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2018 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

76529-76941

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
76529   1 XXX 0 0 183.91 0
76529 26 1 XXX 0 0 77.89 0
76529 TC 1 XXX 0 0 113.35 0
76529   2 XXX 0 0 183.89 0
76529 26 2 XXX 0 0 77.68 0
76529 TC 2 XXX 0 0 111.27 0
76529   3 XXX 0 0 174.45 0
76529 26 3 XXX 0 0 74.29 0
76529 TC 3 XXX 0 0 102.44 0
76529   4 XXX 0 0 169.93 0
76529 26 4 XXX 0 0 72.39 0
76529 TC 4 XXX 0 0 100.84 0
76536   1 XXX 0 0 187.04 0
76536 26 1 XXX 0 0 76.46 0
76536 TC 1 XXX 0 0 117.29 0
76536   2 XXX 0 0 187.78 0
76536 26 2 XXX 0 0 76.19 0
76536 TC 2 XXX 0 0 115.11 0
76536   3 XXX 0 0 176.75 0
76536 26 3 XXX 0 0 72.87 0
76536 TC 3 XXX 0 0 106.09 0
76536   4 XXX 0 0 172.07 0
76536 26 4 XXX 0 0 71.12 0
76536 TC 4 XXX 0 0 104.41 0
76604   1 XXX 0 0 176.49 0
76604 26 1 XXX 0 0 75.69 0
76604 TC 1 XXX 0 0 107.48 0
76604   2 XXX 0 0 176.90 0
76604 26 2 XXX 0 0 75.42 0
76604 TC 2 XXX 0 0 105.54 0
76604   3 XXX 0 0 167.93 0
76604 26 3 XXX 0 0 72.20 0
76604 TC 3 XXX 0 0 97.29 0
76604   4 XXX 0 0 163.52 0
76604 26 4 XXX 0 0 70.54 0
76604 TC 4 XXX 0 0 95.81 0
76641   1 XXX 0 0 141.27 0
76641 26 1 XXX 0 0 46.40 0
76641 TC 1 XXX 0 0 94.88 0
76641   2 XXX 0 0 124.67 0
76641 26 2 XXX 0 0 43.63 0
76641 TC 2 XXX 0 0 81.05 0
76641   3 XXX 0 0 124.67 0
76641 26 3 XXX 0 0 43.63 0
76641 TC 3 XXX 0 0 81.05 0
76641   4 XXX 0 0 124.67 0
76641 26 4 XXX 0 0 43.63 0
76641 TC 4 XXX 0 0 81.05 0
76642   1 XXX 0 0 115.83 0
76642 26 1 XXX 0 0 43.22 0
76642 TC 1 XXX 0 0 72.59 0
76642   2 XXX 0 0 102.65 0
76642 26 2 XXX 0 0 40.64 0
76642 TC 2 XXX 0 0 62.02 0
76642   3 XXX 0 0 102.65 0
76642 26 3 XXX 0 0 40.64 0
76642 TC 3 XXX 0 0 62.02 0
76642   4 XXX 0 0 102.65 0
76642 26 4 XXX 0 0 40.64 0
76642 TC 4 XXX 0 0 62.02 0
76700   1 XXX 0 0 262.34 0
76700 26 1 XXX 0 0 108.47 0
76700 TC 1 XXX 0 0 163.19 0
76700   2 XXX 0 0 261.14 0
76700 26 2 XXX 0 0 108.18 0
76700 TC 2 XXX 0 0 160.28 0
76700   3 XXX 0 0 247.91 0
76700 26 3 XXX 0 0 103.60 0
76700 TC 3 XXX 0 0 147.81 0
76700   4 XXX 0 0 241.46 0
76700 26 4 XXX 0 0 101.16 0
76700 TC 4 XXX 0 0 145.46 0
76705   1 XXX 0 0 190.21 0
76705 26 1 XXX 0 0 80.27 0
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76705   2 XXX 0 0 193.88 0
