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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

77290-77778

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
77290   1 XXX 0 0.00 747.05 0.00
77290   2 XXX 0 0.00 734.71 0.00
77290   3 XXX 0 0.00 682.86 0.00
77290   4 XXX 0 0.00 672.95 0.00
77290 26 1 XXX 0 0.00 215.38 0.00
77290 26 2 XXX 0 0.00 214.71 0.00
77290 26 3 XXX 0 0.00 205.93 0.00
77290 26 4 XXX 0 0.00 207.66 0.00
77290 TC 1 XXX 0 0.00 554.57 0.00
77290 TC 2 XXX 0 0.00 540.22 0.00
77290 TC 3 XXX 0 0.00 498.51 0.00
77290 TC 4 XXX 0 0.00 490.55 0.00
77293   1 ZZZ 0 0.00 586.50 0.00
77293   2 ZZZ 0 0.00 513.98 0.00
77293   3 ZZZ 0 0.00 513.98 0.00
77293   4 ZZZ 0 0.00 513.98 0.00
77293 26 1 ZZZ 0 0.00 138.35 0.00
77293 26 2 ZZZ 0 0.00 129.40 0.00
77293 26 3 ZZZ 0 0.00 129.40 0.00
77293 26 4 ZZZ 0 0.00 129.40 0.00
77293 TC 1 ZZZ 0 0.00 448.16 0.00
77293 TC 2 ZZZ 0 0.00 384.58 0.00
77293 TC 3 ZZZ 0 0.00 384.58 0.00
77293 TC 4 ZZZ 0 0.00 384.58 0.00
77295   1 XXX 0 0.00 2,944.59 0.00
77295   2 XXX 0 0.00 2,487.26 0.00
77295   3 XXX 0 0.00 2,487.26 0.00
77295   4 XXX 0 0.00 2,487.26 0.00
77295 26 1 XXX 0 0.00 529.43 0.00
77295 26 2 XXX 0 0.00 481.99 0.00
77295 26 3 XXX 0 0.00 481.99 0.00
77295 26 4 XXX 0 0.00 481.99 0.00
77295 TC 1 XXX 0 0.00 2,415.14 0.00
77295 TC 2 XXX 0 0.00 2,005.29 0.00
77295 TC 3 XXX 0 0.00 2,005.29 0.00
77295 TC 4 XXX 0 0.00 2,005.29 0.00
77299     XXX 0 0.00 * 0.00
77300   1 XXX 0 0.00 190.95 0.00
77300   2 XXX 0 0.00 187.99 0.00
77300   3 XXX 0 0.00 175.55 0.00
77300   4 XXX 0 0.00 173.11 0.00
77300 26 1 XXX 0 0.00 85.71 0.00
77300 26 2 XXX 0 0.00 85.47 0.00
77300 26 3 XXX 0 0.00 82.16 0.00
77300 26 4 XXX 0 0.00 80.89 0.00
77300 TC 1 XXX 0 0.00 114.23 0.00
77300 TC 2 XXX 0 0.00 111.09 0.00
77300 TC 3 XXX 0 0.00 102.51 0.00
77300 TC 4 XXX 0 0.00 100.90 0.00
77301   1 XXX 0 0.00 2,763.39 0.00
77301   2 XXX 0 0.00 2,373.33 0.00
77301   3 XXX 0 0.00 2,373.33 0.00
77301   4 XXX 0 0.00 2,373.33 0.00
77301 26 1 XXX 0 0.00 772.77 0.00
77301 26 2 XXX 0 0.00 713.99 0.00
77301 26 3 XXX 0 0.00 713.99 0.00
77301 26 4 XXX 0 0.00 713.99 0.00
77301 TC 1 XXX 0 0.00 1,990.61 0.00
77301 TC 2 XXX 0 0.00 1,659.33 0.00
77301 TC 3 XXX 0 0.00 1,659.33 0.00
77301 TC 4 XXX 0 0.00 1,659.33 0.00
77306   1 XXX 0 0.00 191.53 0.00
77306   2 XXX 0 0.00 171.53 0.00
77306   3 XXX 0 0.00 171.53 0.00
