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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

53515-55520

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
53515   1 90 2 0.00 1,997.98 0.00
53515   2 90 2 0.00 1,973.08 0.00
53515   3 90 2 0.00 1,869.76 0.00
53515   4 90 2 0.00 1,847.69 0.00
53520   1 90 2 0.00 782.91 0.00
53520   2 90 2 0.00 1,170.64 0.00
53520   3 90 2 0.00 1,075.15 0.00
53520   4 90 2 0.00 1,112.58 0.00
53600   1 0 2 0.00 117.95 105.83
53600   2 0 2 0.00 115.11 103.63
53600   3 0 2 0.00 102.36 92.02
53600   4 0 2 0.00 102.82 92.36
53601   1 0 2 0.00 106.93 95.33
53601   2 0 2 0.00 105.47 93.93
53601   3 0 2 0.00 89.44 79.96
53601   4 0 2 0.00 91.54 81.61
53605   1 0 2 0.00 132.37 0.00
53605   2 0 2 0.00 127.41 0.00
53605   3 0 2 0.00 113.48 0.00
53605   4 0 2 0.00 147.18 0.00
53620   1 0 2 0.00 142.28 126.31
53620   2 0 2 0.00 148.75 132.83
53620   3 0 2 0.00 139.05 124.46
53620   4 0 2 0.00 129.74 115.93
53621   1 0 2 0.00 130.42 116.78
53621   2 0 2 0.00 128.40 115.06
53621   3 0 2 0.00 110.68 99.14
53621   4 0 2 0.00 111.10 99.52
53660   1 0 2 0.00 89.92 77.94
53660   2 0 2 0.00 88.82 77.15
53660   3 0 2 0.00 77.46 67.03
53660   4 0 2 0.00 76.89 66.82
53661   1 0 2 0.00 87.77 77.13
53661   2 0 2 0.00 86.86 76.32
53661   3 0 2 0.00 75.40 66.38
53661   4 0 2 0.00 75.50 66.44
53665   1 0 2 0.00 99.02 0.00
53665   2 0 2 0.00 99.74 0.00
53665   3 0 2 0.00 82.92 0.00
53665   4 0 2 0.00 94.93 0.00
53850   1 90 2 0.00 1,319.87 0.00
53850   2 90 2 0.00 1,182.73 0.00
53850   3 90 2 0.00 1,182.73 0.00
53850   4 90 2 0.00 1,182.73 0.00
53852   1 90 2 0.00 1,379.44 0.00
53852   2 90 2 0.00 1,236.14 0.00
53852   3 90 2 0.00 1,236.14 0.00
53852   4 90 2 0.00 1,236.14 0.00
53854   1 90 2 0.00 2,272.57 472.32
53854   2 90 2 0.00 2,002.21 433.29
53854   3 90 2 0.00 2,002.21 433.29
53854   4 90 2 0.00 2,002.21 433.29
53855   1 0 2 0.00 997.96 123.19
53855   2 0 2 0.00 851.24 113.60
53855   3 0 2 0.00 851.24 113.60
53855   4 0 2 0.00 851.24 113.60
53860   1 90 2 0.00 2,189.14 354.06
53860   2 90 2 0.00 1,943.34 321.56
53860   3 90 2 0.00 1,943.34 321.56
53860   4 90 2 0.00 1,943.34 321.56
53899     YYY 2 0.00 * 0.00
54000     10 2 0.00 * 0.00
54001   1 10 2 0.00 267.78 0.00
54001   2 10 2 0.00 259.90 0.00
54001   3 10 2 0.00 251.39 0.00
54001   4 10 2 0.00 246.69 0.00
54015   1 10 2 0.00 409.60 0.00
54015   2 10 2 0.00 401.35 0.00
54015   3 10 2 0.00 508.04 0.00
54015   4 10 2 0.00 502.98 0.00
54050   1 10 2 0.00 118.91 0.00
54050   2 10 2 0.00 109.42 0.00
54050   3 10 2 0.00 112.49 0.00
54050   4 10 2 0.00 113.74 0.00
54055   1 10 2 0.00 163.67 0.00
54055   2 10 2 0.00 156.97 0.00
54055   3 10 2 0.00 154.86 0.00
