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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

77789-78261

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
77789 TC 4 90 0 X 36.59 X
77789 TC 3 90 0 X 37.09 X
77789 TC 2 90 0 X 40.37 X
77789 TC 1 90 0 X 41.11 X
77789 26 4 90 0 X 143.86 X
77789 26 3 90 0 X 147.70 X
77789 26 2 90 0 X 154.35 X
77789 26 1 90 0 X 154.79 X
77789   4 90 0 X 179.31 X
77789   3 90 0 X 184.05 X
77789   2 90 0 X 192.89 X
77789   1 90 0 X 193.66 X
77790 TC 4 XXX 0 X 41.30 X
77790 TC 3 XXX 0 X 41.96 X
77790 TC 2 XXX 0 X 45.45 X
77790 TC 1 XXX 0 X 46.30 X
77790 26 4 XXX 0 X 146.20 X
77790 26 3 XXX 0 X 148.08 X
77790 26 2 XXX 0 X 154.35 X
77790 26 1 XXX 0 X 154.79 X
77790   4 XXX 0 X 181.41 X
77790   3 XXX 0 X 186.24 X
77790   2 XXX 0 X 195.20 X
77790   1 XXX 0 X 195.99 X
77799     XXX 0 X # X
78012 26 2 XXX 0 X 12.55 X
78012 26 3 XXX 0 X 12.55 X
78012 26 4 XXX 0 X 12.55 X
78012 26 1 XXX 0 X 13.41 X
78012 TC 2 XXX 0 X 93.96 X
78012 TC 3 XXX 0 X 93.96 X
78012 TC 4 XXX 0 X 93.96 X
78012   2 XXX 0 X 106.54 X
78012   3 XXX 0 X 106.54 X
78012   4 XXX 0 X 106.54 X
78012 TC 1 XXX 0 X 109.16 X
78012   1 XXX 0 X 122.56 X
78013 26 2 XXX 0 X 24.11 X
78013 26 3 XXX 0 X 24.11 X
78013 26 4 XXX 0 X 24.11 X
78013 26 1 XXX 0 X 25.57 X
78013 TC 2 XXX 0 X 190.97 X
78013 TC 3 XXX 0 X 190.97 X
78013 TC 4 XXX 0 X 190.97 X
78013   2 XXX 0 X 215.08 X
78013   3 XXX 0 X 215.08 X
78013   4 XXX 0 X 215.08 X
78013 TC 1 XXX 0 X 221.81 X
78013   1 XXX 0 X 247.37 X
78014 26 2 XXX 0 X 32.65 X
78014 26 3 XXX 0 X 32.65 X
78014 26 4 XXX 0 X 32.65 X
78014 26 1 XXX 0 X 34.84 X
78014 TC 2 XXX 0 X 278.43 X
78014 TC 3 XXX 0 X 278.43 X
78014 TC 4 XXX 0 X 278.43 X
78014   2 XXX 0 X 311.09 X
78014   3 XXX 0 X 311.09 X
78014   4 XXX 0 X 311.09 X
78014 TC 1 XXX 0 X 323.42 X
78014   1 XXX 0 X 358.29 X
78015 26 4 XXX 0 X 100.82 X
78015 26 3 XXX 0 X 101.91 X
78015 26 2 XXX 0 X 104.83 X
78015 26 1 XXX 0 X 105.30 X
78015 TC 4 XXX 0 X 209.73 X
78015 TC 3 XXX 0 X 213.13 X
78015 TC 2 XXX 0 X 231.18 X
78015 TC 1 XXX 0 X 235.39 X
78015   4 XXX 0 X 294.97 X
78015   3 XXX 0 X 299.33 X
78015   2 XXX 0 X 322.12 X
78015   1 XXX 0 X 327.54 X
78016 26 1 XXX 0 X 113.55 X
78016 26 4 XXX 0 X 115.26 X
78016 26 2 XXX 0 X 116.52 X
78016 26 3 XXX 0 X 117.69 X
78016 TC 4 XXX 0 X 283.57 X
78016 TC 3 XXX 0 X 288.14 X
78016 TC 2 XXX 0 X 312.36 X
78016 TC 1 XXX 0 X 318.04 X
78016   4 XXX 0 X 387.65 X
78016   3 XXX 0 X 393.39 X
