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2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

76942-77285

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
76942   1 XXX 0 0 210.62 0
76942 26 1 XXX 0 0 90.83 0
76942 TC 1 XXX 0 0 127.08 0
76942   2 XXX 0 0 209.21 0
76942 26 2 XXX 0 0 90.52 0
76942 TC 2 XXX 0 0 124.76 0
76942   3 XXX 0 0 198.41 0
76942 26 3 XXX 0 0 86.82 0
76942 TC 3 XXX 0 0 114.89 0
76942   4 XXX 0 0 193.32 0
76942 26 4 XXX 0 0 84.32 0
76942 TC 4 XXX 0 0 113.05 0
76945   1 XXX 0 0 241.81 0
76945 26 1 XXX 0 0 113.96 0
76945 TC 1 XXX 0 0 127.84 0
76945   2 XXX 0 0 234.16 0
76945 26 2 XXX 0 0 110.59 0
76945 TC 2 XXX 0 0 123.58 0
76945   3 XXX 0 0 216.56 0
76945 26 3 XXX 0 0 103.41 0
76945 TC 3 XXX 0 0 113.06 0
76945   4 XXX 0 0 213.10 0
76945 26 4 XXX 0 0 102.00 0
76945 TC 4 XXX 0 0 111.09 0
76946   1 XXX 0 0 173.79 0
76946 26 1 XXX 0 0 50.31 0
76946 TC 1 XXX 0 0 127.08 0
76946   2 XXX 0 0 170.80 0
76946 26 2 XXX 0 0 50.09 0
76946 TC 2 XXX 0 0 124.76 0
76946   3 XXX 0 0 159.78 0
76946 26 3 XXX 0 0 47.87 0
76946 TC 3 XXX 0 0 114.89 0
76946   4 XXX 0 0 156.18 0
76946 26 4 XXX 0 0 46.64 0
76946 TC 4 XXX 0 0 113.05 0
76948     XXX 0 0 * 0
76965   1 XXX 0 0 736.73 0
76965 26 1 XXX 0 0 286.03 0
76965 TC 1 XXX 0 0 450.69 0
76965   2 XXX 0 0 702.27 0
76965 26 2 XXX 0 0 273.95 0
76965 TC 2 XXX 0 0 428.36 0
76965   3 XXX 0 0 644.30 0
76965 26 3 XXX 0 0 255.32 0
76965 TC 3 XXX 0 0 388.96 0
76965   4 XXX 0 0 632.50 0
76965 26 4 XXX 0 0 251.21 0
76965 TC 4 XXX 0 0 381.30 0
76970   1 XXX 0 0 136.51 0
76970 26 1 XXX 0 0 53.36 0
76970 TC 1 XXX 0 0 87.52 0
76970   2 XXX 0 0 134.22 0
76970 26 2 XXX 0 0 53.22 0
76970 TC 2 XXX 0 0 85.86 0
76970   3 XXX 0 0 127.98 0
76970 26 3 XXX 0 0 50.87 0
76970 TC 3 XXX 0 0 79.05 0
76970   4 XXX 0 0 124.63 0
76970 26 4 XXX 0 0 49.57 0
76970 TC 4 XXX 0 0 77.79 0
76975     XXX 0 0 * 0
76977   1 XXX 0 0 90.44 0
76977 26 1 XXX 0 0 23.05 0
76977 TC 1 XXX 0 0 67.42 0
76977   2 XXX 0 0 77.43 0
76977 26 2 XXX 0 0 20.88 0
76977 TC 2 XXX 0 0 56.56 0
76977   3 XXX 0 0 77.43 0
76977 26 3 XXX 0 0 20.88 0
76977 TC 3 XXX 0 0 56.56 0
76977   4 XXX 0 0 77.43 0
76977 26 4 XXX 0 0 20.88 0
76977 TC 4 XXX 0 0 56.56 0
76998 26 1 XXX 0 0 91.26 0
76998 26 2 XXX 0 0 81.69 0
