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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

75956-76519

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
75956 26 2 XXX 0 X 620.55 X
75956 26 3 XXX 0 X 620.55 X
75956 26 4 XXX 0 X 620.55 X
75956 26 1 XXX 0 X 686.32 X
75957 26 2 XXX 0 X 531.66 X
75957 26 3 XXX 0 X 531.66 X
75957 26 4 XXX 0 X 531.66 X
75957 26 1 XXX 0 X 587.94 X
75958 26 2 XXX 0 X 354.46 X
75958 26 3 XXX 0 X 354.46 X
75958 26 4 XXX 0 X 354.46 X
75958 26 1 XXX 0 X 391.92 X
75959 26 2 XXX 0 X 310.30 X
75959 26 3 XXX 0 X 310.30 X
75959 26 4 XXX 0 X 310.30 X
75959 26 1 XXX 0 X 343.07 X
75970 26 4 XXX 0 X 114.41 X
75970 26 3 XXX 0 X 117.37 X
75970 26 2 XXX 0 X 122.72 X
75970 26 1 XXX 0 X 123.16 X
75970 TC 4 XXX 0 X 938.96 X
75970 TC 3 XXX 0 X 954.11 X
75970 TC 2 XXX 0 X 1,034.21 X
75970   4 XXX 0 X 1,043.90 X
75970 TC 1 XXX 0 X 1,053.26 X
75970   3 XXX 0 X 1,060.18 X
75970   2 XXX 0 X 1,146.21 X
75970   1 XXX 0 X 1,166.56 X
75984 26 4 XXX 0 X 99.99 X
75984 26 3 XXX 0 X 102.63 X
75984 26 2 XXX 0 X 107.28 X
75984 26 1 XXX 0 X 107.56 X
75984 TC 4 XXX 0 X 158.84 X
75984 TC 3 XXX 0 X 161.46 X
75984 TC 2 XXX 0 X 175.07 X
75984 TC 1 XXX 0 X 178.28 X
75984   4 XXX 0 X 253.32 X
75984   3 XXX 0 X 260.06 X
75984   2 XXX 0 X 272.03 X
75984   1 XXX 0 X 276.51 X
75989 26 2 XXX 0 X 135.25 X
75989 26 3 XXX 0 X 135.25 X
75989 26 4 XXX 0 X 135.25 X
75989 26 1 XXX 0 X 149.29 X
75989 TC 2 XXX 0 X 243.61 X
75989 TC 3 XXX 0 X 243.61 X
75989 TC 4 XXX 0 X 243.61 X
75989 TC 1 XXX 0 X 293.35 X
75989   2 XXX 0 X 378.84 X
75989   3 XXX 0 X 378.84 X
75989   4 XXX 0 X 378.84 X
75989   1 XXX 0 X 442.69 X
76000 26 4 XXX 0 X 22.22 X
76000 26 3 XXX 0 X 22.60 X
76000 26 2 XXX 0 X 23.66 X
76000 26 1 XXX 0 X 23.69 X
76000 TC 4 XXX 0 X 105.70 X
76000 TC 3 XXX 0 X 107.34 X
76000 TC 2 XXX 0 X 116.44 X
76000 TC 1 XXX 0 X 118.57 X
76000   4 XXX 0 X 126.15 X
76000   3 XXX 0 X 128.06 X
76000   2 XXX 0 X 138.18 X
76000   1 XXX 0 X 140.65 X
76010 26 4 XXX 0 X 24.48 X
76010 26 3 XXX 0 X 25.09 X
76010 26 2 XXX 0 X 26.21 X
76010 26 1 XXX 0 X 26.31 X
76010 TC 4 XXX 0 X 42.87 X
76010 TC 3 XXX 0 X 43.59 X
76010 TC 2 XXX 0 X 47.14 X
76010 TC 1 XXX 0 X 48.04 X
76010   4 XXX 0 X 65.82 X
