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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

66155-67880

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
66155   1 90 2 0.00 1,945.45 0.00
66155   2 90 2 0.00 1,937.37 0.00
66155   3 90 2 0.00 1,903.44 0.00
66155   4 90 2 0.00 1,895.50 0.00
66160   1 90 2 0.00 1,884.83 0.00
66160   2 90 2 0.00 1,875.56 0.00
66160   3 90 2 0.00 1,836.79 0.00
66160   4 90 2 0.00 1,689.08 0.00
66170   1 90 2 0.00 2,239.03 0.00
66170   2 90 2 0.00 2,032.97 0.00
66170   3 90 2 0.00 1,959.94 0.00
66170   4 90 2 0.00 1,969.00 0.00
66172   1 90 2 0.00 2,306.23 0.00
66172   2 90 2 0.00 2,099.80 0.00
66172   3 90 2 0.00 2,025.18 0.00
66172   4 90 2 0.00 2,033.64 0.00
66174   1 90 2 0.00 1,485.36 0.00
66174   2 90 2 0.00 1,339.67 0.00
66174   3 90 2 0.00 1,339.67 0.00
66174   4 90 2 0.00 1,339.67 0.00
66175   1 90 2 0.00 1,744.96 0.00
66175   2 90 2 0.00 1,532.49 0.00
66175   3 90 2 0.00 1,532.49 0.00
66175   4 90 2 0.00 1,532.49 0.00
66179   1 90 2 0.00 1,202.13 1,449.43
66179   2 90 2 0.00 1,102.58 1,313.95
66179   3 90 2 0.00 1,102.58 1,313.95
66179   4 90 2 0.00 1,102.58 1,313.95
66180   1 90 2 0.00 2,695.56 0.00
66180   2 90 2 0.00 2,660.49 0.00
66180   3 90 2 0.00 2,513.81 0.00
66180   4 90 2 0.00 2,480.93 0.00
66183   1 90 2 0.00 1,490.36 0.00
66183   2 90 2 0.00 1,336.54 0.00
66183   3 90 2 0.00 1,336.54 0.00
66183   4 90 2 0.00 1,336.54 0.00
66184   1 90 2 0.00 838.89 1,058.56
66184   2 90 2 0.00 768.30 956.02
66184   3 90 2 0.00 768.30 956.02
66184   4 90 2 0.00 768.30 956.02
66185   1 90 2 0.00 1,603.48 0.00
66185   2 90 2 0.00 1,582.95 0.00
66185   3 90 2 0.00 1,497.04 0.00
66185   4 90 2 0.00 1,477.54 0.00
66225   1 90 2 0.00 2,696.02 0.00
66225   2 90 2 0.00 2,311.55 0.00
66225   3 90 2 0.00 2,533.21 0.00
66225   4 90 2 0.00 2,155.14 0.00
66250   1 90 2 0.00 1,160.00 0.00
66250   2 90 2 0.00 1,145.49 0.00
66250   3 90 2 0.00 1,084.94 0.00
66250   4 90 2 0.00 1,070.86 0.00
66500   1 90 2 0.00 745.77 0.00
66500   2 90 2 0.00 920.69 0.00
66500   3 90 2 0.00 696.47 0.00
66500   4 90 2 0.00 687.44 0.00
66505   1 90 2 0.00 645.41 0.00
66505   2 90 2 0.00 638.16 0.00
66505   3 90 2 0.00 607.97 0.00
66505   4 90 2 0.00 600.46 0.00
66600   1 90 2 0.00 1,761.79 0.00
66600   2 90 2 0.00 1,761.25 0.00
66600   3 90 2 0.00 1,776.61 0.00
66600   4 90 2 0.00 1,469.95 0.00
66605   1 90 2 0.00 2,435.84 0.00
66605   2 90 2 0.00 2,158.55 0.00
66605   3 90 2 0.00 2,050.47 0.00
66605   4 90 2 0.00 2,024.75 0.00
66625   1 90 2 0.00 1,607.41 0.00
66625   2 90 2 0.00 1,382.29 0.00
66625   3 90 2 0.00 1,452.13 0.00
66625   4 90 2 0.00 1,448.97 0.00
66630   1 90 2 0.00 1,649.40 0.00
66630   2 90 2 0.00 1,397.83 0.00
66630   3 90 2 0.00 1,427.39 0.00
66630   4 90 2 0.00 1,151.90 0.00
