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2019 Workers' Compensation Part B Fee Schedule

24075-25109

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CPT/HCPC Code Modifier Medicare Location Global Surgery Indicator Multiple Surgery Indicator Prevailing Charge Amount Fee Schedule Amount Site of Service Amount
24075   1 90 2 0.00 480.34 0.00
24075   2 90 2 0.00 468.81 0.00
24075   3 90 2 0.00 469.95 0.00
24075   4 90 2 0.00 452.47 0.00
24076   1 90 2 0.00 904.30 0.00
24076   2 90 2 0.00 868.80 0.00
24076   3 90 2 0.00 841.45 0.00
24076   4 90 2 0.00 782.19 0.00
24077   1 90 2 0.00 2,062.27 0.00
24077   2 90 2 0.00 1,459.32 0.00
24077   3 90 2 0.00 1,379.63 0.00
24077   4 90 2 0.00 1,863.69 0.00
24079   1 90 2 0.00 1,938.50 0.00
24079   2 90 2 0.00 1,732.05 0.00
24079   3 90 2 0.00 1,732.05 0.00
24079   4 90 2 0.00 1,732.05 0.00
24100   1 90 2 0.00 862.05 0.00
24100   2 90 2 0.00 1,291.58 0.00
24100   3 90 2 0.00 791.73 0.00
24100   4 90 2 0.00 782.35 0.00
24101   1 90 2 0.00 1,697.27 0.00
24101   2 90 2 0.00 1,437.14 0.00
24101   3 90 2 0.00 1,506.20 0.00
24101   4 90 2 0.00 1,499.78 0.00
24102   1 90 2 0.00 1,902.99 0.00
24102   2 90 2 0.00 1,834.29 0.00
24102   3 90 2 0.00 1,725.80 0.00
24102   4 90 2 0.00 1,744.78 0.00
24105   1 90 2 0.00 834.54 0.00
24105   2 90 2 0.00 811.29 0.00
24105   3 90 2 0.00 692.72 0.00
24105   4 90 2 0.00 748.75 0.00
24110   1 90 2 0.00 1,439.92 0.00
24110   2 90 2 0.00 1,504.52 0.00
24110   3 90 2 0.00 1,317.74 0.00
24110   4 90 2 0.00 1,301.79 0.00
24115   1 90 2 0.00 1,609.28 0.00
24115   2 90 2 0.00 1,583.55 0.00
24115   3 90 2 0.00 1,477.25 0.00
24115   4 90 2 0.00 1,459.93 0.00
24116   1 90 2 0.00 1,999.60 0.00
24116   2 90 2 0.00 1,968.98 0.00
24116   3 90 2 0.00 1,842.65 0.00
24116   4 90 2 0.00 1,820.83 0.00
24120   1 90 2 0.00 1,402.38 0.00
24120   2 90 2 0.00 1,474.77 0.00
24120   3 90 2 0.00 1,301.55 0.00
24120   4 90 2 0.00 1,435.80 0.00
24125   1 90 2 0.00 1,222.23 0.00
24125   2 90 2 0.00 1,206.16 0.00
24125   3 90 2 0.00 1,139.59 0.00
24125   4 90 2 0.00 1,126.01 0.00
24126   1 90 2 0.00 1,472.02 0.00
24126   2 90 2 0.00 1,448.31 0.00
24126   3 90 2 0.00 1,350.28 0.00
24126   4 90 2 0.00 1,334.19 0.00
24130   1 90 2 0.00 1,286.70 0.00
24130   2 90 2 0.00 1,256.90 0.00
24130   3 90 2 0.00 1,170.62 0.00
24130   4 90 2 0.00 1,183.30 0.00
24134   1 90 2 0.00 1,693.39 0.00
24134   2 90 2 0.00 1,667.29 0.00
24134   3 90 2 0.00 1,559.45 0.00
24134   4 90 2 0.00 1,540.68 0.00
24136   1 90 2 0.00 1,516.16 0.00
24136   2 90 2 0.00 1,493.91 0.00
24136   3 90 2 0.00 1,187.39 0.00
24136   4 90 2 0.00 1,383.64 0.00
24138   1 90 2 0.00 1,329.98 0.00
24138   2 90 2 0.00 1,252.41 0.00
24138   3 90 2 0.00 1,222.38 0.00
