00
78635 26 3 XXX 0 0.00 134.50 0.00
78635 26 4 XXX 0 0.00 133.57 0.00
78635 TC 1 XXX 0 0.00 215.88 0.00
78635 TC 2 XXX 0 0.00 211.91 0.00
78635 TC 3 XXX 0 0.00 195.38 0.00
78635 TC 4 XXX 0 0.00 192.31 0.00
78645   1 XXX 0 0.00 398.77 0.00
78645   2 XXX 0 0.00 396.24 0.00
78645   3 XXX 0 0.00 382.18 0.00
78645   4 XXX 0 0.00 377.79 0.00
78645 26 1 XXX 0 0.00 134.11 0.00
78645 26 2 XXX 0 0.00 133.74 0.00
78645 26 3 XXX 0 0.00 131.52 0.00
78645 26 4 XXX 0 0.00 130.65 0.00
78645 TC 1 XXX 0 0.00 290.87 0.00
78645 TC 2 XXX 0 0.00 285.67 0.00
78645 TC 3 XXX 0 0.00 263.52 0.00
78645 TC 4 XXX 0 0.00 259.31 0.00
78647   1 XXX 0 0.00 620.22 0.00
78647   2 XXX 0 0.00 600.57 0.00
78647   3 XXX 0 0.00 553.33 0.00
78647   4 XXX 0 0.00 544.02 0.00
78647 26 1 XXX 0 0.00 114.51 0.00
78647 26 2 XXX 0 0.00 111.76 0.00
78647 26 3 XXX 0 0.00 106.24 0.00
78647 26 4 XXX 0 0.00 104.91 0.00
78647 TC 1 XXX 0 0.00 505.74 0.00
78647 TC 2 XXX 0 0.00 488.76 0.00
78647 TC 3 XXX 0 0.00 447.07 0.00
78647 TC 4 XXX 0 0.00 439.14 0.00
78650   1 XXX 0 0.00 578.66 0.00
78650   2 XXX 0 0.00 558.34 0.00
78650   3 XXX 0 0.00 548.66 0.00
78650   4 XXX 0 0.00 562.81 0.00
78650 26 1 XXX 0 0.00 108.46 0.00
78650 26 2 XXX 0 0.00 113.30 0.00
78650 26 3 XXX 0 0.00 117.70 0.00
78650 26 4 XXX 0 0.00 115.31 0.00
78650 TC 1 XXX 0 0.00 392.40 0.00
78650 TC 2 XXX 0 0.00 385.33 0.00
78650 TC 3 XXX 0 0.00 355.50 0.00
78650 TC 4 XXX 0 0.00 349.87 0.00
78660   1 XXX 0 0.00 224.01 0.00
78660   2 XXX 0 0.00 221.78 0.00
78660   3 XXX 0 0.00 210.27 0.00
78660   4 XXX 0 0.00 206.86 0.00
78660 26 1 XXX 0 0.00 68.17 0.00
78660 26 2 XXX 0 0.00 67.32 0.00
78660 26 3 XXX 0 0.00 63.75 0.00
78660 26 4 XXX 0 0.00 63.04 0.00
78660 TC 1 XXX 0 0.00 179.32 0.00
78660 TC 2 XXX 0 0.00 176.11 0.00
78660 TC 3 XXX 0 0.00 162.42 0.00
78660 TC 4 XXX 0 0.00 159.85 0.00
78699     XXX 0 0.00 * 0.00
78700   1 XXX 0 0.00 312.53 0.00
78700   2 XXX 0 0.00 307.26 0.00
78700   3 XXX 0 0.00 289.39 0.00
78700   4 XXX 0 0.00 293.44 0.00
78700 26 1 XXX 0 0.00 82.94 0.00
78700 26 2 XXX 0 0.00 82.70 0.00
78700 26 3 XXX 0 0.00 80.93 0.00
78700 26 4 XXX 0 0.00 80.29 0.00
78700 TC 1 XXX 0 0.00 256.78 0.00
78700 TC 2 XXX 0 0.00 252.20 0.00
78700 TC 3 XXX 0 0.00 232.80 0.00
78700 TC 4 XXX 0 0.00 229.05 0.00
78701   1 XXX 0 0.00 346.67 0.00
78701   2 XXX 0 0.00 344.00 0.00
78701   3 XXX 0 0.00 322.96 0.00
78701   4 XXX 0 0.00 323.51 0.00
78701 26 1 XXX 0 0.00 76.63 0.00
