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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

76942-77285

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
76942 26 4 XXX 0 X 93.02 X
76942 26 3 XXX 0 X 95.78 X
76942 26 2 XXX 0 X 99.86 X
76942 26 1 XXX 0 X 100.21 X
76942 TC 4 XXX 0 X 124.73 X
76942 TC 3 XXX 0 X 126.74 X
76942 TC 2 XXX 0 X 137.64 X
76942 TC 1 XXX 0 X 140.20 X
76942   4 XXX 0 X 213.28 X
76942   3 XXX 0 X 218.89 X
76942   2 XXX 0 X 230.80 X
76942   1 XXX 0 X 232.36 X
76945 26 4 XXX 0 X 112.53 X
76945 26 3 XXX 0 X 114.09 X
76945 26 2 XXX 0 X 122.01 X
76945 TC 4 XXX 0 X 122.56 X
76945 TC 3 XXX 0 X 124.74 X
76945 26 1 XXX 0 X 125.72 X
76945 TC 2 XXX 0 X 136.34 X
76945 TC 1 XXX 0 X 141.03 X
76945   4 XXX 0 X 235.10 X
76945   3 XXX 0 X 238.92 X
76945   2 XXX 0 X 258.34 X
76945   1 XXX 0 X 266.77 X
76946 26 4 XXX 0 X 51.45 X
76946 26 3 XXX 0 X 52.81 X
76946 26 2 XXX 0 X 55.26 X
76946 26 1 XXX 0 X 55.51 X
76946 TC 4 XXX 0 X 124.73 X
76946 TC 3 XXX 0 X 126.74 X
76946 TC 2 XXX 0 X 137.64 X
76946 TC 1 XXX 0 X 140.20 X
76946   4 XXX 0 X 172.30 X
76946   3 XXX 0 X 176.27 X
76946   2 XXX 0 X 188.44 X
76946   1 XXX 0 X 191.73 X
76948     XXX 0 X * X
76965 26 4 XXX 0 X 277.15 X
76965 26 3 XXX 0 X 281.68 X
76965 26 2 XXX 0 X 302.23 X
76965 26 1 XXX 0 X 315.56 X
76965 TC 4 XXX 0 X 420.66 X
76965 TC 3 XXX 0 X 429.12 X
76965 TC 2 XXX 0 X 472.57 X
76965 TC 1 XXX 0 X 497.22 X
76965   4 XXX 0 X 697.80 X
76965   3 XXX 0 X 710.81 X
76965   2 XXX 0 X 774.76 X
76965   1 XXX 0 X 812.77 X
76975     XXX 0 X * X
76977 26 2 XXX 0 X 23.03 X
76977 26 3 XXX 0 X 23.03 X
76977 26 4 XXX 0 X 23.03 X
76977 26 1 XXX 0 X 25.43 X
76977 TC 2 XXX 0 X 62.39 X
76977 TC 3 XXX 0 X 62.39 X
76977 TC 4 XXX 0 X 62.39 X
76977 TC 1 XXX 0 X 74.38 X
76977   2 XXX 0 X 85.43 X
76977   3 XXX 0 X 85.43 X
76977   4 XXX 0 X 85.43 X
76977   1 XXX 0 X 99.78 X
76978 26 2 XXX 4 X 96.54 X
76978 26 3 XXX 4 X 96.54 X
76978 26 4 XXX 4 X 96.54 X
76978 26 1 XXX 4 X 102.94 X
76978 TC 2 XXX 4 X 274.37 X
76978 TC 3 XXX 4 X 274.37 X
76978 TC 4 XXX 4 X 274.37 X
76978 TC 1 XXX 4 X 314.89 X
76978   2 XXX 4 X 370.89 X
76978   3 XXX 4 X 370.89 X
76978   4 XXX 4 X 370.89 X
76978   1 XXX 4 X 417.81 X
76979 26 2 ZZZ 0 X 50.76 X
76979 26 3 ZZZ 0 X 50.76 X
