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2024 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

77290-77778

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
77290   002 XXX 0 X 928.47 X
77290 26 002 XXX 0 X 271.34 X
77290 TC 002 XXX 0 X 682.70 X
77290   003 XXX 0 X 862.96 X
77290 26 003 XXX 0 X 260.24 X
77290 TC 003 XXX 0 X 629.98 X
77290   004 XXX 0 X 850.44 X
77290 26 004 XXX 0 X 262.43 X
77290 TC 004 XXX 0 X 619.92 X
77290   001 XXX 0 X 944.07 X
77290 26 001 XXX 0 X 272.18 X
77290 TC 001 XXX 0 X 700.82 X
77293   001 ZZZ 0 X 741.19 X
77293 26 001 ZZZ 0 X 174.84 X
77293 TC 001 ZZZ 0 X 566.35 X
77293   003 ZZZ 0 X 649.53 X
77293 26 003 ZZZ 0 X 163.53 X
77293 TC 003 ZZZ 0 X 486.00 X
77293   002 ZZZ 0 X 649.53 X
77293 26 002 ZZZ 0 X 163.53 X
77293 TC 002 ZZZ 0 X 486.00 X
77293   004 ZZZ 0 X 649.53 X
77293 26 004 ZZZ 0 X 163.53 X
77293 TC 004 ZZZ 0 X 486.00 X
77295   002 XXX 0 X 3,143.23 X
77295 26 002 XXX 0 X 609.11 X
77295 TC 002 XXX 0 X 2,534.15 X
77295   003 XXX 0 X 3,143.23 X
77295 26 003 XXX 0 X 609.11 X
77295 TC 003 XXX 0 X 2,534.15 X
77295   004 XXX 0 X 3,143.23 X
77295 26 004 XXX 0 X 609.11 X
77295 TC 004 XXX 0 X 2,534.15 X
77295   001 XXX 0 X 3,721.17 X
77295 26 001 XXX 0 X 669.05 X
77295 TC 001 XXX 0 X 3,052.10 X
77299     XXX 0 X # X
77300   002 XXX 0 X 237.58 X
77300 26 002 XXX 0 X 108.00 X
77300 TC 002 XXX 0 X 140.39 X
77300   003 XXX 0 X 221.85 X
77300 26 003 XXX 0 X 103.83 X
77300 TC 003 XXX 0 X 129.55 X
77300   004 XXX 0 X 218.76 X
77300 26 004 XXX 0 X 102.23 X
77300 TC 004 XXX 0 X 127.51 X
77300   001 XXX 0 X 241.31 X
77300 26 001 XXX 0 X 108.33 X
77300 TC 001 XXX 0 X 144.36 X
77301   001 XXX 0 X 3,492.21 X
77301 26 001 XXX 0 X 976.58 X
77301 TC 001 XXX 0 X 2,515.60 X
77301   004 XXX 0 X 2,999.26 X
77301 26 004 XXX 0 X 902.29 X
77301 TC 004 XXX 0 X 2,096.96 X
77301   003 XXX 0 X 2,999.26 X
77301 26 003 XXX 0 X 902.29 X
77301 TC 003 XXX 0 X 2,096.96 X
77301   002 XXX 0 X 2,999.26 X
77301 26 002 XXX 0 X 902.29 X
77301 TC 002 XXX 0 X 2,096.96 X
77306   003 XXX 0 X 216.78 X
77306 26 003 XXX 0 X 109.36 X
77306 TC 003 XXX 0 X 107.40 X
77306   004 XXX 0 X 216.78 X
77306 26 004 XXX 0 X 109.36 X
77306 TC 004 XXX 0 X 107.40 X
77306   002 XXX 0 X 216.78 X
77306 26 002 XXX 0 X 109.36 X
77306 TC 002 XXX 0 X 107.40 X
77306   001 XXX 0 X 242.04 X
77306 26 001 XXX 0 X 116.30 X
77306 TC 001 XXX 0 X 125.73 X
77307   003 XXX 0 X 423.46 X
