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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

69644-70450

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
69644   1 90 2 0.00 3,753.24 0.00
69644   2 90 2 0.00 3,563.71 0.00
69644   3 90 2 0.00 3,446.56 0.00
69644   4 90 2 0.00 3,402.84 0.00
69645   1 90 2 0.00 3,569.99 0.00
69645   2 90 2 0.00 3,513.89 0.00
69645   3 90 2 0.00 3,219.74 0.00
69645   4 90 2 0.00 3,239.32 0.00
69646   1 90 2 0.00 3,720.84 0.00
69646   2 90 2 0.00 3,664.55 0.00
69646   3 90 2 0.00 3,494.20 0.00
69646   4 90 2 0.00 3,387.56 0.00
69650   1 90 2 0.00 2,026.27 0.00
69650   2 90 2 0.00 1,960.51 0.00
69650   3 90 2 0.00 1,870.67 0.00
69650   4 90 2 0.00 1,847.05 0.00
69660   1 90 2 0.00 2,746.55 0.00
69660   2 90 2 0.00 2,893.21 0.00
69660   3 90 2 0.00 2,386.37 0.00
69660   4 90 2 0.00 2,676.29 0.00
69661   1 90 2 0.00 3,177.73 0.00
69661   2 90 2 0.00 3,130.94 0.00
69661   3 90 2 0.00 2,936.76 0.00
69661   4 90 2 0.00 2,899.73 0.00
69662   1 90 2 0.00 3,118.25 0.00
69662   2 90 2 0.00 3,072.01 0.00
69662   3 90 2 0.00 2,879.95 0.00
69662   4 90 2 0.00 2,843.81 0.00
69666   1 90 2 0.00 2,524.94 0.00
69666   2 90 2 0.00 2,509.00 0.00
69666   3 90 2 0.00 2,442.59 0.00
69666   4 90 2 0.00 2,431.10 0.00
69667   1 90 2 0.00 2,256.40 0.00
69667   2 90 2 0.00 2,494.58 0.00
69667   3 90 2 0.00 2,068.85 0.00
69667   4 90 2 0.00 2,042.33 0.00
69670   1 90 2 0.00 2,098.84 0.00
69670   2 90 2 0.00 2,015.59 0.00
69670   3 90 2 0.00 2,007.94 0.00
69670   4 90 2 0.00 1,817.00 0.00
69676   1 90 2 0.00 1,650.42 0.00
69676   2 90 2 0.00 1,628.04 0.00
69676   3 90 2 0.00 1,535.02 0.00
69676   4 90 2 0.00 1,516.31 0.00
69700   1 90 2 0.00 1,481.76 0.00
69700   2 90 2 0.00 1,460.92 0.00
69700   3 90 2 0.00 1,374.44 0.00
69700   4 90 2 0.00 1,357.54 0.00
69711     90 2 0.00 * 0.00
69714   1 90 2 0.00 1,766.78 0.00
69714   2 90 2 0.00 1,593.76 0.00
69714   3 90 2 0.00 1,593.76 0.00
69714   4 90 2 0.00 1,593.76 0.00
69715   1 90 2 0.00 2,235.43 0.00
69715   2 90 2 0.00 2,020.30 0.00
69715   3 90 2 0.00 2,020.30 0.00
69715   4 90 2 0.00 2,020.30 0.00
69717   1 90 2 0.00 1,817.74 0.00
69717   2 90 2 0.00 1,643.26 0.00
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69717   4 90 2 0.00 1,643.26 0.00
69718   1 90 2 0.00 2,262.19 0.00
69718   2 90 2 0.00 2,044.58 0.00
69718   3 90 2 0.00 2,044.58 0.00
69718   4 90 2 0.00 2,044.58 0.00
69720   1 90 2 0.00 3,613.06 0.00
69720   2 90 2 0.00 3,517.99 0.00
69720   3 90 2 0.00 3,380.30 0.00
69720   4 90 2 0.00 2,808.38 0.00
69725   1 90 2 0.00 3,110.70 0.00
69725   2 90 2 0.00 3,070.30 0.00
69725   3 90 2 0.00 2,902.76 0.00
69725   4 90 2 0.00 2,868.20 0.00
69740   1 90 2 0.00 2,579.63 0.00
69740   2 90 2 0.00 2,542.46 0.00
