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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

28270-29358

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
28270   1 90 2 0.00 654.13 540.27
28270   2 90 2 0.00 646.64 534.31
28270   3 90 2 0.00 615.92 509.82
28270   4 90 2 0.00 608.80 504.50
28272   1 90 2 0.00 556.31 461.55
28272   2 90 2 0.00 590.06 489.33
28272   3 90 2 0.00 583.42 485.91
28272   4 90 2 0.00 481.87 401.11
28280   1 90 2 0.00 657.32 0.00
28280   2 90 2 0.00 715.06 0.00
28280   3 90 2 0.00 704.29 0.00
28280   4 90 2 0.00 651.73 0.00
28285   1 90 2 0.00 811.19 0.00
28285   2 90 2 0.00 800.41 0.00
28285   3 90 2 0.00 736.24 0.00
28285   4 90 2 0.00 733.16 0.00
28286   1 90 2 0.00 741.39 0.00
28286   2 90 2 0.00 783.36 0.00
28286   3 90 2 0.00 629.47 0.00
28286   4 90 2 0.00 682.58 0.00
28288   1 90 2 0.00 703.43 0.00
28288   2 90 2 0.00 693.33 0.00
28288   3 90 2 0.00 651.25 0.00
28288   4 90 2 0.00 643.31 0.00
28289   1 90 2 0.00 752.20 778.12
28289   2 90 2 0.00 687.44 709.61
28289   3 90 2 0.00 687.44 709.61
28289   4 90 2 0.00 687.44 709.61
28291   1 90 2 0.00 964.25 627.04
28291   2 90 2 0.00 868.28 577.26
28291   3 90 2 0.00 868.28 577.26
28291   4 90 2 0.00 868.28 577.26
28292   1 90 2 0.00 1,248.68 0.00
28292   2 90 2 0.00 1,230.56 0.00
28292   3 90 2 0.00 1,155.33 0.00
28292   4 90 2 0.00 1,140.88 0.00
28295   1 90 2 0.00 1,237.74 698.21
28295   2 90 2 0.00 1,107.38 641.71
28295   3 90 2 0.00 1,107.38 641.71
28295   4 90 2 0.00 1,107.38 641.71
28296   1 90 2 0.00 1,644.75 0.00
28296   2 90 2 0.00 1,621.16 0.00
28296   3 90 2 0.00 1,523.30 0.00
28296   4 90 2 0.00 1,504.58 0.00
28297   1 90 2 0.00 1,551.31 0.00
28297   2 90 2 0.00 1,647.48 0.00
28297   3 90 2 0.00 1,545.88 0.00
28297   4 90 2 0.00 1,526.87 0.00
28298   1 90 2 0.00 1,524.80 0.00
28298   2 90 2 0.00 1,503.56 0.00
28298   3 90 2 0.00 1,415.01 0.00
28298   4 90 2 0.00 1,397.05 0.00
28299   1 90 2 0.00 1,549.96 0.00
28299   2 90 2 0.00 1,684.52 0.00
28299   3 90 2 0.00 1,618.60 0.00
28299   4 90 2 0.00 1,598.20 0.00
28300   1 90 2 0.00 1,458.07 0.00
28300   2 90 2 0.00 1,438.60 0.00
28300   3 90 2 0.00 1,358.13 0.00
28300   4 90 2 0.00 1,429.09 0.00
28302   1 90 2 0.00 1,707.65 0.00
28302   2 90 2 0.00 1,682.37 0.00
28302   3 90 2 0.00 1,577.84 0.00
28302   4 90 2 0.00 1,558.72 0.00
28304   1 90 2 0.00 1,400.94 0.00
28304   2 90 2 0.00 1,382.63 0.00
28304   3 90 2 0.00 1,306.88 0.00
28304   4 90 2 0.00 1,291.42 0.00
28305   1 90 2 0.00 1,853.31 0.00
28305   2 90 2 0.00 1,827.40 0.00
28305   3 90 2 0.00 1,720.03 0.00
28305   4 90 2 0.00 1,698.91 0.00
28306   1 90 2 0.00 1,064.31 0.00
28306   2 90 2 0.00 981.56 0.00