76979 26 4 ZZZ 0 X 50.76 X
76979 26 1 ZZZ 0 X 54.12 X
76979 TC 2 ZZZ 0 X 200.15 X
76979 TC 3 ZZZ 0 X 200.15 X
76979 TC 4 ZZZ 0 X 200.15 X
76979 TC 1 ZZZ 0 X 229.66 X
76979   2 ZZZ 0 X 250.92 X
76979   3 ZZZ 0 X 250.92 X
76979   4 ZZZ 0 X 250.92 X
76979   1 ZZZ 0 X 283.79 X
76981 26 2 XXX 4 X 35.66 X
76981 26 3 XXX 4 X 35.66 X
76981 26 4 XXX 4 X 35.66 X
76981 26 1 XXX 4 X 38.10 X
76981 TC 2 XXX 4 X 87.36 X
76981 TC 3 XXX 4 X 87.36 X
76981 TC 4 XXX 4 X 87.36 X
76981 TC 1 XXX 4 X 100.32 X
76981   2 XXX 4 X 123.02 X
76981   3 XXX 4 X 123.02 X
76981   4 XXX 4 X 123.02 X
76981   1 XXX 4 X 138.42 X
76982 26 2 XXX 4 X 35.66 X
76982 26 3 XXX 4 X 35.66 X
76982 26 4 XXX 4 X 35.66 X
76982 26 1 XXX 4 X 38.10 X
76982 TC 2 XXX 4 X 74.59 X
76982 TC 3 XXX 4 X 74.59 X
76982 TC 4 XXX 4 X 74.59 X
76982 TC 1 XXX 4 X 85.68 X
76982   2 XXX 4 X 110.27 X
76982   3 XXX 4 X 110.27 X
76982   4 XXX 4 X 110.27 X
76982   1 XXX 4 X 123.77 X
76983 26 2 ZZZ 0 X 30.20 X
76983 26 3 ZZZ 0 X 30.20 X
76983 26 4 ZZZ 0 X 30.20 X
76983 26 1 ZZZ 0 X 32.22 X
76983 TC 2 ZZZ 0 X 37.89 X
76983 TC 3 ZZZ 0 X 37.89 X
76983 TC 4 ZZZ 0 X 37.89 X
76983 TC 1 ZZZ 0 X 43.46 X
76983   2 ZZZ 0 X 68.07 X
76983   3 ZZZ 0 X 68.07 X
76983   4 ZZZ 0 X 68.07 X
76983   1 ZZZ 0 X 75.68 X
76998 26 2 XXX 0 X 90.12 X
76998 26 3 XXX 0 X 90.12 X
76998 26 4 XXX 0 X 90.12 X
76998 26 1 XXX 0 X 100.68 X
76999     XXX 0 X # X
77001 26 2 ZZZ 0 X 27.30 X
77001 26 3 ZZZ 0 X 27.30 X
77001 26 4 ZZZ 0 X 27.30 X
77001 26 1 ZZZ 0 X 29.68 X
77001 TC 2 ZZZ 0 X 90.02 X
77001 TC 3 ZZZ 0 X 90.02 X
77001 TC 4 ZZZ 0 X 90.02 X
77001 TC 1 ZZZ 0 X 112.47 X
77001   2 ZZZ 0 X 117.33 X
77001   3 ZZZ 0 X 117.33 X
77001   4 ZZZ 0 X 117.33 X
77001   1 ZZZ 0 X 142.14 X
77002 26 2 XXX 0 X 38.18 X
77002 26 3 XXX 0 X 38.18 X
77002 26 4 XXX 0 X 38.18 X
77002 26 1 XXX 0 X 41.40 X
77002 TC 2 XXX 0 X 69.39 X
77002 TC 3 XXX 0 X 69.39 X
77002 TC 4 XXX 0 X 69.39 X
77002 TC 1 XXX 0 X 86.54 X
77002   2 XXX 0 X 107.57 X
77002   3 XXX 0 X 107.57 X
77002   4 XXX 0 X 107.57 X
77002   1 XXX 0 X 128.00 X
77003 26 2 XXX 9 X 40.99 X
77003 26 3 XXX 9 X 40.99 X
77003 26 4 XXX 9 X 40.99 X
77003 26 1 XXX 9 X 44.60 X
77003 TC 2 XXX 9 X 63.59 X
77003 TC 3 XXX 9 X 63.59 X
77003 TC 4 XXX 9 X 63.59 X