69740   3 90 2 0.00 3,035.96 0.00
69740   4 90 2 0.00 2,360.89 0.00
69745   1 90 2 0.00 2,977.24 0.00
69745   2 90 2 0.00 2,936.59 0.00
69745   3 90 2 0.00 2,767.97 0.00
69745   4 90 2 0.00 2,733.85 0.00
69799     YYY 2 0.00 * 0.00
69801   1 90 2 0.00 2,206.40 0.00
69801   2 90 2 0.00 2,168.50 0.00
69801   3 90 2 0.00 2,186.56 0.00
69801   4 90 2 0.00 1,985.15 0.00
69805   1 90 2 0.00 2,594.57 0.00
69805   2 90 2 0.00 2,551.74 0.00
69805   3 90 2 0.00 2,373.69 0.00
69805   4 90 2 0.00 2,343.02 0.00
69806   1 90 2 0.00 3,441.23 0.00
69806   2 90 2 0.00 3,299.18 0.00
69806   3 90 2 0.00 2,840.26 0.00
69806   4 90 2 0.00 2,803.48 0.00
69905   1 90 2 0.00 2,625.14 0.00
69905   2 90 2 0.00 2,581.62 0.00
69905   3 90 2 0.00 2,400.87 0.00
69905   4 90 2 0.00 2,370.18 0.00
69910   1 90 2 0.00 3,213.90 0.00
69910   2 90 2 0.00 3,162.09 0.00
69910   3 90 2 0.00 2,946.73 0.00
69910   4 90 2 0.00 2,908.75 0.00
69915   1 90 2 0.00 3,591.14 0.00
69915   2 90 2 0.00 3,472.53 0.00
69915   3 90 2 0.00 3,268.87 0.00
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69930   1 90 2 0.00 4,430.55 0.00
69930   2 90 2 0.00 3,980.83 0.00
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69930   4 90 2 0.00 3,641.76 0.00
69949     YYY 2 0.00 * 0.00
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69950   4 90 2 0.00 3,381.71 0.00
69955   1 90 2 0.00 3,967.75 0.00
69955   2 90 2 0.00 3,912.46 0.00
69955   3 90 2 0.00 3,683.19 0.00
69955   4 90 2 0.00 3,638.46 0.00
69960   1 90 2 0.00 3,509.83 0.00
69960   2 90 2 0.00 4,483.56 0.00
69960   3 90 2 0.00 3,260.93 0.00
69960   4 90 2 0.00 3,221.44 0.00
69970   1 90 2 0.00 3,934.40 0.00
69970   2 90 2 0.00 3,879.50 0.00
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69970   4 90 2 0.00 3,607.91 0.00
69979     YYY 2 0.00 * 0.00
69990   1 ZZZ 0 0.00 449.26 0.00
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69990   3 ZZZ 0 0.00 391.39 0.00
69990   4 ZZZ 0 0.00 391.39 0.00
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70010 26 3 XXX 0 0.00 155.54 0.00
70010 26 4 XXX 0 0.00 151.59 0.00
70010 TC 1 XXX 0 0.00 366.73 0.00
70010 TC 2 XXX 0 0.00 360.14 0.00
70010 TC 3 XXX 0 0.00 332.31 0.00
70010 TC 4 XXX 0 0.00 327.05 0.00
70015   1 XXX 0 0.00 263.58 0.00
70015   2 XXX 0 0.00 259.66 0.00
70015   3 XXX 0 0.00 243.12 0.00
70015   4 XXX 0 0.00 239.98 0.00
70015 26 1 XXX 0 0.00 163.09 0.00
70015 26 2 XXX 0 0.00 162.53 0.00
70015 26 3 XXX 0 0.00 155.54 0.00
70015 26 4 XXX 0 0.00 151.59 0.00
70015 TC 1 XXX 0 0.00 115.16 0.00
70015 TC 2 XXX 0 0.00 112.99 0.00
70015 TC 3 XXX 0 0.00 104.03 0.00
70015 TC 4 XXX 0 0.00 102.40 0.00
70030   1 XXX 0 0.00 56.96 0.00
70030   2 XXX 0 0.00 56.93 0.00
70030   3 XXX 0 0.00 53.99 0.00