78701 26 2 XXX 0 0.00 79.49 0.00
78701 26 3 XXX 0 0.00 81.83 0.00
78701 26 4 XXX 0 0.00 80.18 0.00
78701 TC 1 XXX 0 0.00 300.56 0.00
78701 TC 2 XXX 0 0.00 295.17 0.00
78701 TC 3 XXX 0 0.00 272.41 0.00
78701 TC 4 XXX 0 0.00 268.07 0.00
78707   1 XXX 0 0.00 497.59 0.00
78707   2 XXX 0 0.00 421.73 0.00
78707   3 XXX 0 0.00 421.73 0.00
78707   4 XXX 0 0.00 421.73 0.00
78707 26 1 XXX 0 0.00 111.33 0.00
78707 26 2 XXX 0 0.00 100.94 0.00
78707 26 3 XXX 0 0.00 100.94 0.00
78707 26 4 XXX 0 0.00 100.94 0.00
78707 TC 1 XXX 0 0.00 386.33 0.00
78707 TC 2 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78707 TC 3 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78707 TC 4 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78708   1 XXX 0 0.00 515.81 0.00
78708   2 XXX 0 0.00 439.32 0.00
78708   3 XXX 0 0.00 439.32 0.00
78708   4 XXX 0 0.00 439.32 0.00
78708 26 1 XXX 0 0.00 129.50 0.00
78708 26 2 XXX 0 0.00 118.55 0.00
78708 26 3 XXX 0 0.00 118.55 0.00
78708 26 4 XXX 0 0.00 118.55 0.00
78708 TC 1 XXX 0 0.00 386.30 0.00
78708 TC 2 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78708 TC 3 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78708 TC 4 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78709   1 XXX 0 0.00 530.37 0.00
78709   2 XXX 0 0.00 453.40 0.00
78709   3 XXX 0 0.00 453.40 0.00
78709   4 XXX 0 0.00 453.40 0.00
78709 26 1 XXX 0 0.00 144.06 0.00
78709 26 2 XXX 0 0.00 132.63 0.00
78709 26 3 XXX 0 0.00 132.63 0.00
78709 26 4 XXX 0 0.00 132.63 0.00
78709 TC 1 XXX 0 0.00 386.33 0.00
78709 TC 2 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78709 TC 3 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78709 TC 4 XXX 0 0.00 320.77 0.00
78710     XXX 0 0.00 * 0.00
78725   1 XXX 0 0.00 264.15 0.00
78725   2 XXX 0 0.00 254.37 0.00
78725   3 XXX 0 0.00 250.91 0.00
78725   4 XXX 0 0.00 258.30 0.00
78725 26 1 XXX 0 0.00 76.42 0.00
78725 26 2 XXX 0 0.00 76.24 0.00
78725 26 3 XXX 0 0.00 74.69 0.00
78725 26 4 XXX 0 0.00 74.11 0.00
78725 TC 1 XXX 0 0.00 151.27 0.00
78725 TC 2 XXX 0 0.00 148.53 0.00
78725 TC 3 XXX 0 0.00 136.98 0.00
78725 TC 4 XXX 0 0.00 134.84 0.00
78730   1 XXX 0 0.00 238.02 0.00
78730   2 XXX 0 0.00 236.89 0.00
78730   3 XXX 0 0.00 230.49 0.00
78730   4 XXX 0 0.00 228.47 0.00
78730 26 1 XXX 0 0.00 95.39 0.00
78730 26 2 XXX 0 0.00 95.20 0.00
78730 26 3 XXX 0 0.00 93.98 0.00
78730 26 4 XXX 0 0.00 93.48 0.00
