Begin Main Content Area

2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

77290-77778

View the PDF


CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
77290   1 XXX 0 0 730.25 0
77290 26 1 XXX 0 0 210.54 0
77290 TC 1 XXX 0 0 542.10 0
77290   2 XXX 0 0 718.19 0
77290 26 2 XXX 0 0 209.88 0
77290 TC 2 XXX 0 0 528.07 0
77290   3 XXX 0 0 667.51 0
77290 26 3 XXX 0 0 201.30 0
77290 TC 3 XXX 0 0 487.30 0
77290   4 XXX 0 0 657.82 0
77290 26 4 XXX 0 0 202.99 0
77290 TC 4 XXX 0 0 479.52 0
77293   1 ZZZ 0 0 573.31 0
77293 26 1 ZZZ 0 0 135.24 0
77293 TC 1 ZZZ 0 0 438.08 0
77293   2 ZZZ 0 0 502.42 0
77293 26 2 ZZZ 0 0 126.49 0
77293 TC 2 ZZZ 0 0 375.93 0
77293   3 ZZZ 0 0 502.42 0
77293 26 3 ZZZ 0 0 126.49 0
77293 TC 3 ZZZ 0 0 375.93 0
77293   4 ZZZ 0 0 502.42 0
77293 26 4 ZZZ 0 0 126.49 0
77293 TC 4 ZZZ 0 0 375.93 0
77295   1 XXX 0 0 2,878.39 0
77295 26 1 XXX 0 0 517.53 0
77295 TC 1 XXX 0 0 2,360.84 0
77295   2 XXX 0 0 2,431.34 0
77295 26 2 XXX 0 0 471.15 0
77295 TC 2 XXX 0 0 1,960.21 0
77295   3 XXX 0 0 2,431.34 0
77295 26 3 XXX 0 0 471.15 0
77295 TC 3 XXX 0 0 1,960.21 0
77295   4 XXX 0 0 2,431.34 0
77295 26 4 XXX 0 0 471.15 0
77295 TC 4 XXX 0 0 1,960.21 0
77299     XXX 0 0 * 0
77300   1 XXX 0 0 186.66 0
77300 26 1 XXX 0 0 83.78 0
77300 TC 1 XXX 0 0 111.66 0
77300   2 XXX 0 0 183.76 0
77300 26 2 XXX 0 0 83.55 0
77300 TC 2 XXX 0 0 108.59 0
77300   3 XXX 0 0 171.60 0
77300 26 3 XXX 0 0 80.31 0
77300 TC 3 XXX 0 0 100.21 0
77300   4 XXX 0 0 169.22 0
77300 26 4 XXX 0 0 79.07 0
77300 TC 4 XXX 0 0 98.63 0
77301   1 XXX 0 0 2,701.26 0
77301 26 1 XXX 0 0 755.40 0
77301 TC 1 XXX 0 0 1,945.86 0
77301   2 XXX 0 0 2,319.97 0
77301 26 2 XXX 0 0 697.94 0
77301 TC 2 XXX 0 0 1,622.02 0
77301   3 XXX 0 0 2,319.97 0
77301 26 3 XXX 0 0 697.94 0
77301 TC 3 XXX 0 0 1,622.02 0
77301   4 XXX 0 0 2,319.97 0
77301 26 4 XXX 0 0 697.94 0
77301 TC 4 XXX 0 0 1,622.02 0
77306   1 XXX 0 0 187.22 0
77306 26 1 XXX 0 0 89.97 0
77306 TC 1 XXX 0 0 97.25 0
77306   2 XXX 0 0 167.67 0
77306 26 2 XXX 0 0 84.59 0
77306 TC 2 XXX 0 0 83.08 0
77306   3 XXX 0 0 167.67 0
77306 26 3 XXX 0 0 84.59 0
77306 TC 3 XXX 0 0 83.08 0
77306   4 XXX 0 0 167.67 0
