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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

33212-33676

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
33212   1 90 2 0.00 1,033.35 0.00
33212   2 90 2 0.00 1,016.27 0.00
33212   3 90 2 0.00 1,018.95 0.00
33212   4 90 2 0.00 1,005.81 0.00
33213   1 90 2 0.00 1,114.62 0.00
33213   2 90 2 0.00 1,097.12 0.00
33213   3 90 2 0.00 1,044.98 0.00
33213   4 90 2 0.00 1,031.63 0.00
33214   1 90 2 0.00 1,250.39 0.00
33214   2 90 2 0.00 1,230.45 0.00
33214   3 90 2 0.00 1,148.40 0.00
33214   4 90 2 0.00 1,135.33 0.00
33215   1 90 2 0.00 569.44 0.00
33215   2 90 2 0.00 511.00 0.00
33215   3 90 2 0.00 511.00 0.00
33215   4 90 2 0.00 511.00 0.00
33216   1 90 2 0.00 926.64 0.00
33216   2 90 2 0.00 937.64 0.00
33216   3 90 2 0.00 918.00 0.00
33216   4 90 2 0.00 914.59 0.00
33217   1 90 2 0.00 936.13 0.00
33217   2 90 2 0.00 947.06 0.00
33217   3 90 2 0.00 927.27 0.00
33217   4 90 2 0.00 923.75 0.00
33218   1 90 2 0.00 914.55 0.00
33218   2 90 2 0.00 900.86 0.00
33218   3 90 2 0.00 844.60 0.00
33218   4 90 2 0.00 834.40 0.00
33220   1 90 2 0.00 921.41 0.00
33220   2 90 2 0.00 907.71 0.00
33220   3 90 2 0.00 851.19 0.00
33220   4 90 2 0.00 841.03 0.00
33221   1 90 2 0.00 527.06 0.00
33221   2 90 2 0.00 471.30 0.00
33221   3 90 2 0.00 471.30 0.00
33221   4 90 2 0.00 471.30 0.00
33222   1 90 2 0.00 1,383.64 0.00
33222   2 90 2 0.00 1,405.33 0.00
33222   3 90 2 0.00 1,257.77 0.00
33222   4 90 2 0.00 1,374.10 0.00
33223   1 90 2 0.00 1,428.00 0.00
33223   2 90 2 0.00 1,449.40 0.00
33223   3 90 2 0.00 1,300.85 0.00
33223   4 90 2 0.00 1,416.75 0.00
33224   1 90 2 0.00 907.19 0.00
33224   2 90 2 0.00 831.22 0.00
33224   3 90 2 0.00 831.22 0.00
33224   4 90 2 0.00 831.22 0.00
33225   1 0 2 0.00 803.17 0.00
33225   2 0 2 0.00 737.25 0.00
33225   3 0 2 0.00 737.25 0.00
33225   4 0 2 0.00 737.25 0.00
33226   1 ZZZ 0 0.00 874.24 0.00
33226   2 ZZZ 0 0.00 800.40 0.00
33226   3 ZZZ 0 0.00 800.40 0.00
33226   4 ZZZ 0 0.00 800.40 0.00
33227   1 90 2 0.00 503.05 0.00
33227   2 90 2 0.00 449.65 0.00
33227   3 90 2 0.00 449.65 0.00
33227   4 90 2 0.00 449.65 0.00
33228   1 90 2 0.00 524.72 0.00
33228   2 90 2 0.00 469.11 0.00
33228   3 90 2 0.00 469.11 0.00
33228   4 90 2 0.00 469.11 0.00
33229   1 90 2 0.00 546.38 0.00
33229   2 90 2 0.00 488.57 0.00
33229   3 90 2 0.00 488.57 0.00
33229   4 90 2 0.00 488.57 0.00
33230   1 90 2 0.00 567.54 0.00
33230   2 90 2 0.00 507.65 0.00
33230   3 90 2 0.00 507.65 0.00
33230   4 90 2 0.00 507.65 0.00
33231   1 90 2 0.00 589.21 0.00
33231   2 90 2 0.00 527.11 0.00
33231   3 90 2 0.00 527.11 0.00
33231   4 90 2 0.00 527.11 0.00
33233   1 90 2 0.00 763.42 0.00
33233   2 90 2 0.00 776.21 0.00