24138   4 90 2 0.00 1,207.99 0.00
24140   1 90 2 0.00 1,693.08 0.00
24140   2 90 2 0.00 1,665.10 0.00
24140   3 90 2 0.00 1,549.25 0.00
24140   4 90 2 0.00 1,530.71 0.00
24145   1 90 2 0.00 1,304.62 0.00
24145   2 90 2 0.00 1,284.09 0.00
24145   3 90 2 0.00 1,199.16 0.00
24145   4 90 2 0.00 1,184.97 0.00
24147   1 90 2 0.00 1,320.59 0.00
24147   2 90 2 0.00 1,299.34 0.00
24147   3 90 2 0.00 1,203.50 0.00
24147   4 90 2 0.00 1,197.26 0.00
24149   1 90 2 0.00 2,553.67 0.00
24149   2 90 2 0.00 2,284.47 0.00
24149   3 90 2 0.00 2,223.10 0.00
24149   4 90 2 0.00 2,223.10 0.00
24150   1 90 2 0.00 2,832.02 0.00
24150   2 90 2 0.00 2,547.56 0.00
24150   3 90 2 0.00 2,368.17 0.00
24150   4 90 2 0.00 2,339.39 0.00
24152   1 90 2 0.00 1,565.64 0.00
24152   2 90 2 0.00 1,542.15 0.00
24152   3 90 2 0.00 1,445.26 0.00
24152   4 90 2 0.00 1,428.69 0.00
24155   1 90 2 0.00 2,634.06 0.00
24155   2 90 2 0.00 2,602.10 0.00
24155   3 90 2 0.00 2,197.62 0.00
24155   4 90 2 0.00 1,921.55 0.00
24160   1 90 2 0.00 1,167.49 0.00
24160   2 90 2 0.00 1,150.65 0.00
24160   3 90 2 0.00 1,081.33 0.00
24160   4 90 2 0.00 1,068.99 0.00
24164   1 90 2 0.00 1,098.44 0.00
24164   2 90 2 0.00 1,080.73 0.00
24164   3 90 2 0.00 1,007.58 0.00
24164   4 90 2 0.00 995.58 0.00
24200   1 10 2 0.00 166.80 0.00
24200   2 10 2 0.00 148.93 0.00
24200   3 10 2 0.00 161.14 0.00
24200   4 10 2 0.00 179.78 0.00
24201   1 90 2 0.00 702.34 0.00
24201   2 90 2 0.00 690.37 0.00
24201   3 90 2 0.00 649.43 0.00
24201   4 90 2 0.00 641.92 0.00
24220   1 0 2 0.00 132.81 0.00
24220   2 0 2 0.00 151.96 0.00
24220   3 0 2 0.00 145.35 0.00
24220   4 0 2 0.00 97.26 0.00
24300   1 90 2 0.00 682.81 0.00
24300   2 90 2 0.00 595.30 0.00
24300   3 90 2 0.00 595.30 0.00
24300   4 90 2 0.00 595.30 0.00
24301   1 90 2 0.00 1,692.93 0.00
24301   2 90 2 0.00 1,502.49 0.00
24301   3 90 2 0.00 1,403.11 0.00
24301   4 90 2 0.00 1,543.73 0.00
24305   1 90 2 0.00 923.89 0.00
24305   2 90 2 0.00 914.10 0.00
24305   3 90 2 0.00 873.62 0.00
24305   4 90 2 0.00 863.91 0.00
24310   1 90 2 0.00 814.01 0.00
24310   2 90 2 0.00 803.21 0.00
24310   3 90 2 0.00 758.62 0.00
24310   4 90 2 0.00 750.18 0.00
24320   1 90 2 0.00 2,253.19 0.00
24320   2 90 2 0.00 1,804.98 0.00
24320   3 90 2 0.00 1,690.66 0.00
24320   4 90 2 0.00 2,117.32 0.00
24330   1 90 2 0.00 1,740.99 0.00
24330   2 90 2 0.00 996.73 0.00
24330   3 90 2 0.00 1,596.66 0.00
24330   4 90 2 0.00 1,740.68 0.00
24331   1 90 2 0.00 1,915.11 0.00
24331   2 90 2 0.00 1,884.21 0.00
24331   3 90 2 0.00 1,756.62 0.00
24331   4 90 2 0.00 1,735.72 0.00
24332   1 90 2 0.00 934.77 0.00
24332   2 90 2 0.00 831.20 0.00
24332   3 90 2 0.00 831.20 0.00
24332   4 90 2 0.00 831.20 0.00
24340   1 90 2 0.00 1,549.79 0.00
24340   2 90 2 0.00 1,388.63 0.00