77307 26 003 XXX 0 X 227.01 X
77307   002 XXX 0 X 423.46 X
77307 26 002 XXX 0 X 227.01 X
77307   001 XXX 0 X 471.46 X
77307 26 001 XXX 0 X 241.58 X
77307 TC 001 XXX 0 X 229.90 X
77307   004 XXX 0 X 423.46 X
77307 26 004 XXX 0 X 227.01 X
77307 TC 002 XXX 0 X 196.44 X
77307 TC 003 XXX 0 X 196.44 X
77307 TC 004 XXX 0 X 196.44 X
77316   004 XXX 0 X 276.49 X
77316 26 004 XXX 0 X 109.95 X
77316 TC 002 XXX 0 X 166.58 X
77316 TC 003 XXX 0 X 166.58 X
77316 TC 004 XXX 0 X 166.58 X
77316   002 XXX 0 X 276.49 X
77316 26 002 XXX 0 X 109.95 X
77316   003 XXX 0 X 276.49 X
77316 26 003 XXX 0 X 109.95 X
77316   001 XXX 0 X 312.00 X
77316 26 001 XXX 0 X 117.03 X
77316 TC 001 XXX 0 X 194.98 X
77317   004 XXX 0 X 362.08 X
77317 26 004 XXX 0 X 144.71 X
77317 TC 004 XXX 0 X 217.38 X
77317   003 XXX 0 X 362.08 X
77317 26 003 XXX 0 X 144.71 X
77317 TC 003 XXX 0 X 217.38 X
77317   002 XXX 0 X 362.08 X
77317 26 002 XXX 0 X 144.71 X
77317 TC 002 XXX 0 X 217.38 X
77317   001 XXX 0 X 408.66 X
77317 26 001 XXX 0 X 154.23 X
77317 TC 001 XXX 0 X 254.39 X
77318   004 XXX 0 X 523.02 X
77318 26 004 XXX 0 X 228.13 X
77318 TC 004 XXX 0 X 294.89 X
77318   002 XXX 0 X 523.02 X
77318 26 002 XXX 0 X 228.13 X
77318 TC 002 XXX 0 X 294.89 X
77318   003 XXX 0 X 523.02 X
77318 26 003 XXX 0 X 228.13 X
77318 TC 003 XXX 0 X 294.89 X
77318   001 XXX 0 X 588.08 X
77318 26 001 XXX 0 X 242.99 X
77318 TC 001 XXX 0 X 345.09 X
77321   002 XXX 0 X 571.50 X
77321 26 002 XXX 0 X 164.29 X
77321 TC 002 XXX 0 X 423.26 X
77321   003 XXX 0 X 531.48 X
77321 26 003 XXX 0 X 157.29 X
77321 TC 003 XXX 0 X 390.67 X
77321   004 XXX 0 X 523.66 X
77321 26 004 XXX 0 X 153.24 X
77321 TC 004 XXX 0 X 384.42 X
77321   001 XXX 0 X 581.00 X
77321 26 001 XXX 0 X 164.82 X
77321 TC 001 XXX 0 X 434.56 X
77331   001 XXX 0 X 200.11 X
77331 26 001 XXX 0 X 151.80 X
77331 TC 001 XXX 0 X 54.26 X
77331   003 XXX 0 X 189.97 X
77331 26 003 XXX 0 X 144.79 X
77331 TC 003 XXX 0 X 49.17 X
77331   004 XXX 0 X 185.09 X
77331 26 004 XXX 0 X 141.33 X
77331 TC 004 XXX 0 X 48.40 X
77331   002 XXX 0 X 199.25 X
77331 26 002 XXX 0 X 151.34 X
77331 TC 002 XXX 0 X 53.26 X
77332   001 XXX 0 X 230.16 X
77332 26 001 XXX 0 X 95.78 X
77332 TC 001 XXX 0 X 144.36 X
77332   002 XXX 0 X 226.50 X
77332 26 002 XXX 0 X 95.45 X
77332 TC 002 XXX 0 X 140.39 X
77332   003 XXX 0 X 211.16 X
77332 26 003 XXX 0 X 91.99 X
77332 TC 003 XXX 0 X 129.55 X
