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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

76529-76941

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
76529 26 4 XXX 0 X 79.86 X
76529 26 3 XXX 0 X 81.96 X
76529 26 2 XXX 0 X 85.70 X
76529 26 1 XXX 0 X 85.93 X
76529 TC 4 XXX 0 X 111.25 X
76529 TC 3 XXX 0 X 113.02 X
76529 TC 2 XXX 0 X 122.76 X
76529 TC 1 XXX 0 X 125.05 X
76529   4 XXX 0 X 187.47 X
76529   3 XXX 0 X 192.45 X
76529   2 XXX 0 X 202.87 X
76529   1 XXX 0 X 202.89 X
76536 26 4 XXX 0 X 78.47 X
76536 26 3 XXX 0 X 80.40 X
76536 26 2 XXX 0 X 84.06 X
76536 26 1 XXX 0 X 84.35 X
76536 TC 4 XXX 0 X 115.19 X
76536 TC 3 XXX 0 X 117.04 X
76536 TC 2 XXX 0 X 126.99 X
76536 TC 1 XXX 0 X 129.40 X
76536   4 XXX 0 X 189.84 X
76536   3 XXX 0 X 195.01 X
76536   1 XXX 0 X 206.34 X
76536   2 XXX 0 X 207.17 X
76604 26 4 XXX 0 X 77.82 X
76604 26 3 XXX 0 X 79.65 X
76604 26 2 XXX 0 X 83.20 X
76604 26 1 XXX 0 X 83.50 X
76604 TC 4 XXX 0 X 105.70 X
76604 TC 3 XXX 0 X 107.34 X
76604 TC 2 XXX 0 X 116.44 X
76604 TC 1 XXX 0 X 118.57 X
76604   4 XXX 0 X 180.40 X
76604   3 XXX 0 X 185.27 X
76604   1 XXX 0 X 194.71 X
76604   2 XXX 0 X 195.16 X
76641 26 2 XXX 0 X 48.13 X
76641 26 3 XXX 0 X 48.13 X
76641 26 4 XXX 0 X 48.13 X
76641 26 1 XXX 0 X 51.19 X
76641 TC 2 XXX 0 X 89.41 X
76641 TC 3 XXX 0 X 89.41 X
76641 TC 4 XXX 0 X 89.41 X
76641 TC 1 XXX 0 X 104.67 X
76641   2 XXX 0 X 137.54 X
76641   3 XXX 0 X 137.54 X
76641   4 XXX 0 X 137.54 X
76641   1 XXX 0 X 155.85 X
76642 26 2 XXX 0 X 44.83 X
76642 26 3 XXX 0 X 44.83 X
76642 26 4 XXX 0 X 44.83 X
76642 26 1 XXX 0 X 47.68 X
76642 TC 2 XXX 0 X 68.43 X
76642 TC 3 XXX 0 X 68.43 X
76642 TC 4 XXX 0 X 68.43 X
76642 TC 1 XXX 0 X 80.08 X
76642   2 XXX 0 X 113.25 X
76642   3 XXX 0 X 113.25 X
76642   4 XXX 0 X 113.25 X
76642   1 XXX 0 X 127.78 X
76700 26 4 XXX 0 X 111.61 X
76700 26 3 XXX 0 X 114.30 X
76700 26 2 XXX 0 X 119.35 X
76700 26 1 XXX 0 X 119.66 X
76700 TC 4 XXX 0 X 160.48 X
76700 TC 3 XXX 0 X 163.07 X
76700 TC 2 XXX 0 X 176.83 X
76700 TC 1 XXX 0 X 180.04 X
76700   4 XXX 0 X 266.38 X
76700   3 XXX 0 X 273.50 X
76700   2 XXX 0 X 288.10 X
76700   1 XXX 0 X 289.42 X
76705 26 4 XXX 0 X 82.41 X
76705 26 3 XXX 0 X 84.59 X
76705 26 2 XXX 0 X 88.26 X