24340   3 90 2 0.00 1,412.46 0.00
24340   4 90 2 0.00 1,280.53 0.00
24341   1 90 2 0.00 1,411.87 0.00
24341   2 90 2 0.00 1,263.21 0.00
24341   3 90 2 0.00 1,229.28 0.00
24341   4 90 2 0.00 1,229.28 0.00
24342   1 90 2 0.00 2,008.44 0.00
24342   2 90 2 0.00 1,974.91 0.00
24342   3 90 2 0.00 1,836.33 0.00
24342   4 90 2 0.00 1,814.38 0.00
24343   1 90 2 0.00 1,244.35 0.00
24343   2 90 2 0.00 1,091.61 0.00
24343   3 90 2 0.00 1,091.61 0.00
24343   4 90 2 0.00 1,091.61 0.00
24344   1 90 2 0.00 1,876.40 0.00
24344   2 90 2 0.00 1,649.94 0.00
24344   3 90 2 0.00 1,649.94 0.00
24344   4 90 2 0.00 1,649.94 0.00
24345   1 90 2 0.00 1,244.35 0.00
24345   2 90 2 0.00 1,091.61 0.00
24345   3 90 2 0.00 1,091.61 0.00
24345   4 90 2 0.00 1,091.61 0.00
24346   1 90 2 0.00 1,876.40 0.00
24346   2 90 2 0.00 1,649.94 0.00
24346   3 90 2 0.00 1,649.94 0.00
24346   4 90 2 0.00 1,649.94 0.00
24357   1 90 2 0.00 655.61 0.00
24357   2 90 2 0.00 570.36 0.00
24357   3 90 2 0.00 570.36 0.00
24357   4 90 2 0.00 570.36 0.00
24358   1 90 2 0.00 769.34 0.00
24358   2 90 2 0.00 670.84 0.00
24358   3 90 2 0.00 670.84 0.00
24358   4 90 2 0.00 670.84 0.00
24359   1 90 2 0.00 942.53 0.00
24359   2 90 2 0.00 826.73 0.00
24359   3 90 2 0.00 826.73 0.00
24359   4 90 2 0.00 826.73 0.00
24360   1 90 2 0.00 2,648.03 0.00
24360   2 90 2 0.00 3,142.46 0.00
24360   3 90 2 0.00 2,917.04 0.00
24360   4 90 2 0.00 2,380.23 0.00
24361   1 90 2 0.00 2,569.74 0.00
24361   2 90 2 0.00 2,529.12 0.00
24361   3 90 2 0.00 2,361.31 0.00
24361   4 90 2 0.00 2,333.02 0.00
24362   1 90 2 0.00 2,789.98 0.00
24362   2 90 2 0.00 2,461.19 0.00
24362   3 90 2 0.00 2,337.81 0.00
24362   4 90 2 0.00 2,308.79 0.00
24363   1 90 2 0.00 4,216.51 0.00
24363   2 90 2 0.00 4,123.20 0.00
24363   3 90 2 0.00 3,825.37 0.00
24363   4 90 2 0.00 3,701.52 0.00
24365   1 90 2 0.00 2,212.43 0.00
24365   2 90 2 0.00 1,470.49 0.00
24365   3 90 2 0.00 1,372.29 0.00
24365   4 90 2 0.00 1,355.99 0.00
24366   1 90 2 0.00 2,995.25 0.00
24366   2 90 2 0.00 2,958.97 0.00
24366   3 90 2 0.00 1,771.02 0.00
24366   4 90 2 0.00 1,749.25 0.00
24370   1 90 2 0.00 2,184.67 0.00
24370   2 90 2 0.00 1,960.30 0.00
24370   3 90 2 0.00 1,960.30 0.00
24370   4 90 2 0.00 1,960.30 0.00
24371   1 90 2 0.00 2,517.84 0.00
24371   2 90 2 0.00 2,260.50 0.00
24371   3 90 2 0.00 2,260.50 0.00
24371   4 90 2 0.00 2,260.50 0.00
24400   1 90 2 0.00 1,824.68 0.00
24400   2 90 2 0.00 1,796.76 0.00
24400   3 90 2 0.00 1,681.63 0.00
24400   4 90 2 0.00 1,662.00 0.00
24410   1 90 2 0.00 2,723.97 0.00
24410   2 90 2 0.00 2,558.62 0.00
24410   3 90 2 0.00 2,505.32 0.00
24410   4 90 2 0.00 2,475.20 0.00
24420   1 90 2 0.00 2,446.93 0.00
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