78730 TC 1 XXX 0 0.00 124.01 0.00
78730 TC 2 XXX 0 0.00 121.73 0.00
78730 TC 3 XXX 0 0.00 112.29 0.00
78730 TC 4 XXX 0 0.00 110.51 0.00
78740   1 XXX 0 0.00 337.82 0.00
78740   2 XXX 0 0.00 325.49 0.00
78740   3 XXX 0 0.00 321.27 0.00
78740   4 XXX 0 0.00 330.56 0.00
78740 26 1 XXX 0 0.00 81.95 0.00
78740 26 2 XXX 0 0.00 84.72 0.00
78740 26 3 XXX 0 0.00 86.31 0.00
78740 26 4 XXX 0 0.00 84.65 0.00
78740 TC 1 XXX 0 0.00 179.32 0.00
78740 TC 2 XXX 0 0.00 176.11 0.00
78740 TC 3 XXX 0 0.00 162.42 0.00
78740 TC 4 XXX 0 0.00 159.85 0.00
78761   1 XXX 0 0.00 430.70 0.00
78761   2 XXX 0 0.00 428.14 0.00
78761   3 XXX 0 0.00 414.50 0.00
78761   4 XXX 0 0.00 410.15 0.00
78761 26 1 XXX 0 0.00 149.86 0.00
78761 26 2 XXX 0 0.00 149.44 0.00
78761 26 3 XXX 0 0.00 146.62 0.00
78761 26 4 XXX 0 0.00 145.54 0.00
78761 TC 1 XXX 0 0.00 270.01 0.00
78761 TC 2 XXX 0 0.00 265.22 0.00
78761 TC 3 XXX 0 0.00 244.77 0.00
78761 TC 4 XXX 0 0.00 240.83 0.00
78799     XXX 0 0.00 * 0.00
78800   1 XXX 0 0.00 391.21 0.00
78800   2 XXX 0 0.00 396.34 0.00
78800   3 XXX 0 0.00 386.43 0.00
78800   4 XXX 0 0.00 381.98 0.00
78800 26 1 XXX 0 0.00 92.73 0.00
78800 26 2 XXX 0 0.00 94.25 0.00
78800 26 3 XXX 0 0.00 93.67 0.00
78800 26 4 XXX 0 0.00 93.76 0.00
78800 TC 1 XXX 0 0.00 287.30 0.00
78800 TC 2 XXX 0 0.00 282.15 0.00
78800 TC 3 XXX 0 0.00 260.48 0.00
78800 TC 4 XXX 0 0.00 256.36 0.00
78801   1 XXX 0 0.00 563.63 0.00
78801   2 XXX 0 0.00 543.85 0.00
78801   3 XXX 0 0.00 534.66 0.00
78801   4 XXX 0 0.00 548.40 0.00
78801 26 1 XXX 0 0.00 104.02 0.00
78801 26 2 XXX 0 0.00 106.93 0.00
78801 26 3 XXX 0 0.00 108.46 0.00
78801 26 4 XXX 0 0.00 106.33 0.00
78801 TC 1 XXX 0 0.00 357.95 0.00
78801 TC 2 XXX 0 0.00 351.47 0.00
78801 TC 3 XXX 0 0.00 324.08 0.00
78801 TC 4 XXX 0 0.00 318.96 0.00
78802   1 XXX 0 0.00 646.45 0.00
78802   2 XXX 0 0.00 625.30 0.00
78802   3 XXX 0 0.00 611.45 0.00
78802   4 XXX 0 0.00 624.40 0.00
78802 26 1 XXX 0 0.00 139.12 0.00
78802 26 2 XXX 0 0.00 141.88 0.00
78802 26 3 XXX 0 0.00 141.86 0.00
78802 26 4 XXX 0 0.00 142.46 0.00
78802 TC 1 XXX 0 0.00 468.71 0.00
78802 TC 2 XXX 0 0.00 460.20 0.00
78802 TC 3 XXX 0 0.00 424.39 0.00
78802 TC 4 XXX 0 0.00 417.64 0.00
78803   1 XXX 0 0.00 690.05 0.00
78803   2 XXX 0 0.00 678.46 0.00
78803   3 XXX 0 0.00 629.79 0.00
78803   4 XXX 0 0.00 620.40 0.00
78803 26 1 XXX 0 0.00 135.98 0.00
78803 26 2 XXX 0 0.00 134.29 0.00
78803 26 3 XXX 0 0.00 127.58 0.00