28306   3 90 2 0.00 1,072.70 0.00
28306   4 90 2 0.00 985.88 0.00
28307   1 90 2 0.00 1,132.28 0.00
28307   2 90 2 0.00 1,375.76 0.00
28307   3 90 2 0.00 1,045.41 0.00
28307   4 90 2 0.00 1,032.78 0.00
28308   1 90 2 0.00 1,064.28 0.00
28308   2 90 2 0.00 987.80 0.00
28308   3 90 2 0.00 930.49 0.00
28308   4 90 2 0.00 936.35 0.00
28309   1 90 2 0.00 1,491.55 0.00
28309   2 90 2 0.00 1,469.92 0.00
28309   3 90 2 0.00 1,380.25 0.00
28309   4 90 2 0.00 1,364.06 0.00
28310   1 90 2 0.00 974.77 0.00
28310   2 90 2 0.00 881.79 0.00
28310   3 90 2 0.00 796.91 0.00
28310   4 90 2 0.00 929.12 0.00
28312   1 90 2 0.00 826.36 0.00
28312   2 90 2 0.00 814.78 0.00
28312   3 90 2 0.00 766.49 0.00
28312   4 90 2 0.00 732.54 0.00
28313   1 90 2 0.00 674.00 0.00
28313   2 90 2 0.00 665.78 0.00
28313   3 90 2 0.00 631.89 0.00
28313   4 90 2 0.00 644.63 0.00
28315   1 90 2 0.00 818.94 0.00
28315   2 90 2 0.00 808.02 0.00
28315   3 90 2 0.00 762.57 0.00
28315   4 90 2 0.00 703.86 0.00
28320   1 90 2 0.00 1,647.01 0.00
28320   2 90 2 0.00 1,561.13 0.00
28320   3 90 2 0.00 1,523.70 0.00
28320   4 90 2 0.00 1,505.11 0.00
28322   1 90 2 0.00 1,168.49 0.00
28322   2 90 2 0.00 1,154.18 0.00
28322   3 90 2 0.00 1,095.09 0.00
28322   4 90 2 0.00 1,082.53 0.00
28340   1 90 2 0.00 1,238.41 0.00
28340   2 90 2 0.00 1,219.32 0.00
28340   3 90 2 0.00 1,205.88 0.00
28340   4 90 2 0.00 1,126.55 0.00
28341   1 90 2 0.00 1,470.92 0.00
28341   2 90 2 0.00 1,449.25 0.00
28341   3 90 2 0.00 1,359.33 0.00
28341   4 90 2 0.00 1,342.83 0.00
28344   1 90 2 0.00 736.45 0.00
28344   2 90 2 0.00 724.57 0.00
28344   3 90 2 0.00 675.56 0.00
28344   4 90 2 0.00 667.53 0.00
28345   1 90 2 0.00 1,036.80 0.00
28345   2 90 2 0.00 1,021.06 0.00
28345   3 90 2 0.00 955.83 0.00
28345   4 90 2 0.00 944.26 0.00
28360   1 90 2 0.00 1,036.80 0.00
28360   2 90 2 0.00 1,021.06 0.00
28360   3 90 2 0.00 955.83 0.00
28360   4 90 2 0.00 944.26 0.00
28400   1 90 2 0.00 539.22 0.00
28400   2 90 2 0.00 483.73 0.00
28400   3 90 2 0.00 580.31 0.00
28400   4 90 2 0.00 539.69 0.00
28405   1 90 2 0.00 871.40 0.00
28405   2 90 2 0.00 986.24 0.00
28405   3 90 2 0.00 792.94 0.00
28405   4 90 2 0.00 714.44 0.00
28406   1 90 2 0.00 1,153.75 0.00
28406   2 90 2 0.00 1,158.98 0.00
28406   3 90 2 0.00 1,062.19 0.00
28406   4 90 2 0.00 1,045.23 0.00
28415   1 90 2 0.00 2,114.91 0.00
28415   2 90 2 0.00 2,084.74 0.00
28415   3 90 2 0.00 1,826.97 0.00
28415   4 90 2 0.00 1,817.27 0.00
28420   1 90 2 0.00 2,607.62 0.00
28420   2 90 2 0.00 2,490.62 0.00
28420   3 90 2 0.00 2,460.39 0.00
28420   4 90 2 0.00 2,315.99 0.00
28430   1 90 2 0.00 513.70 0.00
28430   2 90 2 0.00 420.59 0.00
28430   3 90 2 0.00 501.65 0.00
