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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

67882-69643

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
67882   1 90 2 0.00 1,194.64 0.00
67882   2 90 2 0.00 1,189.29 0.00
67882   3 90 2 0.00 1,153.49 0.00
67882   4 90 2 0.00 1,161.83 0.00
67900   1 90 2 0.00 746.05 0.00
67900   2 90 2 0.00 737.66 0.00
67900   3 90 2 0.00 702.61 0.00
67900   4 90 2 0.00 694.00 0.00
67901   1 90 2 0.00 1,601.51 0.00
67901   2 90 2 0.00 1,663.09 0.00
67901   3 90 2 0.00 1,628.06 0.00
67901   4 90 2 0.00 1,348.99 0.00
67902   1 90 2 0.00 1,770.20 0.00
67902   2 90 2 0.00 1,513.31 0.00
67902   3 90 2 0.00 1,653.65 0.00
67902   4 90 2 0.00 1,406.07 0.00
67903   1 90 2 0.00 1,741.27 0.00
67903   2 90 2 0.00 1,544.52 0.00
67903   3 90 2 0.00 1,452.00 0.00
67903   4 90 2 0.00 1,432.50 0.00
67904   1 90 2 0.00 1,627.49 0.00
67904   2 90 2 0.00 1,664.68 0.00
67904   3 90 2 0.00 1,649.91 0.00
67904   4 90 2 0.00 1,591.80 0.00
67906   1 90 2 0.00 1,094.01 0.00
67906   2 90 2 0.00 1,081.13 0.00
67906   3 90 2 0.00 1,027.64 0.00
67906   4 90 2 0.00 1,015.11 0.00
67908   1 90 2 0.00 1,631.65 0.00
67908   2 90 2 0.00 1,623.69 0.00
67908   3 90 2 0.00 1,588.95 0.00
67908   4 90 2 0.00 1,583.41 0.00
67909   1 90 2 0.00 1,015.95 0.00
67909   2 90 2 0.00 1,007.10 0.00
67909   3 90 2 0.00 970.08 0.00
67909   4 90 2 0.00 962.03 0.00
67911   1 90 2 0.00 1,371.66 0.00
67911   2 90 2 0.00 1,350.85 0.00
67911   3 90 2 0.00 1,264.12 0.00
67911   4 90 2 0.00 1,247.22 0.00
67912   1 90 2 0.00 1,824.57 766.27
67912   2 90 2 0.00 1,592.16 691.87
67912   3 90 2 0.00 1,592.16 691.87
67912   4 90 2 0.00 1,592.16 691.87
67914   1 90 2 0.00 1,224.70 0.00
67914   2 90 2 0.00 1,274.14 0.00
67914   3 90 2 0.00 1,138.26 0.00
67914   4 90 2 0.00 1,134.14 0.00
67915   1 90 2 0.00 383.16 0.00
67915   2 90 2 0.00 380.99 0.00
67915   3 90 2 0.00 366.32 0.00
67915   4 90 2 0.00 351.65 0.00
67916   1 90 2 0.00 1,141.89 0.00
67916   2 90 2 0.00 1,042.97 0.00
67916   3 90 2 0.00 986.85 0.00
67916   4 90 2 0.00 974.03 0.00
67917   1 90 2 0.00 1,365.65 0.00
67917   2 90 2 0.00 1,378.96 0.00
67917   3 90 2 0.00 1,255.81 0.00
67917   4 90 2 0.00 1,264.77 0.00
67921   1 90 2 0.00 1,003.86 0.00
67921   2 90 2 0.00 1,161.23 0.00
67921   3 90 2 0.00 1,030.81 0.00
67921   4 90 2 0.00 1,039.18 0.00
67922   1 90 2 0.00 342.63 0.00
67922   2 90 2 0.00 361.98 0.00
67922   3 90 2 0.00 319.75 0.00
67922   4 90 2 0.00 348.16 0.00
67923   1 90 2 0.00 1,187.15 0.00
67923   2 90 2 0.00 1,124.39 0.00
67923   3 90 2 0.00 1,065.27 0.00
67923   4 90 2 0.00 883.54 0.00
67924   1 90 2 0.00 1,181.91 0.00
67924   2 90 2 0.00 1,166.76 0.00
67924   3 90 2 0.00 1,103.55 0.00
67924   4 90 2 0.00 1,089.17 0.00
67930   1 10 2 0.00 458.92 0.00
67930   2 10 2 0.00 424.20 0.00
67930   3 10 2 0.00 407.78 0.00
67930   4 10 2 0.00 403.33 0.00
67935   1 90 2 0.00 884.84 0.00
67935   2 90 2 0.00 1,056.03 0.00
67935   3 90 2 0.00 1,009.62 0.00
67935   4 90 2 0.00 825.65 0.00
67938   1 10 2 0.00 159.75 0.00
67938   2 10 2 0.00 158.22 0.00
67938   3 10 2 0.00 151.96 0.00
67938   4 10 2 0.00 157.42 0.00
67950   1 90 2 0.00 1,620.70 0.00
67950   2 90 2 0.00 1,612.66 0.00
67950   3 90 2 0.00 1,530.91 0.00
67950   4 90 2 0.00 1,585.41 0.00
67961   1 90 2 0.00 1,589.55 0.00
67961   2 90 2 0.00 1,569.68 0.00
67961   3 90 2 0.00 1,512.66 0.00
67961   4 90 2 0.00 1,542.32 0.00
67966   1 90 2 0.00 1,705.23 0.00
67966   2 90 2 0.00 1,698.95 0.00
67966   3 90 2 0.00 1,680.80 0.00
67966   4 90 2 0.00 1,670.91 0.00
67971   1 90 2 0.00 2,002.92 0.00
67971   2 90 2 0.00 1,879.20 0.00
67971   3 90 2 0.00 1,827.88 0.00