76705 26 2 XXX 0 0 80.00 0
76705 TC 2 XXX 0 0 115.11 0
76705   3 XXX 0 0 180.32 0
76705 26 3 XXX 0 0 76.68 0
76705 TC 3 XXX 0 0 106.09 0
76705   4 XXX 0 0 175.53 0
76705 26 4 XXX 0 0 74.70 0
76705 TC 4 XXX 0 0 104.41 0
76706   1 XXX 0 0 119.16 0
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76706 26 2 XXX 0 0 32.42 0
76706 TC 2 XXX 0 0 72.90 0
76706   3 XXX 0 0 105.33 0
76706 26 3 XXX 0 0 32.42 0
76706 TC 3 XXX 0 0 72.90 0
76706   4 XXX 0 0 105.33 0
76706 26 4 XXX 0 0 32.42 0
76706 TC 4 XXX 0 0 72.90 0
76770   1 XXX 0 0 254.59 0
76770 26 1 XXX 0 0 99.90 0
76770 TC 1 XXX 0 0 163.19 0
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76770 TC 2 XXX 0 0 160.28 0
76770   3 XXX 0 0 239.58 0
76770 26 3 XXX 0 0 95.31 0
76770 TC 3 XXX 0 0 147.81 0
76770   4 XXX 0 0 233.32 0
76770 26 4 XXX 0 0 93.19 0
76770 TC 4 XXX 0 0 145.46 0
76775   1 XXX 0 0 189.40 0
76775 26 1 XXX 0 0 79.45 0
76775 TC 1 XXX 0 0 117.29 0
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76775 26 2 XXX 0 0 79.23 0
76775 TC 2 XXX 0 0 122.88 0
76775   3 XXX 0 0 179.64 0
76775 26 3 XXX 0 0 75.86 0
76775 TC 3 XXX 0 0 106.09 0
76775   4 XXX 0 0 174.96 0
76775 26 4 XXX 0 0 73.83 0
76775 TC 4 XXX 0 0 104.41 0
76776   1 XXX 0 0 192.10 0
76776 26 1 XXX 0 0 52.76 0
76776 TC 1 XXX 0 0 139.33 0
76776   2 XXX 0 0 160.48 0
76776 26 2 XXX 0 0 48.47 0
76776 TC 2 XXX 0 0 112.02 0
76776   3 XXX 0 0 160.48 0
76776 26 3 XXX 0 0 48.47 0
76776 TC 3 XXX 0 0 112.02 0
76776   4 XXX 0 0 160.48 0
76776 26 4 XXX 0 0 48.47 0
76776 TC 4 XXX 0 0 112.02 0
76800   1 XXX 0 0 276.00 0
76800 26 1 XXX 0 0 138.83 0
76800 TC 1 XXX 0 0 149.11 0
76800   2 XXX 0 0 274.79 0
76800 26 2 XXX 0 0 137.05 0
76800 TC 2 XXX 0 0 148.47 0
76800   3 XXX 0 0 261.50 0
76800 26 3 XXX 0 0 129.94 0
76800 TC 3 XXX 0 0 140.78 0
76800   4 XXX 0 0 254.59 0
76800 26 4 XXX 0 0 128.56 0
76800 TC 4 XXX 0 0 136.73 0
76801   1 XXX 0 0 172.94 0
76801 26 1 XXX 0 0 92.33 0
76801 TC 1 XXX 0 0 80.63 0
76801   2 XXX 0 0 150.78 0
76801 26 2 XXX 0 0 84.88 0
76801 TC 2 XXX 0 0 65.85 0
76801   3 XXX 0 0 150.78 0
76801 26 3 XXX 0 0 84.88 0
76801 TC 3 XXX 0 0 65.85 0
76801   4 XXX 0 0 150.78 0
76801 26 4 XXX 0 0 84.88 0
76801 TC 4 XXX 0 0 65.85 0
76802   1 XXX 0 0 135.71 0
76802 26 1 XXX 0 0 77.85 0