77306 26 4 XXX 0 0 84.59 0
77306 TC 4 XXX 0 0 83.08 0
77307   1 XXX 0 0 364.68 0
77307 26 1 XXX 0 0 186.85 0
77307 TC 1 XXX 0 0 177.83 0
77307   2 XXX 0 0 327.55 0
77307 26 2 XXX 0 0 175.59 0
77307 TC 2 XXX 0 0 151.95 0
77307   3 XXX 0 0 327.55 0
77307 26 3 XXX 0 0 175.59 0
77307 TC 3 XXX 0 0 151.95 0
77307   4 XXX 0 0 327.55 0
77307 26 4 XXX 0 0 175.59 0
77307 TC 4 XXX 0 0 151.95 0
77316   1 XXX 0 0 241.34 0
77316 26 1 XXX 0 0 90.53 0
77316 TC 1 XXX 0 0 150.82 0
77316   2 XXX 0 0 213.87 0
77316 26 2 XXX 0 0 85.04 0
77316 TC 2 XXX 0 0 128.85 0
77316   3 XXX 0 0 213.87 0
77316 26 3 XXX 0 0 85.04 0
77316 TC 3 XXX 0 0 128.85 0
77316   4 XXX 0 0 213.87 0
77316 26 4 XXX 0 0 85.04 0
77316 TC 4 XXX 0 0 128.85 0
77317   1 XXX 0 0 316.10 0
77317 26 1 XXX 0 0 119.30 0
77317 TC 1 XXX 0 0 196.77 0
77317   2 XXX 0 0 280.08 0
77317 26 2 XXX 0 0 111.94 0
77317 TC 2 XXX 0 0 168.15 0
77317   3 XXX 0 0 280.08 0
77317 26 3 XXX 0 0 111.94 0
77317 TC 3 XXX 0 0 168.15 0
77317   4 XXX 0 0 280.08 0
77317 26 4 XXX 0 0 111.94 0
77317 TC 4 XXX 0 0 168.15 0
77318   1 XXX 0 0 454.89 0
77318 26 1 XXX 0 0 187.95 0
77318 TC 1 XXX 0 0 266.93 0
77318   2 XXX 0 0 404.56 0
77318 26 2 XXX 0 0 176.46 0
77318 TC 2 XXX 0 0 228.10 0
77318   3 XXX 0 0 404.56 0
77318 26 3 XXX 0 0 176.46 0
77318 TC 3 XXX 0 0 228.10 0
77318   4 XXX 0 0 404.56 0
77318 26 4 XXX 0 0 176.46 0
77318 TC 4 XXX 0 0 228.10 0
77321   1 XXX 0 0 449.41 0
77321 26 1 XXX 0 0 127.49 0
77321 TC 1 XXX 0 0 336.14 0
77321   2 XXX 0 0 442.06 0
77321 26 2 XXX 0 0 127.08 0
77321 TC 2 XXX 0 0 327.40 0
77321   3 XXX 0 0 411.10 0
77321 26 3 XXX 0 0 121.66 0
77321 TC 3 XXX 0 0 302.19 0
77321   4 XXX 0 0 405.06 0
77321 26 4 XXX 0 0 118.53 0
77321 TC 4 XXX 0 0 297.35 0
77331   1 XXX 0 0 154.78 0
77331 26 1 XXX 0 0 117.42 0
77331 TC 1 XXX 0 0 41.96 0
77331   2 XXX 0 0 154.13 0
77331 26 2 XXX 0 0 117.07 0
77331 TC 2 XXX 0 0 41.19 0
77331   3 XXX 0 0 146.94 0
77331 26 3 XXX 0 0 112.00 0
77331 TC 3 XXX 0 0 38.03 0
77331   4 XXX 0 0 143.17 0
77331 26 4 XXX 0 0 109.32 0
77331 TC 4 XXX 0 0 37.43 0
77332   1 XXX 0 0 178.04 0
77332 26 1 XXX 0 0 74.10 0
77332 TC 1 XXX 0 0 111.66 0