77003 TC 1 XXX 9 X 79.40 X
77003   2 XXX 9 X 104.57 X
77003   3 XXX 9 X 104.57 X
77003   4 XXX 9 X 104.57 X
77003   1 XXX 9 X 123.94 X
77011 26 2 XXX 0 X 86.94 X
77011 26 3 XXX 0 X 86.94 X
77011 26 4 XXX 0 X 86.94 X
77011 26 1 XXX 0 X 94.82 X
77011 TC 2 XXX 0 X 605.90 X
77011 TC 3 XXX 0 X 605.90 X
77011 TC 4 XXX 0 X 605.90 X
77011   2 XXX 0 X 692.86 X
77011   3 XXX 0 X 692.86 X
77011   4 XXX 0 X 692.86 X
77011 TC 1 XXX 0 X 751.04 X
77011   1 XXX 0 X 845.85 X
77012 26 2 XXX 0 X 82.95 X
77012 26 3 XXX 0 X 82.95 X
77012 26 4 XXX 0 X 82.95 X
77012 26 1 XXX 0 X 90.55 X
77012 TC 2 XXX 0 X 374.39 X
77012 TC 3 XXX 0 X 374.39 X
77012 TC 4 XXX 0 X 374.39 X
77012   2 XXX 0 X 457.34 X
77012   3 XXX 0 X 457.34 X
77012   4 XXX 0 X 457.34 X
77012 TC 1 XXX 0 X 467.81 X
77012   1 XXX 0 X 558.31 X
77013 26 2 XXX 0 X 286.31 X
77013 26 3 XXX 0 X 286.31 X
77013 26 4 XXX 0 X 286.31 X
77013 26 1 XXX 0 X 312.58 X
77014 26 2 XXX 0 X 61.32 X
77014 26 3 XXX 0 X 61.32 X
77014 26 4 XXX 0 X 61.32 X
77014 26 1 XXX 0 X 67.07 X
77014 TC 2 XXX 0 X 180.85 X
77014 TC 3 XXX 0 X 180.85 X
77014 TC 4 XXX 0 X 180.85 X
77014 TC 1 XXX 0 X 224.98 X
77014   2 XXX 0 X 242.15 X
77014   3 XXX 0 X 242.15 X
77014   4 XXX 0 X 242.15 X
77014   1 XXX 0 X 292.05 X
77021 26 2 XXX 0 X 109.38 X
77021 26 3 XXX 0 X 109.38 X
77021 26 4 XXX 0 X 109.38 X
77021 26 1 XXX 0 X 120.17 X
77021 TC 2 XXX 0 X 590.62 X
77021 TC 3 XXX 0 X 590.62 X
77021 TC 4 XXX 0 X 590.62 X
77021   2 XXX 0 X 700.03 X
77021   3 XXX 0 X 700.03 X
77021   4 XXX 0 X 700.03 X
77021 TC 1 XXX 0 X 735.38 X
77021   1 XXX 0 X 855.58 X
77022 26 2 XXX 0 X 305.74 X
77022 26 3 XXX 0 X 305.74 X
77022 26 4 XXX 0 X 305.74 X
77022 26 1 XXX 0 X 335.19 X
77046 26 2 XXX 4 X 86.41 X
77046 26 3 XXX 4 X 86.41 X
77046 26 4 XXX 4 X 86.41 X
77046 26 1 XXX 4 X 92.08 X
77046 TC 2 XXX 4 X 197.81 X
77046 TC 3 XXX 4 X 197.81 X
77046 TC 4 XXX 4 X 197.81 X
77046 TC 1 XXX 4 X 227.04 X
77046   2 XXX 4 X 284.22 X
77046   3 XXX 4 X 284.22 X
77046   4 XXX 4 X 284.22 X
77046   1 XXX 4 X 319.12 X
77047 26 2 XXX 4 X 95.65 X
77047 26 3 XXX 4 X 95.65 X
77047 26 4 XXX 4 X 95.65 X
77047 26 1 XXX 4 X 101.93 X
77047 TC 2 XXX 4 X 196.61 X
77047 TC 3 XXX 4 X 196.61 X
77047 TC 4 XXX 4 X 196.61 X
77047 TC 1 XXX 4 X 225.67 X
