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2020 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

72158-73206

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
72158 26 4 XXX 0 X 312.38 X
72158 26 3 XXX 0 X 320.62 X
72158 26 2 XXX 0 X 335.15 X
72158 26 1 XXX 0 X 336.10 X
72158 TC 4 XXX 0 X 1,935.87 X
72158 TC 3 XXX 0 X 1,967.08 X
72158 TC 2 XXX 0 X 2,132.32 X
72158 TC 1 XXX 0 X 2,171.47 X
72158   4 XXX 0 X 2,220.21 X
72158   3 XXX 0 X 2,254.67 X
72158   2 XXX 0 X 2,435.40 X
72158   1 XXX 0 X 2,478.32 X
72170 26 4 XXX 0 X 21.26 X
72170 26 3 XXX 0 X 21.81 X
72170 26 2 XXX 0 X 22.72 X
72170 26 1 XXX 0 X 22.79 X
72170 TC 4 XXX 0 X 40.98 X
72170 TC 3 XXX 0 X 41.67 X
72170 TC 2 XXX 0 X 45.07 X
72170 TC 1 XXX 0 X 45.93 X
72170   4 XXX 0 X 60.87 X
72170   3 XXX 0 X 62.55 X
72170   1 XXX 0 X 67.02 X
72170   2 XXX 0 X 67.20 X
72190 26 4 XXX 0 X 27.48 X
72190 26 3 XXX 0 X 28.28 X
72190 26 2 XXX 0 X 29.42 X
72190 26 1 XXX 0 X 29.54 X
72190 TC 4 XXX 0 X 52.42 X
72190 TC 3 XXX 0 X 53.25 X
72190 TC 2 XXX 0 X 57.67 X
72190 TC 1 XXX 0 X 58.73 X
72190   4 XXX 0 X 78.52 X
72190   3 XXX 0 X 80.64 X
72190   2 XXX 0 X 85.43 X
72190   1 XXX 0 X 85.61 X
72191 26 2 XXX 0 X 121.14 X
72191 26 3 XXX 0 X 121.14 X
72191 26 4 XXX 0 X 121.14 X
72191 26 1 XXX 0 X 131.88 X
72191 TC 2 XXX 0 X 585.61 X
72191 TC 3 XXX 0 X 585.61 X
72191 TC 4 XXX 0 X 585.61 X
72191 TC 1 XXX 0 X 697.58 X
72191   2 XXX 0 X 706.77 X
72191   3 XXX 0 X 706.77 X
72191   4 XXX 0 X 706.77 X
72191   1 XXX 0 X 829.49 X
72192 26 4 XXX 0 X 142.66 X
72192 26 3 XXX 0 X 146.55 X
72192 26 2 XXX 0 X 153.01 X
72192 26 1 XXX 0 X 153.52 X
72192 TC 4 XXX 0 X 459.45 X
72192 TC 3 XXX 0 X 466.87 X
72192 TC 2 XXX 0 X 506.15 X
72192 TC 1 XXX 0 X 515.50 X
72192   4 XXX 0 X 589.57 X
72192   3 XXX 0 X 598.44 X
72192   2 XXX 0 X 644.63 X
72192   1 XXX 0 X 655.67 X
72193 26 4 XXX 0 X 153.08 X
72193 26 3 XXX 0 X 157.09 X
72193 26 2 XXX 0 X 164.11 X
72193 26 1 XXX 0 X 164.53 X
72193 TC 4 XXX 0 X 531.62 X
72193 TC 3 XXX 0 X 540.21 X
72193 TC 2 XXX 0 X 585.41 X
72193 TC 1 XXX 0 X 596.12 X
72193   4 XXX 0 X 670.27 X
72193   3 XXX 0 X 680.44 X
72193   2 XXX 0 X 733.24 X
72193   1 XXX 0 X 745.78 X
72194 26 4 XXX 0 X 160.29 X
72194 26 3 XXX 0 X 164.52 X
72194 26 2 XXX 0 X 171.93 X
72194 26 1 XXX 0 X 172.36 X
72194 TC 4 XXX 0 X 659.91 X
72194 TC 3 XXX 0 X 670.64 X
72194 TC 2 XXX 0 X 726.80 X
72194 TC 1 XXX 0 X 740.07 X
72194   4 XXX 0 X 804.88 X
72194   3 XXX 0 X 817.19 X
72194   2 XXX 0 X 881.19 X
72194   1 XXX 0 X 896.38 X
72195 26 2 XXX 0 X 107.36 X
72195 26 3 XXX 0 X 107.36 X
