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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

25110-25920

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
25110   1 90 2 0.00 631.63 0.00
25110   2 90 2 0.00 622.12 0.00
25110   3 90 2 0.00 616.68 0.00
25110   4 90 2 0.00 552.23 0.00
25111   1 90 2 0.00 643.11 0.00
25111   2 90 2 0.00 669.75 0.00
25111   3 90 2 0.00 615.96 0.00
25111   4 90 2 0.00 572.20 0.00
25112   1 90 2 0.00 788.80 0.00
25112   2 90 2 0.00 776.08 0.00
25112   3 90 2 0.00 805.38 0.00
25112   4 90 2 0.00 723.93 0.00
25115   1 90 2 0.00 1,109.09 0.00
25115   2 90 2 0.00 1,100.37 0.00
25115   3 90 2 0.00 1,090.63 0.00
25115   4 90 2 0.00 1,033.31 0.00
25116   1 90 2 0.00 1,251.13 0.00
25116   2 90 2 0.00 1,422.10 0.00
25116   3 90 2 0.00 1,105.58 0.00
25116   4 90 2 0.00 1,300.07 0.00
25118   1 90 2 0.00 1,229.13 0.00
25118   2 90 2 0.00 1,216.51 0.00
25118   3 90 2 0.00 1,141.44 0.00
25118   4 90 2 0.00 1,162.76 0.00
25119   1 90 2 0.00 1,301.55 0.00
25119   2 90 2 0.00 1,277.87 0.00
25119   3 90 2 0.00 1,248.91 0.00
25119   4 90 2 0.00 1,165.62 0.00
25120   1 90 2 0.00 1,583.55 0.00
25120   2 90 2 0.00 1,477.31 0.00
25120   3 90 2 0.00 1,100.68 0.00
25120   4 90 2 0.00 1,087.38 0.00
25125   1 90 2 0.00 1,341.09 0.00
25125   2 90 2 0.00 1,464.11 0.00
25125   3 90 2 0.00 1,232.45 0.00
25125   4 90 2 0.00 1,217.68 0.00
25126   1 90 2 0.00 1,354.07 0.00
25126   2 90 2 0.00 1,469.25 0.00
25126   3 90 2 0.00 1,241.74 0.00
25126   4 90 2 0.00 1,227.03 0.00
25130   1 90 2 0.00 893.67 0.00
25130   2 90 2 0.00 879.99 0.00
25130   3 90 2 0.00 823.36 0.00
25130   4 90 2 0.00 813.70 0.00
25135   1 90 2 0.00 1,170.07 0.00
25135   2 90 2 0.00 1,151.38 0.00
25135   3 90 2 0.00 1,074.27 0.00
25135   4 90 2 0.00 1,061.78 0.00
25136   1 90 2 0.00 1,014.01 0.00
25136   2 90 2 0.00 997.71 0.00
25136   3 90 2 0.00 930.47 0.00
25136   4 90 2 0.00 919.61 0.00
25145   1 90 2 0.00 1,131.85 0.00
25145   2 90 2 0.00 1,114.97 0.00
25145   3 90 2 0.00 1,045.15 0.00
25145   4 90 2 0.00 1,032.47 0.00
25150   1 90 2 0.00 1,292.43 0.00
25150   2 90 2 0.00 1,271.02 0.00
25150   3 90 2 0.00 1,182.39 0.00
25150   4 90 2 0.00 1,168.24 0.00
25151   1 90 2 0.00 1,226.30 0.00
25151   2 90 2 0.00 1,206.62 0.00
25151   3 90 2 0.00 1,125.70 0.00
25151   4 90 2 0.00 1,112.53 0.00
25170   1 90 2 0.00 2,564.07 0.00
25170   2 90 2 0.00 1,921.92 0.00
25170   3 90 2 0.00 1,795.02 0.00
25170   4 90 2 0.00 2,391.59 0.00
25210   1 90 2 0.00 1,008.34 0.00
25210   2 90 2 0.00 978.59 0.00
25210   3 90 2 0.00 926.68 0.00
25210   4 90 2 0.00 915.73 0.00
25215   1 90 2 0.00 1,580.49 0.00
25215   2 90 2 0.00 1,553.46 0.00
25215   3 90 2 0.00 1,441.53 0.00
25215   4 90 2 0.00 1,424.05 0.00