78016   2 XXX 0 X 423.37 X
78016   1 XXX 0 X 430.53 X
78018 26 4 XXX 0 X 125.47 X
78018 26 2 XXX 0 X 126.48 X
78018 26 1 XXX 0 X 128.03 X
78018 26 3 XXX 0 X 128.04 X
78018 TC 4 XXX 0 X 441.67 X
78018 TC 3 XXX 0 X 448.77 X
78018 TC 2 XXX 0 X 486.52 X
78018 TC 1 XXX 0 X 495.52 X
78018   4 XXX 0 X 560.53 X
78018   3 XXX 0 X 568.99 X
78018   2 XXX 0 X 613.00 X
78018   1 XXX 0 X 623.51 X
78020   2 ZZZ 0 X 60.62 X
78020   3 ZZZ 0 X 60.62 X
78020   4 ZZZ 0 X 60.62 X
78020   1 ZZZ 0 X 67.70 X
78070 26 4 XXX 0 X 64.77 X
78070 26 3 XXX 0 X 65.46 X
78070 26 2 XXX 0 X 69.19 X
78070 26 1 XXX 0 X 70.10 X
78070 TC 4 XXX 0 X 147.75 X
78070 TC 3 XXX 0 X 150.16 X
78070 TC 2 XXX 0 X 162.69 X
78070 TC 1 XXX 0 X 165.74 X
78070   4 XXX 0 X 212.53 X
78070   3 XXX 0 X 215.62 X
78070   2 XXX 0 X 231.93 X
78070   1 XXX 0 X 235.85 X
78071 26 2 XXX 0 X 77.35 X
78071 26 3 XXX 0 X 77.35 X
78071 26 4 XXX 0 X 77.35 X
78071 26 1 XXX 0 X 82.35 X
78071 TC 2 XXX 0 X 388.31 X
78071 TC 3 XXX 0 X 388.31 X
78071 TC 4 XXX 0 X 388.31 X
78071 TC 1 XXX 0 X 450.86 X
78071   2 XXX 0 X 465.67 X
78071   3 XXX 0 X 465.67 X
78071   4 XXX 0 X 465.67 X
78071   1 XXX 0 X 533.21 X
78072 26 2 YYY 0 X 106.58 X
78072 26 3 YYY 0 X 106.58 X
78072 26 4 YYY 0 X 106.58 X
78072 26 1 YYY 0 X 113.32 X
78075 26 4 XXX 0 X 143.44 X
78075 26 3 XXX 0 X 144.61 X
78075 26 2 XXX 0 X 147.75 X
78075 26 1 XXX 0 X 148.13 X
78075 TC 4 XXX 0 X 441.67 X
78075 TC 3 XXX 0 X 448.77 X
78075 TC 2 XXX 0 X 486.52 X
78075 TC 1 XXX 0 X 495.52 X
78075   4 XXX 0 X 535.10 X
78075   3 XXX 0 X 543.24 X
78075   2 XXX 0 X 586.08 X
78075   1 XXX 0 X 596.26 X
78099     XXX 0 X # X
78102 26 4 XXX 0 X 91.44 X
78102 26 3 XXX 0 X 92.35 X
78102 26 2 XXX 0 X 94.64 X
78102 26 1 XXX 0 X 95.03 X
78102 TC 4 XXX 0 X 166.05 X
78102 TC 3 XXX 0 X 168.71 X
78102 TC 2 XXX 0 X 183.11 X
78102 TC 1 XXX 0 X 186.50 X
78102   3 XXX 0 X 307.92 X
78102   2 XXX 0 X 313.14 X
78102   4 XXX 0 X 315.85 X
78102   1 XXX 0 X 324.39 X
78103 26 1 XXX 0 X 104.04 X
78103 26 4 XXX 0 X 105.79 X
78103 26 2 XXX 0 X 106.85 X
78103 26 3 XXX 0 X 107.93 X
78103 TC 4 XXX 0 X 257.37 X
78103 TC 3 XXX 0 X 261.53 X
78103 TC 2 XXX 0 X 283.43 X
78103 TC 1 XXX 0 X 288.65 X
78103   3 XXX 0 X 432.53 X
78103   2 XXX 0 X 440.98 X
78103   4 XXX 0 X 442.37 X
78103   1 XXX 0 X 456.14 X
78104 26 1 XXX 0 X 116.19 X
78104 26 4 XXX 0 X 118.89 X
78104 26 2 XXX 0 X 119.44 X
78104 26 3 XXX 0 X 121.49 X
78104 TC 4 XXX 0 X 331.30 X