76705 26 1 XXX 0 X 88.56 X
76705 TC 4 XXX 0 X 115.19 X
76705 TC 3 XXX 0 X 117.04 X
76705 TC 2 XXX 0 X 126.99 X
76705 TC 1 XXX 0 X 129.40 X
76705   4 XXX 0 X 193.66 X
76705   3 XXX 0 X 198.94 X
76705   1 XXX 0 X 209.84 X
76705   2 XXX 0 X 213.90 X
76706 26 2 XXX 0 X 35.77 X
76706 26 3 XXX 0 X 35.77 X
76706 26 4 XXX 0 X 35.77 X
76706 26 1 XXX 0 X 38.20 X
76706 TC 2 XXX 0 X 80.43 X
76706 TC 3 XXX 0 X 80.43 X
76706 TC 4 XXX 0 X 80.43 X
76706 TC 1 XXX 0 X 93.25 X
76706   2 XXX 0 X 116.20 X
76706   3 XXX 0 X 116.20 X
76706   4 XXX 0 X 116.20 X
76706   1 XXX 0 X 131.46 X
76770 26 4 XXX 0 X 102.81 X
76770 26 3 XXX 0 X 105.14 X
76770 26 2 XXX 0 X 109.83 X
76770 26 1 XXX 0 X 110.22 X
76770 TC 4 XXX 0 X 160.48 X
76770 TC 3 XXX 0 X 163.07 X
76770 TC 2 XXX 0 X 176.83 X
76770 TC 1 XXX 0 X 180.04 X
76770   4 XXX 0 X 257.41 X
76770   3 XXX 0 X 264.31 X
76770   2 XXX 0 X 278.57 X
76770   1 XXX 0 X 280.87 X
76775 26 4 XXX 0 X 81.45 X
76775 26 3 XXX 0 X 83.69 X
76775 26 2 XXX 0 X 87.40 X
76775 26 1 XXX 0 X 87.65 X
76775 TC 4 XXX 0 X 115.19 X
76775 TC 3 XXX 0 X 117.04 X
76775 TC 1 XXX 0 X 129.40 X
76775 TC 2 XXX 0 X 135.57 X
76775   4 XXX 0 X 193.02 X
76775   3 XXX 0 X 198.19 X
76775   1 XXX 0 X 208.96 X
76775   2 XXX 0 X 235.10 X
76776 26 2 XXX 0 X 53.47 X
76776 26 3 XXX 0 X 53.47 X
76776 26 4 XXX 0 X 53.47 X
76776 26 1 XXX 0 X 58.20 X
76776 TC 2 XXX 0 X 123.58 X
76776 TC 3 XXX 0 X 123.58 X
76776 TC 4 XXX 0 X 123.58 X
76776 TC 1 XXX 0 X 153.71 X
76776   2 XXX 0 X 177.05 X
76776   3 XXX 0 X 177.05 X
76776   4 XXX 0 X 177.05 X
76776   1 XXX 0 X 211.93 X
76800 26 4 XXX 0 X 141.84 X
76800 26 3 XXX 0 X 143.35 X
76800 TC 4 XXX 0 X 150.84 X
76800 26 2 XXX 0 X 151.20 X
76800 26 1 XXX 0 X 153.16 X
76800 TC 3 XXX 0 X 155.31 X
76800 TC 2 XXX 0 X 163.79 X
76800 TC 1 XXX 0 X 164.50 X
76800   4 XXX 0 X 280.87 X
76800   3 XXX 0 X 288.49 X
76800   2 XXX 0 X 303.15 X
76800   1 XXX 0 X 304.49 X
76801 TC 2 XXX 0 X 72.64 X
76801 TC 3 XXX 0 X 72.64 X
76801 TC 4 XXX 0 X 72.64 X
76801 TC 1 XXX 0 X 88.95 X
76801 26 2 XXX 0 X 93.64 X
76801 26 3 XXX 0 X 93.64 X
76801 26 4 XXX 0 X 93.64 X
76801 26 1 XXX 0 X 101.86 X
76801   2 XXX 0 X 166.35 X
76801   3 XXX 0 X 166.35 X
76801   4 XXX 0 X 166.35 X