70030   4 XXX 0 0.00 52.56 0.00
70030 26 1 XXX 0 0.00 23.54 0.00
70030 26 2 XXX 0 0.00 23.52 0.00
70030 26 3 XXX 0 0.00 22.54 0.00
70030 26 4 XXX 0 0.00 21.97 0.00
70030 TC 1 XXX 0 0.00 35.73 0.00
70030 TC 2 XXX 0 0.00 35.06 0.00
70030 TC 3 XXX 0 0.00 32.17 0.00
70030 TC 4 XXX 0 0.00 31.69 0.00
70100   1 XXX 0 0.00 69.06 0.00
70100   2 XXX 0 0.00 75.88 0.00
70100   3 XXX 0 0.00 63.43 0.00
70100   4 XXX 0 0.00 61.75 0.00
70100 26 1 XXX 0 0.00 25.04 0.00
70100 26 2 XXX 0 0.00 24.97 0.00
70100 26 3 XXX 0 0.00 23.95 0.00
70100 26 4 XXX 0 0.00 23.27 0.00
70100 TC 1 XXX 0 0.00 44.55 0.00
70100 TC 2 XXX 0 0.00 48.45 0.00
70100 TC 3 XXX 0 0.00 41.07 0.00
70100 TC 4 XXX 0 0.00 39.75 0.00
70110   1 XXX 0 0.00 85.08 0.00
70110   2 XXX 0 0.00 86.84 0.00
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70110   4 XXX 0 0.00 77.71 0.00
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70110 26 4 XXX 0 0.00 32.00 0.00
70110 TC 1 XXX 0 0.00 52.98 0.00
70110 TC 2 XXX 0 0.00 52.01 0.00
70110 TC 3 XXX 0 0.00 47.87 0.00
70110 TC 4 XXX 0 0.00 47.15 0.00
70120   1 XXX 0 0.00 75.83 0.00
70120   2 XXX 0 0.00 74.59 0.00
70120   3 XXX 0 0.00 70.95 0.00
70120   4 XXX 0 0.00 68.42 0.00
70120 26 1 XXX 0 0.00 25.04 0.00
70120 26 2 XXX 0 0.00 24.97 0.00
70120 26 3 XXX 0 0.00 23.91 0.00
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70120 TC 1 XXX 0 0.00 52.98 0.00
70120 TC 2 XXX 0 0.00 52.01 0.00
70120 TC 3 XXX 0 0.00 47.87 0.00
70120 TC 4 XXX 0 0.00 47.15 0.00
70130   1 XXX 0 0.00 109.52 0.00
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70130   3 XXX 0 0.00 103.01 0.00
70130   4 XXX 0 0.00 100.29 0.00
70130 26 1 XXX 0 0.00 45.90 0.00
70130 26 2 XXX 0 0.00 45.75 0.00
70130 26 3 XXX 0 0.00 43.80 0.00
70130 26 4 XXX 0 0.00 42.80 0.00
70130 TC 1 XXX 0 0.00 67.01 0.00
70130 TC 2 XXX 0 0.00 65.78 0.00
70130 TC 3 XXX 0 0.00 60.62 0.00
70130 TC 4 XXX 0 0.00 59.66 0.00
70134   1 XXX 0 0.00 105.52 0.00
70134   2 XXX 0 0.00 104.54 0.00
70134   3 XXX 0 0.00 99.20 0.00
70134   4 XXX 0 0.00 96.65 0.00
70134 26 1 XXX 0 0.00 45.90 0.00
70134 26 2 XXX 0 0.00 45.75 0.00
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70134 26 4 XXX 0 0.00 42.70 0.00
70134 TC 1 XXX 0 0.00 63.02 0.00
70134 TC 2 XXX 0 0.00 61.85 0.00
70134 TC 3 XXX 0 0.00 56.92 0.00
70134 TC 4 XXX 0 0.00 56.00 0.00
70140   1 XXX 0 0.00 104.60 0.00
70140   2 XXX 0 0.00 75.40 0.00
70140   3 XXX 0 0.00 71.73 0.00
70140   4 XXX 0 0.00 69.19 0.00
70140 26 1 XXX 0 0.00 25.84 0.00
70140 26 2 XXX 0 0.00 25.76 0.00
70140 26 3 XXX 0 0.00 24.68 0.00
70140 26 4 XXX 0 0.00 24.05 0.00
70140 TC 1 XXX 0 0.00 71.87 0.00
70140 TC 2 XXX 0 0.00 55.56 0.00
70140 TC 3 XXX 0 0.00 53.62 0.00
70140 TC 4 XXX 0 0.00 47.15 0.00
70150   1 XXX 0 0.00 100.66 0.00
