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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

77290-77778

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
77290 26 3 XXX 0 X 222.08 X
77290 26 4 XXX 0 X 223.95 X
77290 26 2 XXX 0 X 231.55 X
77290 26 1 XXX 0 X 232.27 X
77290 TC 4 XXX 0 X 529.02 X
77290 TC 3 XXX 0 X 537.60 X
77290 TC 2 XXX 0 X 582.59 X
77290 TC 1 XXX 0 X 598.06 X
77290   4 XXX 0 X 725.73 X
77290   3 XXX 0 X 736.42 X
77290   2 XXX 0 X 792.33 X
77290   1 XXX 0 X 805.64 X
77293 26 2 ZZZ 0 X 139.55 X
77293 26 3 ZZZ 0 X 139.55 X
77293 26 4 ZZZ 0 X 139.55 X
77293 26 1 ZZZ 0 X 149.20 X
77293 TC 2 ZZZ 0 X 414.74 X
77293 TC 3 ZZZ 0 X 414.74 X
77293 TC 4 ZZZ 0 X 414.74 X
77293 TC 1 ZZZ 0 X 483.30 X
77293   2 ZZZ 0 X 554.29 X
77293   3 ZZZ 0 X 554.29 X
77293   4 ZZZ 0 X 554.29 X
77293   1 ZZZ 0 X 632.50 X
77295 26 2 XXX 0 X 519.79 X
77295 26 3 XXX 0 X 519.79 X
77295 26 4 XXX 0 X 519.79 X
77295 26 1 XXX 0 X 570.95 X
77295 TC 2 XXX 0 X 2,162.55 X
77295 TC 3 XXX 0 X 2,162.55 X
77295 TC 4 XXX 0 X 2,162.55 X
77295 TC 1 XXX 0 X 2,604.55 X
77295   2 XXX 0 X 2,682.33 X
77295   3 XXX 0 X 2,682.33 X
77295   4 XXX 0 X 2,682.33 X
77295   1 XXX 0 X 3,175.52 X
77299     XXX 0 X # X
77300 26 4 XXX 0 X 87.24 X
77300 26 3 XXX 0 X 88.61 X
77300 26 2 XXX 0 X 92.17 X
77300 26 1 XXX 0 X 92.44 X
77300 TC 4 XXX 0 X 108.82 X
77300 TC 3 XXX 0 X 110.55 X
77300 TC 2 XXX 0 X 119.80 X
77300 TC 1 XXX 0 X 123.19 X
77300   4 XXX 0 X 186.69 X
77300   3 XXX 0 X 189.32 X
77300   2 XXX 0 X 202.74 X
77300   1 XXX 0 X 205.93 X
77301 26 2 XXX 0 X 769.98 X
77301 26 3 XXX 0 X 769.98 X
77301 26 4 XXX 0 X 769.98 X
77301 26 1 XXX 0 X 833.38 X
77301 TC 2 XXX 0 X 1,789.47 X
77301 TC 3 XXX 0 X 1,789.47 X
77301 TC 4 XXX 0 X 1,789.47 X
77301 TC 1 XXX 0 X 2,146.73 X
77301   2 XXX 0 X 2,559.46 X
77301   3 XXX 0 X 2,559.46 X
77301   4 XXX 0 X 2,559.46 X
77301   1 XXX 0 X 2,980.12 X
77306 TC 2 XXX 0 X 91.65 X
77306 TC 3 XXX 0 X 91.65 X
77306 TC 4 XXX 0 X 91.65 X
77306 26 2 XXX 0 X 93.32 X
77306 26 3 XXX 0 X 93.32 X
77306 26 4 XXX 0 X 93.32 X
77306 26 1 XXX 0 X 99.25 X
77306 TC 1 XXX 0 X 107.29 X
77306   2 XXX 0 X 184.99 X
77306   3 XXX 0 X 184.99 X
77306   4 XXX 0 X 184.99 X
77306   1 XXX 0 X 206.55 X
77307 TC 2 XXX 0 X 167.63 X
77307 TC 3 XXX 0 X 167.63 X
77307 TC 4 XXX 0 X 167.63 X
77307 26 2 XXX 0 X 193.72 X
77307 26 3 XXX 0 X 193.72 X
77307 26 4 XXX 0 X 193.72 X
77307 TC 1 XXX 0 X 196.19 X
77307 26 1 XXX 0 X 206.15 X