76801   1 XXX 0 X 190.79 X
76802 TC 2 XXX 0 X 51.35 X
76802 TC 3 XXX 0 X 51.35 X
76802 TC 4 XXX 0 X 51.35 X
76802 TC 1 XXX 0 X 63.85 X
76802 26 2 XXX 0 X 78.73 X
76802 26 3 XXX 0 X 78.73 X
76802 26 4 XXX 0 X 78.73 X
76802 26 1 XXX 0 X 85.89 X
76802   2 XXX 0 X 130.06 X
76802   3 XXX 0 X 130.06 X
76802   4 XXX 0 X 130.06 X
76802   1 XXX 0 X 149.71 X
76805 26 4 XXX 0 X 136.58 X
76805 26 3 XXX 0 X 140.15 X
76805 26 2 XXX 0 X 146.56 X
76805 26 1 XXX 0 X 146.97 X
76805 TC 4 XXX 0 X 170.84 X
76805 TC 3 XXX 0 X 173.55 X
76805 TC 2 XXX 0 X 188.21 X
76805 TC 1 XXX 0 X 191.73 X
76805   4 XXX 0 X 301.77 X
76805   3 XXX 0 X 309.89 X
76805   1 XXX 0 X 326.25 X
76805   2 XXX 0 X 326.45 X
76810 26 4 XXX 0 X 246.72 X
76810 26 3 XXX 0 X 249.46 X
76810 26 2 XXX 0 X 262.78 X
76810 26 1 XXX 0 X 265.94 X
76810 TC 4 XXX 0 X 340.77 X
76810 TC 3 XXX 0 X 346.30 X
76810 TC 2 XXX 0 X 375.22 X
76810 TC 1 XXX 0 X 382.11 X
76810   4 XXX 0 X 587.43 X
76810   3 XXX 0 X 595.70 X
76810   2 XXX 0 X 638.01 X
76810   1 XXX 0 X 648.10 X
76811 26 2 ZZZ 0 X 182.93 X
76811 26 3 ZZZ 0 X 182.93 X
76811 26 4 ZZZ 0 X 182.93 X
76811 26 1 ZZZ 0 X 201.85 X
76811 TC 2 ZZZ 0 X 246.54 X
76811 TC 3 ZZZ 0 X 246.54 X
76811 TC 4 ZZZ 0 X 246.54 X
76811 TC 1 ZZZ 0 X 302.36 X
76811   2 ZZZ 0 X 429.44 X
76811   3 ZZZ 0 X 429.44 X
76811   4 ZZZ 0 X 429.44 X
76811   1 ZZZ 0 X 504.21 X
76812 TC 2 XXX 0 X 85.59 X
76812 TC 3 XXX 0 X 85.59 X
76812 TC 4 XXX 0 X 85.59 X
76812 TC 1 XXX 0 X 112.58 X
76812 26 2 XXX 0 X 171.16 X
76812 26 3 XXX 0 X 171.16 X
76812 26 4 XXX 0 X 171.16 X
76812 26 1 XXX 0 X 188.08 X
76812   2 XXX 0 X 256.74 X
76812   3 XXX 0 X 256.74 X
76812   4 XXX 0 X 256.74 X
76812   1 XXX 0 X 300.63 X
76813 26 2 XXX 0 X 82.00 X
76813 26 3 XXX 0 X 82.00 X
76813 26 4 XXX 0 X 82.00 X
76813 26 1 XXX 0 X 89.10 X
76813 TC 2 XXX 0 X 98.83 X
76813 TC 3 XXX 0 X 98.83 X
76813 TC 4 XXX 0 X 98.83 X
76813 TC 1 XXX 0 X 124.17 X
76813   2 XXX 0 X 180.83 X
76813   3 XXX 0 X 180.83 X
76813   4 XXX 0 X 180.83 X
76813   1 XXX 0 X 213.30 X
76814 TC 2 XXX 0 X 51.37 X
76814 TC 3 XXX 0 X 51.37 X
76814 TC 4 XXX 0 X 51.37 X
76814 TC 1 XXX 0 X 66.09 X
76814 26 2 XXX 0 X 68.85 X
76814 26 3 XXX 0 X 68.85 X
76814 26 4 XXX 0 X 68.85 X
76814 26 1 XXX 0 X 75.00 X