66635   1 90 2 0.00 1,681.43 0.00
66635   2 90 2 0.00 1,394.42 0.00
66635   3 90 2 0.00 1,503.36 0.00
66635   4 90 2 0.00 1,496.42 0.00
66680   1 90 2 0.00 1,144.35 0.00
66680   2 90 2 0.00 1,129.89 0.00
66680   3 90 2 0.00 1,090.47 0.00
66680   4 90 2 0.00 1,102.62 0.00
66682   1 90 2 0.00 1,900.58 0.00
66682   2 90 2 0.00 1,882.17 0.00
66682   3 90 2 0.00 1,830.88 0.00
66682   4 90 2 0.00 1,862.41 0.00
66700   1 90 2 0.00 1,015.19 0.00
66700   2 90 2 0.00 946.03 0.00
66700   3 90 2 0.00 944.03 0.00
66700   4 90 2 0.00 950.10 0.00
66710   1 90 2 0.00 1,039.80 0.00
66710   2 90 2 0.00 1,025.97 0.00
66710   3 90 2 0.00 968.21 0.00
66710   4 90 2 0.00 955.41 0.00
66711   1 90 3 0.00 893.82 0.00
66711   2 90 3 0.00 800.80 0.00
66711   3 90 3 0.00 800.80 0.00
66711   4 90 3 0.00 800.80 0.00
66720   1 90 2 0.00 1,002.50 0.00
66720   2 90 2 0.00 989.39 0.00
66720   3 90 2 0.00 934.73 0.00
66720   4 90 2 0.00 922.32 0.00
66740   1 90 2 0.00 1,029.42 0.00
66740   2 90 2 0.00 1,015.95 0.00
66740   3 90 2 0.00 959.37 0.00
66740   4 90 2 0.00 946.68 0.00
66761   1 90 2 0.00 1,182.19 792.27
66761   2 90 2 0.00 1,147.77 768.60
66761   3 90 2 0.00 1,101.45 735.79
66761   4 90 2 0.00 1,114.24 745.05
66762   1 90 2 0.00 1,238.37 0.00
66762   2 90 2 0.00 1,220.66 0.00
66762   3 90 2 0.00 1,146.71 0.00
66762   4 90 2 0.00 1,130.88 0.00
66770   1 90 2 0.00 1,248.36 0.00
66770   2 90 2 0.00 1,241.74 0.00
66770   3 90 2 0.00 1,073.20 0.00
66770   4 90 2 0.00 1,208.09 0.00
66820   1 90 2 0.00 798.06 0.00
66820   2 90 2 0.00 989.74 0.00
66820   3 90 2 0.00 745.04 0.00
66820   4 90 2 0.00 735.27 0.00
66821   1 90 2 0.00 794.86 0.00
66821   2 90 2 0.00 989.66 0.00
66821   3 90 2 0.00 735.64 0.00
66821   4 90 2 0.00 725.53 0.00
66825   1 90 2 0.00 1,980.92 0.00
66825   2 90 2 0.00 1,962.02 0.00
66825   3 90 2 0.00 1,908.85 0.00
66825   4 90 2 0.00 1,939.65 0.00
66830   1 90 2 0.00 1,391.98 0.00
66830   2 90 2 0.00 1,375.69 0.00
66830   3 90 2 0.00 1,307.68 0.00
66830   4 90 2 0.00 1,291.20 0.00
66840   1 90 2 0.00 1,816.46 0.00
66840   2 90 2 0.00 1,787.56 0.00
66840   3 90 2 0.00 1,721.67 0.00
66840   4 90 2 0.00 1,505.31 0.00
66850   1 90 2 0.00 2,030.78 0.00
66850   2 90 2 0.00 1,927.74 0.00
66850   3 90 2 0.00 1,876.70 0.00
66850   4 90 2 0.00 1,870.40 0.00
66852   1 90 2 0.00 2,249.70 0.00
66852   2 90 2 0.00 2,219.48 0.00
66852   3 90 2 0.00 2,092.95 0.00
66852   4 90 2 0.00 2,065.03 0.00
66920   1 90 2 0.00 1,944.53 0.00
66920   2 90 2 0.00 1,904.31 0.00
66920   3 90 2 0.00 1,809.18 0.00
66920   4 90 2 0.00 1,778.40 0.00
66930   1 90 2 0.00 2,005.64 0.00
66930   2 90 2 0.00 1,899.02 0.00
66930   3 90 2 0.00 1,817.43 0.00
66930   4 90 2 0.00 1,851.10 0.00
66940   1 90 2 0.00 2,003.34 0.00
66940   2 90 2 0.00 1,914.51 0.00
66940   3 90 2 0.00 1,857.28 0.00