77047   2 XXX 4 X 292.24 X
77047   3 XXX 4 X 292.24 X
77047   4 XXX 4 X 292.24 X
77047   1 XXX 4 X 327.61 X
77048 26 2 XXX 4 X 125.04 X
77048 26 3 XXX 4 X 125.04 X
77048 26 4 XXX 4 X 125.04 X
77048 26 1 XXX 4 X 133.24 X
77048 TC 2 XXX 4 X 325.84 X
77048 TC 3 XXX 4 X 325.84 X
77048 TC 4 XXX 4 X 325.84 X
77048 TC 1 XXX 4 X 374.04 X
77048   2 XXX 4 X 450.87 X
77048   3 XXX 4 X 450.87 X
77048   4 XXX 4 X 450.87 X
77048   1 XXX 4 X 507.28 X
77049 26 2 XXX 4 X 136.79 X
77049 26 3 XXX 4 X 136.79 X
77049 26 4 XXX 4 X 136.79 X
77049 26 1 XXX 4 X 145.74 X
77049 TC 2 XXX 4 X 324.24 X
77049 TC 3 XXX 4 X 324.24 X
77049 TC 4 XXX 4 X 324.24 X
77049 TC 1 XXX 4 X 372.21 X
77049   2 XXX 4 X 461.02 X
77049   3 XXX 4 X 461.02 X
77049   4 XXX 4 X 461.02 X
77049   1 XXX 4 X 517.95 X
77053 26 2 XXX 0 X 26.08 X
77053 26 3 XXX 0 X 26.08 X
77053 26 4 XXX 0 X 26.08 X
77053 26 1 XXX 0 X 28.63 X
77053 TC 2 XXX 0 X 118.04 X
77053 TC 3 XXX 0 X 118.04 X
77053 TC 4 XXX 0 X 118.04 X
77053   2 XXX 0 X 144.09 X
77053   3 XXX 0 X 144.09 X
77053   4 XXX 0 X 144.09 X
77053 TC 1 XXX 0 X 147.68 X
77053   1 XXX 0 X 176.29 X
77054 26 2 XXX 0 X 32.33 X
77054 26 3 XXX 0 X 32.33 X
77054 26 4 XXX 0 X 32.33 X
77054 26 1 XXX 0 X 35.40 X
77054 TC 2 XXX 0 X 174.25 X
77054 TC 3 XXX 0 X 174.25 X
77054 TC 4 XXX 0 X 174.25 X
77054   2 XXX 0 X 206.62 X
77054   3 XXX 0 X 206.62 X
77054   4 XXX 0 X 206.62 X
77054 TC 1 XXX 0 X 217.62 X
77054   1 XXX 0 X 252.99 X
77061     XXX 0 X * X
77062     XXX 0 X * X
77063 TC 2 XXX 0 X 32.22 X
77063 TC 3 XXX 0 X 32.22 X
77063 TC 4 XXX 0 X 32.22 X
77063 TC 1 XXX 0 X 37.74 X
77063 26 2 XXX 0 X 40.61 X
77063 26 3 XXX 0 X 40.61 X
77063 26 4 XXX 0 X 40.61 X
77063 26 1 XXX 0 X 43.42 X
77063   2 XXX 0 X 72.80 X
77063   3 XXX 0 X 72.80 X
77063   4 XXX 0 X 72.80 X
77063   1 XXX 0 X 81.14 X
77065         X * X
77066         X * X
77067         X * X
77071   2 XXX 0 X 42.08 X
77071   3 XXX 0 X 42.08 X
77071   4 XXX 0 X 42.08 X
77071   1 XXX 0 X 48.54 X
77072 26 2 XXX 0 X 13.11 X
77072 26 3 XXX 0 X 13.11 X
77072 26 4 XXX 0 X 13.11 X
77072 26 1 XXX 0 X 14.29 X
77072 TC 2 XXX 0 X 19.06 X
77072 TC 3 XXX 0 X 19.06 X
77072 TC 4 XXX 0 X 19.06 X
77072 TC 1 XXX 0 X 23.80 X
77072   2 XXX 0 X 32.14 X
77072   3 XXX 0 X 32.14 X
77072   4 XXX 0 X 32.14 X