76010   3 XXX 0 X 67.54 X
76010   2 XXX 0 X 70.70 X
76010   1 XXX 0 X 71.75 X
76080 26 4 XXX 0 X 77.42 X
76080 26 3 XXX 0 X 78.08 X
76080 26 2 XXX 0 X 81.67 X
76080 26 1 XXX 0 X 81.85 X
76080 TC 4 XXX 0 X 85.82 X
76080 TC 3 XXX 0 X 87.22 X
76080 TC 2 XXX 0 X 94.72 X
76080 TC 1 XXX 0 X 96.56 X
76080   4 XXX 0 X 158.75 X
76080   3 XXX 0 X 163.04 X
76080   1 XXX 0 X 170.90 X
76080   2 XXX 0 X 171.76 X
76098 26 4 XXX 0 X 21.07 X
76098 26 3 XXX 0 X 21.50 X
76098 26 2 XXX 0 X 22.42 X
76098 26 1 XXX 0 X 22.46 X
76098 TC 4 XXX 0 X 34.17 X
76098 TC 3 XXX 0 X 34.70 X
76098 TC 2 XXX 0 X 37.81 X
76098 TC 1 XXX 0 X 38.53 X
76098   4 XXX 0 X 53.84 X
76098   3 XXX 0 X 55.36 X
76098   2 XXX 0 X 58.74 X
76098   1 XXX 0 X 59.71 X
76100 26 4 XXX 0 X 81.96 X
76100 26 3 XXX 0 X 83.69 X
76100 26 2 XXX 0 X 87.40 X
76100 26 1 XXX 0 X 87.65 X
76100 TC 4 XXX 0 X 101.71 X
76100 TC 3 XXX 0 X 103.34 X
76100 TC 2 XXX 0 X 112.16 X
76100 TC 1 XXX 0 X 114.25 X
76100   4 XXX 0 X 175.47 X
76100   3 XXX 0 X 177.89 X
76100   2 XXX 0 X 190.76 X
76100   1 XXX 0 X 193.83 X
76101 26 4 XXX 0 X 81.45 X
76101 26 3 XXX 0 X 83.69 X
76101 26 2 XXX 0 X 87.40 X
76101 26 1 XXX 0 X 87.65 X
76101 TC 4 XXX 0 X 115.19 X
76101 TC 3 XXX 0 X 117.04 X
76101 TC 2 XXX 0 X 126.99 X
76101 TC 1 XXX 0 X 129.40 X
76101   4 XXX 0 X 193.02 X
76101   3 XXX 0 X 198.19 X
76101   2 XXX 0 X 208.83 X
76101   1 XXX 0 X 208.96 X
76102 26 4 XXX 0 X 82.86 X
76102 26 3 XXX 0 X 83.72 X
76102 26 2 XXX 0 X 87.40 X
76102 26 1 XXX 0 X 87.65 X
76102 TC 4 XXX 0 X 141.48 X
76102 TC 3 XXX 0 X 143.76 X
76102 TC 2 XXX 0 X 155.97 X
76102 TC 1 XXX 0 X 158.79 X
76102   4 XXX 0 X 218.05 X
76102   3 XXX 0 X 223.84 X
76102   2 XXX 0 X 234.58 X
76102   1 XXX 0 X 238.43 X
76120 26 4 XXX 0 X 52.02 X
76120 26 3 XXX 0 X 53.37 X
76120 26 2 XXX 0 X 55.77 X
76120 26 1 XXX 0 X 56.01 X
76120 TC 4 XXX 0 X 85.82 X
76120 TC 3 XXX 0 X 87.22 X
76120 TC 2 XXX 0 X 94.72 X
76120 TC 1 XXX 0 X 96.56 X
76120   4 XXX 0 X 133.38 X
76120   3 XXX 0 X 138.47 X
76120   2 XXX 0 X 145.51 X
76120   1 XXX 0 X 147.97 X
76125 26 4 ZZZ 0 X 36.53 X
76125 26 3 ZZZ 0 X 37.43 X
76125 26 2 ZZZ 0 X 39.19 X
76125 26 1 ZZZ 0 X 39.32 X
76125 TC 4 ZZZ 0 X 64.34 X
76125 TC 3 ZZZ 0 X 65.38 X
76125 TC 2 ZZZ 0 X 70.94 X
