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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

42235-43261

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
42235   1 90 2 0.00 1,194.55 0.00
42235   2 90 2 0.00 1,179.82 0.00
42235   3 90 2 0.00 1,118.74 0.00
42235   4 90 2 0.00 1,105.40 0.00
42260   1 90 2 0.00 1,004.55 0.00
42260   2 90 2 0.00 952.45 0.00
42260   3 90 2 0.00 707.82 0.00
42260   4 90 2 0.00 699.21 0.00
42280   1 10 2 0.00 323.53 0.00
42280   2 10 2 0.00 318.98 0.00
42280   3 10 2 0.00 299.90 0.00
42280   4 10 2 0.00 296.08 0.00
42281   1 10 2 0.00 300.42 0.00
42281   2 10 2 0.00 324.53 0.00
42281   3 10 2 0.00 280.01 0.00
42281   4 10 2 0.00 276.66 0.00
42299     YYY 2 0.00 * 0.00
42300   1 10 2 0.00 261.37 0.00
42300   2 10 2 0.00 258.25 0.00
42300   3 10 2 0.00 245.17 0.00
42300   4 10 2 0.00 242.42 0.00
42305   1 90 2 0.00 707.31 0.00
42305   2 90 2 0.00 608.93 0.00
42305   3 90 2 0.00 590.50 0.00
42305   4 90 2 0.00 660.01 0.00
42310   1 10 2 0.00 234.14 0.00
42310   2 10 2 0.00 226.79 0.00
42310   3 10 2 0.00 220.02 0.00
42310   4 10 2 0.00 217.52 0.00
42320   1 10 2 0.00 386.55 0.00
42320   2 10 2 0.00 381.31 0.00
42320   3 10 2 0.00 359.44 0.00
42320   4 10 2 0.00 355.14 0.00
42330   1 10 2 0.00 319.33 268.99
42330   2 10 2 0.00 317.85 267.19
42330   3 10 2 0.00 308.23 259.49
42330   4 10 2 0.00 310.55 261.67
42335   1 90 2 0.00 649.22 0.00
42335   2 90 2 0.00 644.97 0.00
42335   3 90 2 0.00 628.48 0.00
42335   4 90 2 0.00 631.80 0.00
42340   1 90 2 0.00 815.19 0.00
42340   2 90 2 0.00 803.85 0.00
42340   3 90 2 0.00 777.66 0.00
42340   4 90 2 0.00 747.52 0.00
42400   1 0 2 0.00 149.20 0.00
42400   2 0 2 0.00 146.96 0.00
42400   3 0 2 0.00 139.54 0.00
42400   4 0 2 0.00 138.82 0.00
42405   1 10 2 0.00 439.15 0.00
42405   2 10 2 0.00 434.02 0.00
42405   3 10 2 0.00 412.72 0.00
42405   4 10 2 0.00 408.11 0.00
42408   1 90 2 0.00 712.33 0.00
42408   2 90 2 0.00 1,008.12 0.00
42408   3 90 2 0.00 991.71 0.00
42408   4 90 2 0.00 655.94 0.00
42409   1 90 2 0.00 516.95 0.00
42409   2 90 2 0.00 509.56 0.00
42409   3 90 2 0.00 479.11 0.00
42409   4 90 2 0.00 473.19 0.00
42410   1 90 2 0.00 1,713.21 0.00
42410   2 90 2 0.00 1,589.56 0.00
42410   3 90 2 0.00 1,376.52 0.00
42410   4 90 2 0.00 1,612.55 0.00
42415   1 90 2 0.00 2,715.28 0.00
42415   2 90 2 0.00 2,676.88 0.00
42415   3 90 2 0.00 2,518.11 0.00
42415   4 90 2 0.00 2,488.40 0.00
42420   1 90 2 0.00 3,142.46 0.00
42420   2 90 2 0.00 3,098.67 0.00
42420   3 90 2 0.00 2,917.20 0.00
42420   4 90 2 0.00 2,882.64 0.00
42425   1 90 2 0.00 2,220.28 0.00
42425   2 90 2 0.00 2,187.97 0.00
42425   3 90 2 0.00 2,093.83 0.00
42425   4 90 2 0.00 2,083.48 0.00
42426   1 90 2 0.00 4,233.91 0.00
42426   2 90 2 0.00 4,166.25 0.00
42426   3 90 2 0.00 3,885.68 0.00
42426   4 90 2 0.00 3,837.49 0.00
42440   1 90 2 0.00 1,419.27 0.00
42440   2 90 2 0.00 1,371.84 0.00
42440   3 90 2 0.00 1,281.79 0.00
42440   4 90 2 0.00 1,265.88 0.00
42450   1 90 2 0.00 1,015.83 0.00
42450   2 90 2 0.00 882.21 0.00
42450   3 90 2 0.00 866.00 0.00
42450   4 90 2 0.00 665.08 0.00
42500   1 90 2 0.00 835.90 0.00
42500   2 90 2 0.00 805.51 0.00
42500   3 90 2 0.00 755.56 0.00
42500   4 90 2 0.00 746.17 0.00
42505   1 90 2 0.00 1,261.81 0.00
42505   2 90 2 0.00 1,384.14 0.00
42505   3 90 2 0.00 1,161.83 0.00
42505   4 90 2 0.00 1,147.28 0.00
42507   1 90 2 0.00 1,490.86 0.00
42507   2 90 2 0.00 1,484.70 0.00