77306   4 XXX 0 0.00 171.53 0.00
77306 26 1 XXX 0 0.00 92.04 0.00
77306 26 2 XXX 0 0.00 86.54 0.00
77306 26 3 XXX 0 0.00 86.54 0.00
77306 26 4 XXX 0 0.00 86.54 0.00
77306 TC 1 XXX 0 0.00 99.49 0.00
77306 TC 2 XXX 0 0.00 84.99 0.00
77306 TC 3 XXX 0 0.00 84.99 0.00
77306 TC 4 XXX 0 0.00 84.99 0.00
77307   1 XXX 0 0.00 373.07 0.00
77307   2 XXX 0 0.00 335.08 0.00
77307   3 XXX 0 0.00 335.08 0.00
77307   4 XXX 0 0.00 335.08 0.00
77307 26 1 XXX 0 0.00 191.15 0.00
77307 26 2 XXX 0 0.00 179.63 0.00
77307 26 3 XXX 0 0.00 179.63 0.00
77307 26 4 XXX 0 0.00 179.63 0.00
77307 TC 1 XXX 0 0.00 181.92 0.00
77307 TC 2 XXX 0 0.00 155.44 0.00
77307 TC 3 XXX 0 0.00 155.44 0.00
77307 TC 4 XXX 0 0.00 155.44 0.00
77316   1 XXX 0 0.00 246.89 0.00
77316   2 XXX 0 0.00 218.79 0.00
77316   3 XXX 0 0.00 218.79 0.00
77316   4 XXX 0 0.00 218.79 0.00
77316 26 1 XXX 0 0.00 92.61 0.00
77316 26 2 XXX 0 0.00 87.00 0.00
77316 26 3 XXX 0 0.00 87.00 0.00
77316 26 4 XXX 0 0.00 87.00 0.00
77316 TC 1 XXX 0 0.00 154.29 0.00
77316 TC 2 XXX 0 0.00 131.81 0.00
77316 TC 3 XXX 0 0.00 131.81 0.00
77316 TC 4 XXX 0 0.00 131.81 0.00
77317   1 XXX 0 0.00 323.37 0.00
77317   2 XXX 0 0.00 286.52 0.00
77317   3 XXX 0 0.00 286.52 0.00
77317   4 XXX 0 0.00 286.52 0.00
77317 26 1 XXX 0 0.00 122.04 0.00
77317 26 2 XXX 0 0.00 114.51 0.00
77317 26 3 XXX 0 0.00 114.51 0.00
77317 26 4 XXX 0 0.00 114.51 0.00
77317 TC 1 XXX 0 0.00 201.30 0.00
77317 TC 2 XXX 0 0.00 172.02 0.00
77317 TC 3 XXX 0 0.00 172.02 0.00
77317 TC 4 XXX 0 0.00 172.02 0.00
77318   1 XXX 0 0.00 465.35 0.00
77318   2 XXX 0 0.00 413.86 0.00
77318   3 XXX 0 0.00 413.86 0.00
77318   4 XXX 0 0.00 413.86 0.00
77318 26 1 XXX 0 0.00 192.27 0.00
77318 26 2 XXX 0 0.00 180.52 0.00
77318 26 3 XXX 0 0.00 180.52 0.00
77318 26 4 XXX 0 0.00 180.52 0.00
77318 TC 1 XXX 0 0.00 273.07 0.00
77318 TC 2 XXX 0 0.00 233.35 0.00
77318 TC 3 XXX 0 0.00 233.35 0.00
77318 TC 4 XXX 0 0.00 233.35 0.00
77321   1 XXX 0 0.00 459.75 0.00
77321   2 XXX 0 0.00 452.23 0.00
77321   3 XXX 0 0.00 420.56 0.00
77321   4 XXX 0 0.00 414.38 0.00
77321 26 1 XXX 0 0.00 130.42 0.00
77321 26 2 XXX 0 0.00 130.00 0.00
77321 26 3 XXX 0 0.00 124.46 0.00
77321 26 4 XXX 0 0.00 121.26 0.00
77321 TC 1 XXX 0 0.00 343.87 0.00
77321 TC 2 XXX 0 0.00 334.93 0.00
77321 TC 3 XXX 0 0.00 309.14 0.00
77321 TC 4 XXX 0 0.00 304.19 0.00
77331   1 XXX 0 0.00 158.34 0.00