76998 26 3 XXX 0 0 81.69 0
76998 26 4 XXX 0 0 81.69 0
76999     XXX 0 0 * 0
77001   1 ZZZ 0 0 128.84 0
77001 26 1 ZZZ 0 0 26.90 0
77001 TC 1 ZZZ 0 0 101.95 0
77001   2 ZZZ 0 0 106.35 0
77001 26 2 ZZZ 0 0 24.75 0
77001 TC 2 ZZZ 0 0 81.59 0
77001   3 ZZZ 0 0 106.35 0
77001 26 3 ZZZ 0 0 24.75 0
77001 TC 3 ZZZ 0 0 81.59 0
77001   4 ZZZ 0 0 106.35 0
77001 26 4 ZZZ 0 0 24.75 0
77001 TC 4 ZZZ 0 0 81.59 0
77002   1 XXX 0 0 116.02 0
77002 26 1 XXX 0 0 37.53 0
77002 TC 1 XXX 0 0 78.44 0
77002   2 XXX 0 0 97.51 0
77002 26 2 XXX 0 0 34.60 0
77002 TC 2 XXX 0 0 62.90 0
77002   3 XXX 0 0 97.51 0
77002 26 3 XXX 0 0 34.60 0
77002 TC 3 XXX 0 0 62.90 0
77002   4 XXX 0 0 97.51 0
77002 26 4 XXX 0 0 34.60 0
77002 TC 4 XXX 0 0 62.90 0
77003   1 XXX 9 0 112.35 0
77003 26 1 XXX 9 0 40.43 0
77003 TC 1 XXX 9 0 71.97 0
77003   2 XXX 9 0 94.78 0
77003 26 2 XXX 9 0 37.16 0
77003 TC 2 XXX 9 0 57.63 0
77003   3 XXX 9 0 94.78 0
77003 26 3 XXX 9 0 37.16 0
77003 TC 3 XXX 9 0 57.63 0
77003   4 XXX 9 0 94.78 0
77003 26 4 XXX 9 0 37.16 0
77003 TC 4 XXX 9 0 57.63 0
77011   1 XXX 0 0 766.71 0
77011 26 1 XXX 0 0 85.94 0
77011 TC 1 XXX 0 0 680.76 0
77011   2 XXX 0 0 628.03 0
77011 26 2 XXX 0 0 78.81 0
77011 TC 2 XXX 0 0 549.20 0
77011   3 XXX 0 0 628.03 0
77011 26 3 XXX 0 0 78.81 0
77011 TC 3 XXX 0 0 549.20 0
77011   4 XXX 0 0 628.03 0
77011 26 4 XXX 0 0 78.81 0
77011 TC 4 XXX 0 0 549.20 0
77012   1 XXX 0 0 506.07 0
77012 26 1 XXX 0 0 82.08 0
77012 TC 1 XXX 0 0 424.04 0
77012   2 XXX 0 0 414.55 0
77012 26 2 XXX 0 0 75.19 0
77012 TC 2 XXX 0 0 339.36 0
77012   3 XXX 0 0 414.55 0
77012 26 3 XXX 0 0 75.19 0
77012 TC 3 XXX 0 0 339.36 0
77012   4 XXX 0 0 414.55 0
77012 26 4 XXX 0 0 75.19 0
77012 TC 4 XXX 0 0 339.36 0
77013 26 1 XXX 0 0 283.32 0
77013 26 2 XXX 0 0 259.52 0
77013 26 3 XXX 0 0 259.52 0
77013 26 4 XXX 0 0 259.52 0
77014   1 XXX 0 0 264.72 0
77014 26 1 XXX 0 0 60.79 0
77014 TC 1 XXX 0 0 203.93 0
77014   2 XXX 0 0 219.49 0
77014 26 2 XXX 0 0 55.58 0
77014 TC 2 XXX 0 0 163.93 0
77014   3 XXX 0 0 219.49 0
77014 26 3 XXX 0 0 55.58 0
77014 TC 3 XXX 0 0 163.93 0
77014   4 XXX 0 0 219.49 0
77014 26 4 XXX 0 0 55.58 0
77014 TC 4 XXX 0 0 163.93 0
77021   1 XXX 0 0 775.52 0
77021 26 1 XXX 0 0 108.93 0
77021 TC 1 XXX 0 0 666.57 0
77021   2 XXX 0 0 634.53 0