33233   3 90 2 0.00 764.73 0.00
33233   4 90 2 0.00 762.02 0.00
33234   1 90 2 0.00 921.35 0.00
33234   2 90 2 0.00 869.48 0.00
33234   3 90 2 0.00 846.06 0.00
33234   4 90 2 0.00 846.06 0.00
33235   1 90 2 0.00 879.64 0.00
33235   2 90 2 0.00 828.94 0.00
33235   3 90 2 0.00 806.62 0.00
33235   4 90 2 0.00 806.62 0.00
33236   1 90 2 0.00 1,440.08 0.00
33236   2 90 2 0.00 1,423.72 0.00
33236   3 90 2 0.00 1,356.57 0.00
33236   4 90 2 0.00 1,342.17 0.00
33237   1 90 2 0.00 2,136.50 0.00
33237   2 90 2 0.00 2,102.51 0.00
33237   3 90 2 0.00 1,962.33 0.00
33237   4 90 2 0.00 1,939.96 0.00
33238   1 90 2 0.00 2,381.05 0.00
33238   2 90 2 0.00 2,343.19 0.00
33238   3 90 2 0.00 2,187.21 0.00
33238   4 90 2 0.00 2,162.34 0.00
33240   1 90 2 0.00 1,205.37 0.00
33240   2 90 2 0.00 1,187.25 0.00
33240   3 90 2 0.00 1,074.05 0.00
33240   4 90 2 0.00 1,060.46 0.00
33241   1 90 2 0.00 473.60 0.00
33241   2 90 2 0.00 466.05 0.00
33241   3 90 2 0.00 435.15 0.00
33241   4 90 2 0.00 430.16 0.00
33243   1 90 2 0.00 2,115.85 0.00
33243   2 90 2 0.00 2,131.52 0.00
33243   3 90 2 0.00 2,036.32 0.00
33243   4 90 2 0.00 2,631.86 0.00
33244   1 90 2 0.00 1,740.75 0.00
33244   2 90 2 0.00 1,758.64 0.00
33244   3 90 2 0.00 1,672.32 0.00
33244   4 90 2 0.00 1,538.85 0.00
33249   1 90 2 0.00 3,160.49 0.00
33249   2 90 2 0.00 3,102.57 0.00
33249   3 90 2 0.00 3,501.83 0.00
33249   4 90 2 0.00 2,571.21 0.00
33250   1 90 2 0.00 2,805.97 0.00
33250   2 90 2 0.00 2,774.86 0.00
33250   3 90 2 0.00 2,646.28 0.00
33250   4 90 2 0.00 2,615.48 0.00
33251   1 90 2 0.00 3,799.10 0.00
33251   2 90 2 0.00 3,738.64 0.00
33251   3 90 2 0.00 3,489.43 0.00
33251   4 90 2 0.00 3,449.66 0.00
33254   1 90 2 0.00 2,030.65 0.00
33254   2 90 2 0.00 1,788.28 0.00
33254   3 90 2 0.00 1,788.28 0.00
33254   4 90 2 0.00 1,788.28 0.00
33255   1 90 2 0.00 2,439.63 0.00
33255   2 90 2 0.00 2,154.50 0.00
33255   3 90 2 0.00 2,154.50 0.00
33255   4 90 2 0.00 2,154.50 0.00
33256   1 90 2 0.00 2,916.89 0.00
33256   2 90 2 0.00 2,573.42 0.00
33256   3 90 2 0.00 2,573.42 0.00
33256   4 90 2 0.00 2,573.42 0.00
33257   1 ZZZ 0 0.00 892.82 0.00
33257   2 ZZZ 0 0.00 800.16 0.00
33257   3 ZZZ 0 0.00 800.16 0.00
33257   4 ZZZ 0 0.00 800.16 0.00
33258   1 ZZZ 0 0.00 1,010.23 0.00
33258   2 ZZZ 0 0.00 904.88 0.00
33258   3 ZZZ 0 0.00 904.88 0.00
33258   4 ZZZ 0 0.00 904.88 0.00
33259   1 ZZZ 0 0.00 1,336.06 0.00
33259   2 ZZZ 0 0.00 1,187.82 0.00
33259   3 ZZZ 0 0.00 1,187.82 0.00
33259   4 ZZZ 0 0.00 1,187.82 0.00
33261   1 90 2 0.00 6,835.42 0.00
33261   2 90 2 0.00 3,470.36 0.00
33261   3 90 2 0.00 6,720.65 0.00
33261   4 90 2 0.00 3,215.19 0.00
33262   1 90 2 0.00 546.81 0.00
33262   2 90 2 0.00 489.06 0.00
33262   3 90 2 0.00 489.06 0.00