78104 TC 3 XXX 0 X 336.61 X
78104 TC 2 XXX 0 X 364.98 X
78104 TC 1 XXX 0 X 371.69 X
78104   3 XXX 0 X 531.88 X
78104   2 XXX 0 X 542.35 X
78104   4 XXX 0 X 544.20 X
78104   1 XXX 0 X 561.31 X
78110 26 4 XXX 0 X 30.26 X
78110 26 3 XXX 0 X 30.53 X
78110 26 2 XXX 0 X 31.33 X
78110 26 1 XXX 0 X 31.45 X
78110 TC 4 XXX 0 X 77.07 X
78110 TC 3 XXX 0 X 78.28 X
78110 TC 2 XXX 0 X 84.98 X
78110 TC 1 XXX 0 X 86.54 X
78110   3 XXX 0 X 114.84 X
78110   4 XXX 0 X 117.09 X
78110   2 XXX 0 X 117.69 X
78110   1 XXX 0 X 121.52 X
78111 26 4 XXX 0 X 45.00 X
78111 26 3 XXX 0 X 45.28 X
78111 26 2 XXX 0 X 46.32 X
78111 26 1 XXX 0 X 46.53 X
78111 TC 4 XXX 0 X 209.73 X
78111 TC 3 XXX 0 X 213.13 X
78111 TC 2 XXX 0 X 231.18 X
78111 TC 1 XXX 0 X 235.39 X
78111   4 XXX 0 X 237.65 X
78111   3 XXX 0 X 241.28 X
78111   2 XXX 0 X 261.95 X
78111   1 XXX 0 X 264.48 X
78120 26 4 XXX 0 X 33.89 X
78120 26 3 XXX 0 X 34.31 X
78120 26 2 XXX 0 X 35.30 X
78120 26 1 XXX 0 X 35.51 X
78120 TC 4 XXX 0 X 141.48 X
78120 TC 3 XXX 0 X 143.76 X
78120 TC 2 XXX 0 X 155.97 X
78120 TC 1 XXX 0 X 158.79 X
78120   4 XXX 0 X 170.90 X
78120   3 XXX 0 X 173.50 X
78120   2 XXX 0 X 188.53 X
78120   1 XXX 0 X 190.82 X
78121 26 1 XXX 0 X 49.37 X
78121 26 3 XXX 0 X 49.85 X
78121 26 4 XXX 0 X 49.95 X
78121 26 2 XXX 0 X 50.16 X
78121 TC 4 XXX 0 X 235.91 X
78121 TC 3 XXX 0 X 239.76 X
78121 TC 2 XXX 0 X 259.66 X
78121 TC 1 XXX 0 X 264.36 X
78121   4 XXX 0 X 276.06 X
78121   3 XXX 0 X 280.30 X
78121   2 XXX 0 X 302.37 X
78121   1 XXX 0 X 307.62 X
78122 26 4 XXX 0 X 100.66 X
78122 26 3 XXX 0 X 101.35 X
78122 26 2 XXX 0 X 103.26 X
78122 26 1 XXX 0 X 103.50 X
78122 TC 4 XXX 0 X 374.98 X
78122 TC 3 XXX 0 X 381.00 X
78122 TC 2 XXX 0 X 413.00 X
78122 TC 1 XXX 0 X 420.57 X
78122   4 XXX 0 X 430.62 X
78122   3 XXX 0 X 437.37 X
78122   2 XXX 0 X 472.43 X
78122   1 XXX 0 X 480.70 X
78130 26 4 XXX 0 X 86.34 X
78130 26 1 XXX 0 X 86.38 X
78130 26 3 XXX 0 X 86.42 X
78130 26 2 XXX 0 X 87.53 X
78130 TC 4 XXX 0 X 231.96 X
78130 TC 3 XXX 0 X 235.70 X
78130 TC 2 XXX 0 X 255.38 X
78130 TC 1 XXX 0 X 260.07 X
78130   3 XXX 0 X 349.82 X
78130   4 XXX 0 X 356.38 X
78130   2 XXX 0 X 358.12 X
78130   1 XXX 0 X 369.69 X
78140 26 4 XXX 0 X 99.11 X
78140 26 3 XXX 0 X 100.09 X
78140 26 2 XXX 0 X 102.61 X
78140 26 1 XXX 0 X 103.01 X
78140 TC 4 XXX 0 X 320.13 X
78140 TC 3 XXX 0 X 325.30 X
78140 TC 2 XXX 0 X 352.70 X
78140 TC 1 XXX 0 X 359.14 X
78140   4 XXX 0 X 395.14 X
78140   3 XXX 0 X 401.29 X