77307   2 XXX 0 X 361.36 X
77307   3 XXX 0 X 361.36 X
77307   4 XXX 0 X 361.36 X
77307   1 XXX 0 X 402.33 X
77316 26 2 XXX 0 X 93.83 X
77316 26 3 XXX 0 X 93.83 X
77316 26 4 XXX 0 X 93.83 X
77316 26 1 XXX 0 X 99.87 X
77316 TC 2 XXX 0 X 142.15 X
77316 TC 3 XXX 0 X 142.15 X
77316 TC 4 XXX 0 X 142.15 X
77316 TC 1 XXX 0 X 166.39 X
77316   2 XXX 0 X 235.95 X
77316   3 XXX 0 X 235.95 X
77316   4 XXX 0 X 235.95 X
77316   1 XXX 0 X 266.25 X
77317 26 2 XXX 0 X 123.49 X
77317 26 3 XXX 0 X 123.49 X
77317 26 4 XXX 0 X 123.49 X
77317 26 1 XXX 0 X 131.61 X
77317 TC 2 XXX 0 X 185.51 X
77317 TC 3 XXX 0 X 185.51 X
77317 TC 4 XXX 0 X 185.51 X
77317 TC 1 XXX 0 X 217.09 X
77317   2 XXX 0 X 308.99 X
77317   3 XXX 0 X 308.99 X
77317   4 XXX 0 X 308.99 X
77317   1 XXX 0 X 348.73 X
77318 26 2 XXX 0 X 194.68 X
77318 26 3 XXX 0 X 194.68 X
77318 26 4 XXX 0 X 194.68 X
77318 26 1 XXX 0 X 207.35 X
77318 TC 2 XXX 0 X 251.65 X
77318 TC 3 XXX 0 X 251.65 X
77318 TC 4 XXX 0 X 251.65 X
77318 TC 1 XXX 0 X 294.49 X
77318   2 XXX 0 X 446.32 X
77318   3 XXX 0 X 446.32 X
77318   4 XXX 0 X 446.32 X
77318   1 XXX 0 X 501.85 X
77321 26 4 XXX 0 X 130.77 X
77321 26 3 XXX 0 X 134.22 X
77321 26 2 XXX 0 X 140.20 X
77321 26 1 XXX 0 X 140.65 X
77321 TC 4 XXX 0 X 328.05 X
77321 TC 3 XXX 0 X 333.38 X
77321 TC 2 XXX 0 X 361.19 X
77321 TC 1 XXX 0 X 370.84 X
77321   4 XXX 0 X 446.88 X
77321   3 XXX 0 X 453.55 X
77321   2 XXX 0 X 487.70 X
77321   1 XXX 0 X 495.80 X
77331 TC 4 XXX 0 X 41.30 X
77331 TC 3 XXX 0 X 41.96 X
77331 TC 2 XXX 0 X 45.45 X
77331 TC 1 XXX 0 X 46.30 X
77331 26 4 XXX 0 X 120.60 X
77331 26 3 XXX 0 X 123.56 X
77331 26 2 XXX 0 X 129.15 X
77331 26 1 XXX 0 X 129.54 X
77331   4 XXX 0 X 157.95 X
77331   3 XXX 0 X 162.11 X
77331   2 XXX 0 X 170.04 X
77331   1 XXX 0 X 170.76 X
77332 26 3 XXX 0 X 78.50 X
77332 26 4 XXX 0 X 79.10 X
77332 26 2 XXX 0 X 81.45 X
77332 26 1 XXX 0 X 81.74 X
77332 TC 4 XXX 0 X 108.82 X
77332 TC 3 XXX 0 X 110.55 X
77332 TC 2 XXX 0 X 119.80 X
77332 TC 1 XXX 0 X 123.19 X
77332   4 XXX 0 X 177.66 X
77332   3 XXX 0 X 180.20 X
77332   2 XXX 0 X 193.29 X
77332   1 XXX 0 X 196.42 X
77333 26 4 XXX 0 X 115.70 X
77333 26 3 XXX 0 X 118.79 X
77333 26 2 XXX 0 X 123.92 X
77333 26 1 XXX 0 X 124.26 X
77333 TC 4 XXX 0 X 154.89 X
77333 TC 3 XXX 0 X 157.44 X
77333 TC 2 XXX 0 X 170.80 X
77333 TC 1 XXX 0 X 174.82 X
77333   4 XXX 0 X 260.64 X
77333   3 XXX 0 X 264.31 X
77333   2 XXX 0 X 283.56 X
77333   1 XXX 0 X 288.14 X