76125 TC 1 ZZZ 0 X 72.27 X
76125   4 ZZZ 0 X 97.98 X
76125   3 ZZZ 0 X 101.13 X
76125   2 ZZZ 0 X 106.83 X
76125   1 ZZZ 0 X 108.63 X
76140     XXX 9 X * X
76145   2 XXX 0 X 898.97 X
76145   3 XXX 0 X 898.97 X
76145   4 XXX 0 X 898.97 X
76145   1 XXX 0 X 1,040.55 X
76376 26 2 XXX 0 X 17.30 X
76376 26 3 XXX 0 X 17.30 X
76376 26 4 XXX 0 X 17.30 X
76376 26 1 XXX 0 X 19.14 X
76376 TC 2 XXX 0 X 195.97 X
76376 TC 3 XXX 0 X 195.97 X
76376 TC 4 XXX 0 X 195.97 X
76376   2 XXX 0 X 213.31 X
76376   3 XXX 0 X 213.31 X
76376   4 XXX 0 X 213.31 X
76376 TC 1 XXX 0 X 241.86 X
76376   1 XXX 0 X 260.97 X
76377 26 2 XXX 0 X 68.11 X
76377 26 3 XXX 0 X 68.11 X
76377 26 4 XXX 0 X 68.11 X
76377 26 1 XXX 0 X 75.20 X
76377 TC 2 XXX 0 X 207.50 X
76377 TC 3 XXX 0 X 207.50 X
76377 TC 4 XXX 0 X 207.50 X
76377 TC 1 XXX 0 X 261.63 X
76377   2 XXX 0 X 275.60 X
76377   3 XXX 0 X 275.60 X
76377   4 XXX 0 X 275.60 X
76377   1 XXX 0 X 336.81 X
76380 26 4 XXX 0 X 122.96 X
76380 26 3 XXX 0 X 124.26 X
76380 26 2 XXX 0 X 131.12 X
76380 26 1 XXX 0 X 132.76 X
76380 TC 4 XXX 0 X 285.17 X
76380 TC 3 XXX 0 X 289.80 X
76380 TC 2 XXX 0 X 314.07 X
76380 TC 1 XXX 0 X 319.76 X
76380   4 XXX 0 X 408.14 X
76380   3 XXX 0 X 414.07 X
76380   2 XXX 0 X 445.20 X
76380   1 XXX 0 X 452.59 X
76390   2 XXX 0 X 1,030.05 X
76390   3 XXX 0 X 1,030.05 X
76390   4 XXX 0 X 1,030.05 X
76390   1 XXX 0 X 1,224.37 X
76391 26 2 XXX 4 X 66.24 X
76391 26 3 XXX 4 X 66.24 X
76391 26 4 XXX 4 X 66.24 X
76391 26 1 XXX 4 X 70.63 X
76391 TC 2 XXX 4 X 202.59 X
76391 TC 3 XXX 4 X 202.59 X
76391 TC 4 XXX 4 X 202.59 X
76391 TC 1 XXX 4 X 232.55 X
76391   2 XXX 4 X 268.83 X
76391   3 XXX 4 X 268.83 X
76391   4 XXX 4 X 268.83 X
76391   1 XXX 4 X 303.16 X
76496     XXX 0 X # X
76497     XXX 0 X # X
76498     XXX 0 X # X
76499     XXX 0 X # X
76506 26 4 XXX 0 X 89.72 X
76506 26 3 XXX 0 X 90.76 X
76506 26 2 XXX 0 X 93.99 X
76506 26 1 XXX 0 X 94.24 X
76506 TC 4 XXX 0 X 115.19 X
76506 TC 3 XXX 0 X 117.04 X
76506 TC 2 XXX 0 X 126.99 X
76506 TC 1 XXX 0 X 129.40 X
76506   4 XXX 0 X 199.03 X
76506   3 XXX 0 X 204.44 X
76506   1 XXX 0 X 215.03 X
76506   2 XXX 0 X 215.35 X
76510 TC 2 XXX 0 X 138.89 X
76510 TC 3 XXX 0 X 138.89 X
76510 TC 4 XXX 0 X 138.89 X
