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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

74150-74410

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
74150 26 4 XXX 0 X 163.48 X
74150 26 3 XXX 0 X 167.84 X
74150 26 2 XXX 0 X 175.28 X
74150 26 1 XXX 0 X 175.88 X
74150 TC 4 XXX 0 X 460.75 X
74150 TC 3 XXX 0 X 468.21 X
74150 TC 2 XXX 0 X 507.78 X
74150 TC 1 XXX 0 X 517.13 X
74150   4 XXX 0 X 609.13 X
74150   3 XXX 0 X 618.18 X
74150   2 XXX 0 X 665.83 X
74150   1 XXX 0 X 677.16 X
74160 26 4 XXX 0 X 175.63 X
74160 26 3 XXX 0 X 180.06 X
74160 26 2 XXX 0 X 188.18 X
74160 26 1 XXX 0 X 188.76 X
74160 TC 4 XXX 0 X 556.07 X
74160 TC 3 XXX 0 X 565.06 X
74160 TC 2 XXX 0 X 612.34 X
74160 TC 1 XXX 0 X 623.54 X
74160   4 XXX 0 X 715.09 X
74160   3 XXX 0 X 725.77 X
74160   2 XXX 0 X 781.92 X
74160   1 XXX 0 X 795.28 X
74170 26 4 XXX 0 X 195.15 X
74170 26 3 XXX 0 X 198.65 X
74170 26 2 XXX 0 X 207.66 X
74170 26 1 XXX 0 X 208.32 X
74170 TC 4 XXX 0 X 690.27 X
74170 TC 3 XXX 0 X 701.49 X
74170 TC 2 XXX 0 X 760.23 X
74170 TC 1 XXX 0 X 774.11 X
74170   4 XXX 0 X 866.56 X
74170   3 XXX 0 X 879.63 X
74170   2 XXX 0 X 948.14 X
74170   1 XXX 0 X 964.46 X
74174 26 2 XXX 4 X 149.37 X
74174 26 3 XXX 4 X 149.37 X
74174 26 4 XXX 4 X 149.37 X
74174 26 1 XXX 4 X 159.76 X
74174 TC 2 XXX 4 X 600.03 X
74174 TC 3 XXX 4 X 600.03 X
74174 TC 4 XXX 4 X 600.03 X
74174 TC 1 XXX 4 X 696.14 X
74174   2 XXX 4 X 749.43 X
74174   3 XXX 4 X 749.43 X
74174   4 XXX 4 X 749.43 X
74174   1 XXX 4 X 855.89 X
74175 26 2 XXX 0 X 126.71 X
74175 26 3 XXX 0 X 126.71 X
74175 26 4 XXX 0 X 126.71 X
74175 26 1 XXX 0 X 137.95 X
74175 TC 2 XXX 0 X 612.55 X
74175 TC 3 XXX 0 X 612.55 X
74175 TC 4 XXX 0 X 612.55 X
74175 TC 1 XXX 0 X 729.67 X
74175   2 XXX 0 X 739.28 X
74175   3 XXX 0 X 739.28 X
74175   4 XXX 0 X 739.28 X
74175   1 XXX 0 X 867.65 X
74176 26 2 XXX 4 X 125.08 X
74176 26 3 XXX 4 X 125.08 X
74176 26 4 XXX 4 X 125.08 X
74176 26 1 XXX 4 X 133.20 X
74176 TC 2 XXX 4 X 188.11 X
74176 TC 3 XXX 4 X 188.11 X
74176 TC 4 XXX 4 X 188.11 X
74176 TC 1 XXX 4 X 213.02 X
74176   2 XXX 4 X 313.20 X
74176   3 XXX 4 X 313.20 X
74176   4 XXX 4 X 313.20 X
74176   1 XXX 4 X 346.19 X
74177 26 2 XXX 4 X 131.08 X
74177 26 3 XXX 4 X 131.08 X
74177 26 4 XXX 4 X 131.08 X
74177 26 1 XXX 4 X 139.48 X
74177 TC 2 XXX 4 X 358.69 X
74177 TC 3 XXX 4 X 358.69 X
74177 TC 4 XXX 4 X 358.69 X
74177 TC 1 XXX 4 X 406.06 X
74177   2 XXX 4 X 489.76 X