77332   004 XXX 0 X 208.20 X
77332 26 004 XXX 0 X 92.70 X
77332 TC 004 XXX 0 X 127.51 X
77333   001 XXX 0 X 337.66 X
77333 26 001 XXX 0 X 145.61 X
77333 TC 001 XXX 0 X 204.86 X
77333   004 XXX 0 X 305.43 X
77333 26 004 XXX 0 X 135.58 X
77333 TC 004 XXX 0 X 181.50 X
77333   003 XXX 0 X 309.72 X
77333 26 003 XXX 0 X 139.20 X
77333 TC 003 XXX 0 X 184.50 X
77333   002 XXX 0 X 332.28 X
77333 26 002 XXX 0 X 145.22 X
77333 TC 002 XXX 0 X 200.15 X
77334   004 XXX 0 X 489.64 X
77334 26 004 XXX 0 X 201.49 X
77334 TC 004 XXX 0 X 308.99 X
77334   003 XXX 0 X 496.58 X
77334 26 003 XXX 0 X 205.11 X
77334 TC 003 XXX 0 X 314.02 X
77334   002 XXX 0 X 532.44 X
77334 26 002 XXX 0 X 214.02 X
77334 TC 002 XXX 0 X 340.15 X
77334   001 XXX 0 X 540.97 X
77334 26 001 XXX 0 X 214.73 X
77334 TC 001 XXX 0 X 349.56 X
77336   001 XXX 0 X 321.25 X
77336   002 XXX 0 X 312.73 X
77336   003 XXX 0 X 288.49 X
77336   004 XXX 0 X 283.91 X
77338   003 XXX 0 X 803.56 X
77338 26 003 XXX 0 X 390.26 X
77338 TC 003 XXX 0 X 413.29 X
77338   002 XXX 0 X 803.56 X
77338 26 002 XXX 0 X 390.26 X
77338 TC 002 XXX 0 X 413.29 X
77338   001 XXX 0 X 912.27 X
77338 26 001 XXX 0 X 421.92 X
77338 TC 001 XXX 0 X 490.35 X
77338   004 XXX 0 X 803.56 X
77338 26 004 XXX 0 X 390.26 X
77338 TC 004 XXX 0 X 413.29 X
77370   004 XXX 0 X 333.21 X
77370   001 XXX 0 X 376.72 X
77370   002 XXX 0 X 367.00 X
77370   003 XXX 0 X 338.67 X
77371   004 XXX 0 X 1,898.05 X
77371   002 XXX 0 X 1,898.05 X
77371   003 XXX 0 X 1,898.05 X
77371   001 XXX 0 X 2,325.72 X
77372   004 XXX 0 X 1,440.44 X
77372   003 XXX 0 X 1,440.44 X
77372   002 XXX 0 X 1,440.44 X
77372   001 XXX 0 X 1,765.87 X
77373   004 XXX 0 X 2,686.88 X
77373   003 XXX 0 X 2,686.88 X
77373   002 XXX 0 X 2,686.88 X
77373   001 XXX 0 X 3,290.85 X
77385     XXX 0 X * X
77386     XXX 0 X * X
77387     XXX 0 X * X
77399     XXX 0 X # X
77401   001 XXX 0 X 191.06 X
77401   004 XXX 0 X 169.46 X
77401   002 XXX 0 X 186.71 X
77401   003 XXX 0 X 172.18 X
77402   001 XXX 0 X 191.06 X
77402   002 XXX 0 X 186.71 X
77402   003 XXX 0 X 172.18 X
77402   004 XXX 0 X 169.46 X
77407   001 XXX 0 X 225.59 X
77407   002 XXX 0 X 219.62 X
77407   003 XXX 0 X 202.39 X
77407   004 XXX 0 X 199.23 X
77412   003 XXX 0 X 226.14 X
77412   004 XXX 0 X 222.48 X
77412   001 XXX 0 X 250.99 X
77412   002 XXX 0 X 245.43 X
77417   003 XXX 0 X 57.71 X
77417   002 XXX 0 X 62.70 X
77417   004 XXX 0 X 56.77 X