77332   2 XXX 0 0 175.20 0
77332 26 2 XXX 0 0 73.83 0
77332 TC 2 XXX 0 0 108.59 0
77332   3 XXX 0 0 163.34 0
77332 26 3 XXX 0 0 71.15 0
77332 TC 3 XXX 0 0 100.21 0
77332   4 XXX 0 0 161.04 0
77332 26 4 XXX 0 0 71.70 0
77332 TC 4 XXX 0 0 98.63 0
77333   1 XXX 0 0 261.18 0
77333 26 1 XXX 0 0 112.64 0
77333 TC 1 XXX 0 0 158.46 0
77333   2 XXX 0 0 257.03 0
77333 26 2 XXX 0 0 112.33 0
77333 TC 2 XXX 0 0 154.82 0
77333   3 XXX 0 0 239.58 0
77333 26 3 XXX 0 0 107.68 0
77333 TC 3 XXX 0 0 142.71 0
77333   4 XXX 0 0 236.26 0
77333 26 4 XXX 0 0 104.87 0
77333 TC 4 XXX 0 0 140.40 0
77334   1 XXX 0 0 418.45 0
77334 26 1 XXX 0 0 166.10 0
77334 TC 1 XXX 0 0 270.39 0
77334   2 XXX 0 0 411.85 0
77334 26 2 XXX 0 0 165.55 0
77334 TC 2 XXX 0 0 263.11 0
77334   3 XXX 0 0 384.11 0
77334 26 3 XXX 0 0 158.65 0
77334 TC 3 XXX 0 0 242.90 0
77334   4 XXX 0 0 378.74 0
77334 26 4 XXX 0 0 155.86 0
77334 TC 4 XXX 0 0 239.01 0
77336   1 XXX 0 0 248.48 0
77336   2 XXX 0 0 241.90 0
77336   3 XXX 0 0 223.14 0
77336   4 XXX 0 0 219.62 0
77338   1 XXX 0 0 705.65 0
77338 26 1 XXX 0 0 326.36 0
77338 TC 1 XXX 0 0 379.29 0
77338   2 XXX 0 0 621.55 0
77338 26 2 XXX 0 0 301.87 0
77338 TC 2 XXX 0 0 319.68 0
77338   3 XXX 0 0 621.55 0
77338 26 3 XXX 0 0 301.87 0
77338 TC 3 XXX 0 0 319.68 0
77338   4 XXX 0 0 621.55 0
77338 26 4 XXX 0 0 301.87 0
77338 TC 4 XXX 0 0 319.68 0
77370   1 XXX 0 0 291.40 0
77370   2 XXX 0 0 283.88 0
77370   3 XXX 0 0 261.96 0
77370   4 XXX 0 0 257.74 0
77371   1 XXX 0 0 1,798.98 0
77371   2 XXX 0 0 1,468.17 0
77371   3 XXX 0 0 1,468.17 0
77371   4 XXX 0 0 1,468.17 0
77372   1 XXX 0 0 1,365.92 0
77372   2 XXX 0 0 1,114.20 0
77372   3 XXX 0 0 1,114.20 0
77372   4 XXX 0 0 1,114.20 0
77373   1 XXX 0 0 2,545.51 0
77373   2 XXX 0 0 2,078.35 0
77373   3 XXX 0 0 2,078.35 0
77373   4 XXX 0 0 2,078.35 0
77385     XXX 0 0 * 0
77386     XXX 0 0 * 0
77387     XXX 0 0 * 0
77399     XXX 0 0 * 0
77401   1 XXX 0 0 147.78 0
77401   2 XXX 0 0 144.42 0
77401   3 XXX 0 0 133.19 0
77401   4 XXX 0 0 131.08 0
77402   1 XXX 0 0 147.78 0
77402   2 XXX 0 0 144.42 0
77402   3 XXX 0 0 133.19 0
77402   4 XXX 0 0 131.08 0
77407   1 XXX 0 0 174.49 0