66940   4 90 2 0.00 1,850.49 0.00
66982   1 90 2 0.00 1,721.16 0.00
66982   2 90 2 0.00 1,562.98 0.00
66982   3 90 2 0.00 1,562.98 0.00
66982   4 90 2 0.00 1,562.98 0.00
66983   1 90 2 0.00 2,825.78 0.00
66983   2 90 2 0.00 2,765.34 0.00
66983   3 90 2 0.00 2,611.58 0.00
66983   4 90 2 0.00 2,550.75 0.00
66984   1 90 2 0.00 2,868.45 0.00
66984   2 90 2 0.00 2,825.86 0.00
66984   3 90 2 0.00 2,658.70 0.00
66984   4 90 2 0.00 2,651.07 0.00
66985   1 90 2 0.00 2,069.28 0.00
66985   2 90 2 0.00 2,038.54 0.00
66985   3 90 2 0.00 1,922.30 0.00
66985   4 90 2 0.00 1,903.57 0.00
66986   1 90 2 0.00 2,258.44 0.00
66986   2 90 2 0.00 2,226.24 0.00
66986   3 90 2 0.00 2,103.67 0.00
66986   4 90 2 0.00 2,082.95 0.00
66990   1 90 2 0.00 154.61 0.00
66990   2 90 2 0.00 141.42 0.00
66990   3 90 2 0.00 141.42 0.00
66990   4 90 2 0.00 141.42 0.00
66999     YYY 2 0.00 * 0.00
67005   1 90 2 0.00 2,452.37 0.00
67005   2 90 2 0.00 2,395.33 0.00
67005   3 90 2 0.00 2,283.56 0.00
67005   4 90 2 0.00 2,039.89 0.00
67010   1 90 2 0.00 2,149.92 0.00
67010   2 90 2 0.00 2,329.22 0.00
67010   3 90 2 0.00 1,985.01 0.00
67010   4 90 2 0.00 1,957.23 0.00
67015   1 90 2 0.00 1,107.00 0.00
67015   2 90 2 0.00 1,085.56 0.00
67015   3 90 2 0.00 1,046.01 0.00
67015   4 90 2 0.00 1,096.82 0.00
67025   1 90 2 0.00 1,111.16 0.00
67025   2 90 2 0.00 1,181.05 0.00
67025   3 90 2 0.00 1,115.57 0.00
67025   4 90 2 0.00 1,101.38 0.00
67027   1 90 2 0.00 1,600.14 0.00
67027   2 90 2 0.00 1,438.72 0.00
67027   3 90 2 0.00 1,438.72 0.00
67027   4 90 2 0.00 1,438.72 0.00
67028   1 0 2 0.00 520.84 0.00
67028   2 0 2 0.00 514.30 0.00
67028   3 0 2 0.00 486.84 0.00
67028   4 0 2 0.00 480.51 0.00
67030   1 90 2 0.00 1,058.07 0.00
67030   2 90 2 0.00 1,028.33 0.00
67030   3 90 2 0.00 1,031.66 0.00
67030   4 90 2 0.00 1,076.22 0.00
67031   1 90 2 0.00 1,492.75 0.00
67031   2 90 2 0.00 1,479.49 0.00
67031   3 90 2 0.00 1,423.68 0.00
67031   4 90 2 0.00 1,412.16 0.00
67036   1 90 2 0.00 4,333.41 0.00
67036   2 90 2 0.00 4,216.56 0.00
67036   3 90 2 0.00 3,962.09 0.00
67036   4 90 2 0.00 3,768.24 0.00
67039   1 90 2 0.00 3,775.83 0.00
67039   2 90 2 0.00 3,722.33 0.00
67039   3 90 2 0.00 3,498.07 0.00
67039   4 90 2 0.00 3,450.13 0.00
67040   1 90 2 0.00 5,527.46 0.00
67040   2 90 2 0.00 5,502.91 0.00
67040   3 90 2 0.00 4,946.59 0.00
67040   4 90 2 0.00 5,169.57 0.00
67041   1 90 2 0.00 1,660.74 0.00
67041   2 90 2 0.00 1,510.15 0.00
67041   3 90 2 0.00 1,510.15 0.00
67041   4 90 2 0.00 1,510.15 0.00
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67042   2 90 2 0.00 1,729.00 0.00
67042   3 90 2 0.00 1,729.00 0.00
67042   4 90 2 0.00 1,729.00 0.00
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67599     YYY 2 0.00 * 0.00
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