54055   4 10 2 0.00 152.41 0.00
54056   1 10 2 0.00 143.90 0.00
54056   2 10 2 0.00 147.01 0.00
54056   3 10 2 0.00 131.05 0.00
54056   4 10 2 0.00 144.44 0.00
54057   1 10 2 0.00 240.36 0.00
54057   2 10 2 0.00 233.58 0.00
54057   3 10 2 0.00 225.63 0.00
54057   4 10 2 0.00 260.52 0.00
54060   1 10 2 0.00 254.81 0.00
54060   2 10 2 0.00 251.72 0.00
54060   3 10 2 0.00 243.39 0.00
54060   4 10 2 0.00 237.87 0.00
54065   1 10 2 0.00 452.16 0.00
54065   2 10 2 0.00 648.46 0.00
54065   3 10 2 0.00 509.24 0.00
54065   4 10 2 0.00 414.38 0.00
54100   1 0 2 0.00 193.13 0.00
54100   2 0 2 0.00 191.53 0.00
54100   3 0 2 0.00 186.22 0.00
54100   4 0 2 0.00 215.62 0.00
54105   1 10 2 0.00 358.28 0.00
54105   2 10 2 0.00 356.01 0.00
54105   3 10 2 0.00 342.45 0.00
54105   4 10 2 0.00 344.49 0.00
54110   1 90 2 0.00 1,439.64 0.00
54110   2 90 2 0.00 1,422.15 0.00
54110   3 90 2 0.00 1,349.73 0.00
54110   4 90 2 0.00 1,334.09 0.00
54111   1 90 2 0.00 2,050.02 0.00
54111   2 90 2 0.00 2,023.91 0.00
54111   3 90 2 0.00 1,915.82 0.00
54111   4 90 2 0.00 1,893.28 0.00
54112   1 90 2 0.00 2,825.44 0.00
54112   2 90 2 0.00 2,812.61 0.00
54112   3 90 2 0.00 2,241.70 0.00
54112   4 90 2 0.00 2,215.28 0.00
54115   1 90 2 0.00 911.03 0.00
54115   2 90 2 0.00 1,390.49 0.00
54115   3 90 2 0.00 1,237.45 0.00
54115   4 90 2 0.00 840.75 0.00
54120   1 90 2 0.00 1,441.81 0.00
54120   2 90 2 0.00 1,423.98 0.00
54120   3 90 2 0.00 1,349.98 0.00
54120   4 90 2 0.00 1,334.03 0.00
54125   1 90 2 0.00 2,262.81 0.00
54125   2 90 2 0.00 2,232.27 0.00
54125   3 90 2 0.00 2,105.54 0.00
54125   4 90 2 0.00 2,186.79 0.00
54130   1 90 2 0.00 3,080.25 0.00
54130   2 90 2 0.00 3,041.72 0.00
54130   3 90 2 0.00 2,881.92 0.00
54130   4 90 2 0.00 2,902.57 0.00
54135   1 90 2 0.00 3,931.72 0.00
54135   2 90 2 0.00 3,882.56 0.00
54135   3 90 2 0.00 3,679.04 0.00
54135   4 90 2 0.00 3,635.63 0.00
54150     10 2 0.00 * 0.00
54160     10 2 0.00 * 0.00
54161   1 10 2 0.00 496.61 0.00
54161   2 10 2 0.00 490.41 0.00
54161   3 10 2 0.00 464.67 0.00
54161   4 10 2 0.00 457.91 0.00
54162   1 10 2 0.00 421.38 0.00
54162   2 10 2 0.00 376.58 0.00
54162   3 10 2 0.00 376.58 0.00
54162   4 10 2 0.00 376.58 0.00
54163   1 10 2 0.00 395.22 0.00
54163   2 10 2 0.00 354.33 0.00
54163   3 10 2 0.00 354.33 0.00
54163   4 10 2 0.00 354.33 0.00
54164   1 10 2 0.00 347.29 0.00
54164   2 10 2 0.00 310.54 0.00
54164   3 10 2 0.00 310.54 0.00
54164   4 10 2 0.00 310.54 0.00
54200   1 10 2 0.00 92.83 0.00
54200   2 10 2 0.00 91.92 0.00
54200   3 10 2 0.00 112.78 0.00
54200   4 10 2 0.00 111.58 0.00
54205   1 90 2 0.00 1,132.48 0.00
54205   2 90 2 0.00 1,118.31 0.00
54205   3 90 2 0.00 1,059.57 0.00
54205   4 90 2 0.00 1,047.07 0.00