72195 26 4 XXX 0 X 107.36 X
72195 26 1 XXX 0 X 116.38 X
72195 TC 2 XXX 0 X 770.53 X
72195 TC 3 XXX 0 X 770.53 X
72195 TC 4 XXX 0 X 770.53 X
72195   2 XXX 0 X 877.89 X
72195   3 XXX 0 X 877.89 X
72195   4 XXX 0 X 877.89 X
72195 TC 1 XXX 0 X 916.08 X
72195   1 XXX 0 X 1,032.46 X
72196 26 4 XXX 0 X 212.08 X
72196 26 3 XXX 0 X 217.86 X
72196 26 2 XXX 0 X 227.21 X
72196 26 1 XXX 0 X 227.90 X
72196 TC 4 XXX 0 X 871.90 X
72196 TC 3 XXX 0 X 885.95 X
72196 TC 2 XXX 0 X 960.32 X
72196 TC 1 XXX 0 X 977.99 X
72196   4 XXX 0 X 1,064.58 X
72196   3 XXX 0 X 1,080.81 X
72196   2 XXX 0 X 1,165.76 X
72196   1 XXX 0 X 1,185.93 X
72197 26 2 XXX 0 X 167.19 X
72197 26 3 XXX 0 X 167.19 X
72197 26 4 XXX 0 X 167.19 X
72197 26 1 XXX 0 X 182.32 X
72197 TC 2 XXX 0 X 1,707.50 X
72197 TC 3 XXX 0 X 1,707.50 X
72197 TC 4 XXX 0 X 1,707.50 X
72197   2 XXX 0 X 1,874.69 X
72197   3 XXX 0 X 1,874.69 X
72197   4 XXX 0 X 1,874.69 X
72197 TC 1 XXX 0 X 2,027.97 X
72197   1 XXX 0 X 2,210.31 X
72200 26 4 XXX 0 X 22.77 X
72200 26 3 XXX 0 X 23.39 X
72200 26 2 XXX 0 X 24.40 X
72200 26 1 XXX 0 X 24.46 X
72200 TC 4 XXX 0 X 40.98 X
72200 TC 3 XXX 0 X 41.67 X
72200 TC 2 XXX 0 X 45.07 X
72200 TC 1 XXX 0 X 45.93 X
72200   4 XXX 0 X 62.41 X
72200   3 XXX 0 X 64.11 X
72200   2 XXX 0 X 67.80 X
72200   1 XXX 0 X 67.82 X
72202 26 4 XXX 0 X 25.33 X
72202 26 3 XXX 0 X 25.96 X
72202 26 2 XXX 0 X 27.02 X
72202 26 1 XXX 0 X 27.07 X
72202 TC 4 XXX 0 X 48.61 X
72202 TC 3 XXX 0 X 49.35 X
72202 TC 2 XXX 0 X 53.62 X
72202 TC 1 XXX 0 X 54.62 X
72202   4 XXX 0 X 72.40 X
72202   3 XXX 0 X 74.39 X
72202   2 XXX 0 X 77.74 X
72202   1 XXX 0 X 79.05 X
72220 26 4 XXX 0 X 22.67 X
72220 26 3 XXX 0 X 23.24 X
72220 26 2 XXX 0 X 24.25 X
72220 26 1 XXX 0 X 24.27 X
72220 TC 4 XXX 0 X 44.83 X
72220 TC 3 XXX 0 X 45.52 X
72220 TC 2 XXX 0 X 50.83 X
72220 TC 1 XXX 0 X 54.70 X
72220   4 XXX 0 X 65.14 X
72220   3 XXX 0 X 67.98 X
72220   2 XXX 0 X 73.86 X
72220   1 XXX 0 X 75.83 X
72240 26 4 XXX 0 X 122.13 X
72240 26 3 XXX 0 X 123.03 X
72240 26 2 XXX 0 X 128.48 X
72240 26 1 XXX 0 X 128.92 X
72240 TC 4 XXX 0 X 369.12 X
72240 TC 3 XXX 0 X 375.05 X
72240 TC 2 XXX 0 X 406.65 X
72240 TC 1 XXX 0 X 414.11 X
72240   4 XXX 0 X 477.98 X
72240   3 XXX 0 X 485.18 X
72240   2 XXX 0 X 522.63 X
72240   1 XXX 0 X 531.54 X
72255 26 4 XXX 0 X 121.25 X
72255 26 3 XXX 0 X 123.03 X
72255 26 2 XXX 0 X 128.48 X
72255 26 1 XXX 0 X 128.92 X
72255 TC 4 XXX 0 X 337.19 X
72255 TC 3 XXX 0 X 342.61 X
72255 TC 2 XXX 0 X 371.30 X
72255 TC 1 XXX 0 X 378.10 X
72255   4 XXX 0 X 446.13 X
72255   3 XXX 0 X 452.75 X
