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2021 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

72158-73206

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
72158 26 4 XXX 0 X 326.75 X
72158 26 3 XXX 0 X 335.37 X
72158 26 2 XXX 0 X 350.57 X
72158 26 1 XXX 0 X 351.56 X
72158 TC 4 XXX 0 X 2,024.92 X
72158 TC 3 XXX 0 X 2,057.57 X
72158 TC 2 XXX 0 X 2,230.41 X
72158 TC 1 XXX 0 X 2,271.36 X
72158   4 XXX 0 X 2,322.34 X
72158   3 XXX 0 X 2,358.38 X
72158   2 XXX 0 X 2,547.43 X
72158   1 XXX 0 X 2,592.32 X
72170 26 4 XXX 0 X 22.24 X
72170 26 3 XXX 0 X 22.81 X
72170 26 2 XXX 0 X 23.77 X
72170 26 1 XXX 0 X 23.84 X
72170 TC 4 XXX 0 X 42.87 X
72170 TC 3 XXX 0 X 43.59 X
72170 TC 2 XXX 0 X 47.14 X
72170 TC 1 XXX 0 X 48.04 X
72170   4 XXX 0 X 63.67 X
72170   3 XXX 0 X 65.43 X
72170   1 XXX 0 X 70.10 X
72170   2 XXX 0 X 70.29 X
72190 26 4 XXX 0 X 28.74 X
72190 26 3 XXX 0 X 29.58 X
72190 26 2 XXX 0 X 30.77 X
72190 26 1 XXX 0 X 30.90 X
72190 TC 4 XXX 0 X 54.83 X
72190 TC 3 XXX 0 X 55.70 X
72190 TC 2 XXX 0 X 60.32 X
72190 TC 1 XXX 0 X 61.43 X
72190   4 XXX 0 X 82.13 X
72190   3 XXX 0 X 84.35 X
72190   2 XXX 0 X 89.36 X
72190   1 XXX 0 X 89.55 X
72191 26 2 XXX 0 X 126.71 X
72191 26 3 XXX 0 X 126.71 X
72191 26 4 XXX 0 X 126.71 X
72191 26 1 XXX 0 X 137.95 X
72191 TC 2 XXX 0 X 612.55 X
72191 TC 3 XXX 0 X 612.55 X
72191 TC 4 XXX 0 X 612.55 X
72191 TC 1 XXX 0 X 729.67 X
72191   2 XXX 0 X 739.28 X
72191   3 XXX 0 X 739.28 X
72191   4 XXX 0 X 739.28 X
72191   1 XXX 0 X 867.65 X
72192 26 4 XXX 0 X 149.22 X
72192 26 3 XXX 0 X 153.29 X
72192 26 2 XXX 0 X 160.05 X
72192 26 1 XXX 0 X 160.58 X
72192 TC 4 XXX 0 X 480.58 X
72192 TC 3 XXX 0 X 488.35 X
72192 TC 2 XXX 0 X 529.43 X
72192 TC 1 XXX 0 X 539.21 X
72192   4 XXX 0 X 616.69 X
72192   3 XXX 0 X 625.97 X
72192   2 XXX 0 X 674.28 X
72192   1 XXX 0 X 685.83 X
72193 26 4 XXX 0 X 160.12 X
72193 26 3 XXX 0 X 164.32 X
72193 26 2 XXX 0 X 171.66 X
72193 26 1 XXX 0 X 172.10 X
72193 TC 4 XXX 0 X 556.07 X
72193 TC 3 XXX 0 X 565.06 X
72193 TC 2 XXX 0 X 612.34 X
72193 TC 1 XXX 0 X 623.54 X
72193   4 XXX 0 X 701.10 X
72193   3 XXX 0 X 711.74 X
72193   2 XXX 0 X 766.97 X
72193   1 XXX 0 X 780.09 X
72194 26 4 XXX 0 X 167.66 X
72194 26 3 XXX 0 X 172.09 X
72194 26 2 XXX 0 X 179.84 X
72194 26 1 XXX 0 X 180.29 X
72194 TC 4 XXX 0 X 690.27 X
72194 TC 3 XXX 0 X 701.49 X
72194 TC 2 XXX 0 X 760.23 X
72194 TC 1 XXX 0 X 774.11 X
72194   4 XXX 0 X 841.90 X
72194   3 XXX 0 X 854.78 X
72194   2 XXX 0 X 921.72 X
72194   1 XXX 0 X 937.61 X