77334 26 4 XXX 0 X 171.94 X
77334 26 3 XXX 0 X 175.03 X
77334 26 2 XXX 0 X 182.64 X
77334 26 1 XXX 0 X 183.25 X
77334 TC 4 XXX 0 X 263.69 X
77334 TC 3 XXX 0 X 267.97 X
77334 TC 2 XXX 0 X 290.27 X
77334 TC 1 XXX 0 X 298.30 X
77334   4 XXX 0 X 417.84 X
77334   3 XXX 0 X 423.76 X
77334   2 XXX 0 X 454.36 X
77334   1 XXX 0 X 461.64 X
77336   4 XXX 0 X 242.28 X
77336   3 XXX 0 X 246.18 X
77336   2 XXX 0 X 266.87 X
77336   1 XXX 0 X 274.14 X
77338 26 2 XXX 0 X 333.03 X
77338 26 3 XXX 0 X 333.03 X
77338 26 4 XXX 0 X 333.03 X
77338 TC 2 XXX 0 X 352.68 X
77338 TC 3 XXX 0 X 352.68 X
77338 TC 4 XXX 0 X 352.68 X
77338 26 1 XXX 0 X 360.05 X
77338 TC 1 XXX 0 X 418.44 X
77338   2 XXX 0 X 685.72 X
77338   3 XXX 0 X 685.72 X
77338   4 XXX 0 X 685.72 X
77338   1 XXX 0 X 778.50 X
77370   4 XXX 0 X 284.34 X
77370   3 XXX 0 X 289.01 X
77370   2 XXX 0 X 313.18 X
77370   1 XXX 0 X 321.48 X
77371   2 XXX 0 X 1,619.73 X
77371   3 XXX 0 X 1,619.73 X
77371   4 XXX 0 X 1,619.73 X
77371   1 XXX 0 X 1,984.69 X
77372   2 XXX 0 X 1,229.22 X
77372   3 XXX 0 X 1,229.22 X
77372   4 XXX 0 X 1,229.22 X
77372   1 XXX 0 X 1,506.93 X
77373   2 XXX 0 X 2,292.89 X
77373   3 XXX 0 X 2,292.89 X
77373   4 XXX 0 X 2,292.89 X
77373   1 XXX 0 X 2,808.29 X
77385     XXX 0 X * X
77386     XXX 0 X * X
77387     XXX 0 X * X
77399     XXX 0 X # X
77401   4 XXX 0 X 144.61 X
77401   3 XXX 0 X 146.93 X
77401   2 XXX 0 X 159.33 X
77401   1 XXX 0 X 163.04 X
77402   4 XXX 0 X 144.61 X
77402   3 XXX 0 X 146.93 X
77402   2 XXX 0 X 159.33 X
77402   1 XXX 0 X 163.04 X
77407   4 XXX 0 X 170.02 X
77407   3 XXX 0 X 172.72 X
77407   2 XXX 0 X 187.41 X
77407   1 XXX 0 X 192.50 X
77412   4 XXX 0 X 189.85 X
77412   3 XXX 0 X 192.97 X
77412   2 XXX 0 X 209.44 X
77412   1 XXX 0 X 214.19 X
77417   4 XXX 0 X 48.45 X
77417   3 XXX 0 X 49.25 X
77417   2 XXX 0 X 53.51 X
77417   1 XXX 0 X 55.12 X
77423   2 XXX 0 X 132.99 X
77423   3 XXX 0 X 132.99 X
77423   4 XXX 0 X 132.99 X
77423   1 XXX 0 X 166.00 X
77424     XXX 9 X # X
77425     XXX 9 X # X
77427   2 XXX 9 X 332.91 X
77427   3 XXX 9 X 332.91 X
77427   4 XXX 9 X 332.91 X
77427   1 XXX 9 X 359.58 X
77431   4 XXX 0 X 227.00 X
77431   3 XXX 0 X 229.54 X
77431   2 XXX 0 X 241.86 X
77431   1 XXX 0 X 244.82 X
77432   4 XXX 0 X 1,094.81 X
77432   3 XXX 0 X 1,107.80 X
77432   2 XXX 0 X 1,163.43 X
77432   1 XXX 0 X 1,176.91 X
77435   2 XXX 0 X 962.59 X
77435   3 XXX 0 X 962.59 X
77435   4 XXX 0 X 962.59 X
