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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

55530-57511

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
55530   1 90 2 0.00 1,001.79 0.00
55530   2 90 2 0.00 987.44 0.00
55530   3 90 2 0.00 928.05 0.00
55530   4 90 2 0.00 916.74 0.00
55535   1 90 2 0.00 980.84 0.00
55535   2 90 2 0.00 968.44 0.00
55535   3 90 2 0.00 996.25 0.00
55535   4 90 2 0.00 906.57 0.00
55540   1 90 2 0.00 1,140.82 0.00
55540   2 90 2 0.00 1,421.88 0.00
55540   3 90 2 0.00 1,353.01 0.00
55540   4 90 2 0.00 1,377.53 0.00
55550   1 90 2 0.00 826.37 0.00
55550   2 90 2 0.00 747.96 0.00
55550   3 90 2 0.00 747.96 0.00
55550   4 90 2 0.00 747.96 0.00
55559     YYY 2 0.00 * 0.00
55600   1 90 2 0.00 972.14 0.00
55600   2 90 2 0.00 958.92 0.00
55600   3 90 2 0.00 904.43 0.00
55600   4 90 2 0.00 893.86 0.00
55605   1 90 2 0.00 1,220.45 0.00
55605   2 90 2 0.00 1,204.67 0.00
55605   3 90 2 0.00 1,139.36 0.00
55605   4 90 2 0.00 1,125.90 0.00
55650   1 90 2 0.00 1,700.65 0.00
55650   2 90 2 0.00 1,679.63 0.00
55650   3 90 2 0.00 1,881.08 0.00
55650   4 90 2 0.00 1,573.97 0.00
55680   1 90 2 0.00 850.11 0.00
55680   2 90 2 0.00 839.11 0.00
55680   3 90 2 0.00 793.52 0.00
55680   4 90 2 0.00 783.74 0.00
55700   1 0 2 0.00 391.25 0.00
55700   2 0 2 0.00 382.61 0.00
55700   3 0 2 0.00 316.32 0.00
55700   4 0 2 0.00 314.93 0.00
55705   1 10 2 0.00 936.63 0.00
55705   2 10 2 0.00 932.80 0.00
55705   3 10 2 0.00 840.84 0.00
55705   4 10 2 0.00 851.22 0.00
55706   1 10 2 0.00 597.55 0.00
55706   2 10 2 0.00 543.27 0.00
55706   3 10 2 0.00 543.27 0.00
55706   4 10 2 0.00 543.27 0.00
55720   1 90 2 0.00 1,004.58 0.00
55720   2 90 2 0.00 993.34 0.00
55720   3 90 2 0.00 946.94 0.00
55720   4 90 2 0.00 936.35 0.00
55725   1 90 2 0.00 1,225.04 0.00
55725   2 90 2 0.00 1,209.65 0.00
55725   3 90 2 0.00 1,145.97 0.00
55725   4 90 2 0.00 1,328.89 0.00
55801   1 90 2 0.00 2,701.82 0.00
55801   2 90 2 0.00 2,665.50 0.00
55801   3 90 2 0.00 2,515.31 0.00
55801   4 90 2 0.00 2,485.39 0.00
55810   1 90 2 0.00 3,618.11 0.00
55810   2 90 2 0.00 3,624.91 0.00
55810   3 90 2 0.00 3,542.00 0.00
55810   4 90 2 0.00 3,332.24 0.00
55812   1 90 2 0.00 4,007.63 0.00
55812   2 90 2 0.00 3,956.31 0.00
55812   3 90 2 0.00 3,744.10 0.00
55812   4 90 2 0.00 3,700.29 0.00
55815   1 90 2 0.00 4,966.20 0.00
55815   2 90 2 0.00 4,900.58 0.00
55815   3 90 2 0.00 4,627.87 0.00
55815   4 90 2 0.00 4,571.65 0.00
55821   1 90 2 0.00 2,478.98 0.00
55821   2 90 2 0.00 2,444.43 0.00
55821   3 90 2 0.00 2,300.69 0.00
55821   4 90 2 0.00 2,318.28 0.00
55831   1 90 2 0.00 2,689.00 0.00
55831   2 90 2 0.00 2,651.69 0.00
55831   3 90 2 0.00 2,496.81 0.00
55831   4 90 2 0.00 2,465.97 0.00