72255   2 XXX 0 X 487.29 X
72255   1 XXX 0 X 495.58 X
72265 26 4 XXX 0 X 111.37 X
72265 26 3 XXX 0 X 112.21 X
72265 26 2 XXX 0 X 117.32 X
72265 26 1 XXX 0 X 117.74 X
72265 TC 4 XXX 0 X 316.73 X
72265 TC 3 XXX 0 X 321.81 X
72265 TC 2 XXX 0 X 348.93 X
72265 TC 1 XXX 0 X 355.34 X
72265   4 XXX 0 X 417.00 X
72265   3 XXX 0 X 423.24 X
72265   2 XXX 0 X 455.89 X
72265   1 XXX 0 X 463.74 X
72270 26 4 XXX 0 X 179.56 X
72270 26 3 XXX 0 X 179.72 X
72270 26 2 XXX 0 X 187.81 X
72270 26 1 XXX 0 X 188.45 X
72270 TC 4 XXX 0 X 473.89 X
72270 TC 3 XXX 0 X 481.51 X
72270 TC 2 XXX 0 X 522.01 X
72270 TC 1 XXX 0 X 531.62 X
72270   4 XXX 0 X 632.96 X
72270   3 XXX 0 X 642.37 X
72270   2 XXX 0 X 691.51 X
72270   1 XXX 0 X 703.19 X
72275 26 2 XXX 9 X 50.95 X
72275 26 3 XXX 9 X 50.95 X
72275 26 4 XXX 9 X 50.95 X
72275 26 1 XXX 9 X 56.06 X
72275 TC 2 XXX 9 X 152.60 X
72275 TC 3 XXX 9 X 152.60 X
72275 TC 4 XXX 9 X 152.60 X
72275 TC 1 XXX 9 X 184.91 X
72275   2 XXX 9 X 203.54 X
72275   3 XXX 9 X 203.54 X
72275   4 XXX 9 X 203.54 X
72275   1 XXX 9 X 240.93 X
72285 26 4 XXX 0 X 109.38 X
72285 26 3 XXX 0 X 112.21 X
72285 26 2 XXX 0 X 117.32 X
72285 26 1 XXX 0 X 117.74 X
72285 TC 4 XXX 0 X 652.42 X
72285 TC 3 XXX 0 X 662.92 X
72285 TC 2 XXX 0 X 718.65 X
72285 TC 1 XXX 0 X 731.82 X
72285   4 XXX 0 X 752.65 X
72285   3 XXX 0 X 764.30 X
72285   2 XXX 0 X 825.58 X
72285   1 XXX 0 X 840.16 X
72295 26 4 XXX 0 X 109.38 X
72295 26 3 XXX 0 X 112.21 X
72295 26 2 XXX 0 X 117.32 X
72295 26 1 XXX 0 X 117.74 X
72295 TC 4 XXX 0 X 610.54 X
72295 TC 3 XXX 0 X 620.41 X
72295 TC 2 XXX 0 X 672.35 X
72295 TC 1 XXX 0 X 684.65 X
72295   4 XXX 0 X 710.82 X
72295   3 XXX 0 X 721.79 X
72295   2 XXX 0 X 779.29 X
72295   1 XXX 0 X 793.03 X
73000 26 4 XXX 0 X 20.39 X
73000 26 3 XXX 0 X 20.80 X
73000 26 2 XXX 0 X 21.69 X
73000 26 1 XXX 0 X 21.84 X
73000 TC 4 XXX 0 X 40.98 X
73000 TC 3 XXX 0 X 41.67 X
73000 TC 2 XXX 0 X 46.00 X
73000 TC 1 XXX 0 X 47.82 X
73000   4 XXX 0 X 59.80 X
73000   3 XXX 0 X 61.44 X
73000   2 XXX 0 X 65.11 X
73000   1 XXX 0 X 67.19 X
73010 26 4 XXX 0 X 22.22 X
73010 26 3 XXX 0 X 22.80 X
73010 26 2 XXX 0 X 23.81 X
73010 26 1 XXX 0 X 23.86 X
73010 TC 4 XXX 0 X 40.98 X
73010 TC 3 XXX 0 X 41.67 X
73010 TC 2 XXX 0 X 45.07 X
73010 TC 1 XXX 0 X 47.71 X
73010   4 XXX 0 X 61.37 X
73010   3 XXX 0 X 63.53 X
73010   2 XXX 0 X 66.77 X
73010   1 XXX 0 X 71.21 X
73020 26 4 XXX 0 X 19.27 X
73020 26 3 XXX 0 X 19.77 X
73020 26 2 XXX 0 X 20.60 X
73020 26 1 XXX 0 X 20.68 X
73020 TC 4 XXX 0 X 37.21 X
73020 TC 3 XXX 0 X 39.24 X
73020 TC 2 XXX 0 X 40.99 X