78803 26 4 XXX 0 0.00 126.17 0.00
78803 TC 1 XXX 0 0.00 554.10 0.00
78803 TC 2 XXX 0 0.00 544.15 0.00
78803 TC 3 XXX 0 0.00 502.22 0.00
78803 TC 4 XXX 0 0.00 494.24 0.00
78804   1 XXX 0 0.00 427.13 0.00
78804   2 XXX 0 0.00 363.52 0.00
78804   3 XXX 0 0.00 363.52 0.00
78804   4 XXX 0 0.00 363.52 0.00
78804 26 1 XXX 0 0.00 99.72 0.00
78804 26 2 XXX 0 0.00 92.69 0.00
78804 26 3 XXX 0 0.00 92.69 0.00
78804 26 4 XXX 0 0.00 92.69 0.00
78804 TC 1 XXX 0 0.00 327.38 0.00
78804 TC 2 XXX 0 0.00 270.83 0.00
78804 TC 3 XXX 0 0.00 270.83 0.00
78804 TC 4 XXX 0 0.00 270.83 0.00
78805   1 XXX 0 0.00 458.40 0.00
78805   2 XXX 0 0.00 449.93 0.00
78805   3 XXX 0 0.00 438.47 0.00
78805   4 XXX 0 0.00 440.78 0.00
78805 26 1 XXX 0 0.00 117.23 0.00
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78805 26 3 XXX 0 0.00 116.15 0.00
78805 26 4 XXX 0 0.00 115.65 0.00
78805 TC 1 XXX 0 0.00 287.30 0.00
78805 TC 2 XXX 0 0.00 282.15 0.00
78805 TC 3 XXX 0 0.00 260.48 0.00
78805 TC 4 XXX 0 0.00 256.36 0.00
78806   1 XXX 0 0.00 711.69 0.00
78806   2 XXX 0 0.00 692.01 0.00
78806   3 XXX 0 0.00 664.51 0.00
78806   4 XXX 0 0.00 670.69 0.00
78806 26 1 XXX 0 0.00 159.76 0.00
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78806 26 3 XXX 0 0.00 160.10 0.00
78806 26 4 XXX 0 0.00 159.93 0.00
78806 TC 1 XXX 0 0.00 544.50 0.00
78806 TC 2 XXX 0 0.00 534.69 0.00
78806 TC 3 XXX 0 0.00 493.28 0.00
78806 TC 4 XXX 0 0.00 485.40 0.00
78807     XXX 0 0.00 * 0.00
78808   1 XXX 0 0.00 69.27 0.00
78808   2 XXX 0 0.00 59.15 0.00
78808   3 XXX 0 0.00 59.15 0.00
78808   4 XXX 0 0.00 59.15 0.00
78811     XXX 0 0.00 * 0.00
78812     XXX 0 0.00 * 0.00
78813     XXX 0 0.00 * 0.00
78814     XXX 0 0.00 * 0.00
78815     XXX 0 0.00 * 0.00
78816     XXX 0 0.00 * 0.00
78999     XXX 0 0.00 * 0.00
79005   1 XXX 0 0.00 356.01 0.00
79005   2 XXX 0 0.00 308.99 0.00
79005   3 XXX 0 0.00 308.99 0.00
79005   4 XXX 0 0.00 308.99 0.00
79005 26 1 XXX 0 0.00 163.42 0.00
79005 26 2 XXX 0 0.00 151.40 0.00
79005 26 3 XXX 0 0.00 151.40 0.00
79005 26 4 XXX 0 0.00 151.40 0.00
79005 TC 1 XXX 0 0.00 192.60 0.00
79005 TC 2 XXX 0 0.00 157.60 0.00
79005 TC 3 XXX 0 0.00 157.60 0.00
79005 TC 4 XXX 0 0.00 157.60 0.00
79101   1 XXX 0 0.00 371.08 0.00
79101   2 XXX 0 0.00 323.03 0.00
79101   3 XXX 0 0.00 323.03 0.00
79101   4 XXX 0 0.00 323.03 0.00
79101 26 1 XXX 0 0.00 178.48 0.00
79101 26 2 XXX 0 0.00 165.48 0.00
79101 26 3 XXX 0 0.00 165.48 0.00