70150   2 XXX 0 0.00 108.46 0.00
70150   3 XXX 0 0.00 94.58 0.00
70150   4 XXX 0 0.00 90.85 0.00
70150 26 1 XXX 0 0.00 35.76 0.00
70150 26 2 XXX 0 0.00 35.68 0.00
70150 26 3 XXX 0 0.00 34.09 0.00
70150 26 4 XXX 0 0.00 33.27 0.00
70150 TC 1 XXX 0 0.00 74.55 0.00
70150 TC 2 XXX 0 0.00 73.33 0.00
70150 TC 3 XXX 0 0.00 60.62 0.00
70150 TC 4 XXX 0 0.00 59.66 0.00
70160   1 XXX 0 0.00 73.22 0.00
70160   2 XXX 0 0.00 71.79 0.00
70160   3 XXX 0 0.00 61.75 0.00
70160   4 XXX 0 0.00 60.13 0.00
70160 26 1 XXX 0 0.00 23.27 0.00
70160 26 2 XXX 0 0.00 23.24 0.00
70160 26 3 XXX 0 0.00 22.31 0.00
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70160 TC 1 XXX 0 0.00 52.91 0.00
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70160 TC 3 XXX 0 0.00 42.58 0.00
70160 TC 4 XXX 0 0.00 39.75 0.00
70170   1 XXX 0 0.00 118.00 0.00
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70170 TC 1 XXX 0 0.00 80.24 0.00
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70170 TC 3 XXX 0 0.00 72.59 0.00
70170 TC 4 XXX 0 0.00 71.46 0.00
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70190 TC 1 XXX 0 0.00 52.98 0.00
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70190 TC 3 XXX 0 0.00 47.87 0.00
70190 TC 4 XXX 0 0.00 47.15 0.00
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70200 TC 1 XXX 0 0.00 68.68 0.00
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70210 TC 1 XXX 0 0.00 52.98 0.00
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70220   1 XXX 0 0.00 99.09 0.00
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70240   1 XXX 0 0.00 59.34 0.00
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70250   1 XXX 0 0.00 100.99 0.00
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70260 TC 1 XXX 0 0.00 76.26 0.00
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70300     XXX 0 0.00 * 0.00
70310     XXX 0 0.00 * 0.00
70320     XXX 0 0.00 * 0.00
70328   1 XXX 0 0.00 65.00 0.00
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70328 TC 1 XXX 0 0.00 48.17 0.00
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70330   1 XXX 0 0.00 101.57 0.00
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70330 TC 1 XXX 0 0.00 71.02 0.00
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70332   1 XXX 0 0.00 246.70 0.00
70332   2 XXX 0 0.00 242.69 0.00
70332   3 XXX 0 0.00 229.79 0.00
70332   4 XXX 0 0.00 222.25 0.00
70332 26 1 XXX 0 0.00 75.90 0.00
70332 26 2 XXX 0 0.00 75.73 0.00
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70332 26 4 XXX 0 0.00 70.56 0.00
70332 TC 1 XXX 0 0.00 177.79 0.00
70332 TC 2 XXX 0 0.00 174.52 0.00
70332 TC 3 XXX 0 0.00 160.93 0.00
70332 TC 4 XXX 0 0.00 158.42 0.00
70336   1 XXX 0 0.00 1,067.25 0.00
70336   2 XXX 0 0.00 1,064.37 0.00