76814   2 XXX 0 X 120.21 X
76814   3 XXX 0 X 120.21 X
76814   4 XXX 0 X 120.21 X
76814   1 XXX 0 X 141.12 X
76815 26 2 XXX 0 X 74.88 X
76815 26 3 XXX 0 X 74.88 X
76815 26 4 XXX 0 X 74.88 X
76815 26 1 XXX 0 X 82.64 X
76815 TC 2 XXX 0 X 109.89 X
76815 TC 3 XXX 0 X 109.89 X
76815 TC 4 XXX 0 X 109.89 X
76815 TC 1 XXX 0 X 132.48 X
76815   2 XXX 0 X 184.77 X
76815   3 XXX 0 X 184.77 X
76815   4 XXX 0 X 184.77 X
76815   1 XXX 0 X 215.10 X
76816 26 4 XXX 0 X 79.86 X
76816 26 3 XXX 0 X 81.96 X
76816 26 2 XXX 0 X 85.70 X
76816 26 1 XXX 0 X 85.93 X
76816 TC 4 XXX 0 X 90.57 X
76816 TC 3 XXX 0 X 92.03 X
76816 TC 2 XXX 0 X 99.83 X
76816 TC 1 XXX 0 X 101.71 X
76816   4 XXX 0 X 167.00 X
76816   3 XXX 0 X 171.54 X
76816   2 XXX 0 X 180.61 X
76816   1 XXX 0 X 181.49 X
76817 26 2 XXX 0 X 70.86 X
76817 26 3 XXX 0 X 70.86 X
76817 26 4 XXX 0 X 70.86 X
76817 26 1 XXX 0 X 76.71 X
76817 TC 2 XXX 0 X 100.41 X
76817 TC 3 XXX 0 X 100.41 X
76817 TC 4 XXX 0 X 100.41 X
76817 TC 1 XXX 0 X 119.74 X
76817   2 XXX 0 X 171.24 X
76817   3 XXX 0 X 171.24 X
76817   4 XXX 0 X 171.24 X
76817   1 XXX 0 X 196.46 X
76818 26 4 XXX 0 X 105.95 X
76818 26 3 XXX 0 X 108.68 X
76818 26 2 XXX 0 X 113.53 X
76818 26 1 XXX 0 X 113.96 X
76818 TC 4 XXX 0 X 131.86 X
76818 TC 3 XXX 0 X 134.00 X
76818 TC 2 XXX 0 X 145.35 X
76818 TC 1 XXX 0 X 147.97 X
76818   4 XXX 0 X 233.65 X
76818   3 XXX 0 X 239.90 X
76818   1 XXX 0 X 252.21 X
76818   2 XXX 0 X 252.66 X
76819 26 2 XXX 0 X 65.90 X
76819 26 3 XXX 0 X 65.90 X
76819 26 4 XXX 0 X 65.90 X
76819 26 1 XXX 0 X 71.80 X
76819 TC 2 XXX 0 X 117.30 X
76819 TC 3 XXX 0 X 117.30 X
76819 TC 4 XXX 0 X 117.30 X
76819 TC 1 XXX 0 X 140.36 X
76819   2 XXX 0 X 183.20 X
76819   3 XXX 0 X 183.20 X
76819   4 XXX 0 X 183.20 X
76819   1 XXX 0 X 212.21 X
76820 26 2 XXX 0 X 47.20 X
76820 26 3 XXX 0 X 47.20 X
76820 26 4 XXX 0 X 47.20 X
76820 26 1 XXX 0 X 51.44 X
76820 TC 2 XXX 0 X 106.29 X
76820 TC 3 XXX 0 X 106.29 X
76820 TC 4 XXX 0 X 106.29 X
76820 TC 1 XXX 0 X 130.80 X
76820   2 XXX 0 X 153.51 X
76820   3 XXX 0 X 153.51 X
76820   4 XXX 0 X 153.51 X
76820   1 XXX 0 X 182.20 X
76821 26 2 XXX 0 X 65.71 X
76821 26 3 XXX 0 X 65.71 X
76821 26 4 XXX 0 X 65.71 X
76821 26 1 XXX 0 X 71.16 X
76821 TC 2 XXX 0 X 106.29 X