77331   2 XXX 0 0.00 157.67 0.00
77331   3 XXX 0 0.00 150.32 0.00
77331   4 XXX 0 0.00 146.46 0.00
77331 26 1 XXX 0 0.00 120.12 0.00
77331 26 2 XXX 0 0.00 119.76 0.00
77331 26 3 XXX 0 0.00 114.58 0.00
77331 26 4 XXX 0 0.00 111.83 0.00
77331 TC 1 XXX 0 0.00 42.93 0.00
77331 TC 2 XXX 0 0.00 42.14 0.00
77331 TC 3 XXX 0 0.00 38.90 0.00
77331 TC 4 XXX 0 0.00 38.29 0.00
77332   1 XXX 0 0.00 182.13 0.00
77332   2 XXX 0 0.00 179.23 0.00
77332   3 XXX 0 0.00 167.10 0.00
77332   4 XXX 0 0.00 164.74 0.00
77332 26 1 XXX 0 0.00 75.80 0.00
77332 26 2 XXX 0 0.00 75.53 0.00
77332 26 3 XXX 0 0.00 72.79 0.00
77332 26 4 XXX 0 0.00 73.35 0.00
77332 TC 1 XXX 0 0.00 114.23 0.00
77332 TC 2 XXX 0 0.00 111.09 0.00
77332 TC 3 XXX 0 0.00 102.51 0.00
77332 TC 4 XXX 0 0.00 100.90 0.00
77333   1 XXX 0 0.00 267.19 0.00
77333   2 XXX 0 0.00 262.94 0.00
77333   3 XXX 0 0.00 245.09 0.00
77333   4 XXX 0 0.00 241.69 0.00
77333 26 1 XXX 0 0.00 115.23 0.00
77333 26 2 XXX 0 0.00 114.91 0.00
77333 26 3 XXX 0 0.00 110.16 0.00
77333 26 4 XXX 0 0.00 107.28 0.00
77333 TC 1 XXX 0 0.00 162.10 0.00
77333 TC 2 XXX 0 0.00 158.38 0.00
77333 TC 3 XXX 0 0.00 145.99 0.00
77333 TC 4 XXX 0 0.00 143.63 0.00
77334   1 XXX 0 0.00 428.07 0.00
77334   2 XXX 0 0.00 421.32 0.00
77334   3 XXX 0 0.00 392.94 0.00
77334   4 XXX 0 0.00 387.45 0.00
77334 26 1 XXX 0 0.00 169.92 0.00
77334 26 2 XXX 0 0.00 169.36 0.00
77334 26 3 XXX 0 0.00 162.30 0.00
77334 26 4 XXX 0 0.00 159.44 0.00
77334 TC 1 XXX 0 0.00 276.61 0.00
77334 TC 2 XXX 0 0.00 269.16 0.00
77334 TC 3 XXX 0 0.00 248.49 0.00
77334 TC 4 XXX 0 0.00 244.51 0.00
77336   1 XXX 0 0.00 254.20 0.00
77336   2 XXX 0 0.00 247.46 0.00
77336   3 XXX 0 0.00 228.27 0.00
77336   4 XXX 0 0.00 224.67 0.00
77338   1 XXX 0 0.00 721.88 0.00
77338   2 XXX 0 0.00 635.85 0.00
77338   3 XXX 0 0.00 635.85 0.00
77338   4 XXX 0 0.00 635.85 0.00
77338 26 1 XXX 0 0.00 333.87 0.00
77338 26 2 XXX 0 0.00 308.81 0.00
77338 26 3 XXX 0 0.00 308.81 0.00
77338 26 4 XXX 0 0.00 308.81 0.00
77338 TC 1 XXX 0 0.00 388.01 0.00
77338 TC 2 XXX 0 0.00 327.03 0.00
77338 TC 3 XXX 0 0.00 327.03 0.00
77338 TC 4 XXX 0 0.00 327.03 0.00
77370   1 XXX 0 0.00 298.10 0.00
77370   2 XXX 0 0.00 290.41 0.00
77370   3 XXX 0 0.00 267.99 0.00
77370   4 XXX 0 0.00 263.67 0.00
77371   1 XXX 0 0.00 1,840.36 0.00
77371   2 XXX 0 0.00 1,501.94 0.00
77371   3 XXX 0 0.00 1,501.94 0.00
