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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

75956-76519

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
75956 26 1 XXX 0 0.00 636.41 0.00
75956 26 2 XXX 0 0.00 575.42 0.00
75956 26 3 XXX 0 0.00 575.42 0.00
75956 26 4 XXX 0 0.00 575.42 0.00
75957 26 1 XXX 0 0.00 545.18 0.00
75957 26 2 XXX 0 0.00 493.00 0.00
75957 26 3 XXX 0 0.00 493.00 0.00
75957 26 4 XXX 0 0.00 493.00 0.00
75958 26 1 XXX 0 0.00 363.41 0.00
75958 26 2 XXX 0 0.00 328.68 0.00
75958 26 3 XXX 0 0.00 328.68 0.00
75958 26 4 XXX 0 0.00 328.68 0.00
75959 26 1 XXX 0 0.00 318.12 0.00
75959 26 2 XXX 0 0.00 287.73 0.00
75959 26 3 XXX 0 0.00 287.73 0.00
75959 26 4 XXX 0 0.00 287.73 0.00
75970   1 XXX 0 0.00 1,081.73 0.00
75970   2 XXX 0 0.00 1,062.85 0.00
75970   3 XXX 0 0.00 983.08 0.00
75970   4 XXX 0 0.00 967.98 0.00
75970 26 1 XXX 0 0.00 114.20 0.00
75970 26 2 XXX 0 0.00 113.79 0.00
75970 26 3 XXX 0 0.00 108.84 0.00
75970 26 4 XXX 0 0.00 106.09 0.00
75970 TC 1 XXX 0 0.00 976.66 0.00
75970 TC 2 XXX 0 0.00 959.00 0.00
75970 TC 3 XXX 0 0.00 884.72 0.00
75970 TC 4 XXX 0 0.00 870.68 0.00
75984   1 XXX 0 0.00 256.40 0.00
75984   2 XXX 0 0.00 252.25 0.00
75984   3 XXX 0 0.00 241.14 0.00
75984   4 XXX 0 0.00 234.90 0.00
75984 26 1 XXX 0 0.00 99.74 0.00
75984 26 2 XXX 0 0.00 99.48 0.00
75984 26 3 XXX 0 0.00 95.17 0.00
75984 26 4 XXX 0 0.00 92.72 0.00
75984 TC 1 XXX 0 0.00 165.32 0.00
75984 TC 2 XXX 0 0.00 162.34 0.00
75984 TC 3 XXX 0 0.00 149.72 0.00
75984 TC 4 XXX 0 0.00 147.28 0.00
75989   1 XXX 0 0.00 410.49 0.00
75989   2 XXX 0 0.00 351.29 0.00
75989   3 XXX 0 0.00 351.29 0.00
75989   4 XXX 0 0.00 351.29 0.00
75989 26 1 XXX 0 0.00 138.43 0.00
75989 26 2 XXX 0 0.00 125.41 0.00
75989 26 3 XXX 0 0.00 125.41 0.00
75989 26 4 XXX 0 0.00 125.41 0.00
75989 TC 1 XXX 0 0.00 272.02 0.00
75989 TC 2 XXX 0 0.00 225.90 0.00
75989 TC 3 XXX 0 0.00 225.90 0.00
75989 TC 4 XXX 0 0.00 225.90 0.00
76000   1 XXX 0 0.00 130.42 0.00
76000   2 XXX 0 0.00 128.13 0.00
76000   3 XXX 0 0.00 118.75 0.00
76000   4 XXX 0 0.00 116.97 0.00
76000 26 1 XXX 0 0.00 21.97 0.00
76000 26 2 XXX 0 0.00 21.94 0.00
76000 26 3 XXX 0 0.00 20.96 0.00
76000 26 4 XXX 0 0.00 20.60 0.00
76000 TC 1 XXX 0 0.00 109.95 0.00