55840   1 90 2 0.00 3,485.87 0.00
55840   2 90 2 0.00 3,441.19 0.00
55840   3 90 2 0.00 3,255.93 0.00
55840   4 90 2 0.00 3,216.98 0.00
55842   1 90 2 0.00 3,976.70 0.00
55842   2 90 2 0.00 3,955.31 0.00
55842   3 90 2 0.00 3,866.81 0.00
55842   4 90 2 0.00 3,848.53 0.00
55845   1 90 2 0.00 4,809.69 0.00
55845   2 90 2 0.00 4,744.78 0.00
55845   3 90 2 0.00 4,532.75 0.00
55845   4 90 2 0.00 4,505.78 0.00
55860   1 90 2 0.00 1,863.97 0.00
55860   2 90 2 0.00 1,842.53 0.00
55860   3 90 2 0.00 1,753.97 0.00
55860   4 90 2 0.00 1,733.93 0.00
55862   1 90 2 0.00 2,649.42 0.00
55862   2 90 2 0.00 2,616.19 0.00
55862   3 90 2 0.00 2,478.96 0.00
55862   4 90 2 0.00 2,449.85 0.00
55865   1 90 2 0.00 4,295.27 0.00
55865   2 90 2 0.00 4,260.11 0.00
55865   3 90 2 0.00 3,997.21 0.00
55865   4 90 2 0.00 3,947.11 0.00
55866   1 90 2 0.00 2,987.29 0.00
55866   2 90 2 0.00 2,739.17 0.00
55866   3 90 2 0.00 2,739.17 0.00
55866   4 90 2 0.00 2,739.17 0.00
55870     0 2 0.00 * 0.00
55873   1 90 2 0.00 2,155.52 0.00
55873   2 90 2 0.00 1,955.42 0.00
55873   3 90 2 0.00 1,955.42 0.00
55873   4 90 2 0.00 1,955.42 0.00
55874   1 0 2 0.00 4,712.79 213.38
55874   2 0 2 0.00 4,118.28 197.00
55874   3 0 2 0.00 4,118.28 197.00
55874   4 0 2 0.00 4,118.28 197.00
55875   1 90 2 0.00 1,117.95 0.00
55875   2 90 2 0.00 1,003.92 0.00
55875   3 90 2 0.00 1,003.92 0.00
55875   4 90 2 0.00 1,003.92 0.00
55876   1 0 2 0.00 231.10 169.96
55876   2 0 2 0.00 197.74 147.77
55876   3 0 2 0.00 197.74 147.77
55876   4 0 2 0.00 197.74 147.77
55899     YYY 2 0.00 * 0.00
55920   1 0 2 0.00 657.54 0.00
55920   2 0 2 0.00 600.03 0.00
55920   3 0 2 0.00 600.03 0.00
55920   4 0 2 0.00 600.03 0.00
56405   1 10 2 0.00 247.88 0.00
56405   2 10 2 0.00 254.44 0.00
56405   3 10 2 0.00 251.40 0.00
56405   4 10 2 0.00 249.73 0.00
56420   1 10 2 0.00 239.89 0.00
56420   2 10 2 0.00 234.50 0.00
56420   3 10 2 0.00 232.45 0.00
56420   4 10 2 0.00 220.52 0.00
56440   1 10 2 0.00 538.50 0.00
56440   2 10 2 0.00 529.17 0.00
56440   3 10 2 0.00 490.53 0.00
56440   4 10 2 0.00 484.80 0.00
56441   1 10 2 0.00 348.32 0.00
56441   2 10 2 0.00 342.64 0.00
56441   3 10 2 0.00 319.34 0.00
56441   4 10 2 0.00 315.61 0.00
56442   1 0 2 0.00 70.75 0.00
56442   2 0 2 0.00 61.81 0.00
56442   3 0 2 0.00 61.81 0.00
56442   4 0 2 0.00 61.81 0.00
56501   1 10 2 0.00 257.86 225.30
56501   2 10 2 0.00 260.55 228.42
56501   3 10 2 0.00 207.20 181.44
56501   4 10 2 0.00 221.77 194.78
56515   1 10 2 0.00 813.15 0.00
56515   2 10 2 0.00 802.54 0.00
56515   3 10 2 0.00 790.70 0.00
56515   4 10 2 0.00 605.54 0.00
56605   1 0 2 0.00 242.72 0.00
56605   2 0 2 0.00 248.90 0.00
56605   3 0 2 0.00 204.19 0.00
56605   4 0 2 0.00 195.61 0.00