77072   1 XXX 0 X 38.06 X
77073 26 2 XXX 0 X 19.32 X
77073 26 3 XXX 0 X 19.32 X
77073 26 4 XXX 0 X 19.32 X
77073 26 1 XXX 0 X 21.08 X
77073 TC 2 XXX 0 X 40.75 X
77073 TC 3 XXX 0 X 40.75 X
77073 TC 4 XXX 0 X 40.75 X
77073 TC 1 XXX 0 X 51.01 X
77073   2 XXX 0 X 60.06 X
77073   3 XXX 0 X 60.06 X
77073   4 XXX 0 X 60.06 X
77073   1 XXX 0 X 72.08 X
77074 26 2 XXX 0 X 32.33 X
77074 26 3 XXX 0 X 32.33 X
77074 26 4 XXX 0 X 32.33 X
77074 26 1 XXX 0 X 35.40 X
77074 TC 2 XXX 0 X 58.80 X
77074 TC 3 XXX 0 X 58.80 X
77074 TC 4 XXX 0 X 58.80 X
77074 TC 1 XXX 0 X 73.35 X
77074   2 XXX 0 X 91.15 X
77074   3 XXX 0 X 91.15 X
77074   4 XXX 0 X 91.15 X
77074   1 XXX 0 X 108.73 X
77075 26 2 XXX 0 X 39.25 X
77075 26 3 XXX 0 X 39.25 X
77075 26 4 XXX 0 X 39.25 X
77075 26 1 XXX 0 X 42.76 X
77075 TC 2 XXX 0 X 88.01 X
77075 TC 3 XXX 0 X 88.01 X
77075 TC 4 XXX 0 X 88.01 X
77075 TC 1 XXX 0 X 109.56 X
77075   2 XXX 0 X 127.26 X
77075   3 XXX 0 X 127.26 X
77075   4 XXX 0 X 127.26 X
77075   1 XXX 0 X 152.29 X
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77076 26 3 XXX 0 X 50.02 X
77076 26 4 XXX 0 X 50.02 X
77076 26 1 XXX 0 X 54.53 X
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77076 TC 3 XXX 0 X 54.61 X
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77076 TC 1 XXX 0 X 67.98 X
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77077 26 2 XXX 0 X 22.64 X
77077 26 3 XXX 0 X 22.64 X
77077 26 4 XXX 0 X 22.64 X
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77080   3 XXX 0 X 157.13 X
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77084 26 3 XXX 0 X 114.78 X
77084 26 4 XXX 0 X 114.78 X
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77084 TC 3 XXX 0 X 653.33 X
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77084   3 XXX 0 X 768.08 X
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77085 TC 3 XXX 0 X 51.43 X
77085 TC 4 XXX 0 X 51.43 X
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77085   3 XXX 0 X 71.68 X
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77086 TC 3 XXX 0 X 33.56 X
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77086   3 XXX 0 X 45.33 X
77086   4 XXX 0 X 45.33 X
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77285   1 XXX 0 X 650.30 X