33262   4 90 2 0.00 489.06 0.00
33263   1 90 2 0.00 568.48 0.00
33263   2 90 2 0.00 508.52 0.00
33263   3 90 2 0.00 508.52 0.00
33263   4 90 2 0.00 508.52 0.00
33264   1 90 2 0.00 590.13 0.00
33264   2 90 2 0.00 527.99 0.00
33264   3 90 2 0.00 527.99 0.00
33264   4 90 2 0.00 527.99 0.00
33265   1 90 2 0.00 2,030.65 0.00
33265   2 90 2 0.00 1,788.28 0.00
33265   3 90 2 0.00 1,788.28 0.00
33265   4 90 2 0.00 1,788.28 0.00
33266   1 90 2 0.00 2,778.38 0.00
33266   2 90 2 0.00 2,448.06 0.00
33266   3 90 2 0.00 2,448.06 0.00
33266   4 90 2 0.00 2,448.06 0.00
33270   1 90 2 0.00 889.38 0.00
33270   2 90 2 0.00 797.94 0.00
33270   3 90 2 0.00 797.94 0.00
33270   4 90 2 0.00 797.94 0.00
33271   1 90 2 0.00 664.54 0.00
33271   2 90 2 0.00 605.21 0.00
33271   3 90 2 0.00 605.21 0.00
33271   4 90 2 0.00 605.21 0.00
33272   1 90 2 0.00 611.25 0.00
33272   2 90 2 0.00 540.31 0.00
33272   3 90 2 0.00 540.31 0.00
33272   4 90 2 0.00 540.31 0.00
33273   1 90 2 0.00 533.93 0.00
33273   2 90 2 0.00 488.78 0.00
33273   3 90 2 0.00 488.78 0.00
33273   4 90 2 0.00 488.78 0.00
33274   1 90 2 0.00 627.48 0.00
33274   2 90 2 0.00 569.14 0.00
33274   3 90 2 0.00 569.14 0.00
33274   4 90 2 0.00 569.14 0.00
33275   1 90 2 0.00 667.47 0.00
33275   2 90 2 0.00 605.99 0.00
33275   3 90 2 0.00 605.99 0.00
33275   4 90 2 0.00 605.99 0.00
33285   1 0 2 0.00 6,390.00 114.51
33285   2 0 2 0.00 5,573.28 104.13
33285   3 0 2 0.00 5,573.28 104.13
33285   4 0 2 0.00 5,573.28 104.13
33286   1 0 2 0.00 167.38 112.27
33286   2 0 2 0.00 150.14 102.11
33286   3 0 2 0.00 150.14 102.11
33286   4 0 2 0.00 150.14 102.11
33289   1 0 2 0.00 419.14 0.00
33289   2 0 2 0.00 383.19 0.00
33289   3 0 2 0.00 383.19 0.00
33289   4 0 2 0.00 383.19 0.00
33300   1 90 2 0.00 2,988.64 0.00
33300   2 90 2 0.00 2,939.54 0.00
33300   3 90 2 0.00 2,736.94 0.00
33300   4 90 2 0.00 2,704.86 0.00
33305   1 90 2 0.00 3,574.86 0.00
33305   2 90 2 0.00 3,290.66 0.00
33305   3 90 2 0.00 3,275.13 0.00
33305   4 90 2 0.00 3,236.61 0.00
33310   1 90 2 0.00 2,713.80 0.00
33310   2 90 2 0.00 2,674.06 0.00
33310   3 90 2 0.00 2,658.80 0.00
33310   4 90 2 0.00 2,481.78 0.00
33315   1 90 2 0.00 3,337.32 0.00
33315   2 90 2 0.00 3,286.40 0.00
33315   3 90 2 0.00 3,076.22 0.00
33315   4 90 2 0.00 3,041.01 0.00
33320   1 90 2 0.00 3,157.25 0.00
33320   2 90 2 0.00 3,137.25 0.00
33320   3 90 2 0.00 3,054.80 0.00
33320   4 90 2 0.00 2,613.48 0.00
33321   1 90 2 0.00 4,158.58 0.00
33321   2 90 2 0.00 3,884.48 0.00
33321   3 90 2 0.00 3,602.94 0.00
33321   4 90 2 0.00 3,559.10 0.00
33322   1 90 2 0.00 4,158.58 0.00
33322   2 90 2 0.00 3,884.48 0.00
33322   3 90 2 0.00 3,602.94 0.00
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