76000 TC 2 XXX 0 0.00 107.97 0.00
76000 TC 3 XXX 0 0.00 99.53 0.00
76000 TC 4 XXX 0 0.00 98.01 0.00
76010   1 XXX 0 0.00 66.53 0.00
76010   2 XXX 0 0.00 65.56 0.00
76010   3 XXX 0 0.00 62.63 0.00
76010   4 XXX 0 0.00 61.04 0.00
76010 26 1 XXX 0 0.00 24.39 0.00
76010 26 2 XXX 0 0.00 24.31 0.00
76010 26 3 XXX 0 0.00 23.27 0.00
76010 26 4 XXX 0 0.00 22.70 0.00
76010 TC 1 XXX 0 0.00 44.55 0.00
76010 TC 2 XXX 0 0.00 43.71 0.00
76010 TC 3 XXX 0 0.00 40.42 0.00
76010 TC 4 XXX 0 0.00 39.75 0.00
76080   1 XXX 0 0.00 158.47 0.00
76080   2 XXX 0 0.00 159.27 0.00
76080   3 XXX 0 0.00 151.18 0.00
76080   4 XXX 0 0.00 147.21 0.00
76080 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
76080 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
76080 26 3 XXX 0 0.00 72.41 0.00
76080 26 4 XXX 0 0.00 71.79 0.00
76080 TC 1 XXX 0 0.00 89.53 0.00
76080 TC 2 XXX 0 0.00 87.83 0.00
76080 TC 3 XXX 0 0.00 80.87 0.00
76080 TC 4 XXX 0 0.00 79.58 0.00
76098   1 XXX 0 0.00 55.36 0.00
76098   2 XXX 0 0.00 54.47 0.00
76098   3 XXX 0 0.00 51.34 0.00
76098   4 XXX 0 0.00 49.92 0.00
76098 26 1 XXX 0 0.00 20.82 0.00
76098 26 2 XXX 0 0.00 20.79 0.00
76098 26 3 XXX 0 0.00 19.93 0.00
76098 26 4 XXX 0 0.00 19.53 0.00
76098 TC 1 XXX 0 0.00 35.73 0.00
76098 TC 2 XXX 0 0.00 35.06 0.00
76098 TC 3 XXX 0 0.00 32.17 0.00
76098 TC 4 XXX 0 0.00 31.69 0.00
76100   1 XXX 0 0.00 179.74 0.00
76100   2 XXX 0 0.00 176.89 0.00
76100   3 XXX 0 0.00 164.96 0.00
76100   4 XXX 0 0.00 162.71 0.00
76100 26 1 XXX 0 0.00 81.28 0.00
76100 26 2 XXX 0 0.00 81.05 0.00
76100 26 3 XXX 0 0.00 77.60 0.00
76100 26 4 XXX 0 0.00 76.00 0.00
76100 TC 1 XXX 0 0.00 105.95 0.00
76100 TC 2 XXX 0 0.00 104.01 0.00
76100 TC 3 XXX 0 0.00 95.83 0.00
76100 TC 4 XXX 0 0.00 94.32 0.00
76101   1 XXX 0 0.00 193.76 0.00
76101   2 XXX 0 0.00 193.65 0.00
76101   3 XXX 0 0.00 183.77 0.00
76101   4 XXX 0 0.00 178.98 0.00
76101 26 1 XXX 0 0.00 81.28 0.00
76101 26 2 XXX 0 0.00 81.05 0.00
76101 26 3 XXX 0 0.00 77.60 0.00
76101 26 4 XXX 0 0.00 75.53 0.00
76101 TC 1 XXX 0 0.00 119.99 0.00
76101 TC 2 XXX 0 0.00 117.76 0.00
76101 TC 3 XXX 0 0.00 108.53 0.00
76101 TC 4 XXX 0 0.00 106.81 0.00
76102   1 XXX 0 0.00 221.09 0.00
76102   2 XXX 0 0.00 217.52 0.00