70336   3 XXX 0 0.00 1,006.96 0.00
70336   4 XXX 0 0.00 979.99 0.00
70336 26 1 XXX 0 0.00 173.53 0.00
70336 26 2 XXX 0 0.00 173.29 0.00
70336 26 3 XXX 0 0.00 166.76 0.00
70336 26 4 XXX 0 0.00 161.43 0.00
70336 TC 1 XXX 0 0.00 948.58 0.00
70336 TC 2 XXX 0 0.00 931.45 0.00
70336 TC 3 XXX 0 0.00 859.31 0.00
70336 TC 4 XXX 0 0.00 845.68 0.00
70350     XXX 0 0.00 * 0.00
70355     XXX 0 0.00 * 0.00
70360   1 XXX 0 0.00 56.96 0.00
70360   2 XXX 0 0.00 57.82 0.00
70360   3 XXX 0 0.00 53.59 0.00
70360   4 XXX 0 0.00 52.23 0.00
70360 26 1 XXX 0 0.00 23.14 0.00
70360 26 2 XXX 0 0.00 23.09 0.00
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70360 26 4 XXX 0 0.00 21.53 0.00
70360 TC 1 XXX 0 0.00 35.73 0.00
70360 TC 2 XXX 0 0.00 35.06 0.00
70360 TC 3 XXX 0 0.00 32.17 0.00
70360 TC 4 XXX 0 0.00 31.69 0.00
70370   1 XXX 0 0.00 150.03 0.00
70370   2 XXX 0 0.00 147.59 0.00
70370   3 XXX 0 0.00 139.51 0.00
70370   4 XXX 0 0.00 135.22 0.00
70370 26 1 XXX 0 0.00 43.66 0.00
70370 26 2 XXX 0 0.00 43.57 0.00
70370 26 3 XXX 0 0.00 41.66 0.00
70370 26 4 XXX 0 0.00 40.55 0.00
70370 TC 1 XXX 0 0.00 109.95 0.00
70370 TC 2 XXX 0 0.00 107.97 0.00
70370 TC 3 XXX 0 0.00 99.53 0.00
70370 TC 4 XXX 0 0.00 98.01 0.00
70371   1 XXX 0 0.00 283.65 0.00
70371   2 XXX 0 0.00 282.29 0.00
70371   3 XXX 0 0.00 267.77 0.00
70371   4 XXX 0 0.00 260.81 0.00
70371 26 1 XXX 0 0.00 115.81 0.00
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70371 TC 1 XXX 0 0.00 177.79 0.00
70371 TC 2 XXX 0 0.00 174.52 0.00
70371 TC 3 XXX 0 0.00 160.93 0.00
70371 TC 4 XXX 0 0.00 158.42 0.00
70380   1 XXX 0 0.00 78.26 0.00
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70380   4 XXX 0 0.00 70.56 0.00
70380 26 1 XXX 0 0.00 23.27 0.00
70380 26 2 XXX 0 0.00 23.24 0.00
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70380 26 4 XXX 0 0.00 21.92 0.00
70380 TC 1 XXX 0 0.00 56.96 0.00
70380 TC 2 XXX 0 0.00 55.94 0.00
70380 TC 3 XXX 0 0.00 51.65 0.00
70380 TC 4 XXX 0 0.00 50.84 0.00
70390   1 XXX 0 0.00 199.01 0.00
70390   2 XXX 0 0.00 195.65 0.00
70390   3 XXX 0 0.00 181.55 0.00
70390   4 XXX 0 0.00 178.89 0.00
70390 26 1 XXX 0 0.00 51.47 0.00
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70390 TC 1 XXX 0 0.00 151.27 0.00
70390 TC 2 XXX 0 0.00 148.53 0.00
70390 TC 3 XXX 0 0.00 136.98 0.00
70390 TC 4 XXX 0 0.00 134.84 0.00
70450   1 XXX 0 0.00 517.28 0.00
70450   2 XXX 0 0.00 514.35 0.00
70450   3 XXX 0 0.00 487.32 0.00
70450   4 XXX 0 0.00 474.28 0.00
70450 26 1 XXX 0 0.00 117.29 0.00
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70450 26 3 XXX 0 0.00 111.93 0.00
70450 26 4 XXX 0 0.00 109.34 0.00
70450 TC 1 XXX 0 0.00 400.04 0.00
70450 TC 2 XXX 0 0.00 397.49 0.00
70450 TC 3 XXX 0 0.00 375.41 0.00
70450 TC 4 XXX 0 0.00 365.27 0.00