28430   4 90 2 0.00 494.36 0.00
28435   1 90 2 0.00 639.48 0.00
28435   2 90 2 0.00 711.21 0.00
28435   3 90 2 0.00 697.53 0.00
28435   4 90 2 0.00 579.88 0.00
28436   1 90 2 0.00 834.20 0.00
28436   2 90 2 0.00 820.79 0.00
28436   3 90 2 0.00 765.30 0.00
28436   4 90 2 0.00 756.17 0.00
28445   1 90 2 0.00 1,707.93 0.00
28445   2 90 2 0.00 1,680.24 0.00
28445   3 90 2 0.00 1,565.77 0.00
28445   4 90 2 0.00 1,547.01 0.00
28446   1 90 2 0.00 1,717.76 0.00
28446   2 90 2 0.00 1,519.21 0.00
28446   3 90 2 0.00 1,519.21 0.00
28446   4 90 2 0.00 1,519.21 0.00
28450   1 90 2 0.00 356.50 0.00
28450   2 90 2 0.00 353.70 0.00
28450   3 90 2 0.00 335.52 0.00
28450   4 90 2 0.00 337.82 0.00
28455   1 90 2 0.00 532.33 0.00
28455   2 90 2 0.00 511.22 0.00
28455   3 90 2 0.00 490.88 0.00
28455   4 90 2 0.00 530.04 0.00
28456   1 90 2 0.00 453.78 0.00
28456   2 90 2 0.00 275.69 0.00
28456   3 90 2 0.00 416.11 0.00
28456   4 90 2 0.00 411.17 0.00
28465   1 90 2 0.00 1,148.53 0.00
28465   2 90 2 0.00 1,126.80 0.00
28465   3 90 2 0.00 1,064.87 0.00
28465   4 90 2 0.00 1,057.05 0.00
28470   1 90 2 0.00 338.28 260.45
28470   2 90 2 0.00 340.20 261.66
28470   3 90 2 0.00 334.44 256.91
28470   4 90 2 0.00 308.37 237.00
28475   1 90 2 0.00 479.28 377.81
28475   2 90 2 0.00 472.38 372.32
28475   3 90 2 0.00 444.11 349.56
28475   4 90 2 0.00 438.82 345.95
28476   1 90 2 0.00 624.32 0.00
28476   2 90 2 0.00 614.63 0.00
28476   3 90 2 0.00 574.45 0.00
28476   4 90 2 0.00 567.42 0.00
28485   1 90 2 0.00 944.43 0.00
28485   2 90 2 0.00 818.43 0.00
28485   3 90 2 0.00 772.39 0.00
28485   4 90 2 0.00 774.65 0.00
28490   1 90 2 0.00 186.86 145.57
28490   2 90 2 0.00 182.94 142.86
28490   3 90 2 0.00 176.02 137.21
28490   4 90 2 0.00 172.31 134.43
28495   1 90 2 0.00 242.15 0.00
28495   2 90 2 0.00 238.92 0.00
28495   3 90 2 0.00 238.44 0.00
28495   4 90 2 0.00 225.80 0.00
28496   1 90 2 0.00 407.79 0.00
28496   2 90 2 0.00 401.49 0.00
28496   3 90 2 0.00 375.24 0.00
28496   4 90 2 0.00 370.74 0.00
28505   1 90 2 0.00 703.35 0.00
28505   2 90 2 0.00 612.95 0.00
28505   3 90 2 0.00 670.30 0.00
28505   4 90 2 0.00 686.91 0.00
28510   1 90 2 0.00 185.44 144.60
28510   2 90 2 0.00 179.17 139.85
28510   3 90 2 0.00 172.89 135.31
28510   4 90 2 0.00 171.43 133.85
28515   1 90 2 0.00 229.25 180.88
28515   2 90 2 0.00 226.29 178.56
28515   3 90 2 0.00 233.46 184.53
28515   4 90 2 0.00 214.51 169.71
28525   1 90 2 0.00 505.43 0.00
28525   2 90 2 0.00 475.56 0.00
28525   3 90 2 0.00 491.23 0.00
28525   4 90 2 0.00 489.13 0.00
28530   1 90 2 0.00 186.86 0.00
28530   2 90 2 0.00 184.30 0.00
28530   3 90 2 0.00 173.56 0.00
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