77435   1 XXX 0 X 1,056.92 X
77469   2 XXX 0 X 420.03 X
77469   3 XXX 0 X 420.03 X
77469   4 XXX 0 X 420.03 X
77469   1 XXX 0 X 453.54 X
77470 26 4 XXX 0 X 287.43 X
77470 26 3 XXX 0 X 295.00 X
77470 26 2 XXX 0 X 308.31 X
77470 26 1 XXX 0 X 309.30 X
77470 TC 4 XXX 0 X 906.42 X
77470 TC 3 XXX 0 X 921.04 X
77470 TC 2 XXX 0 X 998.18 X
77470 TC 1 XXX 0 X 1,024.82 X
77470   4 XXX 0 X 1,167.82 X
77470   3 XXX 0 X 1,185.29 X
77470   2 XXX 0 X 1,276.71 X
77470   1 XXX 0 X 1,298.48 X
77499     XXX 0 X # X
77520     XXX 9 X * X
77522     XXX 9 X * X
77523     XXX 9 X * X
77525     XXX 9 X * X
77600 26 4 XXX 0 X 215.80 X
77600 26 3 XXX 0 X 221.47 X
77600 26 2 XXX 0 X 231.55 X
77600 26 1 XXX 0 X 232.27 X
77600 TC 4 XXX 0 X 247.01 X
77600 TC 3 XXX 0 X 251.06 X
77600 TC 2 XXX 0 X 271.98 X
77600 TC 1 XXX 0 X 276.92 X
77600   4 XXX 0 X 455.34 X
77600   3 XXX 0 X 467.56 X
77600   1 XXX 0 X 489.35 X
77600   2 XXX 0 X 492.16 X
77605 26 4 XXX 0 X 287.43 X
77605 26 3 XXX 0 X 295.00 X
77605 26 2 XXX 0 X 308.31 X
77605 26 1 XXX 0 X 309.30 X
77605 TC 4 XXX 0 X 330.49 X
77605 TC 3 XXX 0 X 335.79 X
77605 TC 2 XXX 0 X 364.11 X
77605 TC 1 XXX 0 X 370.88 X
77605   4 XXX 0 X 607.19 X
77605   3 XXX 0 X 623.45 X
77605   1 XXX 0 X 652.84 X
77605   2 XXX 0 X 656.44 X
77610 26 4 XXX 0 X 215.80 X
77610 26 3 XXX 0 X 221.47 X
77610 26 2 XXX 0 X 231.55 X
77610 26 1 XXX 0 X 232.27 X
77610 TC 4 XXX 0 X 247.01 X
77610 TC 3 XXX 0 X 251.06 X
77610 TC 2 XXX 0 X 271.98 X
77610 TC 1 XXX 0 X 276.92 X
77610   4 XXX 0 X 455.34 X
77610   3 XXX 0 X 467.56 X
77610   1 XXX 0 X 489.35 X
77610   2 XXX 0 X 492.16 X
77615 26 4 XXX 0 X 287.43 X
77615 26 3 XXX 0 X 295.00 X
77615 26 2 XXX 0 X 308.31 X
77615 26 1 XXX 0 X 309.30 X
77615 TC 4 XXX 0 X 330.49 X
77615 TC 3 XXX 0 X 335.79 X
77615 TC 2 XXX 0 X 364.11 X
77615 TC 1 XXX 0 X 370.88 X
77615   4 XXX 0 X 607.19 X
77615   3 XXX 0 X 623.45 X
77615   1 XXX 0 X 652.84 X
77615   2 XXX 0 X 656.44 X
77620 26 4 XXX 0 X 215.80 X
77620 26 3 XXX 0 X 221.47 X
77620 26 2 XXX 0 X 231.55 X
77620 26 1 XXX 0 X 232.27 X
77620 TC 4 XXX 0 X 247.01 X
77620 TC 3 XXX 0 X 251.06 X
77620 TC 2 XXX 0 X 271.98 X
77620 TC 1 XXX 0 X 276.92 X
77620   4 XXX 0 X 455.34 X
77620   3 XXX 0 X 467.56 X
77620   1 XXX 0 X 489.35 X
77620   2 XXX 0 X 492.16 X
77750 TC 4 90 0 X 107.99 X
77750 TC 3 90 0 X 109.71 X
77750 TC 2 90 0 X 118.96 X
77750 TC 1 90 0 X 121.15 X
77750 26 4 90 0 X 632.06 X
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