77407   2 XXX 0 0 169.87 0
77407   3 XXX 0 0 156.56 0
77407   4 XXX 0 0 154.11 0
77412   1 XXX 0 0 194.14 0
77412   2 XXX 0 0 189.84 0
77412   3 XXX 0 0 174.91 0
77412   4 XXX 0 0 172.08 0
77417   1 XXX 0 0 49.97 0
77417   2 XXX 0 0 48.50 0
77417   3 XXX 0 0 44.63 0
77417   4 XXX 0 0 43.92 0
77423   1 XXX 0 0 150.47 0
77423   2 XXX 0 0 120.55 0
77423   3 XXX 0 0 120.55 0
77423   4 XXX 0 0 120.55 0
77424     XXX 9 0 * 0
77425     XXX 9 0 * 0
77427   1 XXX 9 0 325.93 0
77427   2 XXX 9 0 301.76 0
77427   3 XXX 9 0 301.76 0
77427   4 XXX 9 0 301.76 0
77431   1 XXX 0 0 221.91 0
77431   2 XXX 0 0 219.23 0
77431   3 XXX 0 0 208.06 0
77431   4 XXX 0 0 205.76 0
77432   1 XXX 0 0 1,066.78 0
77432   2 XXX 0 0 1,054.57 0
77432   3 XXX 0 0 1,004.14 0
77432   4 XXX 0 0 992.37 0
77435   1 XXX 0 0 958.03 0
77435   2 XXX 0 0 872.52 0
77435   3 XXX 0 0 872.52 0
77435   4 XXX 0 0 872.52 0
77469   1 XXX 0 0 411.09 0
77469   2 XXX 0 0 380.73 0
77469   3 XXX 0 0 380.73 0
77469   4 XXX 0 0 380.73 0
77470   1 XXX 0 0 1,176.98 0
77470 26 1 XXX 0 0 280.36 0
77470 TC 1 XXX 0 0 928.92 0
77470   2 XXX 0 0 1,157.24 0
77470 26 2 XXX 0 0 279.46 0
77470 TC 2 XXX 0 0 904.78 0
77470   3 XXX 0 0 1,074.38 0
77470 26 3 XXX 0 0 267.40 0
77470 TC 3 XXX 0 0 834.86 0
77470   4 XXX 0 0 1,058.54 0
77470 26 4 XXX 0 0 260.54 0
77470 TC 4 XXX 0 0 821.60 0
77499     XXX 0 0 * 0
77520     XXX 9 0 * 0
77522     XXX 9 0 * 0
77523     XXX 9 0 * 0
77525     XXX 9 0 * 0
77600   1 XXX 0 0 443.56 0
77600 26 1 XXX 0 0 210.54 0
77600 TC 1 XXX 0 0 251.01 0
77600   2 XXX 0 0 446.11 0
77600 26 2 XXX 0 0 209.88 0
77600 TC 2 XXX 0 0 246.53 0
77600   3 XXX 0 0 423.81 0
77600 26 3 XXX 0 0 200.74 0
77600 TC 3 XXX 0 0 227.57 0
77600   4 XXX 0 0 412.74 0
77600 26 4 XXX 0 0 195.61 0
77600 TC 4 XXX 0 0 223.90 0
77605   1 XXX 0 0 591.75 0
77605 26 1 XXX 0 0 280.36 0
77605 TC 1 XXX 0 0 336.18 0
77605   2 XXX 0 0 595.01 0
77605 26 2 XXX 0 0 279.46 0
77605 TC 2 XXX 0 0 330.04 0
77605   3 XXX 0 0 565.11 0
77605 26 3 XXX 0 0 267.40 0
77605 TC 3 XXX 0 0 304.37 0
77605   4 XXX 0 0 550.38 0
77605 26 4 XXX 0 0 260.54 0
77605 TC 4 XXX 0 0 299.57 0
77610   1 XXX 0 0 443.56 0