74177   3 XXX 4 X 489.76 X
74177   4 XXX 4 X 489.76 X
74177   1 XXX 4 X 545.51 X
74178 26 2 XXX 4 X 145.20 X
74178 26 3 XXX 4 X 145.20 X
74178 26 4 XXX 4 X 145.20 X
74178 26 1 XXX 4 X 154.71 X
74178 TC 2 XXX 4 X 474.02 X
74178 TC 3 XXX 4 X 474.02 X
74178 TC 4 XXX 4 X 474.02 X
74178 TC 1 XXX 4 X 536.57 X
74178   2 XXX 4 X 619.22 X
74178   3 XXX 4 X 619.22 X
74178   4 XXX 4 X 619.22 X
74178   1 XXX 4 X 691.26 X
74181 26 4 XXX 0 X 222.16 X
74181 26 3 XXX 0 X 227.78 X
74181 26 2 XXX 0 X 237.66 X
74181 26 1 XXX 0 X 238.38 X
74181 TC 4 XXX 0 X 912.01 X
74181 TC 3 XXX 0 X 926.70 X
74181 TC 2 XXX 0 X 1,004.49 X
74181 TC 1 XXX 0 X 1,022.98 X
74181   4 XXX 0 X 1,113.55 X
74181   3 XXX 0 X 1,130.53 X
74181   2 XXX 0 X 1,219.38 X
74181   1 XXX 0 X 1,240.48 X
74182 26 2 XXX 0 X 132.82 X
74182 26 3 XXX 0 X 132.82 X
74182 26 4 XXX 0 X 132.82 X
74182 26 1 XXX 0 X 144.06 X
74182 TC 2 XXX 0 X 965.26 X
74182 TC 3 XXX 0 X 965.26 X
74182 TC 4 XXX 0 X 965.26 X
74182   2 XXX 0 X 1,098.10 X
74182   3 XXX 0 X 1,098.10 X
74182   4 XXX 0 X 1,098.10 X
74182 TC 1 XXX 0 X 1,147.17 X
74182   1 XXX 0 X 1,291.17 X
74183 26 2 XXX 0 X 174.88 X
74183 26 3 XXX 0 X 174.88 X
74183 26 4 XXX 0 X 174.88 X
74183 26 1 XXX 0 X 190.71 X
74183 TC 2 XXX 0 X 1,786.05 X
74183 TC 3 XXX 0 X 1,786.05 X
74183 TC 4 XXX 0 X 1,786.05 X
74183   2 XXX 0 X 1,960.93 X
74183   3 XXX 0 X 1,960.93 X
74183   4 XXX 0 X 1,960.93 X
74183 TC 1 XXX 0 X 2,121.26 X
74183   1 XXX 0 X 2,311.98 X
74185 26 4 XXX 4 X 218.24 X
74185 26 3 XXX 4 X 220.61 X
74185 26 2 XXX 4 X 232.06 X
74185 26 1 XXX 4 X 234.85 X
74185 TC 4 XXX 4 X 912.01 X
74185 TC 3 XXX 4 X 926.70 X
74185 TC 2 XXX 4 X 1,004.49 X
74185 TC 1 XXX 4 X 1,022.98 X
74185   4 XXX 4 X 1,130.17 X
74185   3 XXX 4 X 1,147.27 X
74185   2 XXX 4 X 1,236.58 X
74185   1 XXX 4 X 1,257.87 X
74190 26 4 XXX 0 X 38.57 X
74190 26 3 XXX 0 X 38.97 X
74190 26 2 XXX 0 X 41.00 X
74190 26 1 XXX 0 X 41.56 X
74190 TC 4 XXX 0 X 105.70 X
74190 TC 3 XXX 0 X 107.34 X
74190 TC 2 XXX 0 X 116.44 X
74190 TC 1 XXX 0 X 118.57 X
74190   4 XXX 0 X 144.22 X
74190   3 XXX 0 X 146.30 X
74190   2 XXX 0 X 157.48 X
74190   1 XXX 0 X 160.10 X
74210 26 4 XXX 0 X 48.07 X
74210 26 3 XXX 0 X 49.55 X
74210 26 2 XXX 0 X 51.53 X
74210 26 1 XXX 0 X 51.62 X
74210 TC 4 XXX 0 X 96.08 X
74210 TC 3 XXX 0 X 97.64 X
74210 TC 2 XXX 0 X 105.81 X
74210 TC 1 XXX 0 X 107.79 X
74210   4 XXX 0 X 140.32 X
74210   3 XXX 0 X 144.76 X
74210   2 XXX 0 X 152.81 X
74210   1 XXX 0 X 155.35 X