77417   001 XXX 0 X 64.59 X
77423   004 XXX 0 X 155.84 X
77423   002 XXX 0 X 155.84 X
77423   003 XXX 0 X 155.84 X
77423   001 XXX 0 X 194.53 X
77424     XXX 9 X # X
77425     XXX 9 X # X
77427   001 XXX 9 X 421.37 X
77427   004 XXX 9 X 390.11 X
77427   002 XXX 9 X 390.11 X
77427   003 XXX 9 X 390.11 X
77431   001 XXX 0 X 286.89 X
77431   002 XXX 0 X 283.42 X
77431   003 XXX 0 X 268.99 X
77431   004 XXX 0 X 266.00 X
77432   002 XXX 0 X 1,363.35 X
77432   003 XXX 0 X 1,298.15 X
77432   004 XXX 0 X 1,282.93 X
77432   001 XXX 0 X 1,379.14 X
77435   001 XXX 0 X 1,238.54 X
77435   002 XXX 0 X 1,127.99 X
77435   003 XXX 0 X 1,127.99 X
77435   004 XXX 0 X 1,127.99 X
77469   001 XXX 0 X 531.47 X
77469   002 XXX 0 X 492.20 X
77469   003 XXX 0 X 492.20 X
77469   004 XXX 0 X 492.20 X
77470 TC 004 XXX 0 X 1,062.17 X
77470 TC 001 XXX 0 X 1,200.92 X
77470 TC 002 XXX 0 X 1,169.70 X
77470 TC 003 XXX 0 X 1,079.30 X
77470   001 XXX 0 X 1,521.60 X
77470 26 001 XXX 0 X 362.44 X
77470   004 XXX 0 X 1,368.49 X
77470 26 004 XXX 0 X 336.81 X
77470   003 XXX 0 X 1,388.96 X
77470 26 003 XXX 0 X 345.69 X
77470   002 XXX 0 X 1,496.09 X
77470 26 002 XXX 0 X 361.29 X
77499     XXX 0 X # X
77520     XXX 0 X * X
77522     XXX 0 X * X
77523     XXX 0 X * X
77525     XXX 0 X * X
77600   004 XXX 0 X 533.58 X
77600 26 004 XXX 0 X 252.88 X
77600 TC 004 XXX 0 X 289.45 X
77600   003 XXX 0 X 547.90 X
77600 26 003 XXX 0 X 259.53 X
77600 TC 003 XXX 0 X 294.20 X
77600   002 XXX 0 X 576.72 X
77600 26 002 XXX 0 X 271.34 X
77600 TC 002 XXX 0 X 318.72 X
77600   001 XXX 0 X 573.44 X
77600 26 001 XXX 0 X 272.18 X
77600 TC 001 XXX 0 X 324.51 X
77605   002 XXX 0 X 769.25 X
77605 26 002 XXX 0 X 361.29 X
77605 TC 002 XXX 0 X 426.67 X
77605   003 XXX 0 X 730.58 X
77605 26 003 XXX 0 X 345.69 X
77605 TC 003 XXX 0 X 393.48 X
77605   004 XXX 0 X 711.52 X
77605 26 004 XXX 0 X 336.81 X
77605 TC 004 XXX 0 X 387.28 X
77605   001 XXX 0 X 765.02 X
77605 26 001 XXX 0 X 362.44 X
77605 TC 001 XXX 0 X 434.62 X
77610   002 XXX 0 X 576.72 X
77610 26 002 XXX 0 X 271.34 X
77610 TC 002 XXX 0 X 318.72 X
77610   001 XXX 0 X 573.44 X
77610 26 001 XXX 0 X 272.18 X
77610 TC 001 XXX 0 X 324.51 X
77610   004 XXX 0 X 533.58 X
77610 26 004 XXX 0 X 252.88 X
77610 TC 004 XXX 0 X 289.45 X
77610   003 XXX 0 X 547.90 X
77610 26 003 XXX 0 X 259.53 X
77610 TC 003 XXX 0 X 294.20 X
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