77610 26 1 XXX 0 0 210.54 0
77610 TC 1 XXX 0 0 251.01 0
77610   2 XXX 0 0 446.11 0
77610 26 2 XXX 0 0 209.88 0
77610 TC 2 XXX 0 0 246.53 0
77610   3 XXX 0 0 423.81 0
77610 26 3 XXX 0 0 200.74 0
77610 TC 3 XXX 0 0 227.57 0
77610   4 XXX 0 0 412.74 0
77610 26 4 XXX 0 0 195.61 0
77610 TC 4 XXX 0 0 223.90 0
77615   1 XXX 0 0 591.75 0
77615 26 1 XXX 0 0 280.36 0
77615 TC 1 XXX 0 0 336.18 0
77615   2 XXX 0 0 595.01 0
77615 26 2 XXX 0 0 279.46 0
77615 TC 2 XXX 0 0 330.04 0
77615   3 XXX 0 0 565.11 0
77615 26 3 XXX 0 0 267.40 0
77615 TC 3 XXX 0 0 304.37 0
77615   4 XXX 0 0 550.38 0
77615 26 4 XXX 0 0 260.54 0
77615 TC 4 XXX 0 0 299.57 0
77620   1 XXX 0 0 443.56 0
77620 26 1 XXX 0 0 210.54 0
77620 TC 1 XXX 0 0 251.01 0
77620   2 XXX 0 0 446.11 0
77620 26 2 XXX 0 0 209.88 0
77620 TC 2 XXX 0 0 246.53 0
77620   3 XXX 0 0 423.81 0
77620 26 3 XXX 0 0 200.74 0
77620 TC 3 XXX 0 0 227.57 0
77620   4 XXX 0 0 412.74 0
77620 26 4 XXX 0 0 195.61 0
77620 TC 4 XXX 0 0 223.90 0
77750   1 90 0 0 720.47 0
77750 26 1 90 0 0 616.20 0
77750 TC 1 90 0 0 109.81 0
77750   2 90 0 0 717.93 0
77750 26 2 90 0 0 614.36 0
77750 TC 2 90 0 0 107.83 0
77750   3 90 0 0 685.78 0
77750 26 3 90 0 0 592.60 0
77750 TC 3 90 0 0 99.45 0
77750   4 90 0 0 668.08 0
77750 26 4 90 0 0 572.91 0
77750 TC 4 90 0 0 97.89 0
77761   1 90 0 0 662.56 0
77761 26 1 90 0 0 478.57 0
77761 TC 1 90 0 0 208.72 0
77761   2 90 0 0 659.74 0
77761 26 2 90 0 0 477.11 0
77761 TC 2 90 0 0 204.90 0
77761   3 90 0 0 628.69 0
77761 26 3 90 0 0 457.90 0
77761 TC 3 90 0 0 188.79 0
77761   4 90 0 0 612.52 0
77761 26 4 90 0 0 451.22 0
77761 TC 4 90 0 0 185.82 0
77762   1 90 0 0 983.94 0
77762 26 1 90 0 0 719.36 0
77762 TC 1 90 0 0 298.92 0
77762   2 90 0 0 979.78 0
77762 26 2 90 0 0 717.20 0
77762 TC 2 90 0 0 293.48 0
77762   3 90 0 0 933.92 0
77762 26 3 90 0 0 686.92 0
77762 TC 3 90 0 0 270.74 0
77762   4 90 0 0 909.88 0
77762 26 4 90 0 0 668.85 0
77762 TC 4 90 0 0 266.43 0
77763   1 90 0 0 1,404.97 0
77763 26 1 90 0 0 1,076.02 0
77763 TC 1 90 0 0 371.45 0
77763   2 90 0 0 1,399.33 0
77763 26 2 90 0 0 1,072.84 0
77763 TC 2 90 0 0 364.71 0
77763   3 90 0 0 1,334.68 0