77371   4 XXX 0 0.00 1,501.94 0.00
77372   1 XXX 0 0.00 1,397.34 0.00
77372   2 XXX 0 0.00 1,139.83 0.00
77372   3 XXX 0 0.00 1,139.83 0.00
77372   4 XXX 0 0.00 1,139.83 0.00
77373   1 XXX 0 0.00 2,604.06 0.00
77373   2 XXX 0 0.00 2,126.15 0.00
77373   3 XXX 0 0.00 2,126.15 0.00
77373   4 XXX 0 0.00 2,126.15 0.00
77385     XXX 0 0.00 * 0.00
77386     XXX 0 0.00 * 0.00
77387     XXX 0 0.00 * 0.00
77399     XXX 0 0.00 * 0.00
77401   1 XXX 0 0.00 151.18 0.00
77401   2 XXX 0 0.00 147.74 0.00
77401   3 XXX 0 0.00 136.25 0.00
77401   4 XXX 0 0.00 134.09 0.00
77402   1 XXX 0 0.00 151.18 0.00
77402   2 XXX 0 0.00 147.74 0.00
77402   3 XXX 0 0.00 136.25 0.00
77402   4 XXX 0 0.00 134.09 0.00
77407   1 XXX 0 0.00 178.50 0.00
77407   2 XXX 0 0.00 173.78 0.00
77407   3 XXX 0 0.00 160.16 0.00
77407   4 XXX 0 0.00 157.65 0.00
77412   1 XXX 0 0.00 198.61 0.00
77412   2 XXX 0 0.00 194.21 0.00
77412   3 XXX 0 0.00 178.93 0.00
77412   4 XXX 0 0.00 176.04 0.00
77417   1 XXX 0 0.00 51.12 0.00
77417   2 XXX 0 0.00 49.62 0.00
77417   3 XXX 0 0.00 45.66 0.00
77417   4 XXX 0 0.00 44.93 0.00
77423   1 XXX 0 0.00 153.93 0.00
77423   2 XXX 0 0.00 123.32 0.00
77423   3 XXX 0 0.00 123.32 0.00
77423   4 XXX 0 0.00 123.32 0.00
77424     XXX 9 0.00 * 0.00
77425     XXX 9 0.00 * 0.00
77427   1 XXX 9 0.00 333.43 0.00
77427   2 XXX 9 0.00 308.70 0.00
77427   3 XXX 9 0.00 308.70 0.00
77427   4 XXX 9 0.00 308.70 0.00
77431   1 XXX 0 0.00 227.01 0.00
77431   2 XXX 0 0.00 224.27 0.00
77431   3 XXX 0 0.00 212.85 0.00
77431   4 XXX 0 0.00 210.49 0.00
77432   1 XXX 0 0.00 1,091.32 0.00
77432   2 XXX 0 0.00 1,078.83 0.00
77432   3 XXX 0 0.00 1,027.24 0.00
77432   4 XXX 0 0.00 1,015.19 0.00
77435   1 XXX 0 0.00 980.06 0.00
77435   2 XXX 0 0.00 892.59 0.00
77435   3 XXX 0 0.00 892.59 0.00
77435   4 XXX 0 0.00 892.59 0.00
77469   1 XXX 0 0.00 420.55 0.00
77469   2 XXX 0 0.00 389.49 0.00
77469   3 XXX 0 0.00 389.49 0.00
77469   4 XXX 0 0.00 389.49 0.00
77470   1 XXX 0 0.00 1,204.05 0.00
77470   2 XXX 0 0.00 1,183.86 0.00
77470   3 XXX 0 0.00 1,099.09 0.00
77470   4 XXX 0 0.00 1,082.89 0.00
77470 26 1 XXX 0 0.00 286.81 0.00
77470 26 2 XXX 0 0.00 285.89 0.00
77470 26 3 XXX 0 0.00 273.55 0.00
77470 26 4 XXX 0 0.00 266.53 0.00
77470 TC 1 XXX 0 0.00 950.29 0.00
77470 TC 2 XXX 0 0.00 925.59 0.00
77470 TC 3 XXX 0 0.00 854.06 0.00
77470 TC 4 XXX 0 0.00 840.50 0.00