77021 26 2 XXX 0 0 99.15 0
77021 TC 2 XXX 0 0 535.36 0
77021   3 XXX 0 0 634.53 0
77021 26 3 XXX 0 0 99.15 0
77021 TC 3 XXX 0 0 535.36 0
77021   4 XXX 0 0 634.53 0
77021 26 4 XXX 0 0 99.15 0
77021 TC 4 XXX 0 0 535.36 0
77022 26 1 XXX 0 0 303.82 0
77022 26 2 XXX 0 0 277.13 0
77022 26 3 XXX 0 0 277.13 0
77022 26 4 XXX 0 0 277.13 0
77053   1 XXX 0 0 159.79 0
77053 26 1 XXX 0 0 25.95 0
77053 TC 1 XXX 0 0 133.86 0
77053   2 XXX 0 0 130.61 0
77053 26 2 XXX 0 0 23.64 0
77053 TC 2 XXX 0 0 107.00 0
77053   3 XXX 0 0 130.61 0
77053 26 3 XXX 0 0 23.64 0
77053 TC 3 XXX 0 0 107.00 0
77053   4 XXX 0 0 130.61 0
77053 26 4 XXX 0 0 23.64 0
77053 TC 4 XXX 0 0 107.00 0
77054   1 XXX 0 0 229.32 0
77054 26 1 XXX 0 0 32.08 0
77054 TC 1 XXX 0 0 197.25 0
77054   2 XXX 0 0 187.28 0
77054 26 2 XXX 0 0 29.31 0
77054 TC 2 XXX 0 0 157.95 0
77054   3 XXX 0 0 187.28 0
77054 26 3 XXX 0 0 29.31 0
77054 TC 3 XXX 0 0 157.95 0
77054   4 XXX 0 0 187.28 0
77054 26 4 XXX 0 0 29.31 0
77054 TC 4 XXX 0 0 157.95 0
77058   1 XXX 0 0 1,261.87 0
77058 26 1 XXX 0 0 115.17 0
77058 TC 1 XXX 0 0 1,146.69 0
77058   2 XXX 0 0 1,027.05 0
77058 26 2 XXX 0 0 105.62 0
77058 TC 2 XXX 0 0 921.43 0
77058   3 XXX 0 0 1,027.05 0
77058 26 3 XXX 0 0 105.62 0
77058 TC 3 XXX 0 0 921.43 0
77058   4 XXX 0 0 1,027.05 0
77058 26 4 XXX 0 0 105.62 0
77058 TC 4 XXX 0 0 921.43 0
77059   1 XXX 0 0 1,563.23 0
77059 26 1 XXX 0 0 115.17 0
77059 TC 1 XXX 0 0 1,448.08 0
77059   2 XXX 0 0 1,267.89 0
77059 26 2 XXX 0 0 105.62 0
77059 TC 2 XXX 0 0 1,162.24 0
77059   3 XXX 0 0 1,267.89 0
77059 26 3 XXX 0 0 105.62 0
77059 TC 3 XXX 0 0 1,162.24 0
77059   4 XXX 0 0 1,267.89 0
77059 26 4 XXX 0 0 105.62 0
77059 TC 4 XXX 0 0 1,162.24 0
77061     XXX 0 0 * 0
77062     XXX 0 0 * 0
77063   1 XXX 0 0 73.55 0
77063 26 1 XXX 0 0 39.35 0
77063 TC 1 XXX 0 0 34.21 0
77063   2 XXX 0 0 65.99 0
77063 26 2 XXX 0 0 36.80 0
77063 TC 2 XXX 0 0 29.20 0
77063   3 XXX 0 0 65.99 0
77063 26 3 XXX 0 0 36.80 0
77063 TC 3 XXX 0 0 29.20 0
77063   4 XXX 0 0 65.99 0
77063 26 4 XXX 0 0 36.80 0
77063 TC 4 XXX 0 0 29.20 0
77065         0 * 0
77066         0 * 0
77067         0 * 0
77071   1 XXX 0 0 44.00 0
77071   2 XXX 0 0 38.14 0
77071   3 XXX 0 0 38.14 0
77071   4 XXX 0 0 38.14 0
77072   1 XXX 0 0 34.51 0