25230   1 90 2 0.00 1,014.83 0.00
25230   2 90 2 0.00 1,238.09 0.00
25230   3 90 2 0.00 969.39 0.00
25230   4 90 2 0.00 917.19 0.00
25240   1 90 2 0.00 1,114.94 0.00
25240   2 90 2 0.00 1,109.76 0.00
25240   3 90 2 0.00 1,057.76 0.00
25240   4 90 2 0.00 1,062.20 0.00
25246   1 0 2 0.00 164.75 0.00
25246   2 0 2 0.00 131.21 0.00
25246   3 0 2 0.00 156.27 0.00
25246   4 0 2 0.00 154.61 0.00
25248   1 90 2 0.00 666.46 0.00
25248   2 90 2 0.00 658.01 0.00
25248   3 90 2 0.00 623.30 0.00
25248   4 90 2 0.00 616.48 0.00
25250   1 90 2 0.00 1,153.73 0.00
25250   2 90 2 0.00 1,135.47 0.00
25250   3 90 2 0.00 1,060.46 0.00
25250   4 90 2 0.00 965.21 0.00
25251   1 90 2 0.00 1,684.37 0.00
25251   2 90 2 0.00 1,657.24 0.00
25251   3 90 2 0.00 1,545.21 0.00
25251   4 90 2 0.00 1,526.93 0.00
25259   1 90 2 0.00 675.00 0.00
25259   2 90 2 0.00 588.70 0.00
25259   3 90 2 0.00 588.70 0.00
25259   4 90 2 0.00 588.70 0.00
25260   1 90 2 0.00 1,212.99 0.00
25260   2 90 2 0.00 1,318.89 0.00
25260   3 90 2 0.00 1,242.17 0.00
25260   4 90 2 0.00 1,250.98 0.00
25263   1 90 2 0.00 1,272.96 0.00
25263   2 90 2 0.00 1,344.10 0.00
25263   3 90 2 0.00 1,170.43 0.00
25263   4 90 2 0.00 1,303.76 0.00
25265   1 90 2 0.00 1,699.86 0.00
25265   2 90 2 0.00 1,672.59 0.00
25265   3 90 2 0.00 1,560.37 0.00
25265   4 90 2 0.00 1,542.18 0.00
25270   1 90 2 0.00 1,180.11 0.00
25270   2 90 2 0.00 846.36 0.00
25270   3 90 2 0.00 974.82 0.00
25270   4 90 2 0.00 1,129.81 0.00
25272   1 90 2 0.00 954.60 0.00
25272   2 90 2 0.00 1,207.08 0.00
25272   3 90 2 0.00 890.69 0.00
25272   4 90 2 0.00 880.80 0.00
25274   1 90 2 0.00 1,452.13 0.00
25274   2 90 2 0.00 1,429.62 0.00
25274   3 90 2 0.00 1,337.08 0.00
25274   4 90 2 0.00 1,585.07 0.00
25275   1 90 2 0.00 1,198.33 0.00
25275   2 90 2 0.00 1,054.08 0.00
25275   3 90 2 0.00 1,054.08 0.00
25275   4 90 2 0.00 1,054.08 0.00
25280   1 90 2 0.00 1,047.78 0.00
25280   2 90 2 0.00 1,033.02 0.00
25280   3 90 2 0.00 971.99 0.00
25280   4 90 2 0.00 961.03 0.00
25290   1 90 2 0.00 661.45 0.00
25290   2 90 2 0.00 659.95 0.00
25290   3 90 2 0.00 656.34 0.00
25290   4 90 2 0.00 622.43 0.00
25295   1 90 2 0.00 874.89 0.00
25295   2 90 2 0.00 863.28 0.00
25295   3 90 2 0.00 815.59 0.00
25295   4 90 2 0.00 806.63 0.00
25300   1 90 2 0.00 1,525.93 0.00
25300   2 90 2 0.00 1,502.07 0.00
25300   3 90 2 0.00 1,403.62 0.00
25300   4 90 2 0.00 1,387.02 0.00
25301   1 90 2 0.00 1,442.43 0.00
25301   2 90 2 0.00 1,419.48 0.00
25301   3 90 2 0.00 1,315.23 0.00
25301   4 90 2 0.00 1,309.45 0.00
25310   1 90 2 0.00 1,575.92 0.00
25310   2 90 2 0.00 1,549.91 0.00
25310   3 90 2 0.00 1,526.29 0.00
25310   4 90 2 0.00 1,303.91 0.00
25312   1 90 2 0.00 1,618.63 0.00