76102   3 XXX 0 0.00 207.57 0.00
76102   4 XXX 0 0.00 202.19 0.00
76102 26 1 XXX 0 0.00 81.28 0.00
76102 26 2 XXX 0 0.00 81.05 0.00
76102 26 3 XXX 0 0.00 77.63 0.00
76102 26 4 XXX 0 0.00 76.84 0.00
76102 TC 1 XXX 0 0.00 147.25 0.00
76102 TC 2 XXX 0 0.00 144.63 0.00
76102 TC 3 XXX 0 0.00 133.31 0.00
76102 TC 4 XXX 0 0.00 131.19 0.00
76120   1 XXX 0 0.00 137.21 0.00
76120   2 XXX 0 0.00 134.93 0.00
76120   3 XXX 0 0.00 128.40 0.00
76120   4 XXX 0 0.00 123.68 0.00
76120 26 1 XXX 0 0.00 51.94 0.00
76120 26 2 XXX 0 0.00 51.72 0.00
76120 26 3 XXX 0 0.00 49.49 0.00
76120 26 4 XXX 0 0.00 48.23 0.00
76120 TC 1 XXX 0 0.00 89.53 0.00
76120 TC 2 XXX 0 0.00 87.83 0.00
76120 TC 3 XXX 0 0.00 80.87 0.00
76120 TC 4 XXX 0 0.00 79.58 0.00
76125   1 ZZZ 0 0.00 100.73 0.00
76125   2 ZZZ 0 0.00 99.06 0.00
76125   3 ZZZ 0 0.00 93.77 0.00
76125   4 ZZZ 0 0.00 90.85 0.00
76125 26 1 ZZZ 0 0.00 36.46 0.00
76125 26 2 ZZZ 0 0.00 36.34 0.00
76125 26 3 ZZZ 0 0.00 34.70 0.00
76125 26 4 ZZZ 0 0.00 33.87 0.00
76125 TC 1 ZZZ 0 0.00 67.01 0.00
76125 TC 2 ZZZ 0 0.00 65.78 0.00
76125 TC 3 ZZZ 0 0.00 60.62 0.00
76125 TC 4 ZZZ 0 0.00 59.66 0.00
76140     XXX 9 0.00 * 0.00
76376   1 XXX 0 0.00 241.99 0.00
76376   2 XXX 0 0.00 197.80 0.00
76376   3 XXX 0 0.00 197.80 0.00
76376   4 XXX 0 0.00 197.80 0.00
76376 26 1 XXX 0 0.00 17.75 0.00
76376 26 2 XXX 0 0.00 16.04 0.00
76376 26 3 XXX 0 0.00 16.04 0.00
76376 26 4 XXX 0 0.00 16.04 0.00
76376 TC 1 XXX 0 0.00 224.27 0.00
76376 TC 2 XXX 0 0.00 181.72 0.00
76376 TC 3 XXX 0 0.00 181.72 0.00
76376 TC 4 XXX 0 0.00 181.72 0.00
76377   1 XXX 0 0.00 312.32 0.00
76377   2 XXX 0 0.00 255.56 0.00
76377   3 XXX 0 0.00 255.56 0.00
76377   4 XXX 0 0.00 255.56 0.00
76377 26 1 XXX 0 0.00 69.73 0.00
76377 26 2 XXX 0 0.00 63.15 0.00
76377 26 3 XXX 0 0.00 63.15 0.00
76377 26 4 XXX 0 0.00 63.15 0.00
76377 TC 1 XXX 0 0.00 242.60 0.00
76377 TC 2 XXX 0 0.00 192.41 0.00
76377 TC 3 XXX 0 0.00 192.41 0.00
76377 TC 4 XXX 0 0.00 192.41 0.00
76380   1 XXX 0 0.00 419.68 0.00
76380   2 XXX 0 0.00 412.82 0.00
76380   3 XXX 0 0.00 383.96 0.00
76380   4 XXX 0 0.00 378.46 0.00
76380 26 1 XXX 0 0.00 123.10 0.00
76380 26 2 XXX 0 0.00 121.58 0.00
76380 26 3 XXX 0 0.00 115.23 0.00
76380 26 4 XXX 0 0.00 114.02 0.00