76821 TC 3 XXX 0 X 106.29 X
76821 TC 4 XXX 0 X 106.29 X
76821 TC 1 XXX 0 X 130.80 X
76821   2 XXX 0 X 171.99 X
76821   3 XXX 0 X 171.99 X
76821   4 XXX 0 X 171.99 X
76821   1 XXX 0 X 201.98 X
76825 26 4 XXX 0 X 111.12 X
76825 26 3 XXX 0 X 113.97 X
76825 26 2 XXX 0 X 118.91 X
76825 26 1 XXX 0 X 119.35 X
76825 TC 4 XXX 0 X 160.48 X
76825 TC 3 XXX 0 X 163.07 X
76825 TC 2 XXX 0 X 176.83 X
76825 TC 1 XXX 0 X 180.04 X
76825   4 XXX 0 X 266.08 X
76825   3 XXX 0 X 273.19 X
76825   2 XXX 0 X 287.69 X
76825   1 XXX 0 X 302.38 X
76826 TC 4 XXX 0 X 57.99 X
76826 TC 3 XXX 0 X 58.98 X
76826 TC 1 XXX 0 X 65.34 X
76826 26 1 XXX 0 X 131.17 X
76826 26 2 XXX 0 X 134.00 X
76826 26 3 XXX 0 X 134.26 X
76826 26 4 XXX 0 X 143.58 X
76826 TC 2 XXX 0 X 186.41 X
76826   4 XXX 0 X 186.65 X
76826   3 XXX 0 X 229.62 X
76826   2 XXX 0 X 252.58 X
76826   1 XXX 0 X 258.57 X
76827 TC 4 XXX 0 X 142.34 X
76827 TC 3 XXX 0 X 144.61 X
76827 26 3 XXX 0 X 156.67 X
76827 TC 2 XXX 0 X 157.53 X
76827 26 4 XXX 0 X 157.83 X
76827 26 2 XXX 0 X 158.82 X
76827 TC 1 XXX 0 X 160.61 X
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76828 TC 4 XXX 0 X 92.26 X
76828 TC 3 XXX 0 X 93.67 X
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76828 TC 2 XXX 0 X 102.33 X
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76831   4 XXX 0 X 200.54 X
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76856 TC 1 XXX 0 X 140.20 X
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76872 TC 4 XXX 0 X 124.73 X
76872 TC 3 XXX 0 X 126.74 X
76872 TC 2 XXX 0 X 137.64 X
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76873 26 3 XXX 9 X 138.52 X
76873 26 4 XXX 9 X 138.52 X
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76873 TC 2 XXX 9 X 156.68 X
76873 TC 3 XXX 9 X 156.68 X
76873 TC 4 XXX 9 X 156.68 X
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76873   4 XXX 9 X 295.21 X
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76881 26 4 XXX 0 X 42.73 X
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76881 TC 3 XXX 0 X 123.15 X
76881 TC 4 XXX 0 X 123.15 X
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76882 TC 2 XXX 0 X 14.62 X
76882 TC 3 XXX 0 X 14.62 X
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