25312   2 90 2 0.00 1,530.17 0.00
25312   3 90 2 0.00 1,487.43 0.00
25312   4 90 2 0.00 1,470.02 0.00
25315   1 90 2 0.00 1,685.52 0.00
25315   2 90 2 0.00 1,658.96 0.00
25315   3 90 2 0.00 1,549.23 0.00
25315   4 90 2 0.00 1,531.06 0.00
25316   1 90 2 0.00 2,110.70 0.00
25316   2 90 2 0.00 2,076.70 0.00
25316   3 90 2 0.00 1,936.12 0.00
25316   4 90 2 0.00 1,913.22 0.00
25320   1 90 2 0.00 1,729.02 0.00
25320   2 90 2 0.00 1,696.65 0.00
25320   3 90 2 0.00 1,584.70 0.00
25320   4 90 2 0.00 1,565.88 0.00
25332   1 90 2 0.00 2,014.54 0.00
25332   2 90 2 0.00 1,751.65 0.00
25332   3 90 2 0.00 1,850.09 0.00
25332   4 90 2 0.00 1,828.15 0.00
25335   1 90 2 0.00 2,242.41 0.00
25335   2 90 2 0.00 2,208.70 0.00
25335   3 90 2 0.00 2,068.76 0.00
25335   4 90 2 0.00 2,043.85 0.00
25337   1 90 2 0.00 1,846.37 0.00
25337   2 90 2 0.00 1,789.91 0.00
25337   3 90 2 0.00 1,671.14 0.00
25337   4 90 2 0.00 1,648.26 0.00
25350   1 90 2 0.00 1,536.75 0.00
25350   2 90 2 0.00 1,512.11 0.00
25350   3 90 2 0.00 1,410.25 0.00
25350   4 90 2 0.00 1,438.79 0.00
25355   1 90 2 0.00 1,813.88 0.00
25355   2 90 2 0.00 1,784.58 0.00
25355   3 90 2 0.00 1,663.57 0.00
25355   4 90 2 0.00 1,643.79 0.00
25360   1 90 2 0.00 1,450.11 0.00
25360   2 90 2 0.00 1,432.66 0.00
25360   3 90 2 0.00 1,262.16 0.00
25360   4 90 2 0.00 1,247.33 0.00
25365   1 90 2 0.00 2,106.77 0.00
25365   2 90 2 0.00 2,074.40 0.00
25365   3 90 2 0.00 1,940.40 0.00
25365   4 90 2 0.00 1,917.40 0.00
25370   1 90 2 0.00 2,340.12 0.00
25370   2 90 2 0.00 2,302.43 0.00
25370   3 90 2 0.00 2,146.59 0.00
25370   4 90 2 0.00 2,121.02 0.00
25375   1 90 2 0.00 2,335.62 0.00
25375   2 90 2 0.00 2,306.21 0.00
25375   3 90 2 0.00 2,183.39 0.00
25375   4 90 2 0.00 2,155.65 0.00
25390   1 90 2 0.00 1,815.19 0.00
25390   2 90 2 0.00 1,785.96 0.00
25390   3 90 2 0.00 1,650.22 0.00
25390   4 90 2 0.00 1,645.80 0.00
25391   1 90 2 0.00 2,332.86 0.00
25391   2 90 2 0.00 2,295.42 0.00
25391   3 90 2 0.00 2,140.75 0.00
25391   4 90 2 0.00 2,115.65 0.00
25392   1 90 2 0.00 2,476.58 0.00
25392   2 90 2 0.00 2,436.58 0.00
25392   3 90 2 0.00 2,271.39 0.00
25392   4 90 2 0.00 2,244.39 0.00
25393   1 90 2 0.00 2,827.80 0.00
25393   2 90 2 0.00 2,810.20 0.00
25393   3 90 2 0.00 2,593.68 0.00
25393   4 90 2 0.00 2,562.80 0.00
25394   1 90 2 0.00 1,391.70 0.00
25394   2 90 2 0.00 1,232.08 0.00
25394   3 90 2 0.00 1,232.08 0.00
25394   4 90 2 0.00 1,232.08 0.00
25400   1 90 2 0.00 2,055.96 0.00
25400   2 90 2 0.00 2,021.96 0.00
25400   3 90 2 0.00 1,881.50 0.00
25400   4 90 2 0.00 1,858.91 0.00
25405   1 90 2 0.00 2,509.06 0.00
25405   2 90 2 0.00 2,468.99 0.00
25405   3 90 2 0.00 2,303.88 0.00
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