77499     XXX 0 0.00 * 0.00
77520     XXX 9 0.00 * 0.00
77522     XXX 9 0.00 * 0.00
77523     XXX 9 0.00 * 0.00
77525     XXX 9 0.00 * 0.00
77600   1 XXX 0 0.00 453.76 0.00
77600   2 XXX 0 0.00 456.37 0.00
77600   3 XXX 0 0.00 433.56 0.00
77600   4 XXX 0 0.00 422.23 0.00
77600 26 1 XXX 0 0.00 215.38 0.00
77600 26 2 XXX 0 0.00 214.71 0.00
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77600 26 4 XXX 0 0.00 200.11 0.00
77600 TC 1 XXX 0 0.00 256.78 0.00
77600 TC 2 XXX 0 0.00 252.20 0.00
77600 TC 3 XXX 0 0.00 232.80 0.00
77600 TC 4 XXX 0 0.00 229.05 0.00
77605   1 XXX 0 0.00 605.36 0.00
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77605 26 1 XXX 0 0.00 286.81 0.00
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77605 TC 1 XXX 0 0.00 343.91 0.00
77605 TC 2 XXX 0 0.00 337.63 0.00
77605 TC 3 XXX 0 0.00 311.37 0.00
77605 TC 4 XXX 0 0.00 306.46 0.00
77610   1 XXX 0 0.00 453.76 0.00
77610   2 XXX 0 0.00 456.37 0.00
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77610   4 XXX 0 0.00 422.23 0.00
77610 26 1 XXX 0 0.00 215.38 0.00
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77610 26 4 XXX 0 0.00 200.11 0.00
77610 TC 1 XXX 0 0.00 256.78 0.00
77610 TC 2 XXX 0 0.00 252.20 0.00
77610 TC 3 XXX 0 0.00 232.80 0.00
77610 TC 4 XXX 0 0.00 229.05 0.00
77615   1 XXX 0 0.00 605.36 0.00
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77615 26 1 XXX 0 0.00 286.81 0.00
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77615 TC 1 XXX 0 0.00 343.91 0.00
77615 TC 2 XXX 0 0.00 337.63 0.00
77615 TC 3 XXX 0 0.00 311.37 0.00
77615 TC 4 XXX 0 0.00 306.46 0.00
77620   1 XXX 0 0.00 453.76 0.00
77620   2 XXX 0 0.00 456.37 0.00
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77620 TC 1 XXX 0 0.00 256.78 0.00
77620 TC 2 XXX 0 0.00 252.20 0.00
77620 TC 3 XXX 0 0.00 232.80 0.00
77620 TC 4 XXX 0 0.00 229.05 0.00
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77762 TC 1 90 0 0.00 305.80 0.00
77762 TC 2 90 0 0.00 300.23 0.00
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77763   1 90 0 0.00 1,437.28 0.00
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77763 26 3 90 0 0.00 1,050.87 0.00
77763 26 4 90 0 0.00 1,050.43 0.00
77763 TC 1 90 0 0.00 379.99 0.00
77763 TC 2 90 0 0.00 373.10 0.00
77763 TC 3 90 0 0.00 344.31 0.00
77763 TC 4 90 0 0.00 338.85 0.00
77767   1 XXX 0 0.00 296.86 0.00
77767   2 XXX 0 0.00 259.20 0.00