42507   3 90 2 0.00 932.38 0.00
42507   4 90 2 0.00 921.48 0.00
42509   1 90 2 0.00 1,753.67 0.00
42509   2 90 2 0.00 1,728.19 0.00
42509   3 90 2 0.00 1,622.99 0.00
42509   4 90 2 0.00 1,604.58 0.00
42510   1 90 2 0.00 1,441.50 0.00
42510   2 90 2 0.00 1,421.02 0.00
42510   3 90 2 0.00 1,336.10 0.00
42510   4 90 2 0.00 1,319.67 0.00
42550   1 0 2 0.00 141.08 0.00
42550   2 0 2 0.00 139.70 0.00
42550   3 0 2 0.00 133.93 0.00
42550   4 0 2 0.00 132.42 0.00
42600   1 90 2 0.00 975.29 0.00
42600   2 90 2 0.00 783.16 0.00
42600   3 90 2 0.00 737.21 0.00
42600   4 90 2 0.00 728.37 0.00
42650   1 0 2 0.00 107.09 91.73
42650   2 0 2 0.00 121.27 104.24
42650   3 0 2 0.00 99.20 83.69
42650   4 0 2 0.00 98.10 82.84
42660   1 0 2 0.00 121.11 0.00
42660   2 0 2 0.00 146.76 0.00
42660   3 0 2 0.00 109.13 0.00
42660   4 0 2 0.00 138.82 0.00
42665   1 90 2 0.00 419.64 0.00
42665   2 90 2 0.00 506.97 0.00
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42665   4 90 2 0.00 384.87 0.00
42699     YYY 2 0.00 * 0.00
42700   1 10 2 0.00 222.82 0.00
42700   2 10 2 0.00 214.20 0.00
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42700   4 10 2 0.00 206.61 0.00
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42720   2 10 2 0.00 412.81 0.00
42720   3 10 2 0.00 389.93 0.00
42720   4 10 2 0.00 385.34 0.00
42725   1 90 2 0.00 1,113.34 0.00
42725   2 90 2 0.00 1,099.35 0.00
42725   3 90 2 0.00 1,041.84 0.00
42725   4 90 2 0.00 1,029.92 0.00
42800   1 10 2 0.00 197.38 164.05
42800   2 10 2 0.00 187.99 156.28
42800   3 10 2 0.00 187.07 155.88
42800   4 10 2 0.00 185.22 154.28
42804   1 10 2 0.00 268.44 0.00
42804   2 10 2 0.00 262.05 0.00
42804   3 10 2 0.00 252.43 0.00
42804   4 10 2 0.00 254.87 0.00
42806   1 10 2 0.00 294.25 0.00
42806   2 10 2 0.00 286.68 0.00
42806   3 10 2 0.00 255.38 0.00
42806   4 10 2 0.00 252.25 0.00
42808   1 10 2 0.00 376.38 0.00
42808   2 10 2 0.00 365.37 0.00
42808   3 10 2 0.00 347.35 0.00
42808   4 10 2 0.00 356.60 0.00
42809   1 10 2 0.00 233.87 0.00
42809   2 10 2 0.00 231.33 0.00
42809   3 10 2 0.00 220.73 0.00
42809   4 10 2 0.00 218.24 0.00
42810   1 90 2 0.00 611.57 0.00
42810   2 90 2 0.00 601.91 0.00
42810   3 90 2 0.00 561.95 0.00
42810   4 90 2 0.00 555.17 0.00
42815   1 90 2 0.00 1,593.71 0.00
42815   2 90 2 0.00 1,567.12 0.00
42815   3 90 2 0.00 1,487.07 0.00
42815   4 90 2 0.00 1,396.12 0.00
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42821   3 90 2 0.00 700.50 0.00
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42825   2 90 2 0.00 542.25 0.00
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42826   4 90 2 0.00 607.50 0.00
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42844   4 90 2 0.00 2,026.09 0.00
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42870   4 90 2 0.00 635.58 0.00
42890   1 90 2 0.00 1,924.37 0.00
42890   2 90 2 0.00 1,652.34 0.00
42890   3 90 2 0.00 1,791.83 0.00
42890   4 90 2 0.00 1,770.63 0.00
42892   1 90 2 0.00 2,319.58 0.00
42892   2 90 2 0.00 2,288.24 0.00
42892   3 90 2 0.00 2,724.39 0.00
42892   4 90 2 0.00 2,132.78 0.00
42894   1 90 2 0.00 3,422.28 0.00
42894   2 90 2 0.00 3,376.33 0.00
42894   3 90 2 0.00 3,186.36 0.00
42894   4 90 2 0.00 3,148.49 0.00
42900   1 10 2 0.00 864.54 0.00
42900   2 10 2 0.00 852.56 0.00
42900   3 10 2 0.00 803.25 0.00
42900   4 10 2 0.00 793.58 0.00
42950   1 90 2 0.00 1,665.57 0.00
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