77072 26 1 XXX 0 0 12.95 0
77072 TC 1 XXX 0 0 21.57 0
77072   2 XXX 0 0 29.14 0
77072 26 2 XXX 0 0 11.88 0
77072 TC 2 XXX 0 0 17.27 0
77072   3 XXX 0 0 29.14 0
77072 26 3 XXX 0 0 11.88 0
77072 TC 3 XXX 0 0 17.27 0
77072   4 XXX 0 0 29.14 0
77072 26 4 XXX 0 0 11.88 0
77072 TC 4 XXX 0 0 17.27 0
77073   1 XXX 0 0 65.34 0
77073 26 1 XXX 0 0 19.10 0
77073 TC 1 XXX 0 0 46.24 0
77073   2 XXX 0 0 54.44 0
77073 26 2 XXX 0 0 17.51 0
77073 TC 2 XXX 0 0 36.94 0
77073   3 XXX 0 0 54.44 0
77073 26 3 XXX 0 0 17.51 0
77073 TC 3 XXX 0 0 36.94 0
77073   4 XXX 0 0 54.44 0
77073 26 4 XXX 0 0 17.51 0
77073 TC 4 XXX 0 0 36.94 0
77074   1 XXX 0 0 98.55 0
77074 26 1 XXX 0 0 32.08 0
77074 TC 1 XXX 0 0 66.48 0
77074   2 XXX 0 0 82.62 0
77074 26 2 XXX 0 0 29.31 0
77074 TC 2 XXX 0 0 53.29 0
77074   3 XXX 0 0 82.62 0
77074 26 3 XXX 0 0 29.31 0
77074 TC 3 XXX 0 0 53.29 0
77074   4 XXX 0 0 82.62 0
77074 26 4 XXX 0 0 29.31 0
77074 TC 4 XXX 0 0 53.29 0
77075   1 XXX 0 0 138.04 0
77075 26 1 XXX 0 0 38.76 0
77075 TC 1 XXX 0 0 99.31 0
77075   2 XXX 0 0 115.35 0
77075 26 2 XXX 0 0 35.57 0
77075 TC 2 XXX 0 0 79.78 0
77075   3 XXX 0 0 115.35 0
77075 26 3 XXX 0 0 35.57 0
77075 TC 3 XXX 0 0 79.78 0
77075   4 XXX 0 0 115.35 0
77075 26 4 XXX 0 0 35.57 0
77075 TC 4 XXX 0 0 79.78 0
77076   1 XXX 0 0 111.05 0
77076 26 1 XXX 0 0 49.42 0
77076 TC 1 XXX 0 0 61.62 0
77076   2 XXX 0 0 94.85 0
77076 26 2 XXX 0 0 45.34 0
77076 TC 2 XXX 0 0 49.50 0
77076   3 XXX 0 0 94.85 0
77076 26 3 XXX 0 0 45.34 0
77076 TC 3 XXX 0 0 49.50 0
77076   4 XXX 0 0 94.85 0
77076 26 4 XXX 0 0 45.34 0
77076 TC 4 XXX 0 0 49.50 0
77077   1 XXX 0 0 84.35 0
77077 26 1 XXX 0 0 22.60 0
77077 TC 1 XXX 0 0 61.74 0
77077   2 XXX 0 0 69.99 0
77077 26 2 XXX 0 0 20.52 0
77077 TC 2 XXX 0 0 49.44 0
77077   3 XXX 0 0 69.99 0
77077 26 3 XXX 0 0 20.52 0
77077 TC 3 XXX 0 0 49.44 0
77077   4 XXX 0 0 69.99 0
77077 26 4 XXX 0 0 20.52 0
77077 TC 4 XXX 0 0 49.44 0
77078   1 XXX 0 0 226.09 0
77078 26 1 XXX 0 0 17.43 0
77078 TC 1 XXX 0 0 208.66 0
77078   2 XXX 0 0 183.75 0
77078 26 2 XXX 0 0 15.98 0
77078 TC 2 XXX 0 0 167.80 0
77078   3 XXX 0 0 183.75 0
77078 26 3 XXX 0 0 15.98 0
77078 TC 3 XXX 0 0 167.80 0
77078   4 XXX 0 0 183.75 0
77078 26 4 XXX 0 0 15.98 0
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