54220   1 0 2 0.00 619.35 0.00
54220   2 0 2 0.00 598.53 0.00
54220   3 0 2 0.00 531.65 0.00
54220   4 0 2 0.00 341.27 0.00
54230   1 0 2 0.00 167.41 0.00
54230   2 0 2 0.00 165.22 0.00
54230   3 0 2 0.00 156.52 0.00
54230   4 0 2 0.00 227.85 0.00
54231   1 0 2 0.00 390.78 0.00
54231   2 0 2 0.00 385.86 0.00
54231   3 0 2 0.00 365.44 0.00
54231   4 0 2 0.00 361.16 0.00
54235   1 0 2 0.00 129.12 112.66
54235   2 0 2 0.00 130.57 114.14
54235   3 0 2 0.00 120.63 105.85
54235   4 0 2 0.00 123.69 108.51
54240   1 0 2 0.00 209.45 0.00
54240   2 0 2 0.00 209.67 0.00
54240   3 0 2 0.00 199.30 0.00
54240   4 0 2 0.00 190.01 0.00
54240 26 1 0 2 0.00 152.81 0.00
54240 26 2 0 2 0.00 151.69 0.00
54240 26 3 0 2 0.00 143.20 0.00
54240 26 4 0 2 0.00 126.86 0.00
54240 TC 1 0 2 0.00 49.84 0.00
54240 TC 2 0 2 0.00 59.27 0.00
54240 TC 3 0 2 0.00 44.07 0.00
54240 TC 4 0 2 0.00 43.39 0.00
54250   1 0 2 0.00 201.35 0.00
54250   2 0 2 0.00 198.84 0.00
54250   3 0 2 0.00 192.72 0.00
54250   4 0 2 0.00 191.63 0.00
54250 26 1 0 2 0.00 241.95 0.00
54250 26 2 0 2 0.00 183.22 0.00
54250 26 3 0 2 0.00 178.06 0.00
54250 26 4 0 2 0.00 228.50 0.00
54250 TC 1 0 2 0.00 29.61 0.00
54250 TC 2 0 2 0.00 29.01 0.00
54250 TC 3 0 2 0.00 26.41 0.00
54250 TC 4 0 2 0.00 26.01 0.00
54300   1 90 2 0.00 977.59 0.00
54300   2 90 2 0.00 966.66 0.00
54300   3 90 2 0.00 1,472.36 0.00
54300   4 90 2 0.00 1,455.25 0.00
54304   1 90 2 0.00 1,918.38 0.00
54304   2 90 2 0.00 2,007.16 0.00
54304   3 90 2 0.00 1,792.90 0.00
54304   4 90 2 0.00 1,771.78 0.00
54308   1 90 2 0.00 1,606.44 0.00
54308   2 90 2 0.00 1,586.96 0.00
54308   3 90 2 0.00 1,506.55 0.00
54308   4 90 2 0.00 1,489.68 0.00
54312   1 90 2 0.00 2,070.41 0.00
54312   2 90 2 0.00 2,044.57 0.00
54312   3 90 2 0.00 1,937.57 0.00
54312   4 90 2 0.00 1,914.72 0.00
54316   1 90 2 0.00 2,512.20 0.00
54316   2 90 2 0.00 2,480.75 0.00
54316   3 90 2 0.00 2,350.51 0.00
54316   4 90 2 0.00 2,322.71 0.00
54318   1 90 2 0.00 1,704.58 0.00
54318   2 90 2 0.00 1,680.25 0.00
54318   3 90 2 0.00 1,579.89 0.00
54318   4 90 2 0.00 1,561.63 0.00
54322   1 90 2 0.00 1,824.70 0.00
54322   2 90 2 0.00 1,802.89 0.00
54322   3 90 2 0.00 1,712.50 0.00
54322   4 90 2 0.00 1,692.59 0.00
54324   1 90 2 0.00 2,430.75 0.00
54324   2 90 2 0.00 2,462.26 0.00
54324   3 90 2 0.00 2,409.41 0.00
54324   4 90 2 0.00 2,247.58 0.00
54326   1 90 2 0.00 2,327.49 0.00
54326   2 90 2 0.00 2,298.40 0.00
54326   3 90 2 0.00 2,177.98 0.00
54326   4 90 2 0.00 2,152.24 0.00
54328   1 90 2 0.00 2,372.16 0.00
54328   2 90 2 0.00 2,340.79 0.00
54328   3 90 2 0.00 2,211.35 0.00
54328   4 90 2 0.00 2,185.38 0.00
54332   1 90 2 0.00 2,632.44 0.00
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