72195 26 2 XXX 0 X 112.30 X
72195 26 3 XXX 0 X 112.30 X
72195 26 4 XXX 0 X 112.30 X
72195 26 1 XXX 0 X 121.73 X
72195 TC 2 XXX 0 X 805.97 X
72195 TC 3 XXX 0 X 805.97 X
72195 TC 4 XXX 0 X 805.97 X
72195   2 XXX 0 X 918.27 X
72195   3 XXX 0 X 918.27 X
72195   4 XXX 0 X 918.27 X
72195 TC 1 XXX 0 X 958.22 X
72195   1 XXX 0 X 1,079.95 X
72196 26 4 XXX 0 X 221.84 X
72196 26 3 XXX 0 X 227.88 X
72196 26 2 XXX 0 X 237.66 X
72196 26 1 XXX 0 X 238.38 X
72196 TC 4 XXX 0 X 912.01 X
72196 TC 3 XXX 0 X 926.70 X
72196 TC 2 XXX 0 X 1,004.49 X
72196 TC 1 XXX 0 X 1,022.98 X
72196   4 XXX 0 X 1,113.55 X
72196   3 XXX 0 X 1,130.53 X
72196   2 XXX 0 X 1,219.38 X
72196   1 XXX 0 X 1,240.48 X
72197 26 2 XXX 0 X 174.88 X
72197 26 3 XXX 0 X 174.88 X
72197 26 4 XXX 0 X 174.88 X
72197 26 1 XXX 0 X 190.71 X
72197 TC 2 XXX 0 X 1,786.05 X
72197 TC 3 XXX 0 X 1,786.05 X
72197 TC 4 XXX 0 X 1,786.05 X
72197   2 XXX 0 X 1,960.93 X
72197   3 XXX 0 X 1,960.93 X
72197   4 XXX 0 X 1,960.93 X
72197 TC 1 XXX 0 X 2,121.26 X
72197   1 XXX 0 X 2,311.98 X
72200 26 4 XXX 0 X 23.82 X
72200 26 3 XXX 0 X 24.47 X
72200 26 2 XXX 0 X 25.52 X
72200 26 1 XXX 0 X 25.59 X
72200 TC 4 XXX 0 X 42.87 X
72200 TC 3 XXX 0 X 43.59 X
72200 TC 2 XXX 0 X 47.14 X
72200 TC 1 XXX 0 X 48.04 X
72200   4 XXX 0 X 65.28 X
72200   3 XXX 0 X 67.06 X
72200   2 XXX 0 X 70.92 X
72200   1 XXX 0 X 70.94 X
72202 26 4 XXX 0 X 26.50 X
72202 26 3 XXX 0 X 27.15 X
72202 26 2 XXX 0 X 28.26 X
72202 26 1 XXX 0 X 28.32 X
72202 TC 4 XXX 0 X 50.85 X
72202 TC 3 XXX 0 X 51.62 X
72202 TC 2 XXX 0 X 56.09 X
72202 TC 1 XXX 0 X 57.13 X
72202   4 XXX 0 X 75.73 X
72202   3 XXX 0 X 77.81 X
72202   2 XXX 0 X 81.32 X
72202   1 XXX 0 X 82.69 X
72220 26 4 XXX 0 X 23.71 X
72220 26 3 XXX 0 X 24.31 X
72220 26 2 XXX 0 X 25.37 X
72220 26 1 XXX 0 X 25.39 X
72220 TC 4 XXX 0 X 46.89 X
72220 TC 3 XXX 0 X 47.61 X
72220 TC 2 XXX 0 X 53.17 X
72220 TC 1 XXX 0 X 57.22 X
72220   4 XXX 0 X 68.14 X
72220   3 XXX 0 X 71.11 X
72220   2 XXX 0 X 77.26 X
72220   1 XXX 0 X 79.32 X
72240 26 4 XXX 0 X 127.75 X
72240 26 3 XXX 0 X 128.69 X
72240 26 2 XXX 0 X 134.39 X
72240 26 1 XXX 0 X 134.85 X
72240 TC 4 XXX 0 X 386.10 X
72240 TC 3 XXX 0 X 392.30 X
72240 TC 2 XXX 0 X 425.36 X
72240 TC 1 XXX 0 X 433.16 X
72240   4 XXX 0 X 499.97 X
72240   3 XXX 0 X 507.50 X
72240   2 XXX 0 X 546.67 X
72240   1 XXX 0 X 555.99 X
72255 26 4 XXX 0 X 126.83 X
72255 26 3 XXX 0 X 128.69 X
72255 26 2 XXX 0 X 134.39 X
72255 26 1 XXX 0 X 134.85 X
72255 TC 4 XXX 0 X 352.70 X
72255 TC 3 XXX 0 X 358.37 X