77767   3 XXX 0 0.00 259.20 0.00
77767   4 XXX 0 0.00 259.20 0.00
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77767 26 4 XXX 0 0.00 65.39 0.00
77767 TC 1 XXX 0 0.00 226.91 0.00
77767 TC 2 XXX 0 0.00 193.81 0.00
77767 TC 3 XXX 0 0.00 193.81 0.00
77767 TC 4 XXX 0 0.00 193.81 0.00
77768   1 XXX 0 0.00 465.76 0.00
77768   2 XXX 0 0.00 405.35 0.00
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77768   4 XXX 0 0.00 405.35 0.00
77768 26 1 XXX 0 0.00 92.60 0.00
77768 26 2 XXX 0 0.00 86.63 0.00
77768 26 3 XXX 0 0.00 86.63 0.00
77768 26 4 XXX 0 0.00 86.63 0.00
77768 TC 1 XXX 0 0.00 373.16 0.00
77768 TC 2 XXX 0 0.00 318.73 0.00
77768 TC 3 XXX 0 0.00 318.73 0.00
77768 TC 4 XXX 0 0.00 318.73 0.00
77770   1 XXX 0 0.00 422.31 0.00
77770   2 XXX 0 0.00 371.22 0.00
77770   3 XXX 0 0.00 371.22 0.00
77770   4 XXX 0 0.00 371.22 0.00
77770 26 1 XXX 0 0.00 129.35 0.00
77770 26 2 XXX 0 0.00 120.99 0.00
77770 26 3 XXX 0 0.00 120.99 0.00
77770 26 4 XXX 0 0.00 120.99 0.00
77770 TC 1 XXX 0 0.00 292.97 0.00
77770 TC 2 XXX 0 0.00 250.22 0.00
77770 TC 3 XXX 0 0.00 250.22 0.00
77770 TC 4 XXX 0 0.00 250.22 0.00
77771   1 XXX 0 0.00 785.47 0.00
77771   2 XXX 0 0.00 691.35 0.00
77771   3 XXX 0 0.00 691.35 0.00
77771   4 XXX 0 0.00 691.35 0.00
77771 26 1 XXX 0 0.00 251.92 0.00
77771 26 2 XXX 0 0.00 235.65 0.00
77771 26 3 XXX 0 0.00 235.65 0.00
77771 26 4 XXX 0 0.00 235.65 0.00
77771 TC 1 XXX 0 0.00 533.55 0.00
77771 TC 2 XXX 0 0.00 455.71 0.00
77771 TC 3 XXX 0 0.00 455.71 0.00
77771 TC 4 XXX 0 0.00 455.71 0.00
77772   1 XXX 0 0.00 1,201.25 0.00
77772   2 XXX 0 0.00 1,055.06 0.00
77772   3 XXX 0 0.00 1,055.06 0.00
77772   4 XXX 0 0.00 1,055.06 0.00
77772 26 1 XXX 0 0.00 357.67 0.00
77772 26 2 XXX 0 0.00 334.59 0.00
77772 26 3 XXX 0 0.00 334.59 0.00
77772 26 4 XXX 0 0.00 334.59 0.00
77772 TC 1 XXX 0 0.00 843.57 0.00
77772 TC 2 XXX 0 0.00 720.47 0.00
77772 TC 3 XXX 0 0.00 720.47 0.00
77772 TC 4 XXX 0 0.00 720.47 0.00
77778   1 90 0 0.00 1,849.33 0.00
77778   2 90 0 0.00 1,842.14 0.00
77778   3 90 0 0.00 1,757.74 0.00
77778   4 90 0 0.00 1,712.26 0.00
77778 26 1 90 0 0.00 1,439.33 0.00
77778 26 2 90 0 0.00 1,435.07 0.00
77778 26 3 90 0 0.00 1,376.03 0.00
77778 26 4 90 0 0.00 1,368.91 0.00
77778 TC 1 90 0 0.00 433.79 0.00
77778 TC 2 90 0 0.00 425.94 0.00
77778 TC 3 90 0 0.00 392.95 0.00
77778 TC 4 90 0 0.00 386.71 0.00