74220 26 4 XXX 0 X 64.57 X
74220 26 3 XXX 0 X 66.09 X
74220 26 2 XXX 0 X 69.17 X
74220 26 1 XXX 0 X 69.32 X
74220 TC 4 XXX 0 X 96.08 X
74220 TC 3 XXX 0 X 97.64 X
74220 TC 2 XXX 0 X 105.81 X
74220 TC 1 XXX 0 X 107.79 X
74220   4 XXX 0 X 157.33 X
74220   3 XXX 0 X 161.58 X
74220   2 XXX 0 X 170.15 X
74220   1 XXX 0 X 170.46 X
74221 26 2 XXX 0 X 41.28 X
74221 26 3 XXX 0 X 41.28 X
74221 26 4 XXX 0 X 41.28 X
74221 26 1 XXX 0 X 44.13 X
74221 TC 2 XXX 0 X 82.75 X
74221 TC 3 XXX 0 X 82.75 X
74221 TC 4 XXX 0 X 82.75 X
74221 TC 1 XXX 0 X 95.36 X
74221   2 XXX 0 X 124.01 X
74221   3 XXX 0 X 124.01 X
74221   4 XXX 0 X 124.01 X
74221   1 XXX 0 X 139.49 X
74230 26 4 XXX 0 X 75.22 X
74230 26 3 XXX 0 X 76.78 X
74230 26 2 XXX 0 X 80.28 X
74230 26 1 XXX 0 X 80.62 X
74230 TC 4 XXX 0 X 105.70 X
74230 TC 3 XXX 0 X 107.34 X
74230 TC 2 XXX 0 X 116.44 X
74230 TC 1 XXX 0 X 118.57 X
74230   4 XXX 0 X 177.68 X
74230   3 XXX 0 X 182.50 X
74230   1 XXX 0 X 192.06 X
74230   2 XXX 0 X 192.35 X
74235 26 4 XXX 0 X 163.48 X
74235 26 3 XXX 0 X 167.74 X
74235 26 2 XXX 0 X 175.28 X
74235 26 1 XXX 0 X 175.88 X
74235 TC 4 XXX 0 X 214.55 X
74235 TC 3 XXX 0 X 218.00 X
74235 TC 2 XXX 0 X 236.62 X
74235 TC 1 XXX 0 X 241.08 X
74235   4 XXX 0 X 370.33 X
74235   3 XXX 0 X 380.21 X
74235   2 XXX 0 X 400.65 X
74235   1 XXX 0 X 401.07 X
74240 26 4 XXX 0 X 95.95 X
74240 26 3 XXX 0 X 98.34 X
74240 26 2 XXX 0 X 102.72 X
74240 26 1 XXX 0 X 103.08 X
74240 TC 4 XXX 0 X 119.18 X
74240 TC 3 XXX 0 X 121.10 X
74240 TC 2 XXX 0 X 131.27 X
74240 TC 1 XXX 0 X 133.73 X
74240   4 XXX 0 X 211.24 X
74240   3 XXX 0 X 216.89 X
74240   1 XXX 0 X 228.44 X
74240   2 XXX 0 X 228.48 X
74246 26 4 XXX 0 X 95.77 X
74246 26 3 XXX 0 X 98.28 X
74246 26 2 XXX 0 X 102.72 X
74246 26 1 XXX 0 X 103.08 X
74246 TC 4 XXX 0 X 134.23 X
74246 TC 3 XXX 0 X 136.43 X
74246 TC 2 XXX 0 X 147.86 X
74246 TC 1 XXX 0 X 150.60 X
74246   4 XXX 0 X 225.72 X
74246   3 XXX 0 X 231.77 X
74246   2 XXX 0 X 244.24 X
74246   1 XXX 0 X 245.34 X
74248 26 2 ZZZ 0 X 41.28 X
74248 26 3 ZZZ 0 X 41.28 X
74248 26 4 ZZZ 0 X 41.28 X
74248 26 1 ZZZ 0 X 44.13 X
74248 TC 2 ZZZ 0 X 53.17 X
74248 TC 3 ZZZ 0 X 53.17 X
74248 TC 4 ZZZ 0 X 53.17 X
74248 TC 1 ZZZ 0 X 61.21 X
74248   2 ZZZ 0 X 94.43 X
74248   3 ZZZ 0 X 94.43 X
74248   4 ZZZ 0 X 94.43 X
74248   1 ZZZ 0 X 105.35 X
74250 26 4 XXX 0 X 65.34 X
74250 26 3 XXX 0 X 66.73 X
74250 26 2 XXX 0 X 69.72 X
74250 26 1 XXX 0 X 69.87 X
74250 TC 4 XXX 0 X 105.70 X