72255 TC 2 XXX 0 X 388.38 X
72255 TC 1 XXX 0 X 395.49 X
72255   4 XXX 0 X 466.65 X
72255   3 XXX 0 X 473.58 X
72255   2 XXX 0 X 509.71 X
72255   1 XXX 0 X 518.38 X
72265 26 4 XXX 0 X 116.49 X
72265 26 3 XXX 0 X 117.37 X
72265 26 2 XXX 0 X 122.72 X
72265 26 1 XXX 0 X 123.16 X
72265 TC 4 XXX 0 X 331.30 X
72265 TC 3 XXX 0 X 336.61 X
72265 TC 2 XXX 0 X 364.98 X
72265 TC 1 XXX 0 X 371.69 X
72265   4 XXX 0 X 436.18 X
72265   3 XXX 0 X 442.71 X
72265   2 XXX 0 X 476.86 X
72265   1 XXX 0 X 485.07 X
72270 26 4 XXX 0 X 187.82 X
72270 26 3 XXX 0 X 187.99 X
72270 26 2 XXX 0 X 196.45 X
72270 26 1 XXX 0 X 197.12 X
72270 TC 4 XXX 0 X 495.69 X
72270 TC 3 XXX 0 X 503.66 X
72270 TC 2 XXX 0 X 546.02 X
72270 TC 1 XXX 0 X 556.07 X
72270   4 XXX 0 X 662.08 X
72270   3 XXX 0 X 671.92 X
72270   2 XXX 0 X 723.32 X
72270   1 XXX 0 X 735.54 X
72275 26 2 XXX 9 X 53.29 X
72275 26 3 XXX 9 X 53.29 X
72275 26 4 XXX 9 X 53.29 X
72275 26 1 XXX 9 X 58.64 X
72275 TC 2 XXX 9 X 159.62 X
72275 TC 3 XXX 9 X 159.62 X
72275 TC 4 XXX 9 X 159.62 X
72275 TC 1 XXX 9 X 193.42 X
72275   2 XXX 9 X 212.90 X
72275   3 XXX 9 X 212.90 X
72275   4 XXX 9 X 212.90 X
72275   1 XXX 9 X 252.01 X
72285 26 4 XXX 0 X 114.41 X
72285 26 3 XXX 0 X 117.37 X
72285 26 2 XXX 0 X 122.72 X
72285 26 1 XXX 0 X 123.16 X
72285 TC 4 XXX 0 X 682.43 X
72285 TC 3 XXX 0 X 693.41 X
72285 TC 2 XXX 0 X 751.71 X
72285 TC 1 XXX 0 X 765.48 X
72285   4 XXX 0 X 787.27 X
72285   3 XXX 0 X 799.46 X
72285   2 XXX 0 X 863.56 X
72285   1 XXX 0 X 878.81 X
72295 26 4 XXX 0 X 114.41 X
72295 26 3 XXX 0 X 117.37 X
72295 26 2 XXX 0 X 122.72 X
72295 26 1 XXX 0 X 123.16 X
72295 TC 4 XXX 0 X 638.62 X
72295 TC 3 XXX 0 X 648.95 X
72295 TC 2 XXX 0 X 703.28 X
72295 TC 1 XXX 0 X 716.14 X
72295   4 XXX 0 X 743.52 X
72295   3 XXX 0 X 754.99 X
72295   2 XXX 0 X 815.14 X
72295   1 XXX 0 X 829.51 X
73000 26 4 XXX 0 X 21.33 X
73000 26 3 XXX 0 X 21.76 X
73000 26 2 XXX 0 X 22.69 X
73000 26 1 XXX 0 X 22.84 X
73000 TC 4 XXX 0 X 42.87 X
73000 TC 3 XXX 0 X 43.59 X
73000 TC 2 XXX 0 X 48.12 X
73000 TC 1 XXX 0 X 50.02 X
73000   4 XXX 0 X 62.55 X
73000   3 XXX 0 X 64.27 X
73000   2 XXX 0 X 68.11 X
73000   1 XXX 0 X 70.28 X
73010 26 4 XXX 0 X 23.24 X
73010 26 3 XXX 0 X 23.85 X
73010 26 2 XXX 0 X 24.91 X
73010 26 1 XXX 0 X 24.96 X
73010 TC 4 XXX 0 X 42.87 X
73010 TC 3 XXX 0 X 43.59 X
73010 TC 2 XXX 0 X 47.14 X
73010 TC 1 XXX 0 X 49.90 X
73010   4 XXX 0 X 64.19 X
73010   3 XXX 0 X 66.45 X
73010   2 XXX 0 X 69.84 X
73010   1 XXX 0 X 74.49 X
73020 26 4 XXX 0 X 20.16 X