77763 26 3 90 0 0 1,027.24 0
77763 TC 3 90 0 0 336.57 0
77763   4 90 0 0 1,300.35 0
77763 26 4 90 0 0 1,026.81 0
77763 TC 4 90 0 0 331.23 0
77767   1 XXX 0 0 290.19 0
77767 26 1 XXX 0 0 68.38 0
77767 TC 1 XXX 0 0 221.81 0
77767   2 XXX 0 0 253.37 0
77767 26 2 XXX 0 0 63.92 0
77767 TC 2 XXX 0 0 189.45 0
77767   3 XXX 0 0 253.37 0
77767 26 3 XXX 0 0 63.92 0
77767 TC 3 XXX 0 0 189.45 0
77767   4 XXX 0 0 253.37 0
77767 26 4 XXX 0 0 63.92 0
77767 TC 4 XXX 0 0 189.45 0
77768   1 XXX 0 0 455.29 0
77768 26 1 XXX 0 0 90.52 0
77768 TC 1 XXX 0 0 364.77 0
77768   2 XXX 0 0 396.24 0
77768 26 2 XXX 0 0 84.68 0
77768 TC 2 XXX 0 0 311.56 0
77768   3 XXX 0 0 396.24 0
77768 26 3 XXX 0 0 84.68 0
77768 TC 3 XXX 0 0 311.56 0
77768   4 XXX 0 0 396.24 0
77768 26 4 XXX 0 0 84.68 0
77768 TC 4 XXX 0 0 311.56 0
77770   1 XXX 0 0 412.82 0
77770 26 1 XXX 0 0 126.44 0
77770 TC 1 XXX 0 0 286.38 0
77770   2 XXX 0 0 362.87 0
77770 26 2 XXX 0 0 118.27 0
77770 TC 2 XXX 0 0 244.59 0
77770   3 XXX 0 0 362.87 0
77770 26 3 XXX 0 0 118.27 0
77770 TC 3 XXX 0 0 244.59 0
77770   4 XXX 0 0 362.87 0
77770 26 4 XXX 0 0 118.27 0
77770 TC 4 XXX 0 0 244.59 0
77771   1 XXX 0 0 767.81 0
77771 26 1 XXX 0 0 246.26 0
77771 TC 1 XXX 0 0 521.55 0
77771   2 XXX 0 0 675.81 0
77771 26 2 XXX 0 0 230.35 0
77771 TC 2 XXX 0 0 445.46 0
77771   3 XXX 0 0 675.81 0
77771 26 3 XXX 0 0 230.35 0
77771 TC 3 XXX 0 0 445.46 0
77771   4 XXX 0 0 675.81 0
77771 26 4 XXX 0 0 230.35 0
77771 TC 4 XXX 0 0 445.46 0
77772   1 XXX 0 0 1,174.24 0
77772 26 1 XXX 0 0 349.63 0
77772 TC 1 XXX 0 0 824.60 0
77772   2 XXX 0 0 1,031.34 0
77772 26 2 XXX 0 0 327.07 0
77772 TC 2 XXX 0 0 704.27 0
77772   3 XXX 0 0 1,031.34 0
77772 26 3 XXX 0 0 327.07 0
77772 TC 3 XXX 0 0 704.27 0
77772   4 XXX 0 0 1,031.34 0
77772 26 4 XXX 0 0 327.07 0
77772 TC 4 XXX 0 0 704.27 0
77778   1 90 0 0 1,807.75 0
77778 26 1 90 0 0 1,406.97 0
77778 TC 1 90 0 0 424.04 0
77778   2 90 0 0 1,800.72 0
77778 26 2 90 0 0 1,402.81 0
77778 TC 2 90 0 0 416.36 0
77778   3 90 0 0 1,718.22 0
77778 26 3 90 0 0 1,345.09 0
77778 TC 3 90 0 0 384.12 0
77778   4 90 0 0 1,673.76 0
77778 26 4 90 0 0 1,338.13 0
77778 TC 4 90 0 0 378.02 0