76802 TC 1 XXX 0 0 57.87 0
76802   2 XXX 0 0 117.89 0
76802 26 2 XXX 0 0 71.37 0
76802 TC 2 XXX 0 0 46.54 0
76802   3 XXX 0 0 117.89 0
76802 26 3 XXX 0 0 71.37 0
76802 TC 3 XXX 0 0 46.54 0
76802   4 XXX 0 0 117.89 0
76802 26 4 XXX 0 0 71.37 0
76802 TC 4 XXX 0 0 46.54 0
76805   1 XXX 0 0 295.72 0
76805 26 1 XXX 0 0 133.23 0
76805 TC 1 XXX 0 0 173.79 0
76805   2 XXX 0 0 295.90 0
76805 26 2 XXX 0 0 132.84 0
76805 TC 2 XXX 0 0 170.60 0
76805   3 XXX 0 0 280.89 0
76805 26 3 XXX 0 0 127.04 0
76805 TC 3 XXX 0 0 157.31 0
76805   4 XXX 0 0 273.54 0
76805 26 4 XXX 0 0 123.79 0
76805 TC 4 XXX 0 0 154.86 0
76810   1 XXX 0 0 587.46 0
76810 26 1 XXX 0 0 241.06 0
76810 TC 1 XXX 0 0 346.36 0
76810   2 XXX 0 0 578.31 0
76810 26 2 XXX 0 0 238.19 0
76810 TC 2 XXX 0 0 340.11 0
76810   3 XXX 0 0 539.96 0
76810 26 3 XXX 0 0 226.12 0
76810 TC 3 XXX 0 0 313.90 0
76810   4 XXX 0 0 532.46 0
76810 26 4 XXX 0 0 223.64 0
76810 TC 4 XXX 0 0 308.88 0
76811   1 ZZZ 0 0 457.04 0
76811 26 1 ZZZ 0 0 182.96 0
76811 TC 1 ZZZ 0 0 274.07 0
76811   2 ZZZ 0 0 389.26 0
76811 26 2 ZZZ 0 0 165.82 0
76811 TC 2 ZZZ 0 0 223.47 0
76811   3 ZZZ 0 0 389.26 0
76811 26 3 ZZZ 0 0 165.82 0
76811 TC 3 ZZZ 0 0 223.47 0
76811   4 ZZZ 0 0 389.26 0
76811 26 4 ZZZ 0 0 165.82 0
76811 TC 4 ZZZ 0 0 223.47 0
76812   1 XXX 0 0 272.50 0
76812 26 1 XXX 0 0 170.48 0
76812 TC 1 XXX 0 0 102.04 0
76812   2 XXX 0 0 232.72 0
76812 26 2 XXX 0 0 155.14 0
76812 TC 2 XXX 0 0 77.59 0
76812   3 XXX 0 0 232.72 0
76812 26 3 XXX 0 0 155.14 0
76812 TC 3 XXX 0 0 77.59 0
76812   4 XXX 0 0 232.72 0
76812 26 4 XXX 0 0 155.14 0
76812 TC 4 XXX 0 0 77.59 0
76813   1 XXX 0 0 193.34 0
76813 26 1 XXX 0 0 80.76 0
76813 TC 1 XXX 0 0 112.55 0
76813   2 XXX 0 0 163.91 0
76813 26 2 XXX 0 0 74.32 0
76813 TC 2 XXX 0 0 89.58 0
76813   3 XXX 0 0 163.91 0
76813 26 3 XXX 0 0 74.32 0
76813 TC 3 XXX 0 0 89.58 0
76813   4 XXX 0 0 163.91 0
76813 26 4 XXX 0 0 74.32 0
76813 TC 4 XXX 0 0 89.58 0
76814   1 XXX 0 0 127.91 0
76814 26 1 XXX 0 0 67.98 0
76814 TC 1 XXX 0 0 59.90 0
76814   2 XXX 0 0 108.95 0
76814 26 2 XXX 0 0 62.40 0
76814 TC 2 XXX 0 0 46.56 0
76814   3 XXX 0 0 108.95 0
76814 26 3 XXX 0 0 62.40 0
76814 TC 3 XXX 0 0 46.56 0
76814   4 XXX 0 0 108.95 0
76814 26 4 XXX 0 0 62.40 0
76814 TC 4 XXX 0 0 46.56 0