73020 26 3 XXX 0 X 20.68 X
73020 26 2 XXX 0 X 21.55 X
73020 26 1 XXX 0 X 21.63 X
73020 TC 4 XXX 0 X 38.92 X
73020 TC 3 XXX 0 X 41.05 X
73020 TC 2 XXX 0 X 42.88 X
73020 TC 1 XXX 0 X 43.68 X
73020   4 XXX 0 X 57.79 X
73020   3 XXX 0 X 59.16 X
73020   2 XXX 0 X 62.99 X
73020   1 XXX 0 X 63.99 X
73030 26 4 XXX 0 X 24.46 X
73030 26 3 XXX 0 X 24.98 X
73030 26 2 XXX 0 X 26.07 X
73030 26 1 XXX 0 X 26.11 X
73030 TC 4 XXX 0 X 46.89 X
73030 TC 3 XXX 0 X 47.61 X
73030 TC 2 XXX 0 X 51.81 X
73030 TC 1 XXX 0 X 52.80 X
73030   4 XXX 0 X 69.03 X
73030   3 XXX 0 X 71.64 X
73030   2 XXX 0 X 75.32 X
73030   1 XXX 0 X 76.59 X
73040 26 4 XXX 0 X 76.71 X
73040 26 3 XXX 0 X 78.08 X
73040 26 2 XXX 0 X 81.67 X
73040 26 1 XXX 0 X 81.85 X
73040 TC 4 XXX 0 X 170.84 X
73040 TC 3 XXX 0 X 173.55 X
73040 TC 2 XXX 0 X 188.21 X
73040 TC 1 XXX 0 X 191.73 X
73040   4 XXX 0 X 239.68 X
73040   3 XXX 0 X 247.81 X
73040   2 XXX 0 X 261.72 X
73040   1 XXX 0 X 266.05 X
73050 26 4 XXX 0 X 26.93 X
73050 26 3 XXX 0 X 27.64 X
73050 26 2 XXX 0 X 28.81 X
73050 26 1 XXX 0 X 28.84 X
73050 TC 4 XXX 0 X 54.83 X
73050 TC 3 XXX 0 X 55.70 X
73050 TC 2 XXX 0 X 60.32 X
73050 TC 1 XXX 0 X 61.43 X
73050   4 XXX 0 X 79.42 X
73050   3 XXX 0 X 82.40 X
73050   2 XXX 0 X 86.44 X
73050   1 XXX 0 X 87.83 X
73060 26 4 XXX 0 X 22.69 X
73060 26 3 XXX 0 X 23.30 X
73060 26 2 XXX 0 X 24.32 X
73060 26 1 XXX 0 X 24.40 X
73060 TC 4 XXX 0 X 46.89 X
73060 TC 3 XXX 0 X 47.61 X
73060 TC 2 XXX 0 X 52.99 X
73060 TC 1 XXX 0 X 56.19 X
73060   4 XXX 0 X 68.14 X
73060   3 XXX 0 X 69.87 X
73060   2 XXX 0 X 74.50 X
73060   1 XXX 0 X 76.71 X
73070 26 4 XXX 0 X 20.48 X
73070 26 3 XXX 0 X 21.04 X
73070 26 2 XXX 0 X 21.91 X
73070 26 1 XXX 0 X 22.00 X
73070 TC 4 XXX 0 X 42.87 X
73070 TC 3 XXX 0 X 43.59 X
73070 TC 2 XXX 0 X 47.14 X
73070 TC 1 XXX 0 X 50.29 X
73070   4 XXX 0 X 61.72 X
73070   3 XXX 0 X 63.57 X
73070   2 XXX 0 X 67.26 X
73070   1 XXX 0 X 71.18 X
73080 26 4 XXX 0 X 23.77 X
73080 26 3 XXX 0 X 24.31 X
73080 26 2 XXX 0 X 25.37 X
73080 26 1 XXX 0 X 25.39 X
73080 TC 4 XXX 0 X 46.89 X
73080 TC 3 XXX 0 X 47.61 X
73080 TC 2 XXX 0 X 51.81 X
73080 TC 1 XXX 0 X 52.80 X
73080   4 XXX 0 X 68.14 X
73080   3 XXX 0 X 71.05 X
73080   2 XXX 0 X 74.50 X
73080   1 XXX 0 X 75.73 X
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73100 26 3 XXX 0 X 21.48 X
73100 26 2 XXX 0 X 22.42 X
73100 26 1 XXX 0 X 22.46 X
73100 TC 4 XXX 0 X 40.54 X
73100 TC 3 XXX 0 X 41.19 X
73100 TC 2 XXX 0 X 44.61 X
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