73020 TC 1 XXX 0 X 41.76 X
73020   4 XXX 0 X 55.25 X
73020   3 XXX 0 X 56.56 X
73020   2 XXX 0 X 60.22 X
73020   1 XXX 0 X 61.18 X
73030 26 4 XXX 0 X 23.38 X
73030 26 3 XXX 0 X 23.88 X
73030 26 2 XXX 0 X 24.92 X
73030 26 1 XXX 0 X 24.96 X
73030 TC 4 XXX 0 X 44.83 X
73030 TC 3 XXX 0 X 45.52 X
73030 TC 2 XXX 0 X 49.53 X
73030 TC 1 XXX 0 X 50.48 X
73030   4 XXX 0 X 65.99 X
73030   3 XXX 0 X 68.49 X
73030   2 XXX 0 X 72.01 X
73030   1 XXX 0 X 73.22 X
73040 26 4 XXX 0 X 73.34 X
73040 26 3 XXX 0 X 74.65 X
73040 26 2 XXX 0 X 78.08 X
73040 26 1 XXX 0 X 78.25 X
73040 TC 4 XXX 0 X 163.33 X
73040 TC 3 XXX 0 X 165.92 X
73040 TC 2 XXX 0 X 179.93 X
73040 TC 1 XXX 0 X 183.30 X
73040   4 XXX 0 X 229.14 X
73040   3 XXX 0 X 236.91 X
73040   2 XXX 0 X 250.21 X
73040   1 XXX 0 X 254.35 X
73050 26 4 XXX 0 X 25.75 X
73050 26 3 XXX 0 X 26.42 X
73050 26 2 XXX 0 X 27.54 X
73050 26 1 XXX 0 X 27.57 X
73050 TC 4 XXX 0 X 52.42 X
73050 TC 3 XXX 0 X 53.25 X
73050 TC 2 XXX 0 X 57.67 X
73050 TC 1 XXX 0 X 58.73 X
73050   4 XXX 0 X 75.93 X
73050   3 XXX 0 X 78.78 X
73050   2 XXX 0 X 82.64 X
73050   1 XXX 0 X 83.97 X
73060 26 4 XXX 0 X 21.69 X
73060 26 3 XXX 0 X 22.28 X
73060 26 2 XXX 0 X 23.25 X
73060 26 1 XXX 0 X 23.33 X
73060 TC 4 XXX 0 X 44.83 X
73060 TC 3 XXX 0 X 45.52 X
73060 TC 2 XXX 0 X 50.66 X
73060 TC 1 XXX 0 X 53.72 X
73060   4 XXX 0 X 65.14 X
73060   3 XXX 0 X 66.80 X
73060   2 XXX 0 X 71.22 X
73060   1 XXX 0 X 73.34 X
73070 26 4 XXX 0 X 19.58 X
73070 26 3 XXX 0 X 20.11 X
73070 26 2 XXX 0 X 20.95 X
73070 26 1 XXX 0 X 21.03 X
73070 TC 4 XXX 0 X 40.98 X
73070 TC 3 XXX 0 X 41.67 X
73070 TC 2 XXX 0 X 45.07 X
73070 TC 1 XXX 0 X 48.08 X
73070   4 XXX 0 X 59.01 X
73070   3 XXX 0 X 60.77 X
73070   2 XXX 0 X 64.30 X
73070   1 XXX 0 X 68.05 X
73080 26 4 XXX 0 X 22.72 X
73080 26 3 XXX 0 X 23.24 X
73080 26 2 XXX 0 X 24.25 X
73080 26 1 XXX 0 X 24.27 X
73080 TC 4 XXX 0 X 44.83 X
73080 TC 3 XXX 0 X 45.52 X
73080 TC 2 XXX 0 X 49.53 X
73080 TC 1 XXX 0 X 50.48 X
73080   4 XXX 0 X 65.14 X
73080   3 XXX 0 X 67.93 X
73080   2 XXX 0 X 71.22 X
73080   1 XXX 0 X 72.40 X
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73085 26 1 XXX 0 X 78.25 X
73085 TC 4 XXX 0 X 163.33 X
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73100 26 3 XXX 0 X 20.54 X
73100 26 2 XXX 0 X 21.43 X
73100 26 1 XXX 0 X 21.47 X
73100 TC 4 XXX 0 X 38.76 X
73100 TC 3 XXX 0 X 39.38 X
73100 TC 2 XXX 0 X 42.65 X
73100 TC 1 XXX 0 X 45.38 X
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73206   3 XXX 0 X 635.21 X
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