76510 26 2 XXX 0 X 148.59 X
76510 26 3 XXX 0 X 148.59 X
76510 26 4 XXX 0 X 148.59 X
76510 26 1 XXX 0 X 160.26 X
76510 TC 1 XXX 0 X 168.48 X
76510   2 XXX 0 X 287.46 X
76510   3 XXX 0 X 287.46 X
76510   4 XXX 0 X 287.46 X
76510   1 XXX 0 X 328.71 X
76511 26 4 XXX 0 X 92.51 X
76511 26 3 XXX 0 X 94.64 X
76511 26 2 XXX 0 X 98.69 X
76511 26 1 XXX 0 X 99.00 X
76511 TC 4 XXX 0 X 101.71 X
76511 TC 3 XXX 0 X 103.34 X
76511 TC 2 XXX 0 X 112.16 X
76511 TC 1 XXX 0 X 114.25 X
76511   4 XXX 0 X 191.26 X
76511   3 XXX 0 X 196.16 X
76511   2 XXX 0 X 206.25 X
76511   1 XXX 0 X 223.20 X
76512 26 4 XXX 0 X 92.20 X
76512 26 3 XXX 0 X 95.24 X
76512 26 2 XXX 0 X 98.58 X
76512 26 1 XXX 0 X 98.99 X
76512 TC 4 XXX 0 X 124.73 X
76512 TC 3 XXX 0 X 126.74 X
76512 TC 2 XXX 0 X 137.64 X
76512 TC 1 XXX 0 X 140.20 X
76512   4 XXX 0 X 212.10 X
76512   3 XXX 0 X 217.74 X
76512   2 XXX 0 X 229.64 X
76512   1 XXX 0 X 230.68 X
76513 26 4 XXX 0 X 91.89 X
76513 26 3 XXX 0 X 94.29 X
76513 26 2 XXX 0 X 98.39 X
76513 26 1 XXX 0 X 98.99 X
76513 TC 4 XXX 0 X 124.73 X
76513 TC 3 XXX 0 X 126.74 X
76513 TC 2 XXX 0 X 137.64 X
76513 TC 1 XXX 0 X 140.20 X
76513   4 XXX 0 X 212.10 X
76513   3 XXX 0 X 217.74 X
76513   2 XXX 0 X 229.64 X
76513   1 XXX 0 X 230.68 X
76514 TC 2 XXX 0 X 4.40 X
76514 TC 3 XXX 0 X 4.40 X
76514 TC 4 XXX 0 X 4.40 X
76514 TC 1 XXX 0 X 5.50 X
76514 26 2 XXX 0 X 17.45 X
76514 26 3 XXX 0 X 17.45 X
76514 26 4 XXX 0 X 17.45 X
76514 26 1 XXX 0 X 19.04 X
76514   2 XXX 0 X 21.84 X
76514   3 XXX 0 X 21.84 X
76514   4 XXX 0 X 21.84 X
76514   1 XXX 0 X 24.55 X
76516 26 4 XXX 0 X 76.35 X
76516 26 3 XXX 0 X 79.06 X
76516 26 2 XXX 0 X 81.10 X
76516 26 1 XXX 0 X 81.43 X
76516 TC 4 XXX 0 X 101.71 X
76516 TC 3 XXX 0 X 103.34 X
76516 TC 2 XXX 0 X 112.16 X
76516 TC 1 XXX 0 X 114.25 X
76516   4 XXX 0 X 174.43 X
76516   3 XXX 0 X 179.05 X
76516   1 XXX 0 X 188.63 X
76516   2 XXX 0 X 188.77 X
76519 26 4 XXX 0 X 75.90 X
76519 26 3 XXX 0 X 77.58 X
76519 26 2 XXX 0 X 81.16 X
76519 26 1 XXX 0 X 81.43 X
76519 TC 4 XXX 0 X 101.71 X
76519 TC 3 XXX 0 X 103.34 X
76519 TC 2 XXX 0 X 112.16 X
76519 TC 1 XXX 0 X 114.25 X
76519   4 XXX 0 X 174.43 X
76519   3 XXX 0 X 179.05 X
76519   1 XXX 0 X 188.63 X
76519   2 XXX 0 X 188.77 X