76380 TC 1 XXX 0 0.00 296.51 0.00
76380 TC 2 XXX 0 0.00 291.23 0.00
76380 TC 3 XXX 0 0.00 268.73 0.00
76380 TC 4 XXX 0 0.00 264.43 0.00
76390   1 XXX 0 0.00 1,135.33 0.00
76390   2 XXX 0 0.00 955.14 0.00
76390   3 XXX 0 0.00 955.14 0.00
76390   4 XXX 0 0.00 955.14 0.00
76391   1 XXX 4 0.00 289.83 0.00
76391   2 XXX 4 0.00 257.01 0.00
76391   3 XXX 4 0.00 257.01 0.00
76391   4 XXX 4 0.00 257.01 0.00
76391 26 1 XXX 4 0.00 67.52 0.00
76391 26 2 XXX 4 0.00 63.33 0.00
76391 26 3 XXX 4 0.00 63.33 0.00
76391 26 4 XXX 4 0.00 63.33 0.00
76391 TC 1 XXX 4 0.00 222.32 0.00
76391 TC 2 XXX 4 0.00 193.68 0.00
76391 TC 3 XXX 4 0.00 193.68 0.00
76391 TC 4 XXX 4 0.00 193.68 0.00
76496     XXX 0 0.00 * 0.00
76497     XXX 0 0.00 * 0.00
76498     XXX 0 0.00 * 0.00
76499     XXX 0 0.00 * 0.00
76506   1 XXX 0 0.00 199.39 0.00
76506   2 XXX 0 0.00 199.69 0.00
76506   3 XXX 0 0.00 189.57 0.00
76506   4 XXX 0 0.00 184.56 0.00
76506 26 1 XXX 0 0.00 87.39 0.00
76506 26 2 XXX 0 0.00 87.16 0.00
76506 26 3 XXX 0 0.00 84.16 0.00
76506 26 4 XXX 0 0.00 83.19 0.00
76506 TC 1 XXX 0 0.00 119.99 0.00
76506 TC 2 XXX 0 0.00 117.76 0.00
76506 TC 3 XXX 0 0.00 108.53 0.00
76506 TC 4 XXX 0 0.00 106.81 0.00
76510   1 XXX 0 0.00 304.80 0.00
76510   2 XXX 0 0.00 266.56 0.00
76510   3 XXX 0 0.00 266.56 0.00
76510   4 XXX 0 0.00 266.56 0.00
76510 26 1 XXX 0 0.00 148.60 0.00
76510 26 2 XXX 0 0.00 137.79 0.00
76510 26 3 XXX 0 0.00 137.79 0.00
76510 26 4 XXX 0 0.00 137.79 0.00
76510 TC 1 XXX 0 0.00 156.23 0.00
76510 TC 2 XXX 0 0.00 128.79 0.00
76510 TC 3 XXX 0 0.00 128.79 0.00
76510 TC 4 XXX 0 0.00 128.79 0.00
76511   1 XXX 0 0.00 206.96 0.00
76511   2 XXX 0 0.00 191.25 0.00
76511   3 XXX 0 0.00 181.89 0.00
76511   4 XXX 0 0.00 177.35 0.00
76511 26 1 XXX 0 0.00 91.80 0.00
76511 26 2 XXX 0 0.00 91.51 0.00
76511 26 3 XXX 0 0.00 87.76 0.00
76511 26 4 XXX 0 0.00 85.78 0.00
76511 TC 1 XXX 0 0.00 105.95 0.00
76511 TC 2 XXX 0 0.00 104.01 0.00
76511 TC 3 XXX 0 0.00 95.83 0.00
76511 TC 4 XXX 0 0.00 94.32 0.00
76512   1 XXX 0 0.00 213.91 0.00
76512   2 XXX 0 0.00 212.94 0.00
76512   3 XXX 0 0.00 201.90 0.00
76512   4 XXX 0 0.00 196.67 0.00
76512 26 1 XXX 0 0.00 91.79 0.00
76512 26 2 XXX 0 0.00 91.41 0.00
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