56606   1 0 0 0.00 77.23 0.00
56606   2 0 0 0.00 75.88 0.00
56606   3 0 0 0.00 70.36 0.00
56606   4 0 0 0.00 69.49 0.00
56620   1 90 2 0.00 1,332.88 0.00
56620   2 90 2 0.00 1,288.37 0.00
56620   3 90 2 0.00 1,219.69 0.00
56620   4 90 2 0.00 1,226.00 0.00
56625   1 90 2 0.00 1,835.26 0.00
56625   2 90 2 0.00 1,714.95 0.00
56625   3 90 2 0.00 1,571.78 0.00
56625   4 90 2 0.00 1,553.08 0.00
56630   1 90 2 0.00 3,603.25 0.00
56630   2 90 2 0.00 3,590.92 0.00
56630   3 90 2 0.00 3,498.30 0.00
56630   4 90 2 0.00 2,314.94 0.00
56631   1 90 2 0.00 3,568.42 0.00
56631   2 90 2 0.00 3,495.95 0.00
56631   3 90 2 0.00 3,197.01 0.00
56631   4 90 2 0.00 3,158.86 0.00
56632   1 90 2 0.00 3,884.29 0.00
56632   2 90 2 0.00 3,808.94 0.00
56632   3 90 2 0.00 3,498.19 0.00
56632   4 90 2 0.00 3,456.26 0.00
56633   1 90 2 0.00 3,722.96 0.00
56633   2 90 2 0.00 3,709.70 0.00
56633   3 90 2 0.00 3,613.06 0.00
56633   4 90 2 0.00 2,581.50 0.00
56634   1 90 2 0.00 3,868.00 0.00
56634   2 90 2 0.00 3,792.91 0.00
56634   3 90 2 0.00 3,482.77 0.00
56634   4 90 2 0.00 3,441.05 0.00
56637   1 90 2 0.00 4,063.17 0.00
56637   2 90 2 0.00 3,986.75 0.00
56637   3 90 2 0.00 3,671.51 0.00
56637   4 90 2 0.00 3,627.90 0.00
56640   1 90 2 0.00 4,042.65 0.00
56640   2 90 2 0.00 3,968.55 0.00
56640   3 90 2 0.00 3,663.07 0.00
56640   4 90 2 0.00 3,620.36 0.00
56700   1 10 2 0.00 413.03 0.00
56700   2 10 2 0.00 406.48 0.00
56700   3 10 2 0.00 379.40 0.00
56700   4 10 2 0.00 375.07 0.00
56740   1 10 2 0.00 633.18 0.00
56740   2 10 2 0.00 640.99 0.00
56740   3 10 2 0.00 580.31 0.00
56740   4 10 2 0.00 590.36 0.00
56800   1 10 2 0.00 651.22 0.00
56800   2 10 2 0.00 741.17 0.00
56800   3 10 2 0.00 717.26 0.00
56800   4 10 2 0.00 589.91 0.00
56805   1 90 2 0.00 2,539.41 0.00
56805   2 90 2 0.00 2,505.32 0.00
56805   3 90 2 0.00 2,364.21 0.00
56805   4 90 2 0.00 2,336.15 0.00
56810   1 10 2 0.00 721.54 0.00
56810   2 10 2 0.00 704.58 0.00
56810   3 10 2 0.00 681.85 0.00
56810   4 10 2 0.00 690.46 0.00
56820   1 10 2 0.00 223.87 154.06
56820   2 10 2 0.00 199.20 139.80
56820   3 10 2 0.00 199.20 139.80
56820   4 10 2 0.00 199.20 139.80
56821   1 0 2 0.00 289.74 212.17
56821   2 0 2 0.00 258.60 192.63
56821   3 0 2 0.00 258.60 192.63
56821   4 0 2 0.00 258.60 192.63
57000   1 10 2 0.00 551.22 0.00
57000   2 10 2 0.00 511.06 0.00
57000   3 10 2 0.00 277.31 0.00
57000   4 10 2 0.00 432.72 0.00
57010   1 90 2 0.00 755.16 0.00
57010   2 90 2 0.00 756.89 0.00
57010   3 90 2 0.00 711.38 0.00
57010   4 90 2 0.00 703.65 0.00
57020   1 0 2 0.00 204.95 0.00
57020   2 0 2 0.00 202.07 0.00
57020   3 0 2 0.00 190.58 0.00
57020   4 0 2 0.00 188.49 0.00
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