79101 26 4 XXX 0 0.00 165.48 0.00
79101 TC 1 XXX 0 0.00 192.60 0.00
79101 TC 2 XXX 0 0.00 157.60 0.00
79101 TC 3 XXX 0 0.00 157.60 0.00
79101 TC 4 XXX 0 0.00 157.60 0.00
79200   1 XXX 0 0.00 685.11 0.00
79200   2 XXX 0 0.00 659.35 0.00
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79200   4 XXX 0 0.00 674.70 0.00
79200 26 1 XXX 0 0.00 238.30 0.00
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79200 TC 4 XXX 0 0.00 198.94 0.00
79300   1 XXX 0 0.00 424.47 0.00
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79300   3 XXX 0 0.00 390.42 0.00
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79300 TC 1 XXX 0 0.00 223.55 0.00
79300 TC 2 XXX 0 0.00 219.41 0.00
79300 TC 3 XXX 0 0.00 202.14 0.00
79300 TC 4 XXX 0 0.00 198.94 0.00
79403   1 XXX 0 0.00 532.68 0.00
79403   2 XXX 0 0.00 465.71 0.00
79403   3 XXX 0 0.00 465.71 0.00
79403   4 XXX 0 0.00 465.71 0.00
79403 26 1 XXX 0 0.00 219.65 0.00
79403 26 2 XXX 0 0.00 203.00 0.00
79403 26 3 XXX 0 0.00 203.00 0.00
79403 26 4 XXX 0 0.00 203.00 0.00
79403 TC 1 XXX 0 0.00 313.04 0.00
79403 TC 2 XXX 0 0.00 262.71 0.00
79403 TC 3 XXX 0 0.00 262.71 0.00
79403 TC 4 XXX 0 0.00 262.71 0.00
79440   1 XXX 0 0.00 473.77 0.00
79440   2 XXX 0 0.00 466.57 0.00
79440   3 XXX 0 0.00 436.48 0.00
79440   4 XXX 0 0.00 430.72 0.00
79440 26 1 XXX 0 0.00 250.29 0.00
79440 26 2 XXX 0 0.00 247.19 0.00
79440 26 3 XXX 0 0.00 234.36 0.00
79440 26 4 XXX 0 0.00 231.75 0.00
79440 TC 1 XXX 0 0.00 223.55 0.00
79440 TC 2 XXX 0 0.00 219.41 0.00
79440 TC 3 XXX 0 0.00 202.14 0.00
79440 TC 4 XXX 0 0.00 198.94 0.00
79445   1 XXX 0 0.00 414.77 0.00
79445   2 XXX 0 0.00 362.29 0.00
79445   3 XXX 0 0.00 362.29 0.00
79445   4 XXX 0 0.00 362.29 0.00
79445 26 1 XXX 0 0.00 220.46 0.00
79445 26 2 XXX 0 0.00 203.70 0.00
79445 26 3 XXX 0 0.00 203.70 0.00
79445 26 4 XXX 0 0.00 203.70 0.00
79445 TC 1 XXX 0 0.00 194.34 0.00
79445 TC 2 XXX 0 0.00 158.61 0.00
79445 TC 3 XXX 0 0.00 158.61 0.00
79445 TC 4 XXX 0 0.00 158.61 0.00
79999     XXX 0 0.00 * 0.00
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80050     XXX 9 0.00 * 0.00
80051     XXX 9 0.00 25.04 25.89
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80420     XXX 9 0.00 250.32 258.65
80422     XXX 9 0.00 161.38 166.80
80424     XXX 9 0.00 177.83 183.72
80426     XXX 9 0.00 517.68 534.93
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80436     XXX 9 0.00 230.77 238.48