74250 TC 3 XXX 0 X 107.34 X
74250 TC 2 XXX 0 X 116.44 X
74250 TC 1 XXX 0 X 118.57 X
74250   4 XXX 0 X 167.92 X
74250   3 XXX 0 X 172.39 X
74250   2 XXX 0 X 181.73 X
74250   1 XXX 0 X 182.15 X
74251 26 4 XXX 0 X 65.34 X
74251 26 3 XXX 0 X 66.73 X
74251 26 2 XXX 0 X 69.72 X
74251 26 1 XXX 0 X 69.87 X
74251 TC 4 XXX 0 X 105.70 X
74251 TC 3 XXX 0 X 107.34 X
74251 TC 2 XXX 0 X 116.44 X
74251 TC 1 XXX 0 X 118.57 X
74251   4 XXX 0 X 167.92 X
74251   3 XXX 0 X 172.39 X
74251   2 XXX 0 X 181.73 X
74251   1 XXX 0 X 182.15 X
74261 26 2 XXX 0 X 164.15 X
74261 26 3 XXX 0 X 164.15 X
74261 26 4 XXX 0 X 164.15 X
74261 26 1 XXX 0 X 176.43 X
74261 TC 2 XXX 0 X 272.97 X
74261 TC 3 XXX 0 X 272.97 X
74261 TC 4 XXX 0 X 272.97 X
74261 TC 1 XXX 0 X 323.89 X
74261   2 XXX 0 X 437.12 X
74261   3 XXX 0 X 437.12 X
74261   4 XXX 0 X 437.12 X
74261   1 XXX 0 X 500.32 X
74262 26 2 XXX 0 X 180.19 X
74262 26 3 XXX 0 X 180.19 X
74262 26 4 XXX 0 X 180.19 X
74262 26 1 XXX 0 X 193.66 X
74262 TC 2 XXX 0 X 415.23 X
74262 TC 3 XXX 0 X 415.23 X
74262 TC 4 XXX 0 X 415.23 X
74262 TC 1 XXX 0 X 492.62 X
74262   2 XXX 0 X 595.41 X
74262   3 XXX 0 X 595.41 X
74262   4 XXX 0 X 595.41 X
74262   1 XXX 0 X 686.30 X
74263     XXX 9 X * X
74270 26 4 XXX 0 X 95.97 X
74270 26 3 XXX 0 X 98.36 X
74270 26 2 XXX 0 X 102.72 X
74270 26 1 XXX 0 X 103.08 X
74270 TC 4 XXX 0 X 139.01 X
74270 TC 3 XXX 0 X 141.24 X
74270 TC 2 XXX 0 X 153.33 X
74270 TC 1 XXX 0 X 156.25 X
74270   4 XXX 0 X 230.04 X
74270   3 XXX 0 X 236.20 X
74270   2 XXX 0 X 246.92 X
74270   1 XXX 0 X 251.01 X
74280 26 4 XXX 0 X 136.80 X
74280 26 3 XXX 0 X 140.15 X
74280 26 2 XXX 0 X 146.56 X
74280 26 1 XXX 0 X 146.97 X
74280 TC 4 XXX 0 X 181.94 X
74280 TC 3 XXX 0 X 184.84 X
74280 TC 2 XXX 0 X 200.54 X
74280 TC 1 XXX 0 X 204.29 X
74280   4 XXX 0 X 312.38 X
74280   3 XXX 0 X 320.72 X
74280   2 XXX 0 X 337.93 X
74280   1 XXX 0 X 338.77 X
74283 TC 2 XXX 0 X 198.44 X
74283 TC 3 XXX 0 X 198.44 X
74283 TC 4 XXX 0 X 198.44 X
74283 26 2 XXX 0 X 231.15 X
74283 26 3 XXX 0 X 231.15 X
74283 26 4 XXX 0 X 231.15 X
74283 TC 1 XXX 0 X 239.16 X
74283 26 1 XXX 0 X 255.46 X
74283   2 XXX 0 X 429.62 X
74283   3 XXX 0 X 429.62 X
74283   4 XXX 0 X 429.62 X
74283   1 XXX 0 X 494.61 X
74290 26 4 XXX 0 X 43.57 X
74290 26 3 XXX 0 X 44.43 X
74290 26 2 XXX 0 X 46.46 X
74290 26 1 XXX 0 X 46.65 X
74290 TC 4 XXX 0 X 60.40 X
74290 TC 3 XXX 0 X 61.38 X
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