76815   1 XXX 0 0 194.98 0
76815 26 1 XXX 0 0 74.91 0
76815 TC 1 XXX 0 0 120.08 0
76815   2 XXX 0 0 167.48 0
76815 26 2 XXX 0 0 67.88 0
76815 TC 2 XXX 0 0 99.61 0
76815   3 XXX 0 0 167.48 0
76815 26 3 XXX 0 0 67.88 0
76815 TC 3 XXX 0 0 99.61 0
76815   4 XXX 0 0 167.48 0
76815 26 4 XXX 0 0 67.88 0
76815 TC 4 XXX 0 0 99.61 0
76816   1 XXX 0 0 164.51 0
76816 26 1 XXX 0 0 77.89 0
76816 TC 1 XXX 0 0 92.20 0
76816   2 XXX 0 0 163.71 0
76816 26 2 XXX 0 0 77.68 0
76816 TC 2 XXX 0 0 90.49 0
76816   3 XXX 0 0 155.49 0
76816 26 3 XXX 0 0 74.29 0
76816 TC 3 XXX 0 0 83.41 0
76816   4 XXX 0 0 151.38 0
76816 26 4 XXX 0 0 72.39 0
76816 TC 4 XXX 0 0 82.10 0
76817   1 XXX 0 0 178.07 0
76817 26 1 XXX 0 0 69.53 0
76817 TC 1 XXX 0 0 108.53 0
76817   2 XXX 0 0 155.22 0
76817 26 2 XXX 0 0 64.22 0
76817 TC 2 XXX 0 0 91.01 0
76817   3 XXX 0 0 155.22 0
76817 26 3 XXX 0 0 64.22 0
76817 TC 3 XXX 0 0 91.01 0
76817   4 XXX 0 0 155.22 0
76817 26 4 XXX 0 0 64.22 0
76817 TC 4 XXX 0 0 91.01 0
76818   1 XXX 0 0 228.61 0
76818 26 1 XXX 0 0 103.29 0
76818 TC 1 XXX 0 0 134.13 0
76818   2 XXX 0 0 229.02 0
76818 26 2 XXX 0 0 102.91 0
76818 TC 2 XXX 0 0 131.75 0
76818   3 XXX 0 0 217.45 0
76818 26 3 XXX 0 0 98.51 0
76818 TC 3 XXX 0 0 121.47 0
76818   4 XXX 0 0 211.78 0
76818 26 4 XXX 0 0 96.03 0
76818 TC 4 XXX 0 0 119.52 0
76819   1 XXX 0 0 192.36 0
76819 26 1 XXX 0 0 65.08 0
76819 TC 1 XXX 0 0 127.23 0
76819   2 XXX 0 0 166.05 0
76819 26 2 XXX 0 0 59.74 0
76819 TC 2 XXX 0 0 106.32 0
76819   3 XXX 0 0 166.05 0
76819 26 3 XXX 0 0 59.74 0
76819 TC 3 XXX 0 0 106.32 0
76819   4 XXX 0 0 166.05 0
76819 26 4 XXX 0 0 59.74 0
76819 TC 4 XXX 0 0 106.32 0
76820   1 XXX 0 0 165.15 0
76820 26 1 XXX 0 0 46.63 0
76820 TC 1 XXX 0 0 118.56 0
76820   2 XXX 0 0 139.15 0
76820 26 2 XXX 0 0 42.78 0
76820 TC 2 XXX 0 0 96.34 0
76820   3 XXX 0 0 139.15 0
76820 26 3 XXX 0 0 42.78 0
76820 TC 3 XXX 0 0 96.34 0
76820   4 XXX 0 0 139.15 0
76820 26 4 XXX 0 0 42.78 0
76820 TC 4 XXX 0 0 96.34 0
76821   1 XXX 0 0 183.08 0
76821 26 1 XXX 0 0 64.50 0
76821 TC 1 XXX 0 0 118.56 0
76821   2 XXX 0 0 155.90 0
76821 26 2 XXX 0 0 59.56 0
76821 TC 2 XXX 0 0 96.34 0
76821   3 XXX 0 0 155.90 0
76821 26 3 XXX 0 0 59.56 0
76821 TC 3 XXX 0 0 96.34 0
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