78140   2 XXX 0 X 422.06 X
78140   1 XXX 0 X 426.21 X
78185 26 1 XXX 0 X 77.15 X
78185 26 4 XXX 0 X 77.33 X
78185 26 3 XXX 0 X 77.94 X
78185 26 2 XXX 0 X 78.96 X
78185 TC 4 XXX 0 X 192.29 X
78185 TC 3 XXX 0 X 195.37 X
78185 TC 2 XXX 0 X 212.00 X
78185 TC 1 XXX 0 X 215.97 X
78185   3 XXX 0 X 273.07 X
78185   4 XXX 0 X 278.29 X
78185   2 XXX 0 X 280.05 X
78185   1 XXX 0 X 289.15 X
78191 26 4 XXX 0 X 77.04 X
78191 26 3 XXX 0 X 77.89 X
78191 26 2 XXX 0 X 82.07 X
78191 26 1 XXX 0 X 83.04 X
78191   4 XXX 0 X 559.25 X
78191   3 XXX 0 X 569.74 X
78191 TC 4 XXX 0 X 596.58 X
78191   2 XXX 0 X 606.07 X
78191 TC 3 XXX 0 X 606.21 X
78191   1 XXX 0 X 613.12 X
78191 TC 2 XXX 0 X 656.94 X
78191 TC 1 XXX 0 X 668.99 X
78195 26 4 XXX 0 X 111.83 X
78195 26 3 XXX 0 X 112.98 X
78195 26 2 XXX 0 X 116.03 X
78195 26 1 XXX 0 X 116.49 X
78195 TC 4 XXX 0 X 331.30 X
78195 TC 3 XXX 0 X 336.61 X
78195 TC 2 XXX 0 X 364.98 X
78195 TC 1 XXX 0 X 371.69 X
78195   4 XXX 0 X 422.76 X
78195   3 XXX 0 X 429.25 X
78195   2 XXX 0 X 451.33 X
78195   1 XXX 0 X 455.63 X
78199     XXX 0 X # X
78201 26 1 XXX 0 X 80.24 X
78201 26 2 XXX 0 X 82.09 X
78201 26 3 XXX 0 X 82.24 X
78201 26 4 XXX 0 X 82.70 X
78201 TC 4 XXX 0 X 192.29 X
78201 TC 3 XXX 0 X 195.37 X
78201 TC 2 XXX 0 X 212.00 X
78201 TC 1 XXX 0 X 215.97 X
78201   4 XXX 0 X 270.50 X
78201   3 XXX 0 X 273.78 X
78201   2 XXX 0 X 284.40 X
78201   1 XXX 0 X 286.34 X
78202 26 1 XXX 0 X 103.55 X
78202 26 2 XXX 0 X 105.92 X
78202 26 3 XXX 0 X 106.40 X
78202 26 4 XXX 0 X 106.65 X
78202 TC 4 XXX 0 X 234.30 X
78202 TC 3 XXX 0 X 238.13 X
78202 TC 2 XXX 0 X 257.94 X
78202 TC 1 XXX 0 X 262.70 X
78202   3 XXX 0 X 430.59 X
78202   2 XXX 0 X 436.03 X
78202   4 XXX 0 X 443.52 X
78202   1 XXX 0 X 452.98 X
78215 26 1 XXX 0 X 85.48 X
78215 26 3 XXX 0 X 87.25 X
78215 26 2 XXX 0 X 87.28 X
78215 26 4 XXX 0 X 87.61 X
78215 TC 4 XXX 0 X 238.29 X
78215 TC 3 XXX 0 X 242.13 X
78215 TC 2 XXX 0 X 262.19 X
78215 TC 1 XXX 0 X 266.98 X
78215   4 XXX 0 X 323.59 X
78215   3 XXX 0 X 327.64 X
78215   1 XXX 0 X 333.15 X
78215   2 XXX 0 X 340.34 X
78216 26 1 XXX 0 X 108.75 X
78216 26 2 XXX 0 X 111.06 X
78216 26 3 XXX 0 X 111.32 X
78216 26 4 XXX 0 X 112.10 X
78216 TC 4 XXX 0 X 283.57 X
78216 TC 3 XXX 0 X 288.14 X
78216 TC 2 XXX 0 X 312.36 X
78216 TC 1 XXX 0 X 318.04 X
78216   4 XXX 0 X 372.73 X
78216   3 XXX 0 X 377.56 X
78216   2 XXX 0 X 389.26 X
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