67971   4 90 2 0.00 1,696.97 0.00
67973   1 90 2 0.00 2,529.61 0.00
67973   2 90 2 0.00 2,497.96 0.00
67973   3 90 2 0.00 2,464.15 0.00
67973   4 90 2 0.00 2,197.86 0.00
67974   1 90 2 0.00 2,420.38 0.00
67974   2 90 2 0.00 2,390.00 0.00
67974   3 90 2 0.00 2,263.32 0.00
67974   4 90 2 0.00 2,234.39 0.00
67975   1 90 2 0.00 874.48 0.00
67975   2 90 2 0.00 865.23 0.00
67975   3 90 2 0.00 804.78 0.00
67975   4 90 2 0.00 1,090.09 0.00
67999     YYY 2 0.00 * 0.00
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68020   4 10 2 0.00 139.53 120.60
68040     0 2 0.00 * 0.00
68100   1 0 2 0.00 269.56 0.00
68100   2 0 2 0.00 263.44 0.00
68100   3 0 2 0.00 253.24 0.00
68100   4 0 2 0.00 256.53 0.00
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68110   3 10 2 0.00 299.41 239.60
68110   4 10 2 0.00 298.19 239.11
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68115   3 10 2 0.00 359.03 0.00
68115   4 10 2 0.00 354.69 0.00
68130   1 90 2 0.00 645.11 0.00
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68130   4 90 2 0.00 612.97 0.00
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68135   3 10 2 0.00 192.39 0.00
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68200   3 0 2 0.00 144.07 108.45
68200   4 0 2 0.00 158.82 119.89
68320   1 90 2 0.00 1,371.81 0.00
68320   2 90 2 0.00 1,365.67 0.00
68320   3 90 2 0.00 1,294.27 0.00
68320   4 90 2 0.00 1,009.63 0.00
68325   1 90 2 0.00 1,626.47 0.00
68325   2 90 2 0.00 1,618.07 0.00
68325   3 90 2 0.00 1,390.27 0.00
68325   4 90 2 0.00 1,372.15 0.00
68326   1 90 2 0.00 1,396.51 0.00
68326   2 90 2 0.00 2,017.89 0.00
68326   3 90 2 0.00 1,547.48 0.00
68326   4 90 2 0.00 1,979.64 0.00
68328   1 90 2 0.00 1,720.52 0.00
68328   2 90 2 0.00 1,696.65 0.00
68328   3 90 2 0.00 1,597.10 0.00
68328   4 90 2 0.00 1,576.31 0.00
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68330   4 90 2 0.00 878.19 0.00
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68335   2 90 2 0.00 2,121.70 0.00
68335   3 90 2 0.00 1,459.29 0.00
68335   4 90 2 0.00 1,440.01 0.00
68340   1 90 2 0.00 632.53 0.00
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68340   3 90 2 0.00 595.95 0.00
68340   4 90 2 0.00 588.72 0.00
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68360   2 90 2 0.00 909.81 0.00
68360   3 90 2 0.00 889.78 0.00
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68362   2 90 2 0.00 1,310.07 0.00
68362   3 90 2 0.00 1,270.70 0.00
68362   4 90 2 0.00 1,259.17 0.00
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68371   4 10 2 0.00 599.55 0.00
68399     YYY 2 0.00 * 0.00
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68440   4 10 2 0.00 124.33 97.26
68500   1 90 2 0.00 1,664.27 0.00
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68505   1 90 2 0.00 1,717.48 0.00
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68505   4 90 2 0.00 1,595.93 0.00
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68525   2 0 2 0.00 718.57 0.00
68525   3 0 2 0.00 688.01 0.00
68525   4 0 2 0.00 679.62 0.00
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68540   2 90 2 0.00 1,640.56 0.00
68540   3 90 2 0.00 1,787.93 0.00
68540   4 90 2 0.00 1,541.52 0.00
68550   1 90 2 0.00 2,175.71 0.00
68550   2 90 2 0.00 2,149.53 0.00
68550   3 90 2 0.00 2,040.60 0.00
68550   4 90 2 0.00 2,015.39 0.00
68700   1 90 2 0.00 1,368.47 0.00
68700   2 90 2 0.00 1,364.43 0.00
68700   3 90 2 0.00 1,148.22 0.00
68700   4 90 2 0.00 741.82 0.00
68705   1 10 2 0.00 278.27 0.00
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68705   3 10 2 0.00 281.63 0.00
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